UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG V. BÀI 4:
UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư biểu mô tế bào gan còn gọi là ung thư gan nguyên phát – là một trong năm loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới. Bệnh gặp ở mọi quốc gia, mọi chủng tộc. Các nghiên cứu cho thấy độ tuổi người mắc bệnh ngày càng tăng, chủ yếu là ở các nước đang phát triển. Năm 2018 có hơn 841.000 trường hợp mắc mới và hơn 781.000 trường hợp tử vong do bệnh này.
Tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các vùng, trong đó cao nhất là châu Phi, Trung Quốc và Đông Nam Á trong đó có Việt Nam. Nam mắc nhiều hơn nữ (2 – 6 lần). Tuổi thường gặp từ 40 – 50. Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2018, đây là loại ung thư đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc chung ở cả hai giới.
2. NGUYÊN NHÂN
– Virus viêm gan B (HBV): nguy cơ của những người mang HBV mạn tính bị ung thư gan còn người bình thường rất nhiều – từ hàng chục đến hàng trăm lần.
– Virus viêm gan C: cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ung thư tế bào gan. Tỷ lệ ung thư gan ở người xơ gan do HCV sau 25 – 30 năm là khoảng 25 -30%.
– Rượu: nghiện rượu được xác định là một yếu tố gây ung thư gan. Tuy nhiên, cơ chế chủ yếu là thông qua xơ gan. Ít có bằng chứng trực tiếp tác động trực tiếp gây ung thư gan của rượu. Cũng đã có bằng chứng về tác động hiệp đồng giữa rượu và nhiễm HBV, HCV trong việc làm tăng nguy cơ ung thư gan.
– Aflatoxin B (AFB): là một độc tố do tạo ra bởi nấm Aspergillus, loại nấm này phát triển rất nhanh trong lương thực – thực phẩm: ngô, sắn, đậu, gạo chuối… khi bảo quản trong môi trường nóng, ẩm. AFB₁ là một chất gây ung thư rất mạnh. Trong quá trình chuyển hóa, gắn vào DNA gây tổn thương tế bào và đột biến gen P53.
– Xơ gan: đa số ung thư tế bào gan phát triển trên nền gan xơ (Châu Á: 70 – 90%). Xơ gan càng nặng thì khả năng ung thư gan càng cao.
– Một số yếu tố khác: đang được xem xét đó là: gan nhiễm mỡ, béo phì, đái đường, thuốc lá và thuốc tránh thai.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
– Đại thể: tùy thuộc vào kích thước và số lượng u mà gan có thể to vừa hoặc rất to. Thông thường, khối ung thư có màu vàng nhạt hoặc hơi xám, các khối u lớn thường bị hoại tử ở giữa, xung quanh u có thể có 1 viền xơ. Theo phân loại Eggel, ung thư gan về hình thái được chia làm 3 thể:
Thể một nhân: tùy theo kích thước, khối lớn có thể chiếm gần hết gan.
Thể nhiều nhân: trong gan có nhiều khối to nhỏ khác nhau.
Thể lan tỏa: tổ chức ung thư không rõ ranh giới xâm lấn vào nhu mô và các mạch máu trong gan.
Ở Việt Nam, phần lớn các ung thư tế bào gan đều xuất hiện trên nền gan xơ (80 – 90%).
– Vi thể: theo cấu trúc và sắp xếp, người ta chia các thể: thể bè, thể giả nang tuyến, thể đặc, thể nang, thể đặc, thể bào sáng. Các tế bào ung thư còn có sự biến đổi của bào tương, có các không bào và giọt mỡ, mật, nhân to nhưng nhìn chung khá giống các tế bào gan bình thường. Căn cứ vào đặc điểm này người ta cũng phân chia về mặt vi thể ung thư tế bào gan với các độ biệt hóa khác nhau.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng:
– Giai đoạn không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: phần lớn các bệnh nhân được phát hiện một cách tình cờ. Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn: 4 – 5 cm cũng không có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của bệnh gan mạn như: mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ, đau xương khớp.
– Giai đoạn có triệu chứng: khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là:
- Gầy sút nhanh: có thể trong thời gian ngắn giảm tới 4 -5kg.
- Đau hạ sườn phải: ban đầu đau ít, thường là đau âm ỉ, về sau có thể đau rất mạnh suốt ngày đêm, một số cơn đau dữ dội do vỡ nhân ung thư.
- Mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy trướng.
Thực thể:
– Gan to, thường không đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc cứng, ấn có thể đau, một số trường hợp nghe thấy có tiếng thổi.
– Các triệu chứng đi kèm: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết dưới da.
4.2. Cận lâm sàng
– Alpha-fetoprotein (AFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường < 10 ng/ml. AFP có độ nhạy từ 39 – 45%, độ đặc hiệu từ 76 – 94%, giá trị dự báo dương tính 9 – …
Tuy nhiên, theo khuyến cáo năm 2017, 2018 của Hội gan mật Tiêu hóa châu Á – Thái Bình Dương, Hội gan mật Tiêu hóa châu Âu và Hội gan mật Tiêu hóa Hoa Kỳ, chẩn đoán ung thư gan nguyên phát chủ yếu dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (chụp CT/CT có tiêm thuốc, siêu âm có chất cản âm).
Hình 5.3. Hướng dẫn chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của Hội gan mật châu Âu năm 2018
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán phân biệt
Có thể nhầm với một số các tổn thương khu trú sau:
– U máu.
– Áp xe gan amip.
– Tăng sinh dạng nốt ở gan.
– Adenoma gan.
– Di căn gan.
5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Có nhiều phân loại nhằm chẩn đoán giai đoạn của ung thư gan nguyên phát và trên cơ sở đó đề xuất biện pháp điều trị thích hợp. Các phân loại được coi là tốt hiện nay phải hội đủ 3 yếu tố:
– Kích thước u.
– Chức năng gan: được đánh giá theo điểm Child – Pugh.
– Toàn trạng của bệnh nhân.
=> Theo độ phân loại Barcelona khá phổ biến với các giai đoạn sau:
Giai đoạn rất sớm (còn gọi là giai đoạn 0): thể trạng tốt, Child-Pugh A, u 1 khối < 2 cm, chưa xâm lấn vào mạch và chưa di căn.
Giai đoạn sớm (còn gọi là giai đoạn A): thể trạng tốt, u < 3 khối, kích thước < 3 cm, Child-Pugh A-B, chưa xâm lấn mạch hoặc chưa di căn.
Giai đoạn phát triển (còn gọi là giai đoạn B): thể trạng tốt, u lớn hoặc nhiều khối, chưa xâm lấn mạch hoặc chưa di căn, Child-Pugh A-B.
Giai đoạn muộn (còn gọi là giai đoạn C): thể trạng trung bình, u xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn, Child-Pugh A-B.
Giai đoạn cuối: thể trạng kém, Child-Pugh C, di căn xa và xâm lấn mạch.
6. ĐIỀU TRỊ
Tùy theo giai đoạn của ung thư để lựa chọn các phương pháp điều trị:
– Phẫu thuật cắt bỏ u.
– Ghép gan.
– Phá hủy u bằng phương pháp vật lý hoặc hóa học trong đó phổ biến nhất:
- Đốt nhiệt sóng cao tần.
- Tiêm cồn tuyệt đối.
- Nút mạch hóa chất.
- Liệu pháp phân tử nhắm trúng đích.
6.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư
– Rất tốt đối với các u ở giai đoạn sớm hoặc khu trú ở một thùy hoặc phân thùy của gan.
– Kết quả phụ thuộc vào kích thước, số lượng, sự xâm lấn mạch và mức độ ác tính của u.
– Tỷ lệ tái phát: 50% – sau 3 năm, 70% – sau 5 năm.
6.2. Ghép gan
– Hiện chưa phổ biến tại Việt Nam vì nguồn gan để thay không nhiều, giá thành đắt.
– Bệnh nhân thường được chọn theo tiêu chuẩn Milan – nếu 1 u kích thước < 5 cm. Nếu nhiều thì số lượng ≤ 3 và không có u nào > 3 cm.
– Bệnh nhân nên được nút mạch hóa chất hoặc phá hủy khối u bằng sóng cao tần trước.
6.3. Phá hủy u
Phá hủy khối u bằng tiêm cồn hoặc nhiệt của sóng cao tần:
– Là phương pháp khá an toàn và hiệu quả.
– U < 2 cm: tiêm cồn và đốt sóng cao tần có hiệu quả như nhau.
– U > 2 cm: sóng cao tần tốt hơn hẳn so với tiêm cồn.
– Có 2 loại sóng cao tần được sử dụng: sóng Radio và Microwave.
– Chỉ định tốt nhất khi u ≤ 5 cm.
6.4. Nút mạch hóa chất
– Đưa hóa chất vào khối u qua các nhánh của động mạch gan và gây tắc.
– Hóa chất được đưa trực tiếp và chọn lọc vào u nhằm tập trung nồng độ thuốc cao trong u, tác dụng phụ toàn thân ít.
– Các hóa chất thường được dùng:
- 5 Fluorouracil.
- Doxorubicin.
- Mitoxantron.
- Epirubicin.
- Cisplatin.
Nút mạch với các thuốc dạng hạt (eluting beads): hiện đang được ứng dụng bước đầu.
Tắc mạch phóng xạ với Yttrium – 90:
– Đưa các vi hạt Yttrium – 90 phát xạ vào khối u.
– Các hạt có đường kính trung bình từ 20 – 30 nm và phát tia β.
– Thời gian bán hủy: 60 phút – 2 giờ.
– Liều phóng xạ tập trung vào thể tích của u, ít tổn hại đến gan lành nên hiệu quả cao.
6.5. Liệu pháp phân tử nhắm trúng đích
– Có nhiều thuốc đang được nghiên cứu. Loại đã được công nhận và đưa vào sử dụng tương đối rộng rãi là Sorafenib với liều 400 – 800 mg/ngày (2 – 4 viên).
– Thuốc tác động lên sự phát triển của tế bào ung thư gan và ức chế sự tăng sinh mạch của khối u.
– Chỉ định chính là với các u gan ở giai đoạn muộn, Child-Pugh A – B.
– Khi liệu pháp Sorafenib thất bại, phác đồ tiếp theo có thể lựa chọn là Regorafenib.
– Năm 2018, có thêm Lenvatinib được chấp nhận là phác đồ đầu tay đối với bệnh nhân giai đoạn muộn.
6.6. Điều trị cụ thể
Tùy theo giai đoạn của ung thư, người ta có thể lựa chọn 1 hoặc phối hợp 2 phương pháp điều trị. Theo phân loại Barcelona, cách thức điều trị theo giai đoạn được khuyến như sau:
– Giai đoạn rất sớm: cắt gan.
– Giai đoạn sớm: phá hủy bằng cồn hoặc sóng cao tần.
– Giai đoạn phát triển: nút mạch hóa chất.
– Giai đoạn muộn: thuốc điều trị đích.
– Giai đoạn cuối: điều trị triệu chứng.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
