CHẨN ĐOÁN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU XƯƠNG KHỚP MẠN TÍNH
CHƯƠNG VI. BÀI 14:
ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐAU XƯƠNG KHỚP MẠN TÍNH
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Trong thực tế lâm sàng, đau xương khớp mạn tính là chứng bệnh rất thường gặp (phạm vi bài này chỉ trình bày chứng đau xương khớp ở người lớn). Đôi khi bản thân bệnh nhân cũng khó xác định là mình đau ở cơ, xương hay khớp hoặc thần kinh. Nguyên nhân của chứng này khá đa dạng, có thể là biểu hiện của nhiều bệnh, nhiều hội chứng hoặc nguyên nhân tâm lý. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là xác định chính xác triệu chứng, vùng tổn thương, mức độ trầm trọng để có hướng xử trí có thể điều trị ngay tại cơ sở hoặc gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để xác định chẩn đoán và điều trị. Muốn vậy, người thầy thuốc phải hỏi bệnh và tiền sử tỉ mỉ, khám xét toàn thân và các bộ phận hết sức cẩn thận. Các xét nghiệm cơ bản đơn giản (máu, nước tiểu) có giá trị định hướng nguyên nhân. Trong số đó, xét nghiệm về hội chứng viêm có tính chất định hướng các bệnh lý viêm hoặc ác tính, thường cần thiết thăm dò nhằm có hướng xử trí tích cực. Nguyên nhân trầm cảm cũng rất thường gặp, đôi khi rất khó điều trị. Điều trị đau xương khớp là điều trị nguyên nhân.
2. QUY TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN ĐAU XƯƠNG KHỚP
Muốn định hướng nguyên nhân, cần thiết phải tiến hành các bước dưới đây.
2.1. Hỏi bệnh
– Vị trí đau: cơ, xương hay khớp hoặc thần kinh, đau lan hay khu trú ở khớp, vị trí đau lan có theo rễ thần kinh không.
– Tính chất đau: viêm hoặc cơ học. Triệu chứng đau tăng do gắng sức, mệt mỏi, đi lại, giảm bớt khi nghỉ ngơi gợi ý bệnh thoái hóa. Trường hợp bệnh nhân phải thức dậy do đau, đau vào lúc nửa đêm gần sáng, kết hợp với cứng khớp buổi sáng là các bằng chứng của bệnh khớp viêm. Nếu bệnh nhân đau dai dẳng, không đáp ứng với thuốc giảm đau, hoặc có cường độ đau tăng dần, không giảm bớt khi nghỉ ngơi, nguyên nhân đau có thể là viêm, nhiễm khuẩn hoặc ung thư…
– Cường độ đau có thể đánh giá gián tiếp bằng lượng thuốc chống viêm hoặc/và giảm đau mà người bệnh phải dùng.
– Tình huống khởi phát: tự phát, sau chấn thương trực tiếp có thể là chấn thương đi lặp, thậm chí có thể xảy ra đã lâu mà bệnh nhân quên mất hoặc sau bữa ăn uống thịnh soạn… Khi bắt đầu, đau có thể có tính chất cấp tính, đột ngột (trong vài giờ, vài ngày) hay đau âm ỉ tăng dần (trong vài tuần thậm chí vài tháng).
– Tiến triển: đau liên tục hay theo đợt. Đau mạn tính thường biểu hiện theo từng đợt, xen kẽ với những thời kỳ tạm yên. Cần chính xác hóa thời gian, cách thức tiến triển trong ngày hoặc trong tuần.
– Đánh giá ảnh hưởng tình trạng tới tâm thần, tình cảm, nghề nghiệp của bệnh nhân do hội chứng đau. Đau có thể liên quan tới stress, các hoàn cảnh tâm lý. Tình trạng tinh thần của bệnh nhân có thể có ảnh hưởng rất lớn tới cường độ đau.
2.2. Khám bệnh
2.2.1. Khám khớp
Xác định chính xác điểm đau tại điểm bám gân, cơ, xương hay khớp hoặc thần kinh.
Xác định xem khớp có sưng hoặc tràn dịch không, có thể sờ thấy màng hoạt dịch phì đại lan ra diện khớp.
Nếu khớp sưng, phải phân biệt với sưng cấu trúc quanh khớp như kén màng hoạt dịch (cổ tay, gối…), viêm túi thanh dịch (khuỷu), sự nhô ra và ấn đau của lồi cầu, lồi củ các xương (thường gặp ở trên xương trụ trong “khuỷu tay của người chơi tennis”), các hạt dưới da, u xương… Ngoài ra, có thể sờ thấy các gai xương hay ở người lớn tuổi trong bệnh thoái hóa khớp.
Tìm sẹo lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm…).
2.2.2. Khám toàn thân và các cơ quan khác
Có thể phát hiện được khối ở bụng hoặc ở vùng hố chậu: thận to, u ruột hoặc trực tràng, bàng quang, tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch ngoại biên… Nếu có các triệu chứng rối loạn chức năng hoặc/và toàn thân mới xuất hiện rất gợi ý: gầy sút, rối loạn chức năng dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản – phổi… Điều này gợi ý triệu chứng đau xương khớp là thứ phát, có thể do ung thư di căn.
Bệnh nhân có thể có triệu chứng rối loạn thần kinh: rối loạn phản xạ, mất vận động từng phần, giảm cảm giác vùng mông… Trường hợp này cần xác định xem tổn thương thần kinh này tại cột sống (lao cột sống, hẹp ống sống, ung thư di căn cột sống…) hoặc tại tủy (u thần kinh, u màng nhện tủy…).
2.3. Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
Với mọi trường hợp đau xương khớp mạn tính, các xét nghiệm cơ bản cần được chỉ định một cách có hệ thống, trong đó xét nghiệm hội chứng viêm sinh học, tổng phân tích nước tiểu hết sức cần thiết. Sau đó, tùy theo các triệu chứng lâm sàng gợi ý mà tiến hành tiếp các xét nghiệm khác. Không nên sa đà chỉ định quá nhiều xét nghiệm, dễ bị lạc lối do các đường tình giả. Ngoài ra, việc phân tích để đánh giá sự phù hợp giữa lâm sàng và xét nghiệm rất quan trọng.
– Các xét nghiệm cơ bản
Do điều kiện kinh tế, các xét nghiệm được gọi là xét nghiệm cơ bản trong thấp khớp học ở nước ta bao gồm:
- Tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng: có giá trị định hướng chẩn đoán. Nếu có hội chứng viêm sinh học, các nguyên nhân đau xương khớp sẽ thuộc về nhóm bệnh khớp viêm, ung thư di căn xương…; nếu hội chứng viêm âm tính, nguyên nhân có thể là thoái hóa khớp, đau khớp do tâm lý…
- Các xét nghiệm sinh hóa như urê, creatinin, đường, acid uric, enzym gan: ngoài việc đánh giá các bệnh lý kết hợp (đái tháo đường, gút), cần đánh giá chức năng gan thận nhằm mục đích chỉ định các thuốc điều trị.
- Tổng phân tích nước tiểu: phát hiện tổn thương thận trong lupus ban đỏ hệ thống, gút; ngoài ra còn phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu là triệu chứng của hội chứng Reiter (viêm khớp phản ứng)…
– Các xét nghiệm miễn dịch
Khi nghi ngờ các đau xương khớp do bệnh tự miễn, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng mà chỉ định các xét nghiệm miễn dịch. Trường hợp nghi ngờ viêm khớp dạng thấp, chỉ định xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF, anti-CCP (Anti – Cyclic Citrullinated Peptide). Nếu nghi ngờ bệnh hệ thống, cần thiết chỉ định kháng thể kháng nhân (ANA), DsDNA…).
– Bilan phospho-calci
Bilan phospho-calci được chỉ định trong trường hợp có hình ảnh mất chất khoáng hoặc hủy xương (sau khi chụp X-quang hoặc chỉ định ngay khi lâm sàng nghi ngờ bệnh lý liên quan chuyển hóa xương hoặc K di căn xương).
– Các xét nghiệm khác tùy theo triệu chứng chính định hướng nguyên nhân.
X-quang quy ước được chỉ định đối với vị trí khớp, hoặc/và cột sống tổn thương. Khi tổn thương nhiều khớp, cần định hướng chẩn đoán và chụp vị trí đem lại thông tin nhiều nhất tránh chụp tất cả các vị trí tổn thương (phần dưới đây sẽ đề cập rõ hơn). Trong chẩn đoán hình ảnh, X-quang thường quy nhiều khi đem lại rất nhiều thông tin và nhiều trường hợp chỉ cần X-quang thường quy là đủ.
Phần dưới đây trình bày một số xét nghiệm chính.
+ Hội chứng viêm sinh học.
Hội chứng này rất cần được chỉ định một cách hệ thống. Khi hội chứng viêm sinh học dương tính, sẽ có các đặc điểm sau:
– Tăng tốc độ máu lắng.
– Tăng các protein viêm: sợi huyết, protein C phản ứng (CRP: C reactive protein), γ-globulin, fibrin và fibrinogen.
Hội chứng thiếu máu mạn tính do viêm, có các đặc điểm sau: thiếu máu hồng cầu bình thường, hoặc khi ở giai đoạn muộn có thiếu máu hồng cầu nhỏ. Ferritin thường tăng, sắt huyết thanh thấp, song không phải thiếu sắt thực sự, điều trị bổ sung sắt không hiệu quả, mà tình trạng thiếu máu được cải thiện khi tình trạng viêm khớp được cải thiện. Mức độ thiếu máu vừa phải, hiếm khi phải truyền máu. Có thể kèm tăng tiểu cầu. Có các đặc điểm của hội chứng viêm sinh học kèm theo như tăng tốc độ máu lắng, CRP…
– Hội chứng miễn dịch: có một số yếu tố miễn dịch, tùy theo từng bệnh.
Bệnh viêm khớp dạng thấp: xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): phát hiện bằng phản ứng Waaler – Rose và/hoặc latex, hoặc định lượng. Dương tính khi tỉ giá ≥ 1/32 hoặc trên 14 IU/ml (tùy theo tham số công bố của phòng xét nghiệm). Kháng thể Anti – CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) được sử dụng để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tại nhiều quốc gia. Hiện nay, tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology) – 1987 được áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàn thế giới để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp. Khi triệu chứng lâm sàng rõ ràng, thì tiêu chuẩn này rất tiện lợi và chính xác. Các kháng thể anti – CCP xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp (tổn thương trên X-quang). Khi có mặt đồng thời cả RF và Anti – CCP thì độ hiệu quả trong chẩn đoán viêm khớp dạng thấp rất cao.
Các bệnh hệ thống khác (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể…): xét nghiệm phát hiện các kháng thể kháng nhân. Các kháng thể kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh (Anti ADN, Anti RNP, Anti Sm, Anti Ro…). Ngoài ra, xét nghiệm BW có thể dương tính mà không do nhiễm giang mai, được gọi là BW dương tính giả (test huyết thanh với giang mai dương tính kèm kéo dài trên 6 tháng, trong khi test có định xuất khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang âm tính). Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể có yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể antiphospholipid. Thường có kháng thể kháng tổ chức: kháng tuyến giáp, kháng tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu (test Coombs dương tính). Ngoài ra, phát hiện phức hợp miễn dịch lưu hành và/hoặc tỷ giá bổ thể giảm, interleukin, TNF γ thường dùng trong nghiên cứu.
– Nhóm kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA (human leukocyte antigen): HLA-B27 gặp trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến…).
– Bilan phosphocalci: gồm một số thăm dò sinh hóa, được chỉ định trong các trường hợp mất chất khoáng xương. Trên cơ sở thay đổi các thông số đó, có thể gợi ý chẩn đoán một số bệnh. Ngoài ra, tốc độ máu lắng có vai trò quan trọng trong định hướng (hoặc loại trừ) các bệnh viêm hoặc ác tính. Bảng dưới đây tóm tắt sự thay đổi các thông số thuộc bilan phosphocalci trong một số bệnh xương khớp.
Bảng 6.3. Bảng tóm tắt sự thay đổi các thông số xét nghiệm trong một số bệnh xương khớp có tình trạng mất chất khoáng (loãng xương)
| Thông số | Loãng xương nguyên phát | Đa u tủy xương (Multiple Myeloma) | K di căn xương | Nhuyễn xương | Cường cận giáp tiên phát | Loạn dưỡng xương do tổn thương thận |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Calci máu | BT | BT hoặc tăng | BT hoặc tăng | Giảm hiếm khi BT | Tăng hiếm khi BT | Giảm |
| Calci niệu | BT | BT hoặc tăng | BT hoặc tăng | Giảm hiếm khi BT | Tăng | Giảm |
| Phospho máu | BT | BT | BT | Giảm | Giảm | Tăng |
| Phosphatase kiềm | BT | BT | Tăng | Tăng | Tăng hoặc BT | Tăng |
| Creatinine máu | BT | BT hoặc tăng | BT hoặc tăng | BT | BT đôi khi tăng | Tăng |
| Máu lắng | BT | Tăng | Tăng | BT | BT | BT |
| Thiếu máu | Không | Thường có | Thường có | Không | Không | Thường có |
Ghi chú: BT: bình thường.
3. GỢI Ý ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU XƯƠNG KHỚP MẠN TÍNH THƯỜNG GẶP
3.1. Định hướng chẩn đoán dựa trên số lượng khớp tổn thương
Bảng 6.4. Bảng định hướng chẩn đoán dựa trên số lượng khớp tổn thương
| Một khớp (1 khớp) | Vài khớp (2-4 khớp) | Nhiều khớp (> 4 khớp) |
|---|---|---|
| – Viêm khớp nhiễm khuẩn (do vi khuẩn, lao) | – Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, viêm khớp vảy nến | – Viêm khớp dạng thấp |
| – Gút, calci hóa sụn khớp | – Đau đa cơ do thấp (polymyalgia rheumatismale) | – Bệnh tổ chức liên kết |
| – Viêm khớp sau chấn thương | – Bệnh Behcet | – Viêm mạch |
| – Thoái hóa khớp | – Viêm khớp Lyme | – Nhiễm thể huyết tố |
| – Tổn thương khớp trong bệnh Hemophilie | – Viêm khớp trong nhiễm HIV | – Đợt tiến triển của thoái hóa nhiều khớp ngón xa |
3.2. Định hướng chẩn đoán các trường hợp đau khớp có kèm dấu hiệu viêm
Bảng 6.5. Bảng định hướng chẩn đoán đau khớp có các dấu hiệu viêm
| Chẩn đoán nghi ngờ | Các triệu chứng gợi ý |
|---|---|
| Các viêm khớp nhiễm khuẩn | |
| – Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp Chủng vi khuẩn: đặc biệt thường gặp là tụ cầu, liên cầu, E. coli, thương hàn, Hemophilus |
– Lâm sàng (dấu hiệu viêm rõ). – Chọc dịch khớp tìm vi khuẩn, cấy máu. |
| – Các viêm khớp có nguồn gốc nhiễm khuẩn + Viêm khớp phản ứng, hội chứng Reiter, khởi phát sau viêm dạ dày – ruột; nghi do Campylobacter, thương hàn, lỵ trực khuẩn, Yersinia; sau viêm niệu đạo: lậu cầu, Chlamydia… |
– Hỏi bệnh: viêm khớp xuất hiện sau nhiễm khuẩn 2-6 tuần, lâm sàng, huyết thanh học. – X-quang khớp cùng chậu, HLA-B27. |
| + Brucellosis | – Hỏi bệnh: tiếp xúc với động vật. – Xét nghiệm dịch khớp, huyết thanh học. |
| + Viêm khớp Lyme | – Hỏi bệnh: bị bọ đốt? huyết thanh học. |
| + Viêm khớp do lao | Cần chỉ định X-quang khớp, X-quang phổi, hạch đồ (nếu tìm thấy hạch), test Mantoux, chọc dò dịch khớp xét nghiệm tế bào, tìm BK trong đờm và trong dịch khớp, PCR với vi khuẩn lao ở dịch khớp. |
| + Viêm khớp virus: Rubeole, viêm gan, tinh hồng nhiệt (rougeole), thủy đậu, bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucléose) cúm, HIV… | – Hỏi bệnh, lâm sàng (ban), huyết thanh học. |
| Các viêm khớp do thấp | |
| – Viêm khớp dạng thấp | Tiêu chuẩn ACR 1987 (xem bài viêm khớp dạng thấp). |
| – Bệnh tổ chức liên kết | Kháng thể kháng nhân. |
| – Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính + Viêm cột sống dính khớp + Bệnh Crohn, viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Whipple + Viêm khớp phản ứng, hội chứng Reiter |
– Lâm sàng. – X-quang khớp cùng chậu. – HLA-B27. |
| – Viêm mạch | Lâm sàng, sinh thiết. |
| – Đau cơ do thấp (polymyalgie rhumatismale) | Tốc độ máu lắng, đáp ứng với corticoid. |
| – Bệnh Behcet (đau khớp, viêm mống mắt, loét hoại tử miệng và sinh dục, hồng ban nút) | Lâm sàng. |
| – Thoái hóa khớp đợt tiến triển: thường gặp khớp gối | Lâm sàng, tốc độ máu lắng tăng vừa phải, tế bào máu ngoại vi (thường bình thường). |
| Các bệnh chuyển hóa | |
| – Bệnh gút: viêm khớp bàn ngón cái, khớp cổ chân, gối (các vị trí thường gặp theo thứ tự giảm dần) thường một bên. Giai đoạn mạn tính thường gặp các khớp ở bàn tay. | Lâm sàng (cơn gút cấp), tăng acid uric máu, hạt tophi, vi tinh thể urat ở dịch khớp hoặc hạt tophi. |
| – Calci hóa sụn khớp (giả gút, thường gặp nhất ở khớp gối) | Có vi tinh thể calci pyrophosphat dịch khớp, hình ảnh X-quang. |
| Các bệnh khác | |
| – Ung thư, bệnh bạch cầu (hội chứng cận K) | Tìm kiếm nguồn gốc ung thư. |
3.3. Định hướng chẩn đoán các trường hợp đau khớp không kèm dấu hiệu viêm
Bảng 6.6. Bảng định hướng chẩn đoán đau khớp không kèm các dấu hiệu viêm
| Chẩn đoán nghi ngờ | Các triệu chứng gợi ý |
|---|---|
| Các bệnh khớp thoái hóa | |
| – Thoái hóa khớp gối và thoái hóa các khớp ngón xa – Thấp ngoài khớp (viêm quanh khớp vai) |
Lâm sàng, X-quang. |
| Các bệnh chuyển hóa | |
| – Tăng lipid máu | Triglycerid, cholesterol huyết thanh. |
| – Đái tháo đường (trường hợp viêm đa dây thần kinh, thường gặp nhất ở các khớp bàn chân) | Hỏi bệnh, xét nghiệm đường máu. |
| – Nhiễm thiết huyết tố (Hemochromatose) | Sắt, ferritin huyết thanh. |
| – Các bệnh lắng đọng: bệnh Gaucher | Tủy đồ. |
| Các bệnh khác | |
| – Hội chứng đau xơ cơ (fibromyalgia) | Đau nhiều điểm bám gân. |
4. MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP
4.1. Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp
– Các bệnh có diễn biến mạn tính có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống.
– Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn (hoặc còn gọi là vô mạch) đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgia), đau xương khớp do trầm cảm, hội chứng cận K nói chung và hội chứng Pierre Marie.
4.2. Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp
– Viêm khớp dạng thấp
Lâm sàng: gặp ở nữ, trung niên. Sưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Xét nghiệm: yếu tố dạng thấp (dương tính ở khoảng 80% số bệnh nhân); kháng thể anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide) dương tính.
Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố (thể nhiều khớp).
Có thể cần nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch khớp để chẩn đoán nếu chỉ tổn thương một khớp (khớp gối hoặc các khớp khác).
– Lupus ban đỏ hệ thống
Lâm sàng: gặp ở nữ, thường gặp nữ giới trẻ tuổi. Sưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Triệu chứng khác: ban cánh bướm với ánh nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài, rụng tóc, mắt kín…
Xét nghiệm: các xét nghiệm về tổn thương thận, máu ngoại vi, phát hiện tràn dịch các màng tim, màng phổi (siêu âm, X-quang) và kháng thể kháng nhân.
Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn ACR 1982 gồm 11 yếu tố.
– Xơ cứng bì toàn thể
Lâm sàng: gặp ở nữ, trung niên. Đau khớp: các khớp nhỏ nhỏ ở bàn tay như viêm khớp dạng thấp. Hội chứng Raynaud. Tổn thương da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố…
– Thoái hóa khớp
Lâm sàng: gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi trung niên. Tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay, điển hình là tổn thương ở khớp ngón xa. Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchard (ở ngón gần). Thường thường gặp thoái hóa khớp gối (một hoặc hai bên). Đau kiểu cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp kéo dài dưới 30 phút. Khớp thường không có dấu hiệu viêm.
Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học.
– Gút
Lâm sàng: gặp ở nam, trung niên. Có đợt sưng đau cấp tính tại khớp bàn ngón chân cái ở giai đoạn đầu. Giai đoạn sau, tổn thương thường xuất hiện ở các khớp khác ở bàn chân, các khớp ở chi dưới (cổ chân, gối) và sau đó là các khớp ở trên (các khớp nhỏ nhỏ ở bàn tay) có thể cả hai bên. Tuy nhiên, có những trường hợp ở giai đoạn đầu, chỉ tổn thương một khớp ở chi dưới (khớp gối, khớp cổ chân), cần xét nghiệm dịch khớp tìm tinh thể urat, hoặc test điều trị thử với colchicin để chẩn đoán. Nếu phát hiện được hạt tophi (giai đoạn mạn tính) thì chẩn đoán dễ dàng hơn.
Xét nghiệm: acid uric máu thường tăng (trên 420 µmol/l). Tuy nhiên, nếu acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán. Có thể có kèm các rối loạn chuyển hóa đường và/hoặc lipid máu.
Siêu âm khớp: có thể thấy hình ảnh đường đôi, hình ảnh hạt tophi và khuyết xương.
X-quang quy ước: trong trường hợp gút mạn có hình ảnh khuyết xương thường kèm theo gai xương.
Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn Bennett – Wood.
– Viêm cột sống dính khớp
Lâm sàng: gặp ở nam giới, trẻ tuổi. Sưng đau khớp khác ở chi dưới (háng, gối, cổ chân hai bên). Thường đau vùng mông và giảm vận động cột sống, đau gót chân hai bên hoặc các điểm bám tận khác. Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp háng và cột sống thắt lưng.
Xét nghiệm: bilan viêm dương tính trong trường hợp có đợt tiến triển.
X-quang: có viêm dính khớp cùng chậu, thường hai bên. Giai đoạn muộn, có hình ảnh cầu xương: cột sống hình cây tre.
– Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp hoặc viêm khớp do vi khuẩn, cốt tủy viêm…)
Lâm sàng: rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV… Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị tổn thương. Thường gặp nhất là lao khớp cổ chân, cổ tay. Thường viêm một khớp duy nhất. Với viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng viêm cấp tại chỗ thường dữ dội. Với lao khớp, thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như không bao giờ đỏ. Giai đoạn muộn có thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm…). Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm tại khớp, đâm phải đinh, gai…).
Xét nghiệm: cần chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tế bào học và nuôi cấy tìm vi khuẩn. Trường hợp nghi viêm khớp do lao, cần xét nghiệm thêm bilan lao (chụp phổi, BK đờm hoặc dịch, hạch đồ nếu có hạch, phản ứng Mantoux…).
X-quang quy ước: có thể thấy hình ảnh hẹp khe khớp, hủy xương về hai phía (hình ảnh soi gương).
– Hoại tử vô khuẩn (vô mạch) đầu xương
Lâm sàng: hoại tử vô mạch có thể gặp ở mọi xương: chỏm xương đùi, đầu trên xương chày, đầu xương trụ… Ở nước ta, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi hay gặp nhất, thường xảy ra ở các đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút. Với hoại tử vô mạch chỏm xương đùi, bệnh nhân thường đau khớp háng một bên kiểu cơ học.
Chẩn đoán hình ảnh: X-quang quy ước khe khớp không hẹp, hình ảnh hủy xương chỉ xuất hiện ở một đầu xương, không tổn thương đầu xương đối diện. Có thể có kết đặc phía dưới vùng hủy xương.
Cộng hưởng từ cho các thông tin chẩn đoán sớm.
– Đau xơ cơ (fibromyalgia)
Lâm sàng: thường gặp ở nữ, 40-60 tuổi, có thể khởi phát bởi stress hoặc đau mạn tính, đặc biệt ở những người có yếu tố gia đình. Đau là triệu chứng chính, đau lan tỏa kéo dài trên 3 tháng. Có các điểm khởi phát đau đặc biệt (tại các điểm bám tận của gân cơ tại vai, cổ, lồi cầu khuỷu tay). Các điểm đau cả bên phải và trái, cả phần thân trên và dưới, bắt buộc phải có đau cột sống. Có nhiều triệu chứng chồng chéo. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990.
– Đau khớp do nguyên nhân trầm cảm
Có thể đau bất kỳ khớp nào, thường đau toàn thân và cột sống thắt lưng. Các bilan viêm âm tính. Đôi khi rất khó điều trị, thường phải dùng các biện pháp tâm lý về thức chống trầm cảm.
– Hội chứng cận K nói chung và hội chứng Pierre Marie
Trong hội chứng cận K, có thể đau bất kỳ khớp nào, thường bệnh nhân đau toàn thân và đau tại cột sống thắt lưng, đau về đêm, không đáp ứng hoặc ít đáp ứng với thuốc giảm đau.
Hội chứng Pierre Marie: thường đau khớp cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân hai bên, có ngón tay, ngón chân dùi trống. Thường có nguồn gốc từ vú, tử cung phần phụ, tiền liệt tuyến, phổi, dạ dày…
Tùy theo nguồn gốc nghi ngờ mà làm thêm các chỉ thị về u: αFP trong trường hợp nghi K gan, PSA-K tiền liệt tuyến; CA125-K buồng trứng; CA15-3-K vú; ACE-adenocarcinome; CA19-9 K tụy; NSE-K phổi tế bào nhỏ.
Sinh thiết tủy xương: có thể phát hiện bệnh đa u tủy xương hoặc khẳng định một ung thư nào đó di căn vào tủy xương.
Xạ hình xương (Scintigraphie xương): có giá trị trong việc phát hiện các vị trí di căn trên toàn bộ khung xương.
Tóm tắt các bước định hướng tìm nguyên nhân đau xương khớp
– Hỏi bệnh, khám lâm sàng kỹ lưỡng phát hiện triệu chứng tại chỗ, toàn thân.
– Xét nghiệm bilan viêm và xét nghiệm cơ bản (chức năng gan thận, đường máu) ngay cả khi khám lâm sàng bình thường.
– Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo định hướng chẩn đoán.
– Không quên các nguyên nhân tâm lý, song phải rất thận trọng và không lạm dụng chẩn đoán này.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
