Sàng Lọc Sơ Sinh

Sàng lọc sơ sinh (SLSS) là chương trình sử dụng các biện pháp kỹ thuật áp dụng rộng rãi đối với trẻ sơ sinh nhằm phát hiện một số bệnh lý rối loạn chuyển hóa bẩm sinh cần điều trị được ngay trong giai đoạn chưa có biểu hiện lâm sàng nhằm loại bỏ hoặc giảm thiểu các di chứng của bệnh, nhờ đó trẻ có thể phát triển bình thường cả về mặt thể chất lẫn tinh thần.

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhận định mô hình bệnh tật trên thế giới đang có xu hướng chuyển từ các bệnh nhiễm khuẩn sang tai nạn thương tích, di truyền và các bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa (RLCH).

Theo WHO, tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh là 1,73%. Như vậy, mỗi năm thế giới có khoảng 8 triệu trẻ ra đời với 1 dị tật bẩm sinh. Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có 1,5 triệu trẻ ra đời, trong đó có 2 – 3% bị bệnh lý di truyền, dị tật bẩm sinh như: Down, tăng sản thượng thận bẩm sinh, thiếu men G6PD, thalassemia…

Các bệnh lý RLCH và di truyền phần lớn đều tác động đến quá trình phát triển cơ thể cả về thể chất và tinh thần bằng các biểu hiện như chậm phát triển thể chất, không phát triển dậy thì hoặc rối loạn phát triển giới tính, chậm phát triển trí tuệ, không có khả năng hoàn thành các chức năng sinh trưởng… Các bệnh này nếu được phát hiện sớm (tốt nhất là trong giai đoạn sơ sinh) và được điều trị kịp thời ngay từ khi chưa có biểu hiện bệnh lý thì hầu hết đều giúp cho trẻ phát triển bình thường.

Vì vậy, SLSS một biện pháp hiện đại trong y tế dự phòng, dự phòng sớm, dự phòng chu sinh có ý nghĩa kinh tế, xã hội to lớn, góp phần nâng cao chất lượng dân số, cải tạo giống nòi được y tế thế giới đề xướng là một biện pháp chiến lược sức khỏe toàn cầu trong thế kỷ XXI.

1.2. Lịch sử sàng lọc sơ sinh trên thế giới và Việt Nam

1.2.1. Trên thế giới

Lịch sử của sàng lọc sơ sinh trên thế giới bắt đầu bằng việc các nhà khoa học phát hiện ra rằng một rối loạn acid amin có tên là phenylketon niệu (PKU) có thể được điều trị bằng việc thay đổi chế độ ăn và việc phát hiện bệnh sớm sẽ cải thiện tiên lượng của bệnh. Trẻ bị bệnh PKU có thể sinh ra bình thường nhưng không thể chuyển hóa được acid amin thiết yếu phenylalanine làm tích tụ phenylalanine trong máu gây độc cho não và trẻ bị tổn thương não không hồi phục dẫn tới chậm phát triển trí tuệ và nhận thức.

Khoảng những năm 1960, bác sĩ Robert Guthrie đã phát triển một phương pháp đơn giản sử dụng kỹ thuật ức chế vi khuẩn để có thể phát hiện được nồng độ cao của phenylalanine trong máu của trẻ sơ sinh. Cũng chính Robert Guthrie là tiên phong trong việc phát triển thành kỹ thuật máu giọt trên giấy thấm để làm thành quy trình hàng loạt chương trình sàng lọc sơ sinh cho 29 nước trong hợp chúng quốc Hoa Kỳ. Sàng lọc sơ sinh được giới thiệu như một chương trình sức khỏe cộng đồng tại Mỹ lần đầu tiên vào những năm 1960.

Cùng thời điểm này, giữa những năm 1960, Australia và New Zealand bắt đầu làm thử nghiệm điểm, đến đầu 1970 thì phát triển thành chương trình quốc gia với 8 loại bệnh Phenylketonuria, Galactosemia, thiếu hụt Biotinidase, bệnh xơ nang tụy, suy giáp trạng bẩm sinh, tăng sản thượng thận bẩm sinh, và MSUD (bệnh nước tiểu mùi đường cháy). Tại các nước châu Âu như Pháp, Đức, Ý, Hà Lan, Thụy Sĩ, Thụy Điển, Bỉ, cũng được tổ chức thành chương trình quốc gia vào những năm 1970.

Ở châu Á, Singapore bắt đầu sớm nhất bằng sàng lọc G6PD vào năm 1965. Sau đó là Nhật Bản, năm 1977 đã làm sàng lọc 5 bệnh là PKU, MSUD, histidinemia, homocystein niệu và galactosemia và đến năm 1979 làm thêm suy giáp trạng bẩm sinh (CH) và tăng sản lượng thận bẩm sinh (CAH) và test sàng lọc bệnh Wilson cho trẻ từ 1 – 3 tuổi. Hầu hết các nước khác trong khu vực đã triển khai chương trình từ những năm 1980. Có Hồng Kông, Ma Cao làm năm 1984 với 2 loại bệnh là suy giáp trạng bẩm sinh (CH) và G6PD, phát hiện tần số mắc bệnh CH là 1/2404 sơ sinh sống. Trung Quốc bắt đầu làm năm 1980, phát hiện tỷ lệ mắc của CH là 1/3600 sơ sinh sống và PKU là 1/11200 sơ sinh sống. Hiện nay Bắc Kinh và Thượng Hải đã làm sàng lọc cho 95% trẻ sơ sinh đẻ ra hàng năm. Nhưng tính trong toàn quốc thì còn thấp là 5% trẻ em được làm sàng lọc. Đài Loan cũng đã có chương trình sàng lọc sơ sinh từ năm 1981. Đến nay 95% trẻ sơ sinh đẻ ra đã được làm sàng lọc 5 bệnh: thiểu năng giáp, PKU, homocystein niệu, galactosemia và G6PD, năm 2000 đã làm thêm CAH.

Những nước trong khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương như Philippin bắt đầu từ 1990, đã làm được CH, CAH, galactosemia, PKU, HCY và G6PD. Thái Lan làm năm 1996 với 3 loại bệnh CH, PKU và CAH. Phát hiện tỷ lệ mắc CH là 1/3314 sơ sinh sống, PKU là 1/285.005 sơ sinh sống.

1.2.2. Tại Việt Nam

Việt Nam áp dụng SLSS muộn hơn so với các nước trong khu vực. Năm 1998, Bệnh viện Nhi Trung ương đã bắt đầu tham gia chương trình sàng lọc sơ sinh với dự án khu vực có tên gọi là RAS/6/032 do Cơ quan Nguyên tử Năng lượng Quốc tế tài trợ. Từ năm 1998 – 2004, SLSS phát hiện các RLCH di truyền được thực hiện chủ yếu bởi các dự án nhỏ lẻ do các tổ chức quốc tế tài trợ. Từ năm 2004 – 2006, Ủy ban Dân số, Gia đình và Trẻ em Việt Nam phối hợp với bệnh viện Nhi Trung ương xây dựng mô hình SLSS phát hiện các bệnh RLCH di truyền. Các bệnh được thử nghiệm sàng lọc phát hiện là suy giáp trạng bẩm sinh và thiếu men G6PD. Bộ Y tế đã triển khai đề án “Nâng cao chất lượng dân số thông qua xây dựng và mở rộng hệ thống sàng lọc trước sinh và sơ sinh đến năm 2010”. Đề án được triển khai thí điểm năm 2007 trên địa bàn 20 tỉnh thành phố trong cả nước, trong đó có Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Từ Dũ TP. Hồ Chí Minh được lựa chọn làm trung tâm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh và sơ sinh khu vực phía Bắc và phía Nam. Năm 2009, thành lập thêm Trung tâm sàng lọc để chỉ đạo, hướng dẫn chuyên môn cho khu vực miền Trung và Tây Nguyên tại Trường Đại học Y Dược Huế. Tại Trung tâm Bệnh viện Từ Dũ phát hiện tần suất trẻ mắc bệnh thiếu men G6PD chiếm tỷ lệ 1,53% trẻ sơ sinh sống và trẻ suy giáp trạng bẩm sinh có tần suất là 1/5877 trẻ sơ sinh sống. Tại Trung tâm Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tần suất mắc lần lượt là 1,7 – 2,5% với bệnh thiếu men G6PD và 1/6265 trẻ sơ sinh sống với bệnh suy giáp trạng bẩm sinh.

Như vậy qua 5 thập kỷ nghiên cứu và thực hành, chương trình sàng lọc sơ sinh hiện nay đã được toàn cầu hóa khắp 5 châu lục. Chương trình đã thành lập Ban chỉ đạo quốc tế với sự tham gia của các nhà nhi khoa, sản khoa, di truyền học, khoa học kỹ thuật hạt nhân. Nguyên tử năng lượng quốc tế là người tài trợ lớn cho chương trình với mục tiêu sử dụng năng lượng nguyên tử vào mục đích hòa bình.

2. QUY TRÌNH SÀNG LỌC SƠ SINH

2.1. Tư vấn trước khi sàng lọc

Mục đích: giúp bố mẹ và người giám hộ hợp pháp của trẻ sơ sinh hiểu được lợi ích và tự nguyện cho trẻ tham gia sàng lọc sơ sinh để phát hiện sớm các bệnh lý rối loạn chuyển hóa – nội tiết – di truyền bẩm sinh nhằm tránh tử vong hoặc hạn chế tối đa hậu quả do bệnh lý gây ra.
Nội dung: trình bày các bước thực hiện sàng lọc, giải thích ý nghĩa, những lợi ích, rủi ro có thể xảy ra khi tiến hành sàng lọc sơ sinh.

2.2. Các bước sàng lọc

– Thời điểm lấy mẫu máu

Thời điểm lấy mẫu máu sơ sinh tốt nhất là 48 giờ sau sinh. Những trẻ sơ sinh rời cơ sở sản khoa sớm hơn thời gian này, cần lấy mẫu trước khi rời đi nhưng thời điểm lấy mẫu máu phải sau khi sinh 24 giờ. Nếu trẻ cần truyền máu, mẫu máu sàng lọc phải được lấy trước khi truyền máu hoặc 3 tháng sau truyền máu.

– Thu thập mẫu máu sơ sinh

Thẻ thấm máu: nhân viên y tế phải điền đầy đủ các thông tin in sẵn trên thẻ trước khi lấy mẫu máu. Đặc biệt phải ghi rõ địa chỉ và điện thoại liên lạc với gia đình để thông báo kết quả sàng lọc.

Cách lấy mẫu:

Lấy máu gót chân: nhân viên y tế thực hiện lấy mẫu giọt chân trẻ sơ sinh phải được đào tạo và có khả năng thực hiện kỹ thuật lấy máu gót chân sơ sinh.
Lấy máu tĩnh mạch: thực hiện kết hợp khi trẻ được chỉ định làm các xét nghiệm khác.

– Bảo quản và vận chuyển mẫu máu

Sau khi lấy mẫu máu, giấy thấm máu phải được để khô ngoài không khí ít nhất 4 giờ trên bề mặt phẳng và không thấm nước, không được tiếp xúc với nguồn nhiệt và tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời, tránh để gần bất kỳ chất nào có mùi như sơn, vec ni, các loại bình phun hoặc thuốc xịt côn trùng, không chạm vào và làm bẩn các giọt máu trên giấy thấm.

Thẻ thấm máu được xếp so le đảm bảo các ô máu khô trong các mẫu liền kề không tiếp xúc với nhau và được đặt trong phong bì chống ẩm.

Thẻ thấm máu phải được gửi đi làm xét nghiệm sàng lọc trong vòng 24 giờ kể từ khi lấy mẫu máu.

Vận chuyển thẻ thấm máu khô đến trung tâm sàng lọc sơ sinh khu vực theo đường bưu điện hoặc các phương tiện khác.

– Xét nghiệm sàng lọc: Các bệnh được sàng lọc sơ sinh hiện nay và các xét nghiệm sử dụng sàng lọc:

Suy giáp trạng bẩm sinh: xét nghiệm định lượng nồng độ TSH trong mẫu giấy thấm máu khô để sàng lọc
Thiếu men G6PD: đo hoạt độ men trong mẫu giấy thấm máu khô để sàng lọc
Tăng sản thượng thận bẩm sinh: xét nghiệm nồng độ 17 – OHP trong mẫu giấy thấm máu khô để sàng lọc.
Một số RLCH bẩm sinh của acid amin, acid hữu cơ bằng hệ thống Tandem Mass.

2.3. Thông báo kết quả và tư vấn sau sàng lọc

Đối với các trường hợp có kết quả sàng lọc dương tính, trong vòng 10 ngày kể từ khi nhận được mẫu máu, trung tâm sàng lọc sơ sinh khu vực phải thông báo kết quả xét nghiệm cho gia đình trẻ sơ sinh được sàng lọc và báo cho ban quản lý đề án sàng lọc sơ sinh tỉnh và cơ sở y tế lấy mẫu máu của trẻ để phối hợp giải quyết các bước tiếp theo để chẩn đoán xác định.
Đối với trường hợp có kết quả sàng lọc âm tính, hàng tháng trung tâm sàng lọc sơ sinh khu vực thông báo kết quả xét nghiệm cho ban quản lý đề án sàng lọc sơ sinh tỉnh để quản lý đồng thời báo kết quả cho cơ sở lấy mẫu máu của trẻ để trả lại cho gia đình trẻ.
Tư vấn sau sàng lọc

Mục đích: giúp bố mẹ, người giám hộ hợp pháp của trẻ hiểu được thực trạng của kết quả xét nghiệm sàng lọc và sự cần thiết thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán xác định.

Nội dung: giải thích các kết quả xét nghiệm sàng lọc, giải thích các xét nghiệm cần làm cho chẩn đoán xác định bệnh.

2.4. Chẩn đoán xác định và quản lý bệnh nhân được chẩn đoán xác định

Suy giáp trạng bẩm sinh: xét nghiệm nồng độ TSH và T4 (hoặc T3) trong huyết thanh.
Thiếu men G6PD: định lượng hoạt độ men G6PD trong huyết thanh
Tăng sản thượng thận bẩm sinh: định lượng nồng độ 17 – OHP trong huyết thanh.

Bệnh nhi đã được chẩn đoán xác định mắc bệnh sẽ được quản lý và điều trị tại cơ sở chuyên khoa Nhi có đủ điều kiện chuyên môn, kỹ thuật.

3. MỘT SỐ BỆNH CƠ BẢN TRONG CHƯƠNG TRÌNH SLSS

3.1. Suy giáp trạng bẩm sinh (CH)

Xem bài “Suy giáp trạng bẩm sinh” chương Nội tiết

3.2. Tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH)

Xem bài “Tăng sản thượng thận bẩm sinh” chương Nội tiết

3.3. Thiếu men G6PD

Bệnh thiếu men G6PD là bệnh lý thiếu men trên màng hồng cầu thường gặp nhất trên thế giới, gây ra 2 bệnh cảnh lâm sàng là tan máu từng đợt cấp tính và thiếu máu tan máu mạn tính. Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là vàng da sơ sinh và các đợt thiếu máu tan máu cấp tính, gây ra bởi nhiễm trùng, một số loại thuốc và ăn đậu tằm.

Có khoảng 400 triệu người trên thế giới mắc bệnh, chiếm tỷ lệ 4,9% trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở người Trung Quốc, người Nam Địa Trung Hải, người Mỹ da đen và người châu Phi da đen. Bệnh này di truyền liên kết giới tính nên tỷ lệ nam giới bị bệnh cao hơn nữ.

Hầu hết người bệnh thiếu G6PD không có triệu chứng, không có biểu hiện lâm sàng nếu như không có các yếu tố khởi phát như nhiễm trùng, dùng thuốc hoặc ăn đậu tằm. Triệu chứng sẽ xuất hiện trong vòng 24 – 48 giờ sau khi tiếp xúc với các tác nhân oxy hóa. Trẻ sẽ bị tan máu cấp tính với biểu hiện vàng da và thiếu máu cấp, đi tiểu nước tiểu màu đỏ sẫm do có hemoglobin. Mức độ nặng của tan máu phụ thuộc vào tác nhân gây oxy hóa, lượng đưa vào cơ thể và mức độ nặng của thiếu men. Thiếu men G6PD có thể gây ra tan máu từ thai kỳ sơ sinh. Tan máu có thể khởi phát tự nhiên mà không có tiếp xúc với tác nhân oxy hóa. Tan máu cấp tính nặng có thể gây vàng da tăng bilirubin tự do nặng, có thể vàng da nhân. Nếu bào thai sử dụng các tác nhân gây oxy hóa trong quá trình mang thai, các tác nhân này có thể truyền sang thai nhi và trẻ sinh ra có thể bị tan máu và vàng da ngay sau đẻ.

Những thuốc gây tan máu ở bệnh nhân thiếu men G6PD

Tên thuốc	Công dụng
Dapsone	Kháng sinh điều trị bệnh phong
Flutamide (Eulexin)	Kháng androgen điều trị ung thư tuyến tiền liệt
Mafenide cream (Sulfamylon)	Kháng sinh bôi
Methylene blue (Urolene Blue)	Kháng methemoglobinemia
Nalidixic acid (NegGram)	Kháng sinh điều trị NTT
Nitrofurantoin (Macrodantin)	Kháng sinh điều trị NTT
Phenazopyridine (Pyridium)	Điều trị chứng tiểu khó
Primaquine	Điều trị sốt rét
Rasburicase (Elitek)	Chống ung thư
Sulfacetamide (Klaron)	Kháng sinh
Sulfamethoxazole	Kháng sinh
Sulfanilamide (AVC)	Kháng nấm

Chẩn đoán xác định dựa vào đo hoạt độ men G6PD trong huyết thanh. Nếu hoạt độ của men dưới 10% là mức độ nặng, từ 10 – 60% là mức độ trung bình, từ 60 – 150% là mức độ nhẹ. Xét nghiệm trong đợt tan máu sẽ thấy giảm hemoglobin và hematocrit, tăng bilirubin tự do.

Hiện nay không có phương thức điều trị cho bệnh thiếu men G6PD. Điều trị chính là tránh những tác nhân oxy hóa. Sàng lọc sơ sinh phát hiện sớm các trẻ sơ sinh có nguy cơ bị bệnh để tư vấn cho gia đình trẻ là một biện pháp tốt để phòng tránh các đợt tan máu cấp tính.

3.4. Bệnh Phenylketon niệu (PKU)

Bệnh Phenylketon niệu là một bệnh di truyền lặn, gây ra bởi sự thiếu hụt men phenylalanine hydroxylase để chuyển phenylalanine thành tyrosine dẫn tới sự tích tụ của phenylalanine và các sản phẩm chuyển hóa của nó trong máu. Nếu không được điều trị, sự tích tụ của phenylalanine và phenylketon sẽ gây độc cho não gây nên bệnh cảnh co giật sơ sinh, chậm phát triển trí tuệ và nhận thức, động kinh và eczema.

Bệnh có tỷ lệ mắc là 1/15000 trẻ sơ sinh sống.

Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng nếu được điều trị sớm. Trẻ bị bệnh thường có tóc và da sáng màu với mắt xanh do thiếu tương đối melanin. Nếu không được điều trị, trẻ có thể có các biểu hiện của tổn thương não như: chậm phát triển trí tuệ, học hành khó khăn, có các hành vi bất thường (giận dữ quá mức, tự làm hại bản thân), chàm ở da, hay bị nhiễm khuẩn, co giật, run tay, động kinh.

Chẩn đoán xác định dựa vào định lượng nồng độ phenylalanine và tyrosine trong huyết tương và nồng độ phenylketon trong nước tiểu.

Điều trị bao gồm chế độ ăn ít phenylalanine và tryptophan bắt đầu từ trong vòng 20 ngày sau đẻ. Việc thực hiện chế độ ăn này cần kéo dài đến ít nhất là tuổi vị thành niên.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

CHƯƠNG TRÌNH SÀNG LỌC SƠ SINH

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa và tầm quan trọng