Khả Năng Vận Chuyển Tối Đa Của Ống Thận, Các Thuốc Lợi Tiểu
Bài 12.3
SINH LÝ BÀI TIẾT NƯỚC TIỂU
KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN TỐI ĐA CỦA ỐNG THẬN, MỘT SỐ THĂM DÒ CHỨC NĂNG, CÁC THUỐC LỢI TIỂU
4. KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN TỐI ĐA CỦA ỐNG THẬN
4.1. Khả năng vận chuyển tối đa của một chất bởi ống thận
Là lượng tối đa của chất đó được ống thận vận chuyển trong một phút. Khả năng tái hấp thu tối đa được ký hiệu là Tm hoặc Tr; khả năng bài tiết tối đa được ký hiệu là Tm hoặc Ts. Các chất được tái hấp thu nhờ chất mang và có Tm (hay Tr) là ion mono acid phosphat, sulphat (SO₄²⁻), glucose và các monosaccharid, các acid amin, acid uric, albumin, acetoacetat, β hydroxybutyrat, α cetoglutarat. Các chất được bài tiết có Tm (hay Ts) là para-amino-hippuric (PAH), salicylat, một số thuốc lợi niệu, vitamin B1 (thiamin), penicillin. Nồng độ ngưỡng của một chất là nồng độ trong huyết tương của chất đó mà nếu vượt quá thì chất đó xuất hiện trong nước tiểu. Mỗi chất có ngưỡng riêng.
Acid uric và kali là các chất vừa được tái hấp thu, vừa được bài tiết ở thận. Kali và natri không có Tm.
Khả năng vận chuyển (tái hấp thu và bài tiết) của một chất được đo một cách gián tiếp qua lượng được lọc và lượng được đào thải của chất đó.
4.2. Khả năng lọc của ống thận với một chất
Là lượng chất đó đi vào ống thận mỗi phút. Lượng này bằng tích của lưu lượng lọc cầu thận (GFR) và nồng độ chất đó trong huyết tương (PX):
Khả năng lọc = GFR x PX = mg/phút
Trong thực tế, vì GFR bằng độ thanh thải của inulin (CIN) nên được tính theo CIN x PX
4.3. Tốc độ bài tiết của một chất
Là lượng chất đó có trong nước tiểu trong một phút. Lượng này bằng tích của lưu lượng nước tiểu (V) và nồng độ chất đó trong nước tiểu (UX):
Khả năng bài tiết = UX x V = mg/phút
đưa từ ngoài vào, các chất độc lạ sinh ra trong quá trình chuyển hóa hoặc từ bên ngoài vào cơ thể theo nhiều đường khác nhau.
4.4. Khả năng vận chuyển tối đa (Tr hoặc Ts)
Là hiệu số của khả năng lọc (CIN . PX) và tốc độ bài tiết (UX . V):
Tr = CIN . PX – UX . V (mg/phút)
Ts = UX . V – CIN . PX (mg/phút)
5. NGUYÊN LÝ MỘT SỐ THĂM DÒ CHỨC NĂNG THẬN THƯỜNG DÙNG
5.1. Thăm dò chức năng lọc của cầu thận bằng phép đo độ thanh thải (clearance)
5.1.1. Định nghĩa
Độ thanh thải (clearance) của một chất X là thể tích huyết tương được thận lọc sạch chất đó trong một phút, tức là hiệu quả lọc sạch một chất khỏi huyết tương. Clearance của một chất được tính theo công thức:
CX = UX × V / PX (ml/phút)
Trong đó:
CX là clearance của một chất (ml/phút)
UX là nồng độ chất đó trong nước tiểu (mg/ml)
PX là nồng độ chất đó trong huyết tương (mg/ml)
V là lượng nước tiểu trong một phút (ml/phút)
5.1.2. Độ thanh thải creatinin
Creatinin nội sinh là chất có nguồn gốc từ creatinin của cơ, do cầu thận lọc. Bình thường thì lượng do ống thận bài tiết rất nhỏ. Do vậy, đo độ thanh thải creatinin là một phương pháp đơn giản và đáng tin cậy để đánh giá sự lọc ở cầu thận. Tuy vậy, xét nghiệm này không giúp nhiều trong việc phát hiện sớm tổn thương thận do các cầu thận lành phì đại để hoạt động bù. Phải mất đi 50 – 70% diện tích lọc của cầu thận thì mới làm giảm độ thanh thải creatinin. Ngoài ra, khi lọc ở cầu thận thấp, các ống thận tăng bài tiết nên có thể làm kết quả bị sai lệch. Giá trị bình thường (với diện tích da là 1,73 m²): 100-120 ml/phút. Với phụ nữ, phải nhân kết quả với 0,85. Sau 30 tuổi, cứ 10 tuổi lại trừ đi 6,5 ml/phút. Người ta cho rằng cho đến 30 ml/phút thì thận bị suy vừa phải. Giữa 15 và 30 ml/phút thì suy thận nặng. Giữa 10 và 15 ml/phút thì cần phải lọc máu. Dưới 10 ml/phút thì độ thanh thải creatinin cho các giá trị cao hơn thực và người ta có thể điều chỉnh bằng độ thanh thải ure. Độ thanh thải ure – ngược lại – đánh giá thấp tình trạng suy thận ở giai đoạn cuối.
5.1.3. Độ thanh thải PAH
PAH là một acid hữu cơ yếu, lạ với cơ thể, không được giữ lại, không được chuyển hóa, được ống lượn gần bài tiết (có Ts). PAH được đào thải theo nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn. Nếu chưa đạt đến TmPAH (khoảng 80 mg/phút ở người trưởng thành) thì chỉ một lần qua thận là máu được lọc sạch PAH. Do có gần 10% PAH gắn vào protein huyết tương nên không phải tất cả PAH đều được lọc dễ dàng và nồng độ PAH trong huyết tương cao hơn trong dịch lọc. Tuy vậy, lượng PAH gắn protein không làm giảm nhiều sự bài tiết của ống thận. Vì TmPAH tương đối hằng định nên PAH được dùng để đánh giá chức năng bài tiết của ống thận (Ts).
Với bất kỳ nồng độ PAH nào trong huyết tương thì lượng PAH được đào thải trong một phút cũng lớn hơn lượng PAH được lọc (UPAH x V > CIN x PPAH). Nếu PPAH thấp thì tất cả PAH không được lọc sẽ bị bài tiết và toàn bộ PAH được đào thải nhờ quá trình lọc và quá trình bài tiết. Nếu PPAH lớn hơn 20 mg/100 ml thì sự bài tiết là tối đa và đạt được TmPAH. Khi đã đạt được TmPAH, lượng PAH được bài tiết trong một phút là hằng định và không phụ thuộc vào PPAH nữa. Khi quá TmPAH thì CPAH phụ thuộc vào sự lọc ở cầu thận, vì vậy lượng PAH được bài tiết chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng số PAH được đào thải.
PAH cũng còn được sử dụng để đánh giá cấp máu thận (ứng dụng nguyên lý Fick).
5.1.4. Độ thanh thải inulin
Là phương pháp chuẩn để đo mức lọc cầu thận nhưng được dành cho các phòng xét nghiệm chuyên khoa do kỹ thuật khó. Giá trị bình thường (với diện tích da là 1,73 m²) là 80-160 ml/phút ở nam và 90-140 ml/phút ở nữ.
5.1.5. Độ thanh thải EDTA được đánh dấu bằng crom 51
Cho phép đánh giá mức lọc cầu thận mà không cần phải thu nước tiểu. Đây là phương pháp theo dõi suy thận dành cho chuyên khoa.
5.1.6. Định lượng ure huyết
Bình thường, nồng độ ure trong huyết tương thấp hơn 8,2 mmol/l. Nồng độ ure phụ thuộc vào mức lọc cầu thận, vào lưu lượng nước tiểu, vào sự tạo thành ure từ thoái hóa protid mà mức độ thoái hóa lại phụ thuộc vào sự cung cấp protid. Do vậy, tăng ure huyết vừa phải có thể là do giảm lọc ở cầu thận hoặc do các yếu tố khác như thiếu nước, mất nước do thuốc lợi niệu hay do chế độ ăn có nhiều protein.
5.2. Thăm dò chức năng ống thận
5.2.1. Nghiệm pháp cô đặc và pha loãng nước tiểu
Khả năng pha loãng nước tiểu sau khi uống nhiều nước hoặc cô đặc nước tiểu khi bị thiếu nước phụ thuộc phần lớn vào chức năng của ống thận. Trong suy thận, nghiệm pháp hạn chế nước (nhịn uống) là nguy hiểm và không có ích.
5.2.2. Test với vasopressin:
Tiêm vasopressin ngoại sinh gây tác dụng như khi hạn chế nước, tức là làm giảm bài niệu và tăng độ thẩm thấu của nước tiểu.
5.2.3. Đo tỷ lệ đào thải natri:
Đo tỷ lệ đào thải natri so với độ thanh thải creatinin cho biết về chức năng của ống thận. Tỷ lệ % đào thải natri được tính theo công thức:
[(Natri nước tiểu/Natri máu) / (Creatinin niệu/Creatinin huyết tương)] x 100%Tỷ lệ đào thải natri dưới 1% là dấu hiệu tăng nitơ trước thận. Giá trị trên 3% gợi ý có hoại tử ống thận.
5.2.4. Định lượng vết lithium:
Độ thanh thải lithium là một chỉ báo tốt về tái hấp thu natri ở ống thận. Tuy nhiên, vì đưa lithium ngoại sinh vào cơ thể làm rối loạn chức năng của ống thận nên người ta đã dùng phương pháp xác định độ thanh thải lithium bằng cách định lượng lithium nội sinh nhờ phép đo quang phổ hấp phụ nguyên tử (được thực hiện tại một số phòng thí nghiệm chuyên khoa). Phương pháp này hữu ích để phát hiện tăng tái hấp thu natri ở ống lượn gần trong cao huyết áp và để chẩn đoán phân biệt suy trước thận với hoại tử ống thận cấp.
5.2.5. Nghiệm pháp acid hóa nước tiểu:
Cho phép xác định khả năng thận làm giảm độ pH của nước tiểu bằng cách đào thải các acid cố định và phân biệt nhiễm acid do ống lượn gần với nhiễm acid do ống lượn xa.
5.2.6. Đo lưu lượng máu thận:
Lưu lượng máu thận là tỷ lệ lưu lượng tim được dành cho hệ mạch của thận (bình thường, tỷ lệ này là từ 1/4 đến 1/5 lưu lượng tim lúc nghỉ ngơi). Có thể xác định lưu lượng máu thận từ độ thanh thải acid para-aminohippuric (PAH) là một chất được thận đào thải hoàn toàn (nếu nồng độ trong máu không quá cao). Độ thanh thải PAH thể hiện lưu lượng máu thận; nếu tính toán có dựa vào hematocrit thì cho biết lưu lượng máu của thận.
5.3. Chẩn đoán hình ảnh thận
Các chẩn đoán hình ảnh có tác dụng phát hiện các bất thường về hình thái của thận và đường dẫn nước tiểu (nang, sỏi, hẹp, tắc, viêm, khối u…) và phần nào cho biết sơ bộ chức năng thận (ứ nước, tình trạng ngấm thuốc, động thuốc cản quang…). Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh thận bằng X-quang (chụp điện quang ổ bụng không chuẩn bị, chụp đường tiết niệu qua tĩnh mạch, chụp niệu quản – bể thận ngược dòng, chụp bàng quang ngược dòng, chụp mạch thận, chụp động mạch số hóa…), chụp siêu âm cắt lớp, chụp hình bằng cộng hưởng từ hạt nhân… Sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh đã thay thế dần cho các phương pháp chẩn đoán bằng chất đồng vị phóng xạ.
6. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC LỢI NIỆU
6.1. Thuốc lợi niệu thẩm thấu
Là chất được lọc nhưng không được hoặc ít được tái hấp thu nên làm cho áp suất thẩm thấu trong ống thận cao, giữ nước lại trong lòng ống nên làm tăng lượng nước tiểu. Ví dụ, mannitol, sucrose.
6.2. Thuốc lợi niệu có tác dụng tại quai Henle
(Ví dụ furosemid): Ức chế tái hấp thu clo và natri ở nhánh lên của quai Henle, ngoài ra cũng có tác dụng ở ống lượn gần. Do nồng độ clo và natri trong nước tiểu cao nên áp suất thẩm thấu trong ống thận cao, giữ nước lại trong lòng ống nên làm tăng lượng nước tiểu.
6.3. Thuốc lợi niệu kháng aldosteron
(Ví dụ, spironolacton). Thuốc cạnh tranh với aldosteron ở ống lượn xa và ống góp, ức chế trao đổi natri – kali ở ống thận, làm giảm tái hấp thu natri và giảm đào thải kali.
6.4. Thuốc lợi niệu kháng carbonic anhydrase
(Ví dụ acetazolamid) gây lợi niệu, tăng đào thải bicarbonat, ít đào thải natri và kali và làm nước tiểu kiềm.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
