Sinh Lý Máu: Tiểu Cầu Và Cầm Máu

Máu là một dịch lỏng màu đỏ bao gồm các tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và một dịch vàng chanh là huyết tương. Máu chảy trong hệ thống tuần hoàn. Máu cùng với hệ tuần hoàn tạo thành một hệ thống vận chuyển và liên lạc giữa các tế bào của cơ thể, giúp duy trì sự hằng định nội môi, là điều kiện tối thuận cho hoạt động của các tế bào.

6. TIỂU CẦU

6.1. Cấu trúc và chức năng của tiểu cầu

Tiểu cầu là những mảnh tế bào không có nhân, hình đĩa, đường kính khoảng 2 đến 4µm, có màng bao bọc. Bên trong tiểu cầu có nhiều ống vi ti tạo thành một khung xương duy trì hình dáng tiểu cầu. Một hệ thống ống nhỏ do màng tiểu cầu luồn vào bên trong tạo thành. Hệ thống này giúp cho sự trao đổi của tiểu cầu với môi trường bên ngoài. Trong bào tương của tiểu cầu có:

– Những di tích của mạng nội bào tương và bộ máy Golgi có khả năng tổng hợp nhiều enzym và dự trữ một lượng lớn ion calci.

– Ty thể và hệ thống enzym tạo ra ATP, ADP, serotonin.

– Hệ thống enzym tổng hợp prostaglandin, đó là thromboxan A₂ (một chất gây co mạch và kết tụ tiểu cầu) và prostaglandin E₂ (một chất gây kết tụ tiểu cầu).

– Một protein co (trombosthenin) có vai trò trong sự co cục máu đông.

– Yếu tố ổn định fibrin.

– Yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu làm tăng sinh và phát triển tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn của thành mạch, các nguyên bào xơ… để sửa chữa thành mạch.

Trên bề mặt của màng tiểu cầu có một lớp glycoprotein. Lớp này ngăn cản tiểu cầu kết dính vào nội mạc bình thường nhưng lại cho phép tiểu cầu dính vào các sợi collagen ở lớp dưới nội mạc bộc lộ ra khi thành mạch bị tổn thương. Màng tiểu cầu chứa phospholipid trong đó có yếu tố III của tiểu cầu có vai trò hoạt hóa quá trình đông máu.

Như vậy, tiểu cầu là một cấu trúc rất hoạt động và có vai trò quan trọng trong quá trình cầm máu. Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu ngoại vi dao động trong khoảng 150,0 G/L đến 300,0 G/L.

Nam: 263,0 ± 61,0 G/L.

Nữ: 274,0 ± 63,0 G/L.

Đời sống của tiểu cầu vào khoảng 1 đến 2 tuần. Nếu không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, tiểu cầu sẽ bị các đại thực bào tiêu hóa và phá huỷ ở gan và lách.

6.2. Quá trình sinh tiểu cầu

Tiểu cầu là những mảnh tế bào được tách ra từ một tế bào rất lớn là mẫu tiểu cầu. Một mẫu tiểu cầu có thể sinh ra khoảng 6000 tiểu cầu.

Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào gốc sinh máu vạn năng trong tuỷ xương. Tế bào gốc phát triển thành tế bào tiền thân của dòng tiểu cầu gọi là đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu (Colony Forming Unit-Megacaryocyte: CFU-Meg). Các CFU-Meg phát triển thành những cụm mẫu tiểu cầu trưởng thành. Sự phát triển của mẫu tiểu cầu được điều hoà bởi một số interleukin (IL): IL-3, IL-6, IL-11 và hormon thrombopoietin. Hormon này kích thích sự phát triển mẫu tiểu cầu và giải phóng tiểu cầu ra máu ngoại vi. Hầu hết mẫu tiểu cầu ở lại tuỷ xương và giải phóng tiểu cầu vào máu (hình 7.7). Một số mẫu tiểu cầu vào máu rồi đến khu trú ở các cơ quan khác đặc biệt là phổi. Chúng ở lại đó và sản xuất ra tiểu cầu. Lách cũng là một cơ quan dự trữ tiểu cầu. Trong một số trường hợp bị stress như chảy máu, bỏng, sự kích thích giao cảm làm lách giải phóng một số lượng lớn tiểu cầu dự trữ vào máu.

7. CẦM MÁU

Cầm máu là những cơ chế hạn chế hoặc ngăn cản sự mất máu khi thành mạch bị tổn thương. Cầm máu có tính chất sinh mạng bởi vì sự chảy máu nếu không được kiểm soát sẽ dẫn đến trụy tim mạch và chết. Có 4 cơ chế tham gia vào quá trình cầm máu hay người ta còn gọi là 4 giai đoạn: co mạch tại chỗ, tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông và tan cục máu đông.

7.1. Co mạch tại chỗ

Khi thành mạch bị tổn thương, mạch máu lập tức co lại để làm giảm lưu lượng máu và hạn chế sự mất máu. Co mạch là do sự co thắt của cơ trơn trong thành mạch tại chỗ và do các phản xạ giao cảm. Trong các mạch máu nhỏ, co mạch được duy trì nhờ sự giải phóng các chất gây co mạch do các tiểu cầu bắt đầu kết tụ lại ở vị trí tổn thương và giải phóng ra. Một trong những chất đó là serotonin. Co mạch tại chỗ làm hạn chế lượng máu chảy và tạo điều kiện hình thành nút tiểu cầu.

7.2. Tạo nút tiểu cầu

Các tế bào tổn thương của thành mạch giải phóng ra ADP. ADP hấp dẫn tiểu cầu đến tiếp xúc với các sợi collagen được bộc lộ ở thành mạch. Các tiểu cầu trở nên hoạt hóa và khử hạt, giải phóng ADP, serotonin và những yếu tố tiểu cầu cần cho sự đông máu. Sự giải phóng ADP của tiểu cầu hấp dẫn thêm các tiểu cầu khác, làm chúng phồng lên và trở nên kết dính (tiểu cầu hoạt hóa). Một số lớn tiểu cầu kết tụ ở chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịt miệng vết thương và tạo ra một bộ khung cho cục máu đông hình thành. Các tiểu cầu hoạt hóa cũng giải phóng ra thromboxan A₂, một chất gây co mạch rất mạnh và kết tụ tiểu cầu, đồng thời cũng giải phóng ra prostaglandin E₂, một chất kết dính tiểu cầu. Khi nút tiểu cầu được tạo ra máu sẽ ngừng chảy đối với những tổn thương nhỏ và tạo điều kiện để hình thành cục máu đông.

7.3. Tạo cục máu đông

Đông máu phát triển trong vòng 15 đến 20 giây nếu là tổn thương nặng và trong 1 đến 2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hóa học do thành mạch tổn thương và do tiểu cầu giải phóng ra sẽ cùng với các yếu tố đông máu trong huyết tương khởi động quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng, trong vòng 3 đến 6 phút, cục máu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương một cách vững chắc.

Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thành thể đặc (cục đông) do sự chuyển fibrinogen, một protein hoà tan của huyết tương thành các sợi fibrin không hoà tan dưới tác dụng của trombin. Các sợi fibrin kết lại với nhau thành một mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyết tương tạo ra cục máu đông.

Đông máu là một chuỗi các phản ứng hóa học của các yếu tố đông máu có trong huyết tương, các mô tổn thương và tiểu cầu.

7.3.1. Các yếu tố đông máu

Hầu hết các yếu tố đông máu có trong huyết tương dưới dạng tiền chất không hoạt động. Một khi được hoạt hóa nó sẽ đóng vai trò của một enzym xúc tác cho sự hoạt hóa của yếu tố đông máu khác làm cho các phản ứng của đông máu xảy ra theo kiểu dây chuyền cho đến khi mạng lưới fibrin được tạo ra.

Theo danh pháp Quốc Tế, các yếu tố đông máu được đặt tên bằng các chữ số La Mã, ngoài những tên gọi thông thường của chúng.

Bảng 7.4. Các yếu tố đông máu.

Danh pháp Quốc Tế

Tên thông thường

Nơi khu trú

Yếu tố I

Yếu tố II

Yếu tố III

Yếu tố IV

Yếu tố V

Yếu tố VII

Yếu tố VIII

Yếu tố IX

Yếu tố X

Yếu tố XI

Yếu tố XII

Yếu tố XIII

Yếu tố tiểu cầu

Fibrinogen

Protrombin

Tromboplastin của mô

Ion calci

Proaccelerin

Yếu tố không bền

Proconvertin

Yếu tố bền vững

Yếu tố chống hemophilia A

Yếu tố Christmas

Yếu tố chống hemophilia B

Yếu tố Stuart

Yếu tố Stuart – Prower

Tiền tromboplastin huyết tương

Yếu tố chống hemophilia C

Yếu tố Hageman

Yếu tố tiếp xúc

Yếu tố ổn định fibrin

Yếu tố III của tiểu cầu

Huyết tương

Mô

Huyết tương

Tiểu cầu

7.3.2. Các giai đoạn của quá trình đông máu.

Các chuỗi phản ứng hóa học của đông máu được chia thành ba giai đoạn (hình 7.8):

7.3.2.1. Giai đoạn tạo protrombinase (cũng được gọi là tromboplastin hoạt động hoặc yếu tố chuyển protrombin)

Giai đoạn này bắt đầu khi máu tiếp xúc với mô tổn thương (con đường ngoại sinh) hoặc được khởi động khi tiếp xúc với mô tổn thương (con đường nội sinh).

– Đông máu ngoại sinh: khi máu tiếp xúc với mô tổn thương, yếu tố III của mô được giải phóng ra sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương và ion calci tạo thành một tác nhân hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố X hoạt hóa (Xh) với sự có mặt của ion calci, tương tác với yếu tố V trên các hạt mixen phospholipid của mô tạo ra phức hợp protrombinase.

– Đông máu nội sinh: có thể xảy ra bên trong hoặc bên ngoài cơ thể với bước đầu tiên là sự hoạt hóa của yếu tố XII. Trong cơ thể, sự hoạt hóa của yếu tố XII xảy ra khi tiếp xúc với collagen, fibrin, màng tiểu cầu trong quá trình kết tụ tiểu cầu. Yếu tố XII cũng có thể được hoạt hóa trong một số trạng thái như stress, lo lắng, sợ hãi…Ở bên ngoài cơ thể (trong ống nghiệm) yếu tố XII được hoạt hóa khi máu tiếp xúc với bề mặt lạ. Yếu tố XIIh xúc tác cho sự hoạt hóa của yếu tố XI, Với sự có mặt của ion calci, yếu tố XIh sẽ hoạt hóa yếu tố IX. Yếu tố IXh tượng tác với yếu tố VIIIh trên bề mặt các hạt mixen phospholipid của tiểu cầu, với sự có mặt của ion calci tạo ra một phức hợp enzym để hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố Xh, với sự có mặt của ion calci, tương tác với yếu tố V trên bề mặt các hạt mixen phospholipid tiểu cầu tạo ra phức hợp protrombinase như con đường ngoại sinh.

7.3.2.2. Giai đoạn chuyển protrombin thành trombin

Protrombin là một globulin có trong huyết tương và do gan sản xuất. Nó là tiền chất không hoạt động của một enzym tiêu protein rất mạnh là trombin. Với sự có mặt của ion calci, protrombinase sẽ chuyển protrombin thành trombin. Lúc đầu, sự chuyển protrombin xảy ra rất chậm để tạo ra một lượng trombin cần cho máu đông. Sau đó trombin sẽ làm tặng tốc độ của quá trình tạo ra bản thân nó bằng cách hoạt hóa yếu tố V và yếu tố VIII. Yếu tố VIIIh là thành phần của phức hợp enzym hoạt hóa yếu tố X. Yếu tố Vh là thành phần của protrombinase. Như vậy cả hai yếu tố này góp phần làm tăng quá trình chuyển protrombin thành trombin. Trombin cũng hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định mạng lưới fibrin.

7.3.2.3. Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin

Fibrinogen là một protein hoà tan trong huyết tương, do gan sản xuất. Trombin chuyển fibrinogen thành sợi fibrin đơn phân. Sau đó các fibrin đơn phân tự trùng hợp hóa tạo thành mạng fibrin không hoà tan. Trombin cũng hoạt hóa yếu tố XIII. Yếu tố XIIIh, với sự có mặt của ion calci làm mạng lưới fibrin trở nên ổn định nhờ các dây nối đồng hóa trị giữa các sợi fibrin.

7.3.3. Mối liên quan giữa đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh

Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu được khởi động đồng thời bởi cả hai con đường: tromboplastin của mô khởi động con đường ngoại sinh trong khi sự tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu với các sợi collagen của thành mạch khởi động con đường nội sinh.

Mối liên quan giữa hai con đường thể hiện ở tác dụng của trombin làm hoạt hóa các yếu tố trong cơ chế nội sinh. Khi trombin hoạt hóa yếu tố VIII nó cũng tác dụng trực tiếp trên tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tụ với nhau và giải phóng ra các hạt chứa những yếu tố gây đông ở dạng chưa hoạt động. Như vậy sự khởi động của con đường đông máu ngoại sinh cũng gầy hoạt hóa con đường nội sinh.

Khi máu được lấy vào trong ống nghiệm thì đông máu trong ống nghiệm chỉ thực hiện theo cơ chế nội sinh do yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hóa khi tiếp xúc với thành ống nghiệm. Nếu thành ống nghiệm được tráng silicon, thời gian động máu sẽ kéo dài tới 1 giờ hoặc hơn nữa.

Đông máu trong lòng mạch đôi khi là do một số yếu tố làm hoạt hóa con đường nội sinh. Ví dụ các phản ứng kháng nguyên – kháng thể có thể phát động quá trình đông máu. Một số thuốc khi được đưa vào hệ tuần hoàn cũng gây đông máu.

Sự khác nhau quan trọng giữa con đường nội sinh và ngoại sinh là ở chỗ con đường ngoại sinh một khi được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ của phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn bởi lượng tromboplastin của mô do các mô tổn thương giải phóng và bởi số lượng của các yếu tố X, VII, V trong máu. Với những chấn thương nặng của các mô, đông máu xảy ra chỉ trong vòng 15 giây trong khi con đường nội sinh diễn ra với tốc độ chậm hơn rất nhiều, thường là cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu.

7.4. Co cục máu đông và tan cục máu đông

7.4.1. Co cục máu đông

Ít phút sau khi cục đông được hình thành, nó bắt đầu co lại và giải phóng hầu hết các dịch trong cục đông trong vòng 20 đến 60 phút. Dịch đó gọi là huyết thanh. Huyết thanh chính là huyết tương đã bị lấy đi fibrinogen và hầu hết các yếu tố đông máu khác, do đó huyết thanh không đông được.

Tiểu cầu rất cần cho sự co cục máu. Nếu cục đông không co lại được chứng tỏ số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm. Vai trò của tiểu cầu như sau: tiểu cầu làm cho các sợi fibrin gắn chặt vào nhau. Ngoài ra tiểu cầu bị giam trong mạng lưới fibrin tiếp tục giải phóng ra yếu tố ổn định fibrin. Yếu tố này tạo ra nhiều dây nối bắt chéo giữa các sợi fibrin ở cạnh nhau. Bản thân tiểu cầu tham gia trực tiếp vào sự co cục máu bằng cách hoạt hóa trombosthenin. Các protein co này làm co các gai tiểu cầu đang gắn vào fibrin. Tất cả các hiện tượng trên có tác dụng ép mạng lưới fibrin lại làm cho nó nhỏ hơn và huyết thanh bị tiết ra ngoài. Sự co cục máu đông được hoạt hóa bởi trombin và các ion calci. Ion calci do tiểu cầu giải phóng.

Sự co cục máu đông kéo các bề mặt vết thương lại làm lòng mạch máu được mở ra nếu trước đó nó bị tắc nghẽn bởi cục đông làm cho sự lưu thông của máu trở lại bình thường, kích thích sự sửa chữa các mô tổn thương và làm tan cục máu đông.

7.4.2. Tan cục máu đông – Vai trò của plasmin

Trong huyết tương có một euglobulin gọi là plasminogen. Khi được hoạt hóa nó sẽ trở thành plasmin. Plasmin là enzym tiêu protein giống như trypsin có tác dụng tiêu hóa các sợi fibrin và tiêu hóa cả các chất khác ở chung quanh như fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, yếu tố II và yếu tố XII. Khi plasmin được hình thành bên trong cục máu đông nó có thể làm tan cục đông và cũng phá huỷ nhiều yếu tố đông máu có thể gây chảy máu.

7.4.2.1. Sự hình thành plasmin và sự tan cục máu đông

Khi cục đông được hình thành, một lượng lớn plasminogen bị giam giữ trong cục đông cùng với những protein khác của huyết tương. Các mô tổn thương và nội mô mạch máu giải phóng ra một chất hoạt hóa rất mạnh gọi là chất hoạt hóa plasminogen của mô. Khoảng một ngày sau khi máu đông, chất hoạt hóa này có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin và làm tan cục đông. Nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn do các cục đông có thể được khai thông trở lại nhờ cơ chế này. Ngày nay các chất hoạt hóa plasminogen đã được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp gen và được dùng để điều trị huyết khối mạch vành.

7.4.2.2. Chất ức chế plasmin: α₂-antiplasmin

Plasmin không chỉ tiêu hóa fibrin mà còn tiêu hóa fibrinogen và một số yếu tố đông máu khác. Tuy nhiên, máu cũng chứa một yếu tố khác gọi là α₂-antiplasmin, yếu tố này gắn với plasmin và ức chế tác dụng của plasmin.

7.4.2.3. Ý nghĩa của hệ thống plasmin

Sự tan cục máu đông cho phép làm sạch những cục máu đông hình thành ở các mô trong một số ngày. Tuy nhiên, đôi khi nó cũng làm cho vết thương của mạch máu đã được bịt bằng cục đông mở miệng trở lại. Một chức năng đặc biệt quan trọng của hệ thống plasmin là lấy đi những cục đông rất nhỏ từ hàng ngàn mao mạch ngoại vi có thể gây tắc mạch nếu như không có cơ chế dọn sạch chúng đi.

7.5. Sự ngăn cản đông máu trong hệ thống mạch máu bình thường – Vai trò của các yếu tố trên bề mặt nội mô và các chất chống đông trong mạch máu

7.5.1. Các yếu tố trên bề mặt nội mô

Các yếu tố ngăn cản đông máu quan trọng nhất là:

– Sự trơn nhẵn của nội mô ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của con đường đông máu nội sinh.

– Lớp glycocalyx là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt trong của nội mô, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu do đó ngăn cản sự hoạt hóa của đông máu.

– Trombomodulin là một protein của nội mô có tác dụng chống đông theo cơ chế sau: phân tử này gắn với trombin làm cho trombin mất tác dụng. Ngoài ra phức hợp trombomodulin – trombin còn có tác dụng hoạt hóa protein C là một protein của huyết tương. Protein C hoạt hóa sẽ làm cho yếu tố Vh và yếu tố VIIIh trở thành không hoạt động.

Khi mạch máu bị tổn thương, cả tính trơn nhẵn và lớp glycocalyx, trombomodulin đều bị mất đi. Yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hóa gây ra đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với các sợi collagen ở lớp dưới nội mô thì sự hoạt hóa đông máu lại càng gia tăng.

7.5.2. Tác dụng chống đông của fibrin và antitrombin III

Khi cục đông được hình thành, khoảng 85-90% trombin được hấp phụ vào mạng lưới fibrin. Điều này ngăn cản sự lan truyền của trombin vào máu xung quanh và như thế ngăn cản sự lan rộng của cục đông. Phần trombin không bị hấp phụ sẽ nhanh chóng kết hợp với antitrombin III và trở thành không hoạt động sau 12 đến 20 phút.

7.5.3. Tác dụng chống đông của heparin

Heparin là một chất chống đông mạnh, tuy nhiên nồng độ của nó trong máu bình thường rất thấp nên chỉ trong một số điều kiện bệnh lý nó mới có tác dụng chống đông. Heparin cũng được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để ngăn cản đông máu trong lòng mạch.

Phân tử heparin là một polysaccharid kết hợp tích điện âm rất mạnh. Bản thân heparin không có tác dụng chống đông nhưng khi kết hợp với antitrombin III nó làm tăng tác dụng chống đông của phân tử này lên hàng trăm thậm chí hàng ngàn lần. Vì vậy với sự có mặt của một lượng lớn heparin, sự bất hoạt của trombin xảy ra ngay lập tức.

Phức hợp heparin – antitrombin III cũng làm cho một số yếu tố đông máu khác như yếu tố XII, XI, IX và X trở thành không hoạt động.

Heparin do nhiều loại tế bào của cơ thể sản xuất đặc biệt là các dưỡng bào khu trú trong các mô liên kết ở chung quanh mao mạch trên toàn cơ thể. Các tế bào này liên tục bài tiết một lượng nhỏ heparin và heparin sẽ khuếch tán vào hệ tuần hoàn. Các dưỡng bào tập trung rất nhiều trong các mô ở xung quanh các mao mạch ở phổi và ở một số mao mạch của gan. Mao mạch ở các vùng này luôn phải nhận rất nhiều cục đông được hình thành trong máu tĩnh mạch chảy rất chậm, vì vậy chúng cần một lượng lớn heparin để ngăn cản sự phát triển của các cục đông này.

7.5.4. Tác dụng chống đông của α₂ – macroglobulin

α₂ – macroglobulin là một phân tử globulin lớn có trọng lượng phân tử là 360.000. Nó giống phức hợp heparin – antitrombin III ở chỗ có thể kết hợp với các yếu tố gây đông và làm bất hoạt các yếu tố này. Tuy nhiên, hoạt tính chống đông của dạ α₂ – macroglobulin không tăng lên khi có mặt heparin.

α₂ – macroglobulin tác dụng như một tác nhân gắn với một số yếu tố đông máu và ngăn cản tác dụng tiêu protein của các yếu tố này cho đến khi chúng bị phá huỷ bởi những con đường khác chứ không phải bởi bản thân α₂ – macroglobulin.

7.6. Những chất chống đông sử dụng trong lâm sàng

7.6.1. Chống động trong cơ thể

Hai chất thường hay được sử dụng để chống huyết khối hoặc đông máu trong lòng mạch là heparin và coumarin.

– Heparin chiết xuất từ các mô động vật hoặc từ một số cơ quan. Ngày nay người ta đã tổng hợp được heparin.

Tiêm heparin với liều 0,5 – 1 mg/kg trọng lượng cơ thể có thể kéo dài thời gian đông máu tới trên 30 phút. Heparin có tác dụng tức thời nên nhanh chóng ngăn cản sự phát triển của huyết khối. Tác dụng của heparin kéo dài trong 3 – 4 giờ rồi bị phá huỷ bởi enzym heparinase có trong máu.

Điều trị cho bệnh nhân quá nhiều heparin có thể dẫn đến chảy máu nặng. Trong trường hợp này phải dùng protamin là một antiheparin để khôi phục lại cơ chế đông máu.

– Coumarin: khi điều trị cho bệnh nhân bằng coumarin, nồng độ của các yếu tố II, VII, IX, X trong huyết tương bệnh nhân bắt đầu giảm vì coumarin ức chế gan tổng hợp các yếu tố đông máu trên. Cơ chế như sau: coumarin tác dụng cạnh tranh với vitamin K những vị trí hoạt động trong các phản ứng enzym để dẫn đến sự tạo thành bốn yếu tố trên. 12 giờ sau khi cho coumarin, hoạt tính đông máu giảm xuống còn 50% và sau 24 giờ chỉ còn bằng 20% so với bình thường. Như vậy, coumarin không có tác dụng chống đông ngay tức thời vì còn phải đợi cho các yếu tố đông máu có sẵn trong huyết tương bị tiêu thụ hết. Ba ngày sau khi chấm dứt điều trị bằng coumarin thời gian đông máu mới trở lại bình thường.

7.6.2. Chống đông trong ống nghiệm

Khi lấy máu ra khỏi cơ thể người ta có thể chống đông bằng những cách sau:

– Ống nghiệm hoặc lọ chứa máu được tráng silicon. Silicon sẽ ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu, do đó ức chế đông máu nội sinh.

– Heparin là chất chống đông máu cả ở bên trong và bên ngoài cơ thể. Người ta thường dùng heparin trong phẫu thuật trong đó máu phải đi qua máy tim phổi nhân tạo hoặc thận nhân tạo rồi lại trở về cơ thể.

– Các chất làm giảm nồng độ ion calci như kali oxalat hoặc amoni oxalat khi trộn với máu sẽ tạo ra calci oxalat. Máu bị mất ion calci nên không đông được.

Natri citrat hoặc amoni citrat khi trộn với máu sẽ tạo ra calci citrat và làm mất ion calci của máu. Các hợp chất citrat thường được sử dụng rộng rãi hơn vì … chúng không độc như oxalat. Người ta cũng có thể tiêm một lượng citrat vào tĩnh mạch. Sau khi vào máu citrat được chuyển đến gan và được chuyển hóa thành glucose hoặc được chuyển hóa trực tiếp thành năng lượng vì thế người ta dùng natri citrat làm chất chống đông trong các túi máu lưu trữ.

7.7. Những rối loạn cầm máu ở lâm sàng

7.7.1. Giảm phức hệ protrombin (II, VII, IX, X) do thiếu hụt vitamin K

Hầu như các yếu tố đông máu đều được tạo ra ở gan. Vì vậy các bệnh ở gan như xơ gan, viêm gan, teo gan vàng da cấp tính sẽ làm giảm hệ thống đông máu đến mức bệnh nhân có thể bị chảy máu.

Một nguyên nhân nữa gây giảm các yếu tố đông máu là sự thiếu hụt vitamin K. Vitamin K rất cần cho sự tạo thành 4 yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố II, VII, IX, X. Vitamin K liên tục được các vi khuẩn đường ruột tổng hợp nên rất hiếm khi xảy ra thiếu vitamin K cho dù không có sinh tố này trong thức ăn. Tuy nhiên thiếu hụt vitamin K lại xảy ra khi quá trình hấp thu mỡ ở ruột non bị giảm vì vitamin K hoà tan trong mỡ và thường được hấp thu vào máu cùng với mỡ. Một trong những nguyên nhân thiếu vitamin K là gan không bài tiết mật vào ống tiêu hóa (do tắc ống dẫn mật, các bệnh của gan). Thiếu mật, sự tiêu hóa và hấp thu của mỡ bị giảm và kéo theo sự giảm hấp thu vitamin K. Như vậy bệnh của gan gây giảm sản xuất phức hệ protrombin vì cả hai nguyên nhân: Giảm hấp thu vitamin K và tế bào gan bị tổn thương. Trước khi mổ cho bệnh nhân bị bệnh gan hoặc tắc đường dẫn mật từ 4 đến 8 giờ người ta tiêm cho bệnh nhân vitamin K để giúp cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu và hạn chế sự chảy máu trong lúc mổ. Cần chú ý thêm là lúc mới sinh, trẻ không có dự trữ vitamin K vì vitamin K thường do các vi khuẩn đường ruột sản xuất mà trẻ lại sinh ra với một ống tiêu hóa vô trùng. Vì thế giảm protrombin trong máu có thể phát triển ở trẻ sơ sinh gây chảy máu.

7.7.2. Hemophilia

Là bệnh ưa chảy máu do thiếu yếu tố VIII (hemophilia A), hoặc thiếu yếu tố IX (hemophilia B). Hemophilia là bệnh di truyền có liên quan giới tính. Bệnh chỉ gặp ở nam giới, nữ giới mang gen bệnh nhưng không bị bệnh. Vào khoảng 85% hemophilia thuộc typA. Hemophilia C do thiếu yếu tố XI là bệnh ưa chảy máu không liên quan giới tính. Bệnh này hiếm gặp.

Những bệnh nhân hemophilia thường bị chảy máu dưới da tự phát hoặc do chấn thương, chảy máu ở miệng, môi, lưỡi và ở các khớp. Chảy máu có thể kéo dài hàng tuần sau khi nhổ một cái răng. Cách điều trị hữu hiệu duy nhất là tiêm yếu tố VIII tinh khiết.

7.7.3. Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu trong máu thường gây chảy máu. Sự khác nhau giữa chảy máu do giảm tiểu cầu và chảy máu do hemophilia là trong hemophilia máu chảy từ các mạch máu lớn còn trong giảm tiểu cầu máu chảy từ nhiều tĩnh mạch nhỏ và mao mạch nên xuất hiện nhiều nốt chảy máu trên toàn cơ thể. Chảy máu xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50 G/L máu. Khi tiểu cầu chỉ còn 10 G/L máu thì bệnh nhân sẽ chết vì chảy máu nặng. Người ta có thể nghĩ đến giảm tiểu cầu mà không cần đếm số lượng tiểu cầu bằng cách quan sát sự co cục máu đông vì sự co cục máu đông phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu bị giam giữ trong mạng lưới fibrin của cục máu đông.

7.7.4. Huyết khối

Trombus và emboli: một cục đông bất thường phát triển trong mạch máu gọi là trombus (huyết khối). Khi dòng máu bứt cục đông ra khỏi thành mạch, cục đông trôi tự do trong máu gọi là emboli. Emboli chỉ dừng lại khi nó trôi đến những chỗ hẹp của hệ tuần hoàn. Các emboli bắt nguồn từ các động mạch lớn hoặc ở tim trái thường làm tắc động mạch nhỏ hơn hoặc các tiểu động mạch của não, thận… Emboli bắt nguồn trong hệ tĩnh mạch và tim phải chảy vào các mạch máu của phổi gây tắc động mạch phổi.

Nguyên nhân của huyết khối:

– Bề mặt lớp tế bào nội mô của mạch máu trở nên xù xì do xơ vữa động mạch, nhiễm trùng, chấn thương… làm khởi động quá trình đông máu.

– Máu thường bị đông khi máu chảy rất chậm trong các mạch máu do một lượng nhỏ trombin và một số yếu tố đông máu ở dạng chưa hoạt động luôn được tạo ra và khi nồng độ của các yếu tố này tăng lên, quá trình đông máu được khởi động.

Để điều trị huyết khối, hiện nay người ta dùng ống thông (catheter) để đưa các chất hoạt hóa plasminogen của mô vào vùng có huyết khối và đạt được kết quả khả quan.

7.7.5. Đông máu rải rác trong huyết quản

Đông máu rải rác trong huyết quản là do sự có mặt của các mô chết hoặc mô bị tổn thương trong cơ thể. Các mô này giải phóng tromboplastin của mô vào máu. Các cục đông thường nhỏ nhưng rất nhiều. Chúng làm tắc một phần lớn các mạch máu nhỏ ngoại vi. Đông máu rải rác cũng thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn, khi đó hoặc vi khuẩn, hoặc các độc tố của vi khuẩn, nhất là nội độc tố (endotoxin) sẽ hoạt hóa quá trình đông máu. Các mạch máu bị tắc nghẽn sẽ làm giảm sự cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho các mô làm cho bệnh cảnh sốc càng thêm trầm trọng. Do đó tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn là trên 85%.

Một đặc trưng của đông máu rải rác trong huyết quản là bệnh thường bắt đầu bằng triệu chứng chảy máu do trong quá trình đông máu, quá nhiều yếu tố đông máu bị tiêu thụ, số còn lại không đủ để duy trì sự cầm máu.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY