Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch Tiên Phát

Định nghĩa: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là bệnh lý huyết học đặc trưng bởi giảm tiểu cầu đơn độc (số lượng tiểu cầu < 100 x 10⁹/L) do có kháng thể kháng tiểu cầu xuất hiện trong máu mà không rõ nguyên nhân.

Bệnh được mô tả lần đầu bởi bác sĩ người Đức là Paul Gottlieb Werlhof vào thế kỷ thứ XVIII nên còn được gọi là bệnh Werlhof. Trước đây do không biết được cơ chế giảm tiểu cầu của bệnh này nên bệnh có tên là xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: ITP), sau này khi xác định được vai trò của kháng thể kháng tiểu cầu gây giảm tiểu cầu, nên bệnh còn được gọi là bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura hay Immune Thrombocytopenia: ITP).

Dịch tễ học

ITP là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh rối loạn đông cầm máu nhập viện.
Tỷ lệ lưu hành ở Mỹ là 3-8/100.000 trẻ/năm. Tỷ lệ nam/nữ tương đương nhau. Bệnh thường xuất hiện vào thời điểm từ cuối đông đến mùa xuân.
Theo Nguyễn Công Khanh, ITP chiếm tỷ lệ 39,9% các bệnh rối loạn đông cầm máu nhập Viện Nhi từ 1981-1990.

2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân: Nguyên nhân gây kháng thể kháng tiểu cầu xuất hiện trong máu thường không rõ, tuy nhiên một số yếu tố liên quan như nhiễm trùng (khoảng 60% các trường hợp thường xảy ra sau nhiễm virus), chủng ngừa (thuốc chủng phối hợp sởi, quai bị và Rubella) hoặc dùng thuốc (quinine, sulfonamide hay kháng viêm không steroids)…
Cơ chế bệnh sinh: Cơ thể tự sinh ra kháng thể (thường là IgG) kháng những kháng nguyên màng tiểu cầu, ví dụ phức hợp glycoprotein IIb/IIIa. Các tiểu cầu gắn kháng thể này sẽ có đời sống ngắn lại do quá trình thực bào xảy ra ở lách. Bên cạnh đó, những kháng thể cũng ngăn cản quá trình sinh mẫu tiểu cầu tại tủy. Điều này làm giảm số lượng của tiểu cầu. Ở một số bệnh nhi, người ta nhận thấy vai trò của tế bào T làm giảm số lượng tiểu cầu.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng điển hình của ITP là dấu hiệu xuất huyết đột ngột trên cơ địa đang khỏe mạnh.

Đa số bệnh nhân không có bất thường về tiền sử bệnh hay bệnh sử trước khi xuất huyết. Ngoài ra, bệnh sử có thể có các yếu tố liên quan như nhiễm trùng, chủng ngừa hoặc dùng thuốc.
Xuất huyết với đặc điểm:
- Xuất huyết dưới da: xuất hiện tự nhiên, đa hình thái (chấm, nốt và mảng bầm máu), đa lứa tuổi và ở nhiều vị trí cơ thể.
- Vị trí xuất huyết khác như niêm mạc, và có thể cả nội tạng. Trẻ gái ở tuổi dậy thì có thể có đa kinh, rong kinh. Xuất huyết não có thể gây tử vong hoặc di chứng thần kinh về sau.
Thiếu máu: thiếu máu là hậu quả của xuất huyết nên mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ chảy máu.
Gan, lách, hạch ngoại vi không to.

4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Các xét nghiệm đông máu:
- Thời gian chảy máu tăng.
- Tiểu cầu giảm dưới 100 G/L, độ tập trung tiểu cầu giảm.
- Thời gian co cục máu kéo dài, sau 4 giờ không co.
- Còn các xét nghiệm thăm dò các yếu tố đông máu huyết tương đều bình thường (thời gian đông máu, APTT, tỷ lệ prothrombin và fibrinogen đều bình thường).
Công thức máu:
- Ngoài tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu bình thường.
- Hb có thể giảm trong trường hợp chảy máu nhiều gây thiếu máu.
Tủy đồ: Mẫu tiểu cầu nhiều nhưng chủ yếu là mẫu tiểu cầu chưa sinh tiểu cầu và mẫu tiểu cầu ưa kiềm còn mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu giảm. Các dòng hồng cầu và bạch cầu hạt không biến đổi. Xét nghiệm tủy đồ không bắt buộc nếu các xét nghiệm ở máu ngoại vi đã khẳng định chẩn đoán.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán ITP dựa trên chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác. Có thể chẩn đoán xác định dựa vào đặc điểm xuất huyết trên lâm sàng và xét nghiệm:

Lâm sàng

Xuất huyết là biểu hiện duy nhất trên lâm sàng với đặc điểm xuất huyết đa hình thái ở da; vị trí xuất huyết ở da, niêm mạc, nội tạng; có thể có thiếu máu khi xuất huyết nhiều, mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết. Không có gan, lách, hạch to, đau xương khớp…

Xét nghiệm

Thời gian chảy máu kéo dài, co cục máu kéo dài, số lượng tiểu cầu giảm. Thời gian đông máu bình thường.

Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu bình thường. Hb bình thường hoặc giảm tương xứng với xuất huyết.

Tủy đồ: mẫu tiểu cầu tăng, dòng bạch cầu, hồng cầu bình thường.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Giảm tiểu cầu do giảm sinh mẫu tiểu cầu trong tủy (VD: Suy tủy hay bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu, suy dòng mẫu tiểu cầu di truyền…):
- Trên lâm sàng thấy mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết.
- Trên công thức máu thấy ngoài tiểu cầu giảm còn có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm, có thể có bạch cầu non ở máu ngoại vi.
- Làm tủy đồ giúp phân biệt được xuất huyết giảm tiểu cầu với hai bệnh trên: mẫu tiểu cầu giảm sinh nặng trong suy tủy và bạch cầu cấp.
- Suy dòng tiểu cầu di truyền thường có giảm tiểu cầu xuất hiện sớm sau sinh và thường có dị tật bẩm sinh và bất thường hình thể kèm theo (khuyết xương quay).
Giảm tiểu cầu trong các bệnh tự miễn (VD: Lupus ban đỏ hệ thống):
- Giai đoạn đầu chỉ có giảm tiểu cầu thường rất khó phân biệt.
- Phân biệt dựa vào Lupus thường dẫn xuất hiện tổn thương ở nhiều cơ quan, kháng thể kháng nhân dương tính.
Giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát do một số yếu tố thuận lợi gây kích hoạt kháng thể như sau nhiễm trùng (sốt xuất huyết, thủy đậu, quai bị, CMV, HIV, viêm gan…), truyền máu nhiều lần, tiêm chủng, thuốc…: Khai thác bệnh sử thấy có tiền sử nhiễm khuẩn vài tuần trước xuất huyết, tiền sử truyền máu nhiều lần, sau tiêm chủng, dùng thuốc… hoặc khám lâm sàng còn có biểu hiện bệnh bệnh chính và làm xét nghiệm virus: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, CMV, Epstein-Barr…

6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Khoảng 90% trường hợp sẽ lui bệnh hoàn toàn trong vòng 6 tháng. Tuy nhiên, trong giai đoạn cấp nếu có xuất huyết não-màng não bệnh nhân có thể tử vong.

Chỉ có khoảng 10% còn lại trở thành mạn tính. Những yếu tố nguy cơ ITP trở thành mạn tính là nữ, lúc bắt đầu bị bệnh trên 10 tuổi, sự khởi bệnh từ từ và có mặt của các tự kháng thể khác.

Bảng 5.11. Tiến triển xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch theo Hiệp hội ITP

Cấp tính	Bệnh được chẩn đoán dưới 3 tháng
Kéo dài	Bệnh kéo dài từ 3-12 tháng, bao gồm những bệnh nhân không thuyên giảm tự nhiên, hoặc đáp ứng không hoàn toàn với thuốc.
Mạn tính	Bệnh kéo dài trên 12 tháng
Nặng	Xuất hiện các triệu chứng chảy máu mới buộc phải điều trị, hoặc các vị trí xuất huyết mới, đòi hỏi phải có điều trị hỗ trợ hoặc tăng liều thuốc.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị ITP mới chẩn đoán

Đa số bệnh nhân ITP không có triệu chứng đáng kể, chỉ khoảng 3% bệnh nhi ITP có biểu hiện chảy máu nặng như chảy máu mũi hay chảy máu tiêu hóa nặng và thường gặp ở các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 10 G/L. Tỷ lệ mức xuất huyết nội sọ ở trẻ em chỉ từ 0,1-0,5%. Do vậy quan niệm của các tác giả hiện nay không cần điều trị nâng tiểu cầu ở những bệnh nhân có xuất huyết dưới da nhẹ. Việc điều trị ITP hiện nay chủ yếu dựa vào biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng hơn là dựa vào số lượng tiểu cầu. Dưới đây là bảng hướng dẫn phân loại mức độ nặng và xử trí ITP trẻ em.

Bảng 5.12. Phân loại mức độ xuất huyết và tiếp cận xử trí

Chảy máu/chất lượng cuộc sống	Tiếp cận xử trí
Độ 1: Chảy máu tối thiểu, ít nốt xuất huyết (< 100 nốt) và/hoặc ≤ 5 bầm máu nhỏ (đường kính ≤ 3 cm); không có chảy máu niêm mạc.	Đồng thuận quan sát
Độ 2: Chảy máu nhẹ, nhiều nốt xuất huyết (> 100 nốt) và/hoặc > 5 bầm máu lớn (đường kính > 3 cm); có thể kèm chảy máu niêm mạc ít.	Đồng thuận quan sát hoặc điều trị chọn lọc.
Độ 3: Chảy máu trung bình, chảy máu niêm mạc rõ, ảnh hưởng đến cuộc sống.	Can thiệp để đạt độ 1 hoặc 2 ở những bệnh nhi chọn lọc.
Độ 4: Chảy máu niêm mạc và nghi ngờ chảy máu nội tạng	Can thiệp

Sau đây là các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên điều trị ITP mới chẩn đoán.

Bảng 5.13. Các lựa chọn đầu tiên điều trị ITP mới chẩn đoán

Chiến lược điều trị khuyến cáo	Ước lượng tỷ lệ đáp ứng	Ước lượng thời gian để hồi phục tiểu cầu	Độc tính	Đáp ứng duy trì
Anti-D 50-70 µg/kg	50-77% nhận được đáp ứng tiểu cầu phụ thuộc vào liều	≥ 50% đáp ứng trong vòng 24 giờ	Đau đầu, sốt, rét run (ít gặp hơn so với IVIg). Tan máu, suy thận (rất hiếm khi không có bệnh đi kèm).	Tương tự như IVIg mặc dù sự đáp ứng dài hơn đã được ghi nhận với liều nhắc lại.
IVIg liều đơn 0,8-1,0 g/kg ngày 1	Hiệu quả hơn 80% bệnh nhân	1-2 ngày	Tác dụng phụ bao gồm đau đầu (có thể nặng) và sốt.	Tương tự như corticoids. 1/3 bệnh nhân SLTC giảm dưới mức chấp nhận sau 2-6 tuần.
Prednisolone liều thông thường 2 mg/kg/ngày tối đa 14 ngày; 4 mg/kg/ngày trong 3-4 ngày	Gần 3/4 (< 75%) sẽ đáp ứng, phụ thuộc liều.	2-7 ngày	Tâm tính thay đổi thoáng qua, viêm dạ dày, tăng cân. Cẩn thận khi đang có nhiễm trùng (đặc biệt thủy đậu) và XHTH.	Không khỏi bệnh
Quan sát và chờ đợi	Xấp xỉ 2/3 trẻ em sẽ cải thiện tự nhiên trong vòng 6 tháng.	Vài ngày – 6 tháng	XH có thể phòng được xảy ra, hạn chế hoạt động, lo lắng.	Thuyên giảm tự nhiên thường bền vững

7.2. Điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính

Điều trị trẻ ITP dai dẳng hay mạn tính nhằm mục tiêu nâng tiểu cầu của bệnh nhân lên mức ổn định nội môi (thường giữ số lượng tiểu cầu > 30 G/L), hạn chế xuất huyết nặng. Hạn chế dùng corticoids kéo dài. Các tác giả khuyến cáo chiến lược điều trị nên tùy theo từng bệnh nhân cụ thể với nhà huyết học có kinh nghiệm. Sau đây là bảng hướng dẫn các lựa chọn đầu tiên điều trị ITP dai dẳng/mạn tính ở trẻ em.

Bảng 5.14. Các lựa chọn điều trị ITP dai dẳng hay mạn tính

Chiến lược điều trị khuyến cáo	Ước lượng tỷ lệ đáp ứng	Ước lượng thời gian để hồi phục tiểu cầu	Độc tính	Đáp ứng duy trì
Dexamethasone 28 mg/m²/ngày	Gần 80% đáp ứng	3 ngày	Ngủ nhiều, thay đổi hành vi, tăng huyết áp, lo âu, lặp lại, loét dạ dày, đục thủy tinh thể, viêm phế quản phổi, mệt mỏi, đau.	Đáp ứng ngắn trừ khi các chu kì lặp lại.
Methylprednisolone liều cao 30 mg/kg/ngày x 3 ngày, sau đó 20 mg/kg/ngày x 4 ngày	Ít nhất hiệu quả như IVIg; 60-100% nhận được đáp ứng tiểu cầu.	2-7 ngày	Tác dụng phụ xấu hơn nhiều so với prednisolon.
Rituximab 100 mg hay 375 mg/m²/tuần x 4 tuần	31-79% đáp ứng	Trong vòng vài tuần	Dung nạp tốt. Tác dụng phụ nhẹ và mất nhanh; bệnh huyết thanh, ban sẩn, sốt nhẹ, mề đay, đau họng.	63% nhận được đáp ứng hoàn toàn và kéo dài 4-30 tháng.
Cyclosporine A, azathioprine Prednisolone, IVIg, Anti-D, vinca alkaloids, và danazol đơn thuần hay kết hợp	Khoảng 70% có đáp ứng	Vài ngày đến hàng tháng	Là các thuốc độc tế bào. Cần cân nhắc có thể sinh carcinoma là cần đặt ra.	Đáp ứng thay đổi theo từng cá thể.
Cắt lách	60 – 70% đáp ứng lâu dài	24 giờ	Các biến chứng sau cắt lách	80% các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 4 năm.
Đồng vận receptor thrombopoietin: – Romiplostim 1-10 µg/kg tiêm dưới da 1 lần/tuần – Eltrombopag 25 tới 75 mg uống hằng ngày	Đạt 80% ở người lớn. Nghiên cứu ở trẻ em còn hạn chế. Sử dụng cho trẻ kháng trị có triệu chứng xuất huyết đáng chú ý.		Huyết khối Tăng nồng độ reticulin trong tủy xương	Không tác dụng lên cơ chế bệnh sinh và thường có phản ứng hồi ứng của giảm tiểu cầu khi dùng thuốc. Sử dụng để giữu ngưỡng an toàn của tiểu cầu (50-200G/L). Rất đắt và điều trị lâu

7.3. Điều trị hỗ trợ

Cầm máu tại chỗ.
Truyền khối tiểu cầu 1 đơn vị/5kg/lần nếu tiểu cầu quá thấp ở bệnh nhi đang chảy máu nặng để đe dọa tính mạng. Không lạm dụng truyền khối tiểu cầu.
Truyền máu: 10-20 ml/kg/lần trong trường hợp xuất huyết gây thiếu máu nhiều.
Tránh dùng các thuốc gây giảm chức năng tiểu cầu.
Đối với trẻ nữ đã có kinh để tránh chu kỳ kinh kéo dài làm cho bệnh nhân chảy máu nhiều nên dùng thêm nội tiết tố.
Cầm máu tại chỗ: nhét meches mũi ở bệnh nhân chảy máu mũi nặng.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY