Trẻ Bị Bệnh Nặng: Nhận Biết Và Xử Trí Ban Đầu

Bài 13

NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ BỊ BỆNH NẶNG

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện khá cao, xấp xỉ 53%. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng trong đó có 42% trẻ đến viện muộn, do không phát hiện được (35%), bệnh nhân không được xử trí hoặc xử trí không thích hợp trẻ đến viện trong tình trạng nặng hoặc rất nặng. Vì vậy việc cấp cứu gặp nhiều khó khăn và tỷ lệ tử vong cao.

Đánh giá nhanh và xử trí kịp thời nguy cơ suy hô hấp, suy tuần hoàn và hoặc tổn thương thần kinh có thể giảm được tỷ lệ tử vong và di chứng nói trên.

2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

2.1. Đánh giá ban đầu đường thở và thở

2.1.1. Nhận biết nguy cơ suy hô hấp

– Thở gắng sức:

Thở gắng sức là dấu hiệu nặng của bệnh đường hô hấp trên lâm sàng. Đánh giá dựa vào các chỉ số sau:

• Tần số thở: Thở nhanh tăng thông khí do bệnh ở phổi đường thở hoặc toàn chuyển hóa.

Bảng 3.1. Tần số thở bình thường theo tuổi

Tuổi (năm)	Nhịp thở/phút
< 1 tuổi	30-40
1 – 2 tuổi	25 – 35
2 – 5 tuổi	25 – 30
5 – 12 tuổi	20-25
> 12 tuổi	15-20

• Co kéo cơ hô hấp: Cơ liên sườn, hõm ức và các cơ hô hấp phụ là biểu hiện mức độ nặng của khó thở.
• Tiếng ồn ào khi thở.
• Tiếng thở rít (Stridor) khi hít vào là dấu hiệu tắc nghẽn thanh quản hoặc khí quản, thở rít xuất hiện cả hai thì là dấu hiệu tắc nghẽn thanh quản hoặc khí quản nặng.
• Tiếng thở khò khè (Wheezing) là dấu hiệu tắc nghẽn đường thở dưới, thường nghe rõ thì thở ra. Thì thở ra kéo dài cũng là dấu hiệu tắc nghẽn đường thở dưới.
• Thở rên: Thở rên ở thì thở ra là dấu hiệu rất nặng thường thấy ở trẻ nhũ nhi. Là cơ chế tự bảo vệ, nắp thanh môn đóng lại tạo áp lực đường cuối thì thở ra, giúp đường thở không bị xẹp lại.
• Sử dụng cơ hô hấp phụ: Cơ ức đòn chũm co kéo làm đầu trẻ gật gù theo nhịp thở.
• Cánh mũi phập phồng: Thường thấy ở trẻ nhũ nhi khi khó thở.

Một số điểm chú ý khi đánh giá các dấu hiệu suy hô hấp

• Trẻ bị suy hô hấp (SHH) kéo dài, do kiệt sức sẽ ít có dấu hiệu thở gắng sức. Đây là dấu hiệu gần giai đoạn cuối.
• Trẻ bị bệnh não: Tăng áp lực nội sọ, ngộ độc hội chứng não cấp, trẻ mắc các bệnh thần kinh cơ (bệnh loạn dưỡng cơ)… Khi suy hô hấp sẽ không có gắng sức. Vì vậy chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ này dựa vào hiệu quả thở và các dấu hiệu suy thở khác.

– Hiệu quả thở:

• Nghe thấy được luồng khí thở vào và thở ra, không nghe thấy rì rào phế nang là dấu hiệu rất nặng (phổi câm).
• Quan sát di động lồng ngực (hoặc di động thành bụng ở trẻ nhũ nhi)
• Có thể sử dụng máy để đo độ bão hòa oxy. Đo áp lực oxy khi thở vào cũng giúp theo dõi hiệu quả hô hấp.

– Hậu quả của suy hô hấp lên các cơ quan khác

Nhịp tim:

Thiếu oxy làm tăng nhịp tim ở trẻ em. Thiếu oxy máu nặng hoặc kéo dài gây giảm nhịp tim. Đây là dấu hiệu giai đoạn cuối.

Màu sắc da:

Thiếu oxy làm co mạch ngoại biên làm da xanh tái. Tím tái là dấu hiệu muộn, giai đoạn cuối của thiếu oxy máu. Khi thấy có dấu hiệu tím trung tâm trong bệnh phổi cấp tính là trẻ sắp ngừng thở. Trẻ thiếu máu có thể biểu hiện tím không rõ dù bị thiếu oxy nặng. Trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh sớm có dấu hiệu xanh tím mà dấu hiệu này ít thay đổi dù bệnh nhân được thở oxy.

Tri giác:

Thiếu oxy và tăng khí carbonic trong máu làm trẻ kích thích hoặc li bì hơn mê.

Các dấu hiệu cực kỳ có ích và quan trọng này lại thường khó đánh giá ở trẻ nhũ nhi. Cha mẹ trẻ thường nói là “Trông cháu rất khác” hoặc trẻ kém đáp ứng với tiếng động, lời nói, kích thích đau và tiếp xúc mắt – mắt. Trương lực cơ của trẻ giảm.

Tóm lại đánh giá hiệu quả hô hấp

– Hô hấp gắng sức

• Co rút cơ liên sườn
• Nhịp thở
• Tiếng ồn thì hít vào, thở ra
• Tiếng thở rên
• Sử dụng cơ hô hấp phụ
• Cánh mũi phập phồng

– Hiệu quả của hô hấp

• Rì rào phế nang
• Giãn nở lồng ngực
• Di động của bụng

– Hậu quả của suy hô hấp

• Nhịp tim
• Màu sắc da
• Trạng thái thần kinh.

2.1.2. Xử trí ban đầu

• Bằng các kỹ thuật: nhìn, nghe và cảm nhận, mà thấy đường thở không thông thoáng thì có thể mở thông đường thở bằng kỹ thuật nâng cằm và ấn hàm, điều chỉnh tư thế bệnh nhân để đảm bảo sự thông thoáng. Nếu đường thở chưa thông thì có thể tiến hành mở miệng bệnh nhân và thổi ngạt. Có thể đặt ống nội khí quản (NKQ) nếu thấy cần thiết.
• Thở oxy lưu lượng cao cho những bệnh nhân có rối loạn hô hấp hoặc thiếu oxy tổ chức. Thở oxy lưu lượng cao qua mặt nạ không thở lại có túi dự trữ cho bệnh nhân không phải đặt ống NKQ.
• Những bệnh nhân có suy hô hấp cần được thông khí với oxy qua mặt nạ có van và túi hoặc đặt ống NKQ và cho thở áp lực đường ngắt quãng.

2.2. Đánh giá ban đầu tình trạng tuần hoàn

2.2.1. Phát hiện sớm nguy cơ suy tuần hoàn

– Tình trạng tim mạch

• Nhịp tim

Nhịp tim thường tăng trong tình trạng sốc do cơ thể tăng tiết catecholamin. Nhịp tim có thể rất nhanh ở trẻ nhũ nhi. Nhịp tim giảm là dấu hiệu ở giai đoạn cuối.

Bảng 3.2. Nhịp tim và huyết áp tâm thu theo tuổi

Tuổi (năm)	Nhịp tim/1 phút	Huyết áp tâm thu (mmHg)
< 1	110-160	70 – 90
1 – 2	100-150	80-95
2-5	95-140	80-100
5-12	80-120	90-110
>12	60 – 100	100-120

• Độ nảy của mạch

Trẻ có khả năng duy trì huyết áp kéo dài cho đến khi sốc nặng. Có thể đánh giá tình trạng tưới máu bằng cách so sánh độ nảy của mạch ngoại biên (mạch quay) với mạch trung tâm (mạch bẹn, mạch cảnh). Khi mạch ngoại biên không bắt được, mạch trung tâm yếu là dấu hiệu nặng của sốc đang tiến triển và đang có hạ huyết áp.

• Dấu hiệu đầy mao mạch (refill)

Sau khi ấn lên đầu ngón tay bệnh nhân (hoặc tốt hơn là ấn lên vùng giữa xương ức) trong 5 giây, dấu hiệu đầy mao mạch (da hồng) phải xuất hiện trong vòng 2 giây. Khi thời gian này kéo dài hơn 2 giây là bệnh nhân có tình trạng giảm tưới máu da. Dấu hiệu này rất có ích trong phát hiện sớm sốc khi toàn trạng trẻ còn tốt và chân tay còn ấm. Sốt không ảnh hưởng đến độ nhạy của dấu hiệu đầy mao mạch ở trẻ có giảm thể tích tuần hoàn, nhưng nhiệt độ môi trường thấp làm giảm độ đặc hiệu. Vì vậy, cần thận trọng khi đánh giá dấu hiệu này ở trẻ bị chấn thương nằm ở ngoài trời lạnh lâu. Dấu hiệu đầy mao mạch (refill) kém kèm theo độ nảy mạch ngoại biên và trung tâm khác nhau không nhất thiết là những dấu hiệu đặc hiệu của tình trạng sốc ở trẻ nhỏ. Các dấu hiệu này phải được xem xét, đánh giá cùng với các dấu hiệu khác.

• Huyết áp

Hạ huyết áp là dấu hiệu đến chậm, xảy ra ở giai đoạn cuối của suy tuần hoàn.

Hạ huyết áp báo hiệu sắp ngừng tim. Huyết áp bình thường của trẻ có thể tính bằng công thức.

Huyết áp (mmHg) = 80 + (tuổi tính theo năm x 2)

– Hậu quả của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác.

• Hệ hô hấp

Bệnh nhân thở nhanh sau tăng thông khí mà không có kéo cơ hô hấp là do suy tuần hoàn gây toan chuyển hóa.

• Da

Da nổi vân tím, lạnh, xanh tái, các dấu hiệu này là biểu hiện của giảm tưới máu da.

• Thần kinh

Kích thích, tiếp theo là li bì và hôn mê là những biểu hiện của giảm tưới máu não.

Đối với trẻ nhũ nhi cha mẹ có thể nói “trông trẻ khác thường”.

• Nước tiểu

Lưu lượng nước tiểu dưới 1 ml/kg/giờ hoặc dưới 2ml/kg/giờ ở trẻ nhũ nhi là dấu hiệu giảm tưới máu thận trong sốc.

Tóm lại đánh giá hiệu quả của tuần hoàn

– Tình trạng tim mạch

• Nhịp tim
• Biên độ mạch
• Thời gian đầy mao mạch
• Huyết áp

– Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác

• Nhịp thở và kiểu thở
• Nhiệt độ và màu sắc da
• Trạng thái ý thức
• Bài niệu

– Các dấu hiệu suy tim

• Tĩnh mạch cổ nổi
• Tiếng ngựa phi (Gallop rhythm)
• Ran ẩm ở phổi
• Gan to

2.2.2. Xử trí ban đầu

• Tư thế đầu thấp, mở đường thở.
• Tất cả các trường hợp suy tuần hoàn (sốc) cho thở oxy 100% qua mặt nạ, hoặc qua ống NKQ (nếu cần phải đặt ống để kiểm soát đường thở).
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc đường truyền trong xương để truyền ngay dung dịch điện giải hoặc dung dịch keo với lượng dịch là 20ml/kg lấy các mẫu máu xét nghiệm ngay thời điểm này.

2.3. Đánh giá ban đầu tổn thương thần kinh

2.3.1. Nhận biết nguy cơ tổn thương thần kinh trung ương

Đánh giá tình trạng thần kinh sau khi đã đánh giá và xử trí đường thở (Airway – A), thở (Breathing – B) và tuần hoàn (Circulation – C).

Cả suy hô hấp và suy tuần hoàn đều ảnh hưởng lên thần kinh trung ương. Ngược lại, một số bệnh ảnh hưởng trực tiếp lên thần kinh trung ương (như viêm màng não mủ, trạng thái động kinh, tăng áp lực nội sọ do chấn thương) cũng gây hậu quả lên hô hấp và tuần hoàn.

– Chức năng thần kinh

• Mức độ tri giác

Để đánh giá nhanh tình trạng tri giác của bệnh nhân có thể dùng thang điểm AVPU sau đây:

A: Tỉnh táo (Alert)

V: Đáp ứng với lời nói (Voice)

P: Đáp ứng với đau (Pain)

U: Không đáp ứng (Unresponsive)

Kích thích đau bằng ấn lên xương ức hoặc kéo nhú tóc vùng trán. Nếu trẻ không đáp ứng hoặc chỉ đáp ứng đau, trẻ đã hôn mê mức độ nặng, tương đương với 8 điểm theo thang điểm hôn mê Glasgow (GCS).

• Tư thế bệnh nhân

Giảm trương lực cơ là biểu hiện của nhiều bệnh ở trẻ em. Tình trạng co cứng trong tư thế bóc vỏ (chân duỗi, tay co) và mất não (chân duỗi, tay duỗi) là dấu hiệu rối loạn chức năng não nặng. Cần kích thích đau trong giai đoạn này để làm sáng tỏ các dấu hiệu tư thế.

• Đồng tử

Kích thước và phản xạ đồng tử có thể thay đổi do tổn thương não hoặc do dùng một số thuốc. Giãn đồng tử, không có phản xạ đồng tử hoặc đồng tử không đều hai bên là những dấu hiệu tổn thương não.

– Hậu quả của tổn thương thần kinh trung ương lên các cơ quan khác:

• Hô hấp

Tùy mức độ tăng áp lực nội sọ mà bệnh nhân có thể thay đổi kiểu thở, từ tăng thông khí đến thở Cheyne – Stockes rồi ngừng thở. Các triệu chứng này có thể do tổn thương não giữa hoặc vùng hố sau.

• Tuần hoàn

Tăng huyết áp hệ thống kèm theo thở chậm, nhịp xoang chậm (tam chứng Cushing) là biểu hiện của ép hành tủy do tụt kẹt hạnh nhân tiểu não. Đây là dấu hiệu gần giai đoạn cuối.

Tóm lại đánh giá ban đầu hệ thần kinh:

• Tình trạng tri giác/mức độ hôn mê
• Tư thế của trẻ
• Kích thước và phản xạ đồng tử

2.3.2. Xử trí ban đầu

• Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức ở mức độ P hoặc U (chỉ đáp ứng với đau hoặc không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ống NKQ để kiểm soát đường thở.
• Điều trị hạ đường huyết bằng dung dịch glucose 10% 5ml/kg. Trước khi truyền đường, lấy máu xét nghiệm đường và các xét nghiệm khác.
• Nếu trẻ co giật thì cho lorazepam 0,2mg/kg TM hoặc diazepam qua hậu môn liều 0,5mg/kg. Nếu đường thở chưa thông thì có thể tiến hành mở miệng bệnh nhân và thổi ngạt.
• Đánh giá và hồi sức ban đầu có liên quan đến duy trì chức năng sống thiết yếu (ABC) và đánh giá mất khả năng (chức năng TKTU). Việc đánh giá và duy trì sự ổn định này phải được tiến hành trước khi đưa ra bất kỳ chẩn đoán và điều trị đặc hiệu nào. Khi chức năng sống ổn định, tiến hành các bước đánh giá tiếp theo (bước hai). Dấu hiệu chức năng sống của bệnh nhân vẫn phải được theo dõi thường xuyên để phát hiện các biểu hiện bất thường. Nếu có dấu hiệu xấu đi thì việc đánh giá ban đầu và hồi sức phải được nhắc lại.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY