Chiến Lược Lồng Ghép Và Xử Trí Trẻ Bệnh
Bài 5
CHIẾN LƯỢC LỒNG GHÉP VÀ XỬ TRÍ TRẺ BỆNH
1. ĐỊNH NGHĨA
Chiến lược lồng ghép và xử trí trẻ bệnh gọi tắt là chiến lược IMCI (Integrated management of childhood illness) là chiến lược lồng ghép các bệnh phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi được áp dụng chủ yếu tại các cơ sở y tế nhằm phân loại và xử trí bệnh hợp lý, góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do một số bệnh thường gặp tại cộng đồng.
Chiến lược IMCI được ra đời từ những năm giữa thập niên 90 do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) khởi xướng, được áp dụng chủ yếu ở y tế cơ sở tại các nước đang phát triển. Chiến lược IMCI đã lồng ghép nhiều chương trình khác nhau như chương trình phòng chống bệnh tiêu chảy cấp (chương trình CDD), chương trình phòng chống bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (chương trình ARI), chương trình phòng chống bệnh suy dinh dưỡng, chương trình tiêm chủng mở rộng… nhằm góp phần hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước phát triển. Hiện nay chiến lược IMCI đã được triển khai ở nhiều nước tại châu Á, châu Phi, châu Mỹ Latinh… Đồng thời chiến lược IMCI cũng đã được đưa vào giảng dạy ở các trường đại học, trung học y tế ở nhiều nước trên thế giới.
2. SỰ CẦN THIẾT CỦA CHIẾN LƯỢC LỒNG GHÉP XỬ TRÍ TRẺ BỆNH
2.1. Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi và hậu quả của sự bất bình đẳng trong chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em trên thế giới
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, có 5,3 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong trong năm 2018. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong khác nhau tùy theo các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ tử vong cao nhất là châu Phi (76 trên 1000 trẻ sống) cao gấp 8 lần so với tỷ lệ trẻ tử vong ở châu Âu (9 trên 1000 trẻ sống). Do điều kiện kinh tế, xã hội, tại các nước có thu nhập bình quân đầu người thấp, tỷ lệ trẻ tử vong thường khá cao. Năm 2018, tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 5 tuổi ở các nước có thu nhập thấp là 68 trên 1000 trẻ sống, cao gấp 14 lần các nước có thu nhập cao là 5 trên 1000 trẻ sống.
Hình 1.29. Tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi theo khu vực giai đoạn 1955-1999
Hình 1.30. Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi tại các nước châu Á (2017)
Theo những nghiên cứu tiên đoán về gánh nặng bệnh tật trên toàn cầu, sự phối hợp giữa các nguyên nhân gây bệnh phổ biến vẫn là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở trẻ em. Ở các nước đang phát triển, 70% nguyên nhân tử vong là do phối hợp nhiều bệnh lý khác nhau như viêm phổi, tiêu chảy, sởi, sốt rét và suy dinh dưỡng.
Hình 1.31. Các nguyên nhân gây tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu năm 2000
Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi đã hạ thấp từ 82,1‰ năm 1979-1983 xuống 42‰ năm 2000 và 23,2‰ năm 2012. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi còn cao ở các tỉnh vùng núi phía Bắc.
Hình 1.32. Tỷ lệ tử vong trẻ dưới 5 tuổi và nhũ nhi giai đoạn 2000-2012
Sự khác biệt về tử vong giữa các quốc gia, vùng miền cho thấy sự bất bình đẳng trong chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe trẻ em. Nhiều trẻ bị ốm không được tiếp cận với dịch vụ y tế, không được chăm sóc, đánh giá hợp lý, cha mẹ không được hướng dẫn và có kiến thức về chăm sóc sức khỏe trẻ em đầy đủ, trang thiết bị thuốc men tại các cơ sở y tế thiếu thốn ở các nước đang phát triển, ở những vùng địa lý khó khăn, vẫn là một thách thức lớn đối với việc chăm sóc trẻ bệnh.
2.2. Cải thiện sức khỏe trẻ em
Cải thiện sức khỏe trẻ em không nhất thiết phụ thuộc vào việc sử dụng nhiều trang bị kỹ thuật cao, đắt tiền, mà tùy thuộc vào các chiến lược y tế tổng thể hữu hiệu.
Trong những thập kỷ vừa qua, nhiều chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu đã mang lại hiệu quả cứu sống nhiều sinh mạng trẻ. Chương trình phòng chống tiêu chảy, với dung dịch Oresol để bù phụ nước điện giải sớm, với phác đồ điều trị bù phụ nước điện giải tại nhà và các tuyến y tế đã cứu sống hàng triệu trẻ em bị đe dọa tính mạng bởi tiêu chảy cấp do mất nước. Chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp với phác đồ chẩn đoán đơn giản dựa vào đếm nhịp thở, nhận biết dấu hiệu rút lõm lồng ngực, thở rít và khò khè giúp phân loại sớm được viêm phổi, quyết định sử dụng kháng sinh thích hợp và phân loại được trẻ viêm phổi nặng giúp chuyển tuyến kịp thời, giảm thiểu nguy cơ tử vong.
Mỗi chương trình đều lựa chọn những kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền phù hợp với cộng đồng. Kinh nghiệm và bằng chứng khoa học cho thấy việc cải thiện sức khỏe trẻ em không nhất thiết phụ thuộc vào việc sử dụng các trang bị kỹ thuật cao đắt tiền không phù hợp và chi trả bởi cộng đồng, mà tùy thuộc vào các chiến lược tổng thể hữu hiệu phù hợp, dễ áp dụng cho đại đa số, phù hợp với khả năng có đủ hệ thống y tế, giáo dục truyền thông nâng cao kiến thức cộng đồng.
2.3. Sự cần thiết một chiến lược lồng ghép
Sự cần thiết một chiến lược lồng ghép mọi xử trí riêng rẽ của từng bệnh phổ biến thành một chiến lược tổng thể cho sức khỏe trẻ em.
Trong những thập niên qua mỗi chương trình sức khỏe trẻ em mang lại những hiệu quả to lớn làm giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của từng bệnh. Tuy nhiên có quá nhiều chương trình với mục tiêu, hành động, mạng lưới đã gây chồng chéo, và khó khăn cho tuyến y tế cơ sở như tuyến xã, quá nhiều sổ sách theo dõi, các lớp huấn luyện, trang thiết bị, kinh phí, giáo dục truyền thông của mỗi chương trình ngành dọc).
Bệnh nhi đến cơ sở y tế với nhiều bệnh, lồng ghép có các triệu chứng của nhiều bệnh chồng chéo nhau sẽ được phân loại, chăm sóc và xử trí thích hợp hơn.
Cần thiết có một chiến lược xử trí tổng hợp, lồng ghép việc xử trí các bệnh riêng rẽ sẽ giúp cán bộ y tế và người nuôi trẻ. Cán bộ y tế có quan điểm người bệnh một cách toàn diện hơn là xử trí một bệnh riêng rẽ.
Với các lý do trên Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và UNICEF đã xây dựng một chiến lược lồng ghép xử trí các bệnh phổ biến gây tỷ lệ mắc và tử vong cao được mang tên: “Chiến lược lồng ghép xử trí các bệnh phổ biến ở trẻ em.”
3. MỤC TIÊU CỦA CHIẾN LƯỢC (IMCI) LỒNG GHÉP XỬ TRÍ TRẺ BỆNH
3.1. Mục tiêu của chiến lược IMCI
Mục tiêu của chiến lược IMCI là không những làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế do bệnh tật mà còn nâng cao sự phát triển và tăng trưởng của trẻ em.
Các hướng dẫn lâm sàng IMCI tập trung vào đối tượng trẻ em dưới 5 tuổi là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất do các loại bệnh lý hay gặp ở trẻ em.
3.2. Hướng dẫn xử trí lâm sàng của chiến lược IMCI
Hướng dẫn xử trí lâm sàng của chiến lược IMCI chọn quan điểm xử trí từng trường hợp theo nhóm các triệu chứng, dựa trên những chứng cứ khoa học, quan điểm y học dựa trên bằng chứng. Việc đánh giá các bằng chứng rút ra từ nghiên cứu lâm sàng, thận trọng không dựa trên các kinh nghiệm, các giả thuyết, các chứng cứ chưa được kiểm chứng một cách khoa học.
Dựa trên thăm khám lâm sàng, cán bộ y tế:
- Xác định những vấn đề sức khỏe mà trẻ đang có.
- Xác định mức độ nặng nhẹ của tình trạng bệnh.
- Xác định những hành động cần tiến hành để chăm sóc trẻ như: chuyển viện ngay, điều trị tại cơ sở y tế hay chăm sóc tại nhà.
Việc tiếp cận theo theo nhóm triệu chứng trong đó việc đánh giá cẩn thận và hệ thống các triệu chứng thường gặp và các dấu hiệu lâm sàng đã được chọn lọc kỹ trong điều kiện sự hỗ trợ về xét nghiệm còn hạn chế là cách tiếp cận rộng rãi, ít tốn kém và hiệu quả hơn phù hợp với hoàn cảnh thực tế kinh tế xã hội ở các nước đang phát triển. Cách tiếp cận này sẽ cung cấp đầy đủ thông tin để phân loại, định hướng các hành động xử trí hợp lý và hiệu quả.
3.3. Chiến lược lồng ghép chăm sóc trẻ bệnh
- Chiến lược IMCI nhằm lồng ghép, điều chỉnh lại quy mô chữa trị theo khả năng nhiệm vụ của cơ sở y tế (xã, huyện, tỉnh).
- Tăng cường giáo dục truyền thông nhằm khuyến khích các thành viên trong gia đình và cộng đồng tích cực tham gia vào quá trình chăm sóc sức khỏe. Cha mẹ nếu được tư vấn, hướng dẫn cẩn thận có thể đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe trẻ bằng cách tuân thủ lời khuyên của cán bộ y tế, áp dụng phương pháp nuôi con đúng, kịp thời đưa con tới cơ sở y tế khi sớm có các biểu hiện bệnh, tiêm chủng đầy đủ. 80% tử vong trẻ em ở châu Phi là tại nhà trước khi trẻ được đưa đến cơ sở y tế do thiếu kiến thức theo dõi và chăm sóc trẻ bệnh của gia đình và cộng đồng.
4. NỘI DUNG CẤU THÀNH CHIẾN LƯỢC LỒNG GHÉP XỬ TRÍ TRẺ BỆNH
Chiến lược IMCI bao gồm cách phát hiện các dấu hiệu bệnh thường gặp, cách phân loại bệnh, các biện pháp can thiệp, điều trị, phòng bệnh. Trung tâm của chiến lược là lồng ghép xử trí các vấn đề bệnh lý hay gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi, mục đích nhằm nâng cao thực hành, chăm sóc, xử trí trẻ bệnh tại các cơ sở y tế, tại nhà và cải thiện hệ thống y tế cho phù hợp với mục đích trên.
Chiến lược IMCI gồm 3 bộ phận cấu thành:
- Tăng cường kỹ năng xử trí trẻ bệnh của nhân viên y tế qua hướng dẫn áp dụng các phác đồ xử trí, lồng ghép bệnh thích hợp.
- Tăng cường năng lực chung của hệ thống y tế để đảm bảo việc xử trí có hiệu quả các bệnh lý chủ yếu thường gặp ở trẻ em.
- Cải thiện việc thực hành chăm sóc sức khỏe tại gia đình và cộng đồng.
5. NGUYÊN TẮC TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ LỒNG GHÉP BỆNH TRẺ EM
– Tiếp cận bệnh bằng dấu hiệu, triệu chứng trong hoàn cảnh các xét nghiệm hỗ trợ và khả năng thăm khám lâm sàng hạn chế, là cách xử trí hiện thực ít tốn kém và hiệu quả nhất. Phương pháp đánh giá cẩn thận, có hệ thống các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đã được chọn lọc kỹ gồm: các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân, khó thở, tiêu chảy, sốt… sẽ cung cấp đủ thông tin để hướng dẫn hành động cho cán bộ y tế hợp lý và hiệu quả.
– Mọi bệnh nhi đều được khám và phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân để chuyển tuyến và nhập viện ngay.
– Mọi bệnh nhi đều phải đánh giá một cách hệ thống các triệu chứng quan trọng:
+ Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: ho, khó thở, tiêu chảy, sốt, các vấn đề về tai.
+ Trẻ 1 tuần đến 2 tháng tuổi: Nhiễm khuẩn, tiêu chảy, vàng da.
Mọi bệnh nhi đều được đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tiêm chủng, những khó khăn về nuôi dưỡng và những vấn đề khác.
Những dấu hiệu lâm sàng trên đã được chọn lọc dựa trên những bằng chứng nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu trong quá trình phát hiện và phân loại bệnh. Việc phát hiện và phân loại này phù hợp với điều kiện thực tế tại cơ sở y tế tuyến đầu.
– Lồng ghép các dấu hiệu để phân loại bệnh nêu rõ mức độ nặng nhẹ đòi hỏi cần xử lý đối với trẻ thể hiện bằng màu trên phác đồ: chuyển lên tuyến trên (màu hồng), điều trị đặc hiệu (màu vàng), hoặc chăm sóc an toàn tại nhà (màu xanh).
– Các biện pháp xử trí của IMCI chỉ sử dụng một số thuốc thiết yếu, khuyến khích cha mẹ tham gia chủ động vào điều trị trẻ, tư vấn cho gia đình về điều trị tại nhà, ăn uống, nuôi dưỡng, và khi nào tái khám trở lại.
6. QUY TRÌNH XỬ TRÍ TRẺ BỆNH THEO CHIẾN LƯỢC LỒNG GHÉP XỬ TRÍ BỆNH TRẺ EM (IMCI)
Khi một bệnh nhi được mang đến cơ sở y tế tuyến đầu, việc xử trí lồng ghép bao gồm những bước sau:
- Đánh giá tình trạng bệnh.
- Phân loại và xác định điều trị: chuyển lên tuyến trên, điều trị và tư vấn cho gia đình tại trạm y tế, xử trí thích hợp tại nhà.
- Xử trí thích hợp tại nhà: hướng dẫn ba mẹ cách cho trẻ uống thuốc và điều trị nhiễm khuẩn tại chỗ. Tư vấn cho ba mẹ cách nuôi trẻ, khi nào cần đưa trẻ tới khám lại, khi nào trẻ cần khám lại ngay.
7. LỢI ÍCH CỦA CHƯƠNG TRÌNH IMCI
- Chương trình đơn giản nhưng đáp ứng được yêu cầu sức khỏe trẻ em, góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao sức khỏe và phát triển của trẻ.
- Kết hợp, lồng ghép, hợp tác giữa các chương trình các tuyến y tế cơ sở.
- Nâng cao năng lực xử trí lâm sàng, giáo dục truyền thông của cán bộ y tế cơ sở.
- Cải thiện thực hành chăm sóc trẻ ốm tại gia đình và cộng đồng.
- Giá thành rẻ, hiệu quả phù hợp với các nước đang phát triển.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
