Cách Chăm Sóc Trẻ Sơ Sinh Đủ Tháng Và Thiếu Tháng

Thai kỳ sơ sinh: từ khi đẻ đến hết 28 ngày sau đẻ.
Giai đoạn chu sinh: từ 22 tuần thai đến hết 7 ngày sau đẻ.
Trẻ sơ sinh đủ tháng là trẻ được sinh trong khoảng từ 37 đến 42 tuần (278 ± 15 ngày).
Trẻ đẻ non là trẻ đẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc cân nặng ít nhất là 500 gam (WHO).
Thai già tháng là trẻ được sinh ra sau 42 tuần (> 294 ngày).
Tuổi thai (Gestational age): được tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
Tuổi sau sinh: tính từ ngày trẻ được sinh ra.
Với trẻ đẻ non:
- Tuổi sau kinh cuối: tính từ ngày kinh cuối cùng. Tuổi sau kinh cuối = tuổi thai + tuổi sau sinh.
- Tuổi chỉnh (corrected age): tuổi sau sinh trừ đi số tuần trẻ sinh ra trước 40 tuần thai. Tuổi chỉnh = tuổi sau sinh – (40 – tuổi thai).
- Tuổi chỉnh chỉ dùng ở trẻ đẻ non và được khuyến cáo dùng trong đánh giá tăng trưởng, phát triển của trẻ đẻ non cho đến 3 tuổi.
Phân loại trẻ đẻ non theo tuổi thai và cân nặng:

Tuổi thai	Phân loại	Cân nặng	Phân loại
34 – 36 tuần	Non muộn	1500 – < 2500g	Nhẹ cân
32 – < 34 tuần	Đẻ non	1000 – < 1500g	Rất nhẹ cân
28 – < 32 tuần	Rất non	< 1000g	Cực nhẹ cân
< 28 tuần	Cực non

Bệnh lý sơ sinh gồm:

Bệnh lý sơ sinh sớm: trong tuần đầu sau đẻ: liên quan đến bào thai và cuộc đẻ. Bệnh do chưa trưởng thành các hệ thống hoặc do dị tật.
Bệnh lý sơ sinh muộn: trong 3 tuần sau: do nuôi dưỡng, chăm sóc và môi trường gây ra.

2. DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ đẻ non thay đổi từ nước này sang nước khác và ngay trong một nước thì nó cũng thay đổi từ vùng này sang vùng khác.
Tỷ lệ trẻ đẻ non tại các nước phát triển là 5%, trong đó tỷ lệ trẻ đẻ rất non là 1 đến 2% số trẻ sinh ra.
Tại Mỹ có khoảng 440 000 trẻ đẻ non được sinh ra mỗi năm.
Tỷ lệ trẻ đẻ non tại các nước đang phát triển chiếm 12% số trẻ sinh ra.
Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên toàn quốc.
Tỷ lệ tử vong và tàn tật của trẻ đẻ non (do tổn thương thần kinh) tỷ lệ nghịch với tuổi thai.
Theo thống kê của Epipage (Pháp năm 1997), của Epicure (Anh 1996) tỷ lệ sống của trẻ đẻ non từ 30 tuần đến 33 tuần tuổi là 80%, đối với trẻ đẻ rất non từ 23 đến 25 tuần tuổi chỉ có 17% sống sót.
Theo thống kê 2016 của Trung tâm bệnh tật Mỹ (CDC), tỷ lệ đẻ non ở người Mỹ gốc Phi 15%, cao hơn người Mỹ da trắng (9%). Trong số đó tỷ lệ đẻ rất non (dưới 32 tuần) chiếm 15%.

3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CÁC CƠ QUAN CỦA TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀ THIẾU THÁNG

3.1. Hệ hô hấp

– Trong thai kỳ bào thai trẻ sống trong môi trường nước, phổi chưa hoạt động. Trong đường dẫn khí và phổi của trẻ chứa nước, lượng nước này chứa khoảng 1/4 khối lượng nước.

– Sức cản mạch phổi cao (cao hơn sức cản hệ thống), do vậy lượng máu lên phổi rất ít (khoảng 10% cung lượng tim phải).

– Chất surfactant được tiết ra từ 20-22 tuần tuổi, do tế bào pneumocyt II tiết ra.

*Sau khi sinh, trẻ chuyển từ cuộc sống trong môi trường nước sang môi trường khí. Do vậy trẻ xuất hiện nhịp thở đầu tiên bằng tiếng khóc (áp lực trung bình khoảng 45 cm H2O ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh)… Ngay sau sinh, trẻ thở nhanh trong 1-2 giờ, sau đó nhanh chóng có nhịp thở ổn định 40-60 lần/phút, áp lực thở khoảng 20-25 cm H2O. Tuy nhiên, hô hấp của trẻ có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu O2 máu, toan hóa, lạnh…

– Sau khi sinh, phổi được thông khí, các phế nang nở ra, đồng thời sẽ giải phóng một lượng lớn chất surfactant. Áp lực phổi giảm nhanh chóng, máu lên phổi nhiều hơn.

– Dịch trong phế nang sẽ thoát ra bằng hai con đường:

Đường dẫn khí do lồng ngực bị ép trong lúc đẻ.
Hấp thụ qua mạch máu và bạch huyết ở phổi.

*Ở trẻ đẻ non

Thở không đều, ngừng thở dài hơn trẻ đủ tháng. Rối loạn nhịp thở có thể kéo dài tới 2-3 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tùy tuổi thai.
Trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, thiếu hụt surfactant, phế nang giãn nở kém, dịch phổi chậm hấp thu, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết. Đồng thời, thể tích lồng ngực hẹp, xương sườn và cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế di động lồng ngực.

3.2. Hệ tim mạch

Trong thời kỳ bào thai, phổi của thai nhi chưa hoạt động, áp lực phổi rất cao. Máu từ động mạch phổi qua ống động mạch sang tuần hoàn hệ thống (90%) – shunt qua ống động mạch là shunt phải – trái.
Sau khi cắt dây rốn, trẻ thở, phổi được thông khí, sức cản mạch phổi giảm, áp lực tim phải giảm hơn, máu lên phổi tăng lên (từ 10% trong thời kỳ bào thai lên 100% sau sinh).
Sau sinh, tuần hoàn qua bánh rau bị ngắt, sức cản mạch hệ thống tăng làm áp lực tim trái tăng. Do vậy mà shunt qua lỗ Botal và ống động mạch sẽ bị giảm dần và đóng lại.
Điện tim thường to, tỷ lệ tim ngực 0,55, trục phải do thất phải ưu thế trong thời kỳ bào thai. Huyết áp tối đa khoảng 50-70 mmHg (tùy thuộc vào tuổi thai).
Thành mạch có tính thấm cao và dễ vỡ do thiếu men carboxylic esterase nhất là khi thiếu oxy. Nếu oxy cao quá (PaO2 > 150 mmHg) và kéo dài sẽ gây co mạch giảm nuôi dưỡng tế bào và tổ chức xơ phát triển gây tổn thương tế bào, đặc biệt tế bào võng mạc mắt, phổi.

*Ở trẻ đẻ non:

Tỷ lệ tim ngực > 0,55, trục phải.

Trẻ bị suy hô hấp nên dễ có hiện tượng mở lại ống động mạch gây còn ống động mạch. Nhịp tim dao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều. Mạch dễ vỡ, dễ thoát quản gây phù đặc biệt là vùng xung quanh não thất ít tổ chức đệm.

Các tế bào máu giảm nên trẻ bị thiếu máu nhược sắc. Yếu tố đông máu đều giảm hơn trẻ đủ tháng nên trẻ dễ bị xuất huyết, đặc biệt xuất huyết não.

3.3. Hệ thần kinh

Hệ thần kinh bắt đầu phát triển từ tháng thứ 2 của thai kỳ bào thai. Các công trình nghiên cứu cho thấy acid folic có ảnh hưởng đến việc đóng sớm ống thần kinh vì vậy có chỉ định bổ sung acid folic ngay từ khi dự sớm cho những người mang thai.

Đặc điểm hệ thần kinh của trẻ sơ sinh: dễ hưng phấn, dễ kích thích, đáp ứng lan tỏa. Trung tâm dưới vỏ và tủy hoạt động mạnh vì vậy khi trẻ thức: vận động các chi nhanh, không định hướng, dễ giật mình.

Tính thấm đám rối mạch mạc cao nên albumin dễ vào dịch não tủy nên nồng độ albumin trong dịch não tủy ở trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn.

*Ở trẻ đẻ non: tổ chức não nhiều nước, các cuộn não chưa phát triển đầy đủ, không rõ các đường rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ ngủ nhiều hơn, ít cử động, thở nông, khóc yếu, phản xạ sơ sinh yếu hoặc chưa có tùy thuộc vào mức độ đẻ non.

Các mạch máu não có tính thấm cao, thành mạch yếu, dễ vỡ. Còn tồn tại vùng tế bào mầm với tốc độ phát triển các tế bào rất cao, tăng tuần máu đồng thời mạch máu rất nhỏ và mỏng, nguy cơ cao xuất huyết não. Trẻ càng non, nguy cơ xuất huyết não càng cao.

3.4. Hệ tiêu hóa

Trong thai kỳ bào thai gan trái to hơn gan phải. Sau khi sinh gan phải to hơn gan trái. Điều này không rõ ở trẻ đẻ non.

Gan bào thai là cơ quan tạo máu. Sau sinh là cơ quan chuyển hóa, các men chuyển hóa chưa đầy đủ nên trẻ dễ bị toan máu và hạ đường máu sớm.

Sau khi sinh: chuyển từ dinh dưỡng tĩnh mạch sang dinh dưỡng đường tiêu hóa giàu chất béo nên có sự sử dụng chất sinh glucose (neoglucogenese) từ acetyl coenzym A.

*Ở trẻ đẻ non: Hệ tiêu hóa của trẻ đẻ non kém phát triển, các men tiêu hóa ít, phản xạ bú yếu, dạ dày tròn, nằm ngang, dung tích 5-10 ml, dạ dày dễ giãn nên dễ nôn trớ vì vậy phải cho ăn ít một và ăn làm nhiều bữa trong ngày.

Không có hiện tượng gan phải lớn hơn gan trái sau sinh.

Có ít hoặc không có glycogen (chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35) nên trẻ bị hạ đường máu.

Gan không sản xuất được một số men như carbonic anhydrase, glucuronyltransferase nên trẻ bị vàng da đậm kéo dài, bị tan máu… nhất là khi thiếu oxy.

3.5. Thận

*Thai kỳ bào thai

Thận không có chức năng cân bằng nội môi

Nội môi được cân bằng bởi rau thai

Sản xuất nước tiểu 28 ml/giờ vào lúc đẻ.

*Sau đẻ

Lọc cầu thận ở trẻ đủ tháng 17 ml/phút/1,73 m². Chức năng của ống thận:

Chức năng hòa loãng: bình thường

Chức năng cô đặc: giảm (tối đa 700 mosmol/l)

Chức năng toan hóa nước tiểu: bình thường

Chức năng cân bằng muối: bình thường

*Ở trẻ đẻ non

Chức năng lọc và đào thải kém, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều hơn nên dễ bị phù. Thận giữ các chất điện giải kể cả chất độc nên cần chú ý dùng thuốc cho trẻ sơ sinh.

3.6. Chuyển hóa các chất

*Nước: tỷ lệ nước trong cơ thể trẻ sơ sinh > trẻ lớn.

Bảng 2.1. Tỷ lệ lượng nước trong cơ thể

	Nước theo % trọng lượng cơ thể	Trong tế bào (%)	Ngoài tế bào (%)
Trẻ lớn	70	50	20
Trẻ sơ sinh đủ tháng	77	40	30
Trẻ sơ sinh thiếu tháng	80	35	45

Khả năng tiêu thụ nước của trẻ sơ sinh: 10-15% trọng lượng cơ thể, nên cần chú ý bù nước cho trẻ.

Trẻ dễ biểu hiện thiếu nước hay thừa nước trên lâm sàng khi bị ỉa chảy, nôn, đói ăn, suy hô hấp…

*Các chất điện giải

Nhu cầu cao về calci, phospho:

Calci: 130-230 mg/kg/ngày

Phospho: 45-125 mg/kg/ngày

Natri: 3-4 mmol/kg/ngày

Kali: 2-3 mmol/kg/ngày

Sắt, calci, phospho đều được mẹ cung cấp từ thời kỳ bào thai.

*Ở trẻ đẻ non: tỷ lệ nước cao hơn trẻ đủ tháng, nước gian bào

Nhu cầu Na, K bằng trẻ đủ tháng, nhưng thận lại thải K chậm hơn và giữ lại Na kém hơn. Vì vậy, trẻ đẻ non cần cung cấp nhu cầu Na cao hơn 4 mmol/kg/ngày.

Sắt được cung cấp từ những tháng cuối của thai kỳ nên trẻ càng non tháng càng thiếu sắt, vì vậy khi nuôi trẻ đẻ non cần chú ý cho thêm sắt sau đẻ 4 tuần.

Các vitamin: trẻ đẻ non thiếu hầu hết các vitamin nên cần cho các vitamin ngay từ ngày đầu sau đẻ.

Chuyển hóa protid kém vì thiếu các men cần thiết nên nhu cầu protid của trẻ tăng dần theo tuần tuổi vì trẻ thường tăng cân nhanh để đuổi kịp trẻ đủ tháng trong những tháng sau.

Lipid là chất cần thiết để giữ nhiệt nhưng ở trẻ đẻ non lại có rất ít, vì vậy trẻ càng non, càng mất nhiệt nhiều. Ruột trẻ sơ sinh hấp thụ lipid kém hơn trẻ đủ tháng và chỉ hấp thu được lipid thực vật và lipid trong sữa mẹ; vì vậy với trẻ đẻ non càng cần sữa mẹ.

3.7. Các giác quan

Xúc giác: phát triển tốt từ thời kỳ thai nghén. Khi da đẻ ngồi mong, sờ vào bụng trẻ gây thở ở trẻ. Vuốt ve lưng và ngực trẻ thở sâu hơn. Tiêm trẻ khóc.
Thính giác: phát triển tốt, lợi dụng đặc điểm này, người ta làm nghiên cứu cho trẻ nghe nhạc, học ngoại ngữ từ trong bụng mẹ. Nghe tiếng động, trẻ giật mình.
Khứu giác: phát triển kém hơn hai giác quan trên. Mũi khó chịu, trẻ hắt hơi hoặc vận động mạnh. Dần dần trẻ phân biệt được hai của mẹ và sữa mẹ.
Vị giác: trẻ phân biệt được vị ưa thích vì vậy có hiện tượng trẻ ăn sữa bò nên bỏ sữa mẹ. Trẻ sơ sinh chỉ biết nuốt hoặc nôn, vì vậy cho trẻ uống thuốc dễ hơn trẻ lớn.
Thị giác

Nhãn cầu to tương đối (so với tỷ lệ mắt). Thần kinh thị giác chưa phát triển. Đôi khi gặp lác trong, rung giật nhãn cầu và triệu chứng này mất dần trong thời kỳ sơ sinh. Cuối tháng đầu trẻ biết nhìn mẹ. Tuyến nước mắt chưa phát triển đầy đủ.

3.8. Điều hòa thân nhiệt

*Khi sinh: sinh nhiệt từ tổ chức mỡ nhờ cơ chế thần kinh trung gian bằng noradrenalin.

*Khi ra đời trẻ thường mất nhiệt qua 4 cơ chế

Sự đối lưu nhiệt: do sự chênh lệch về nhiệt độ giữa môi trường xung quanh và da trẻ.
Sự bức xạ: cơ thể phát nhiệt và bị vật xung quanh hấp thụ nhiệt (ví dụ thành lồng ấp).
Sự bay hơi: mất hơi nước qua da và đường hô hấp. Trẻ cân nặng rất thấp: 50-60 ml/kg/ngày. Trẻ đẻ non > 34 tuần: 15-20 ml/kg/ngày.
Sự tiếp xúc – khuếch tán nhiệt: bề mặt tiếp xúc với da trẻ phải ấm (quần, áo, chăn). Không được đặt trẻ lên bề mặt vật bị lạnh làm trẻ rất dễ mất nhiệt.

*Ở trẻ đẻ non: trẻ dễ bị hạ nhiệt độ hơn trẻ đủ tháng, nhiệt độ của trẻ dễ bị ảnh hưởng của nhiệt độ môi trường.

3.9. Nội tiết

Tuyến yên: cả trẻ đẻ non và đủ tháng đều hoạt động ngay sau sinh để giúp trẻ thích nghi với môi trường ngoài. Lượng hormon tuyến yên sẽ tăng khi suy hô hấp, hạ thân nhiệt.
Tuyến giáp: hoạt động từ tháng thứ 3 của bào thai, tiết thyroxin từ tháng thứ 6-8 trong thai kỳ bào thai. Sau khi sinh, nhiệt độ môi trường lạnh nên tuyến giáp tăng tiết thyroxin, khả năng này kém ở trẻ đẻ non.
Tuyến phó giáp trạng: nếu thường xuyên thiếu Ca thì dễ bị suy.
Tuyến tụy: hoạt động ngay sau sinh, chủ yếu là insulin vì thế trẻ đẻ non dễ bị hạ đường máu.
Tuyến thượng thận: hoạt động sớm, ở trẻ đẻ non rất dễ xuất huyết.

3.10. Khả năng miễn dịch

*Ở trẻ đẻ non:

Da mỏng và có độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn.

Bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thành nên hoạt động kém.

Bổ thể không qua rau thai nên có ít.

Lượng globulin thiếu cả về chất và lượng: IgG qua được rau thai nhưng ít ở trẻ đẻ non. IgM, IgA có rất ít.

Khả năng tự tạo miễn dịch yếu. Do vậy trẻ đẻ non dễ bị nhiễm khuẩn.

4. CÁC HIỆN TƯỢNG SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ Ở TRẺ SƠ SINH

4.1. Hiện tượng sinh lý

4.1.1. Vàng da sinh lý

Hồng cầu vỡ do đời sống hồng cầu ngắn và tỷ lệ HbF cao. Chức năng chuyển hóa bilirubin của gan chưa đầy đủ. Tính thấm thành mạch tăng nên bilirubin dễ ngấm vào tổ chức dưới da và để lại màu vàng.

4.1.2. Sụt cân sinh lý

Xảy ra từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10 sau đẻ. Sụt dưới 10% trọng lượng cơ thể. Không có các hiện tượng bệnh lý: sốt, khó thở, ỉa chảy, nôn, bỏ bú… Phục hồi nhanh, tăng trên 600 g vào cuối thời kỳ sơ sinh.

Các hình thức sụt cân:

Sụt cân tuần đầu rồi tăng dần lên.
Sụt cân 3-4 ngày đầu rồi tăng dần, sau đó sụt nhẹ lần 2 rồi tăng hẳn.
Tăng cân nhẹ trong vài ngày rồi sụt cân, sau đó mới tăng lại.

Nguyên nhân sụt cân do:

Trẻ chưa bú được nhiều và thải: phân su, nước tiểu, nôn các chất dịch mà trẻ nuốt trong thai kỳ bào thai.

4.1.3. Biến đổi sinh dục

Trẻ nam và nữ: sưng hai vú, không đỏ, sờ trơn, mềm, hai chùm như hạch. Không được sờ nắn nhiều, giữ sạch sẽ để tránh bị áp xe vú. Sau 10-15 ngày tự tiêu, không cần điều trị.

Trẻ nữ: ra một vài giọt máu ở âm đạo, không nhiều và không xuất huyết nơi khác. Cho vitamin K 1 mg tiêm bắp. Giữ vệ sinh bộ phận sinh dục, tránh nhiễm khuẩn. Tự mất đi sau 1-2 tuần.

4.2. Hiện tượng bệnh lý

4.2.1. Hạ nhiệt độ

Do lớp mỡ dưới da mỏng. Diện tích da/cân nặng lớn.

Sự mất nhiệt thường xảy ra vào lúc sinh: khi da trẻ bị ẩm ướt, nhiệt độ môi trường thấp dưới 25°C.

4.2.2. Suy hô hấp

Rất hay gặp ở trẻ đẻ non. Thường do bệnh màng trong (do thiếu chất surfactant). Suy hô hấp kéo theo rất nhiều các bệnh lý khác ở trẻ đẻ non.

4.2.3. Còn ống động mạch

Còn ống động mạch là hiện tượng mạch sinh lý ở thai kỳ bào thai.

Sau sinh xảy ra hai giai đoạn:

Đóng chức năng: PO₂ tăng ở máu làm ức chế PGE và PGI ở thành ống động mạch gây co sợi cơ trơn ở lớp áo giữa.
Sau đó ống động mạch phát triển xơ hóa và tạo thành dây chằng động mạch.

Ở trẻ sơ sinh đủ tháng: đóng ống động mạch xảy ra vào ngày thứ tư.

Ở trẻ bị thiếu oxy hoặc toan máu (do suy hô hấp) gây mở lại ống động mạch và trở thành còn ống động mạch.

Còn ống động mạch: nghe tiếng thổi liên tục hoặc tâm thu ở dưới xương đòn trái, tăng đập ở mạch đùi, chẩn đoán nhờ siêu âm.

Còn ống động mạch lớn dẫn tới nguy cơ suy tim (suy cả hai thất), tồn tại ống động mạch kéo dài có liên quan đến các bệnh lý khác của trẻ đẻ non như phụ thuộc thở máy kéo dài, loạn sản phế quản phổi, xuất huyết não, chậm tăng cân…

4.2.4. Nhiễm trùng

Để phòng lây nhiễm sau sinh bằng các biện pháp vệ sinh, ngăn ngừa nhiễm trùng, đặc biệt chú ý vệ sinh rửa tay và sát khuẩn tay bằng dung dịch sát khuẩn.

4.2.5. Vấn đề chuyển hóa

*Hạ đường huyết:

Dự trữ glycogen ở gan ít
Lớp mỡ dưới da mỏng
Khối cơ ít

Các đặc điểm trên gây sinh dưỡng kém nên gây hạ đường huyết.

Trong phần lớn các trường hợp hạ đường huyết mà không có triệu chứng lâm sàng.

*Hạ calci máu:

Thường hạ calci sớm trong 3 ngày đầu, sau đó sẽ trở về bình thường ở ngày thứ 5 đến ngày thứ 10.

Hạ calci thường không triệu chứng. Đôi khi biểu hiện bằng run giật hoặc ngừng thở. Cơ chế bệnh sinh còn mơ hồ:

Hoặc chưa trưởng thành của tuyến cận giáp.
Hoặc tăng phospho máu
Hoặc tăng calcitonin máu thoáng qua
Hoặc thiếu vitamin D

4.2.6. Vàng da

Ở trẻ đẻ non, vàng da thường xuất hiện sớm và diễn biến nặng, dễ gây biến chứng tổn thương thần kinh.
Ở trẻ dưới 34 tuần thai, vàng da cần được theo dõi và điều trị

*Vàng da ứ mật: thường gặp ở trẻ đẻ non sau 2-3 tuần tuổi, đặc biệt ở trẻ nuôi dưỡng tĩnh mạch. Biểu hiện tăng bilirubin trực tiếp, tăng cholesterol máu, tăng phosphatase kiềm. Vàng da sẽ hết dần sau vài tuần dừng nuôi dưỡng tĩnh mạch.

4.2.7. Bệnh lý đường tiêu hóa

Viêm ruột hoại tử: hoại tử thiếu máu thành ruột, 2 phần 3 trường hợp gặp ở đoạn hồi manh tràng.

Triệu chứng lâm sàng: nôn, chướng bụng, ỉa máu, có thể sốc nhiễm trùng.

X-quang: quai ruột giãn, bóng hơi thành ruột, hơi trong tĩnh mạch cửa, có thể thủng ruột.

Thủng ruột cần điều trị ngoại khoa.

Điều trị nội khoa dễ bị hẹp ruột sau này.

4.2.8. Biến chứng thần kinh

*Ngừng thở không rõ nguyên nhân:

Trẻ đẻ non dưới 35 tuần: ngừng hô hấp kéo dài tới 20 giây có thể đơn độc hoặc kèm theo tím tái, nhịp tim chậm. Trước khi chẩn đoán ngừng thở sinh lý cần loại trừ ngừng thở do các nguyên nhân khác: co giật, hạ đường máu, hạ calci máu, viêm màng não,…
Nếu không được điều trị dễ để lại di chứng thần kinh do thiếu oxy não.
Điều trị: nhóm xanthin (cafein) liều tấn công: 20 mg/kg, sau đó duy trì 5 mg/kg x 1 lần trong ngày đến khi trẻ gần đủ tháng.

*Chảy máu quanh và trong não thất

Vùng mầm dưới màng nhện, rất giàu mạch máu và chưa phát triển hoàn toàn ở trẻ 26-34 tuần, dễ chảy máu.
Khi hạ nhiệt độ, giảm oxy máu, huyết áp không ổn định dễ gây chảy máu.
Nó thường xảy ra vào tuần đầu của cuộc sống.
Nó có thể không triệu chứng hoặc rối loạn trương lực cơ, rối loạn ý thức, co giật, huyết sắc tố máu sụt từ 4-5 g%.
Chẩn đoán bằng siêu âm (theo phân loại của Papile)

Giai đoạn 1: chảy máu vùng mầm. Giai đoạn này khỏi, thường ít để lại di chứng.

Giai đoạn 2: chảy máu trong khoang não thất.

Giai đoạn 3: chảy máu trong não thất và giãn não thất bên. Giai đoạn này dễ để lại di chứng não úng thủy.

Giai đoạn 4: chảy máu trong não thất và nhu mô não. Giai đoạn này tiên lượng xấu.

*Nhuyễn não chất trắng quanh não thất

Thiếu oxy gây nhuyễn não chất trắng. Vị trí hay gặp ở sừng trước và sau, bên cạnh não thất bên.

Triệu chứng lâm sàng: 1/2 trường hợp có giật

Rối loạn trương lực cơ

Siêu âm qua thóp: tuần thứ 2 thấy tăng âm ở vùng chất trắng quanh não thất (flare). Tuần thứ 3 thấy giảm âm quanh não thất, có thể tạo ra một nang dịch.

Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương. Tuy nhiên, nhìn chung tiên lượng xấu, nguy cơ bại não cao.

4.2.9. Bệnh võng mạc

Do thở oxy nồng độ cao kéo dài.

Giai đoạn cuối: xơ hóa hậu nhãn cầu, gây mù vĩnh viễn.

4.2.10. Biến chứng sau này

Loạn sản phế quản phổi
Thiếu máu của trẻ đẻ non
Còi xương: (xuất hiện sau giai đoạn sơ sinh: giảm phospho máu, tăng phospho kiềm, calci máu bình thường hoặc giảm, hormon cận giáp máu tăng).

Do sữa mẹ không nhiều phospho gây không cung cấp đủ phospho. Do thiếu vitamin D nên cho vitamin D một cách có hệ thống 1600 UI/ngày.

5. BIỂU HIỆN NGOÀI CỦA TRẺ SƠ SINH ĐỦ THÁNG VÀ THIẾU THÁNG

5.1. Biểu hiện bên ngoài của trẻ sơ sinh đủ tháng khỏe mạnh

Trẻ sơ sinh đủ tháng thường có:

Cân nặng từ 2500 gam trở lên (theo WHO)

Chiều dài từ 45 cm trở lên (theo WHO)

Da hồng hào, mềm mại, ít lông tơ, lớp mỡ dưới da đã phát triển trên toàn thân, có cục mỡ Bichard, không thấy rõ các mạch máu dưới da. Vòng sắc tố vú khoảng 10 mm, núm vú nổi lên khoảng 2 mm.

Tóc mềm dài trên 2 cm, móng chi dài chùm các ngón. Trẻ nằm các chi trong tư thế gấp.

Sinh dục ngoài đã đầy đủ: trẻ trai tinh hoàn nằm trong hạ nang. Trẻ gái môi lớn đã phát triển, che kín âm vật và môi nhỏ.

Trẻ khóc to, vận động các chi tốt, một số các phản xạ sơ sinh dương tính: phản xạ bú, phản xạ Moro, Robinson, bước đi tự động…

Trẻ mới đẻ đủ tháng khỏe mạnh còn có những đặc điểm phát triển cơ thể như: tỷ lệ các phần của cơ thể: đầu to (1/4 chiều dài), lưng thẳng, dài (45% chiều dài), các chi ngắn, chi trên, dưới gần như bằng nhau (1/3 chiều dài cơ thể).

Vòng đầu 32-34 cm, lớn hơn vòng ngực 1-2 cm.

Hai thóp còn mở. Thóp trước khoảng 2,5-3 cm, đóng kín khi trẻ 12-18 tháng tuổi. Đường liên khớp đỉnh còn dưới 0,5 cm, sẽ kín dần trong tháng đầu. Thóp sau thường kín trong 3 tháng đầu.

Sự phát triển thai còn phụ thuộc vào các yếu tố nội sinh và ngoại sinh (yếu tố di truyền, rối loạn bẩm sinh… điều kiện sinh hoạt, tinh thần, môi trường, dinh dưỡng…) của người mẹ lúc có thai. Thường con đẻ có cân nặng lớn hơn con so, con trai lớn hơn con gái và bố mẹ trong tuổi sinh đẻ thai phát triển tốt hơn bố mẹ quá trẻ hoặc quá già.

5.2. Biểu hiện bên ngoài của trẻ sơ sinh thiếu tháng

Trẻ sơ sinh thiếu tháng thường có:

Cân nặng dưới 2500 gam (theo WHO)

Chiều dài dưới 45 cm (theo WHO)

Da trẻ càng đẻ non càng mỏng, đỏ, nhiều mạch máu dưới da rõ, tổ chức mỡ dưới da phát triển kém, trên da có nhiều lông tơ. Tổ chức vú và đầu vú chưa phát triển.

Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm, móng chi mềm, ngắn không chùm các ngón.

Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền, thóp rộng, lồng ngực dẹt. Cơ nhẽo, trương lực giảm, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.

Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non chi càng duỗi thẳng).

Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ. Không có hiện tượng biến động sinh dục.

Thần kinh luôn li bì, ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ bẩm sinh yếu hoặc chưa có.

Cách đánh giá tuổi thai (thang điểm Finnström)

Bảng 2.2. Bảng đánh giá tuổi thai theo Finnström

	Điểm	Cách đánh giá						Điểm đạt
Tư thế	1 2 3	Nằm duỗi thẳng Nằm hai chi dưới co Hai tay, hai chân co
Nằm sấp trên	1 2 3	Đầu gấp xuống thân Đầu cúi, xương tứ chi hai cong Đầu ngang, gần 3 phút, hai tay gấp, hai chân hai co
Núm vú	1 2 3	Là một chấm không nổi lên mặt da Nhìn và sờ thấy nhưng không nổi lên mặt da Nhìn thấy rõ, 2 mm cao trên mặt da
Móng tay	1 2 3	Chưa mọc đến đầu ngón Mọc đến đầu ngón Mọc qua đầu ngón
Sụn vành tai	1 2 3 4	Mềm, dễ biến dạng, khi ấn bật trở lại chậm hoặc không bật trở lại Khi ấn bật trở lại chậm, sụn mềm Sụn hình rõ, bật trở lại ngay Sụn cứng, bật trở lại tốt
Sinh dục	1 2 3 4	Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to Tinh hoàn nằm trong ống bẹn Tinh hoàn nằm trong hạ nang, môi bé hai khep Bìu có nếp nhăn, môi lớn khép kín
Vạch gan bàn chân	1 2 3 4	Không có 1/3 vạch ngang trên lòng bàn chân 2/3 vạch ngang trên lòng bàn chân Vạch ngang chiếm cả lòng bàn chân
Điểm tương ứng với tuổi thai
Tuổi thai	27	28	29-30	31-32	33-34	35-36	37-39	40-42
Điểm	7	8	9-10	11-14	15-17	18-20	21-22	22-24

6. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY ĐẺ NON

6.1. Yếu tố mẹ

Bệnh mạn tính: lao, viêm gan, tim, thận, đái tháo đường.
Bệnh cấp:
- Virus: cúm, CMV…
- Vi khuẩn: nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi, Salmonella
- Ký sinh trùng: Toxoplasma, sốt rét
Tử cung: rau tiền đạo, rau bong non, máu tụ sau rau, dị dạng tử cung, đa thai, ối vỡ sớm, đa ối, viêm nội mạc tử cung, hở eo tử cung…
Sản giật (cao huyết áp)
Tiền sử đẻ non
Tuổi mẹ < 18 hoặc > 35
Chấn thương: ngoại khoa, tinh thần…
Béo phì, nghiện rượu, ma túy.
Kinh tế xã hội kém

6.2. Yếu tố thai

Bất thường thai: bất thường nhiễm sắc thể, đa thai, dị tật thai
Suy thai
Chậm phát triển thai trong tử cung
Bất đồng Rh

7. CHĂM SÓC SƠ SINH

Nguyên tắc: ưu tiên sữa mẹ, đảm bảo nhiệt độ và vô khuẩn

7.1. Chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng

Bú mẹ đầy đủ càng sớm càng tốt. Bú theo nhu cầu.

Nếu mẹ không đủ sữa, thì ăn thêm sữa bò, pha theo đúng tuổi của bé. Cho bú mẹ trước khi bú sữa bò.

Quần áo trẻ nên dùng chất liệu bằng vải sợi bông, đủ ấm, tránh hạ thân nhiệt (đảm bảo thân nhiệt của trẻ 36°5-37°C), tránh nóng quá. Chú ý thay tã khi trẻ bị ướt.
Rốn: mở bằng rốn sớm, chăm sóc nhiều lần trong ngày, nhất là trong trường hợp dính phân hoặc nước tiểu. Vệ sinh rốn tốt nhất là bằng chlorhexidin, hoặc iod (0,5-1%). Chú ý phát hiện những dấu hiệu nhiễm trùng rốn để điều trị kịp thời.
Nhỏ mắt hàng ngày bằng thuốc nhỏ mắt sơ sinh, nhỏ mắt trong 1 tuần sau đẻ.
Tắm bé: làm cho trẻ hàng ngày. Nếu có thể, nên tắm cho trẻ ngay sau khi sinh. Dùng loại xà phòng dành cho trẻ em. Tránh kỳ mạnh, nên xoa nhẹ da trẻ bằng khăn mặt bông, khăn xô mềm.
Vitamin K: tiêm bắp hoặc uống vitamin K 2 mg cho trẻ mới sinh. Đối với trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn, vì trong sữa mẹ không đủ vitamin K nên ta phải bổ sung vitamin K 2 mg hàng tuần trong vòng 6-8 tuần (tốt nhất là vitamin K Roche ống giọt, 1 giọt = 1 mg).
Vitamin D: cho trẻ uống vitamin D từ 1000 đến 1200 đơn vị/ngày trong trường hợp bú sữa mẹ, 800 đến 900 đơn vị/ngày trong trường hợp trẻ bú sữa bò.
Tiêm phòng BCG, viêm gan B trong tháng đầu sau sinh.

7.2. Chăm sóc trẻ sơ sinh thiếu tháng

Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ: nhiệt độ trong phòng phải đảm bảo từ 28°-35°C. Nếu trẻ dưới 1800 g nên cho trẻ nằm lồng ấp với các thông số phù hợp với trẻ về nhiệt độ, độ ẩm, oxy…. Nếu không có điều kiện dùng lồng ấp cho trẻ, ta có thể dùng lò sưởi, phương pháp “chuột túi”…
Hô hấp hỗ trợ: CPAP với áp lực đường 5-8 cm nước, thở máy với PEEP. Trong trường hợp trẻ bị bệnh màng trong, việc sử dụng chất surfactant càng sớm càng tốt. Sử dụng oxy phụ thuộc vào nhu cầu của trẻ, để đảm bảo độ bão hòa oxy khoảng 90-95%.
Cafein: dùng trong những trường hợp trẻ sơ sinh non đang tự thở mà có cơn ngừng thở.
Cân bằng về nước – điện giải:

Trẻ đẻ rất non cần nằm trong lồng ấp nóng và ẩm (độ ẩm trên 80%), để giảm mất nước và nhiệt qua da.

Nhu cầu dịch của trẻ là 60-80 ml/kg/ngày đầu tiên, sau đó tăng mỗi 20 ml/kg/ngày để đạt 150-160 ml/kg/ngày vào cuối tuần thứ nhất.

Việc theo dõi tình trạng thăng bằng nước trong những ngày đầu sau đẻ rất quan trọng vì quá tải nước sẽ là yếu tố thuận lợi của còn ống động mạch và loạn sản phổi phế quản.

Chế độ nuôi dưỡng: nhu cầu năng lượng của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng trong khi bộ máy tiêu hóa của trẻ đẻ non chưa hoàn chỉnh. Sự phát triển của trẻ đẻ non phụ thuộc vào nuôi dưỡng và chăm sóc ngay từ phút đầu sau đẻ.

Cần cho trẻ đẻ non ăn sữa mẹ càng sớm càng tốt vì khả năng mất nước, hạ đường máu, hạ thân nhiệt lớn hơn trẻ đủ tháng. Điều mâu thuẫn ở trẻ đẻ non là giữa cung và cầu: trẻ không bú được hoặc bú yếu, dự trữ của cơ thể lại ít trong khi nhu cầu cơ thể cao vì vậy trẻ phải được ăn sớm và đầy đủ.

Trẻ càng có cân nặng thấp, ít ngày tuổi thì càng cho ăn nhiều bữa. Trẻ không bú mút được thì chỉ định cho ăn qua sonde dạ dày.

Cho trẻ ăn ít một, tăng từ từ, phụ thuộc vào khả năng tiêu hóa của trẻ. Theo dõi trên lâm sàng nếu trẻ nôn nhiều, nôn dịch mật, bụng chướng thì phải cho trẻ ngừng ăn qua đường miệng.

Với trẻ đẻ non, nếu không có chống chỉ định cho ăn đường miệng thì có thể trẻ ăn ngay từ ngày đầu sau sinh – cho ăn tối thiểu (trophic feeding). Việc cho ăn tối thiểu không có ý nghĩa về dinh dưỡng nhưng có thúc đẩy quá trình hoàn thiện về chức năng đường ruột và bảo vệ đường ruột, đặc biệt là trẻ đẻ non dưới 28 tuần. Việc nuôi ăn tối thiểu có thể duy trì kéo dài 48 giờ đầu sau sinh. Sau đó, khi trẻ dung nạp sữa tốt hơn có thể cho ăn tăng mỗi 20-30 ml/kg/ngày. Việc nuôi dưỡng trẻ trong những ngày đầu cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch kèm theo. Khi trẻ ăn được lượng sữa đạt 120 ml/kg/ngày thì có thể ngừng nuôi dưỡng tĩnh mạch và tiếp tục cho ăn tăng thêm để đạt lượng ăn tối thiểu cho trẻ 150 ml/kg/ngày. Theo dõi tăng trưởng của trẻ, có thể cho trẻ ăn lượng sữa tăng thêm đến 180-200 ml/kg/ngày hoặc sữa tăng cường (fortifier) giúp tăng trưởng của trẻ đạt chuẩn theo biểu đồ tăng trưởng.

Vì nhu cầu năng lượng của trẻ đẻ non cao hơn của trẻ đủ tháng (130-140 kcal/kg/ngày, trẻ đủ tháng 100-120 kcal/kg/ngày), nên trong những ngày đầu, khi trẻ ăn không đủ lượng thì cần nuôi dưỡng trẻ bổ sung bằng đường tĩnh mạch (lipid, protein, đường, muối khoáng…).

Vitamin: vì cơ thể trẻ thiếu các vitamin nên cần bổ sung:

Vitamin K ngay sau đẻ 1-2 mg tiêm bắp hoặc dùng loại uống.

Vitamin E có tác dụng củng cố màng hồng cầu, kích thích các enzym và ức chế sự hoạt động của peroxide lipidique, dùng 20 mg/kg/ngày từ tuần thứ hai cho đến hết thời kỳ sơ sinh.

Vitamin B1, vitamin B2, vitamin C

Vitamin A 1000 UI/ngày, vitamin D 1000-2000 UI/ngày.

Sau 4 tuần tuổi trẻ đẻ non cần được bổ sung sắt, acid folic.
Kháng sinh: chỉ định cho trẻ đẻ non ngừng ngay kháng sinh khi không có bằng chứng của nhiễm khuẩn.
Trẻ đẻ non: rất cần được chăm sóc đặc biệt và đảm bảo vô khuẩn. Cán bộ y tế phải rửa tay, sát khuẩn trước khi chăm sóc trẻ.
Rốn, mắt cần chăm sóc cẩn thận như trẻ đủ tháng.
Thoải mái về thể chất và tinh thần: giảm thiểu ánh sáng và tiếng ồn, hạn chế những động chạm không cần thiết đến trẻ, cho trẻ nằm ở tư thế sinh lý, thoải mái, phòng và điều trị bằng thuốc giảm đau nếu cần, tăng cường mối quan hệ mẹ-con.
Đánh giá tăng trưởng của trẻ đẻ non:

Với trẻ đẻ non, cần hồi sức tích cực, cân nặng của trẻ cần được theo dõi hàng ngày và đánh giá lượng dịch vào ra hàng ngày.

Với trẻ đẻ non đã ổn định, cần được đánh giá tăng trưởng về cân nặng (2 lần/tuần) và vòng đầu (1 lần/tuần). Việc đánh giá tăng trưởng của trẻ được áp dụng theo biểu đồ tăng trưởng dành cho trẻ đẻ non.

8. CORTICOID TRƯỚC SINH VÀ TƯ VẤN SAU SINH Ở BÀ MẸ SINH NON

8.1. Corticoid trước sinh

Với các trường hợp nguy cơ đẻ non từ 24-34 tuần thai, chỉ định corticoid tiêm cho mẹ: betamethasone 12 mg/liều x 2 liều – tiêm bắp, cách nhau 24 giờ. Thuốc tác dụng sau 24 giờ tiêm và kéo dài ít nhất 7 ngày. Điều trị 1 đợt duy nhất, việc điều trị nhắc lại không có tác dụng.

Với trường hợp chuyển dạ đẻ non từ 24-34 tuần thai không tiên lượng trước, điều trị trì hoãn cuộc đẻ nếu có thể đồng thời tiêm corticoid cho bà mẹ.

Các nghiên cứu cho thấy corticoid có tác dụng làm giảm nguy cơ bệnh màng trong ở trẻ đẻ non, giảm tình trạng tồn tại ống động mạch dai dẳng, giảm nguy cơ xuất huyết não và bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non.

8.2. Tư vấn bà mẹ sau sinh non

Động viên bố mẹ và gia đình chăm sóc trẻ. Yêu cầu sự giúp đỡ của cơ sở y tế nếu cần.

Đánh giá sự hiểu biết của bố mẹ, cung cấp đầy đủ thông tin về cách thức chăm sóc và tình trạng của trẻ để bố mẹ có kiến thức và kỹ năng chăm sóc trẻ.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY