Suy Hô Hấp Cấp Ở Trẻ Em

– Định nghĩa: Suy hô hấp cấp (SHHC) là tình trạng nguy kịch hệ thống hô hấp không đảm bảo được chức năng cung cấp đầy đủ oxy hoặc loại trừ CO₂ từ tuần hoàn phổi, gây giảm oxy máu động mạch có kèm theo tăng CO₂ hoặc không.

– Suy hô hấp cấp là tình trạng bệnh lý cấp cứu thường gặp nhất trong hồi sức cấp cứu (HSCC) trẻ em, chiếm khoảng 60% tổng số bệnh nhi vào khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương và 40% bệnh khác như tổn thương thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn, tim mạch… Có kèm biến chứng suy hô hấp cấp.

– Tỷ lệ tử vong còn cao chiếm xấp xỉ 50% tử vong (ở trẻ em dưới 1 tuổi và chiếm 62,7% trong nhóm bệnh hô hấp.

– Suy hô hấp có thể phân ra 2 loại, mặc dù trẻ suy hô hấp thường biểu hiện kết hợp cả 2.

Typ I: Suy hô hấp có PaO₂ thấp với PaCO₂ bình thường hoặc giảm.
Typ II: Suy hô hấp có PaO₂ thấp với PaCO₂ cao.

2. SINH BỆNH HỌC

Suy hô hấp cấp được xác định khi PaO₂ < 60mmHg và /hoặc PaCO₂ > 50mmHg.

Hô hấp bình thường ở phổi phụ thuộc vào 3 yếu tố chính.

Thông khí phế nang.
Tuần hoàn của dòng máu trong phổi.
Khả năng khuếch tán qua màng phế nang-mao mạch.

Suy hô hấp có thể do rối loạn một trong ba yếu tố hoặc phối hợp các yếu tố.

2.1. Giảm thông khí phế nang

Thông khí phế nang (VA) bằng thông khí toàn bộ (VE) trừ cho thể tích khoảng chết (VD).

VA = VE – VD

Trong đó VE = Vt × f

Vt: Thể tích khí lưu thông
f: là tần số thở/phút

Như vậy giảm thông khí phế nang khi giảm Vt và hoặc giảm tần số thở (f) hoặc tăng thể tích khoang chết VD. Đánh giá thông khí phế nang dựa vào chỉ số PaCO₂.

PaCO₂ = VCO₂/VA × K

Trong đó: VCO₂: lượng CO₂ sinh ra

K là hằng số

Như vậy suy hô hấp tăng PaCO₂ do giảm VA hoặc tăng sinh CO₂ hoặc thải chậm CO₂.

Giảm thông khí phế nang (VA↓) là nguyên nhân thường gặp nhất trong SHHC, lâm sàng thường biểu hiện: nhịp thở nhanh hoặc giảm, xanh tím và mồ hôi, xét nghiệm có PaCO₂↑ và PaO₂↓.

2.2. Mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu phổi V/Q

Tưới máu phổi phụ thuộc vào cung lượng tim (Q). Bình thường có sự cân bằng giữa thông khí (Ventilation – V) và lưu lượng máu tới phổi (Q) theo tỷ lệ: VA/Q = 0,8.

Trong SHHC có sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, thường gặp trong:

Viêm phổi, xẹp phổi, viêm tiểu phế quản… có thông khí giảm (V↓) nhưng tưới máu (Q) bình thường hoặc tăng.
Trong sốc, tắc mạch, suy tim… có thông khí bình thường (V bình thường) nhưng tưới máu giảm (Q↓).

Tạo shunt (mạch tắt nối động – tĩnh mạch) không qua trao đổi khí, trong bệnh tim bẩm sinh, xẹp phổi, ARDS…

2.3. Rối loạn khuếch tán

Tình trạng block phế nang – mao mạch biểu hiện PaO₂↓ và PaCO₂ bình thường do CO₂ được khuếch tán nhanh hơn qua màng phế nang – mao mạch. Nhưng cũng có khi tình trạng tắc đón lại vì vậy thông khí phế nang giảm làm cho PaCO₂↑.

Lâm sàng thường gặp trong hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) và phù phổi cấp do tổn thương.

3. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP: Theo Wite M.K

3.1. Do tổn thương hệ thần kinh trung ương

Chấn thương sọ não, xuất huyết não – màng não
Viêm màng não mủ, lao màng não, áp xe não
Viêm não, hội chứng Reye
Thuốc an thần
Ngộ độc

3.2. Do tổn thương hệ hô hấp

Viêm phế quản phổi, viêm phổi do lao
Viêm tiểu phế quản bít tắc, hen phế quản nặng
Tụ cầu phổi – màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
Viêm thanh khí – phế quản
Dị vật đường thở
Phù phổi, đuối nước
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

3.3. Do cơ hô hấp

Bại liệt thể cao
HC Guillain – Barre, viêm tủy
Chấn thương tủy
Nhược cơ
Loạn dưỡng cơ

3.4. Do suy tuần hoàn cấp

Sốc
Tắc mạch (Embolie) phổi.

*Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ em tại khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương (Đ.P Kiệt & CS) trong 2 năm 1987 – 1988 có 367 bệnh nhân, được phân bố như sau:

Suy hô hấp do tổn thương hệ hô hấp (221 BN) chiếm 60,21%.
Suy hô hấp do tổn thương hệ thần kinh trung ương (87 bệnh nhân) chiếm 23,7%.
Suy hô hấp do suy tuần hoàn (58 bệnh nhân) chiếm 16,1%.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

4.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp cấp phụ thuộc vào mức độ suy hô hấp: mức giảm PaO₂, tăng PaCO₂ và pH tới chức năng hệ thống cơ quan: hô hấp, tim mạch, thần kinh…

4.1.1. Hô hấp

Thở nhanh, co rút lồng ngực, tím tái.

Nhịp thở nhanh, co rút cơ hô hấp, thở chậm hoặc rối loạn nhịp thở ở giai đoạn nặng.
Tiếng thở bất thường: thở rít, co kéo, rên thì thở ra.
Nghe rì rào phế nang giảm hoặc mất.
Da xanh tái, tím môi, đầu chi, nặng tím toàn thân. Khi trẻ tím rõ là nặng.

4.1.2. Tim mạch

Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, nhịp chậm hoặc ngừng tim khi giảm oxy máu nặng.
Huyết áp tăng (giai đoạn đầu), sau HA giảm, trụy mạch ở giai đoạn nặng.

4.1.3. Tình trạng thần kinh

Trẻ kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê ở giai đoạn nặng.
Trương lực cơ giảm và mồ hôi.

4.1.4. Thăm khám

Phát hiện tình trạng toàn thân nặng như sốc, tổn thương thần kinh trung ương hoặc các tổn thương tại hệ hô hấp như viêm thanh quản cấp, dị vật đường thở, viêm phổi nặng, tràn khí màng phổi…

4.2. Cận lâm sàng

– Đo độ bão hòa oxy máu động mạch qua da (pulse oxymeter) SpO₂, trị số bình thường là 95 – 97%, khi < 90% là giảm.

– Khí máu động mạch: là phương pháp tốt đánh giá suy hô hấp.

Đo pH, PaO₂, PaCO₂, SaO₂, các trị số bình thường dưới đây:

Trị số	Bình thường	Suy hô hấp cấp
pH	7,36 – 7,42	pH < 7,36 nhiễm toan mất bù
PaO₂	95 – 97 mmHg	< 60 mmHg
PaCO₂	35 – 40 mmHg	> 50 mmHg
SaO₂	95 – 97%	< 85%

– Các xét nghiệm khác

Chụp Xquang tim phổi
Xét nghiệm dịch: Tỵ hầu, dịch nội khí quản tìm vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng.
Cấy máu hoặc các dịch khác (khi có chỉ định).

4.3. Chẩn đoán

4.3.1. Chẩn đoán xác định

Suy hô hấp cấp thường dựa vào:

Lâm sàng: Trẻ khó thở, xanh tái hoặc tím.
Cận lâm sàng: PaO₂ giảm < 60mmHg (PaCO₂ > 50mmHg và/hoặc bình thường, SaO₂ giảm (<85%)

4.3.2. Chẩn đoán phân biệt

Tăng thông khí do nhiễm toan chuyển hóa, ngộ độc.
Khó thở trong suy tim, suy thận.

5. ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP

5.1. Nguyên tắc

Phải khẩn trương đảm bảo thông khí hiệu quả.
Phải đảm bảo tưới máu các cơ quan.
Điều chỉnh nhanh chóng tình trạng nhiễm toan.
Điều trị nguyên nhân, đảm bảo dinh dưỡng.

5.2. Các bước cụ thể

Theo trình tự các bước A (Airway), B (Breathing), C (Circulation).

5.2.1. Bảo đảm thông khí

Tư thế đúng: Đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối vai để đường thở mở. Đưa hàm dưới ra trước để tránh tụt lưỡi ra sau, hoặc đặt cannula.
Hút dịch mũi họng bằng ống thông mềm.
Khi có tắc đường hô hấp trên như viêm thanh quản cấp cho khí dung adrenalin 1‰ và dexamethason tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB) (xem bài Xử trí viêm thanh quản cấp).

Khi trẻ bị dị vật đường thở làm nghiệm pháp Heimlich cho trẻ > 2 tuổi hoặc vỗ lưng, ấn ngực cho trẻ < 2 tuổi.

5.2.2. Cung cấp oxy

– Chỉ định:

Trẻ tím tái và/hoặc SaO₂ < 90% và/hoặc PaO₂ <60mmHg
Co rút lồng ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút.

– Các phương pháp cung cấp oxy.

Oxygen cannula: Sonde mũi mềm bằng silicon có 2 vòi vào lỗ mũi. Đặt nồng độ oxy thở vào (FiO₂ từ 30 – 40%), lưu lượng oxy cho trẻ nhỏ từ 0,5 – 3 lít/phút.
Oxygen qua mặt nạ (Mask) có hoặc không có bóng dự trữ không thở lại lưu lượng oxy phải từ 6 – 8 lít/phút, nồng độ oxy thở vào (FiO₂ từ 40 – 100%).
Thở qua mũi nhựa (Hood)

Phải dùng lưu lượng oxy từ 5 – 8 lít/phút để CO₂ không bị thở lại, đạt FiO₂ từ 30 – 80%.

– Đánh giá hiệu quả thở oxy

Bệnh nhân đáp ứng tốt: Nhịp thở chậm, giảm co rút cơ hô hấp và tím tái, SaO₂ > 90%. Điều chỉnh giảm dần lưu lượng oxy, giữ FiO₂ mức thấp đủ đảm bảo SpO₂ > 90%.
Thất bại với liệu pháp oxygen.

Bệnh nhân thở nhanh, co rút nặng, tím tái, SpO₂ giảm < 90% và/hoặc PaO₂ <60mmHg.

*Xử trí tiếp theo

Tăng lưu lượng oxy tối đa, khi trẻ thở qua cannula (6 lít/phút), qua Mask có túi dự trữ 6 – 10 l/phút, mask thở lại (FiO₂ 60 – 80%), Mask không thở lại (FiO₂ 60 – 100%).

*Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP)

Chỉ định: Trong các bệnh lý có giảm giãn nở (Compliance) phổi trong viêm phổi nặng, phù phổi, bệnh màng trong…

*Thở máy: Khi thất bại với thở O₂ qua Mask hoặc NCPAP/hoặc khi bệnh nhi không tự thở. Phải bóp bóng với O₂ 100% khi nhịp tim ổn định, SpO₂ > 90% mới đặt nội khí quản cho thở máy (xem bài Thở máy).

5.2.3. Đảm bảo lưu lượng tuần hoàn

Duy trì cung cấp oxy cho tế bào và mô.
Duy trì Hct ở mức từ 30 – 40%.
Bù dịch đảm bảo đủ tiền gánh, điều chỉnh rối loạn điện giải.
Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, nâng huyết áp như dopamin, dobutamin, adrenalin…
Điều trị các rối loạn nhịp tim (nếu có)

5.2.4. Điều chỉnh nhiễm toan

Đảm bảo thông khí hiệu quả, cung cấp O₂.
Khi nhiễm toan chuyển hóa cho natri bicarbonat theo công thức dựa vào kết quả khí máu.

Lượng natri bicarbonat (mEq) = BE × P × 0,3

Trong đó: BE là kiềm dư

P: là cân nặng bệnh nhi (Kg)

Khi pH < 7,2 cho 1/2 lượng NaHCO₃ tiêm TM chậm, còn lại cho dung dịch truyền TM trong 2 giờ. Sau đó làm lại khí máu để điều chỉnh tiếp và phải đảm bảo thông khí cho bệnh nhân.

5.2.5. Điều trị nguyên nhân, dinh dưỡng

– Dinh dưỡng:

Nên cho ăn đường miệng, nếu không ăn được đặt sonde dạ dày bơm sữa theo giờ hoặc nhỏ giọt dạ dày.
Năng lượng cần tăng thêm 30 – 50% nhu cầu bình thường do trẻ thở nhanh.

– Phòng và chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

Chăm sóc phải đảm bảo vô khuẩn, đặc biệt khi hút đờm qua nội khí quản (NKQ)

– Điều trị nguyên nhân:

Viêm phổi cho kháng sinh dựa vào lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
Dị vật đường thở, lấy dị vật…

– Điều trị triệu chứng: hạ sốt, an thần, chống co giật.

5.2.6. Theo dõi

Lâm sàng: Mạch, HA, ý thức, nhịp thở, co rút lồng ngực, tím tái, SpO₂.

5.2.7. Giáo dục – tư vấn

Các bà mẹ nhận biết dấu hiệu sớm suy hô hấp: Trẻ thở nhanh, co rút cơ hô hấp, bú khó, bỏ bú, li bì…
Biết cách sơ cứu ban đầu đúng.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY