TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 10:
TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính (myeloproliferative diseases – MPDs) là một nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu tương đối thường gặp bao gồm các bệnh: đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, xơ tuỷ. Đặc điểm chung của nhóm bệnh lý này là diễn biến mạn tính, lách to kèm theo tăng một hoặc nhiều dòng tế bào tuỷ. Tăng tiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocytemia – ET) làm một bệnh nằm trong nhóm Hội chứng tăng sinh tuỷ được đặc trưng bởi sự tăng sinh tiên phát nghiêng về dòng mẫu tiểu cầu và tăng số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi. Số lượng tiểu cầu thường tăng trên 1000 G/l. Theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu đa hồng cầu nguyên phát thì số lượng tiểu cầu phải trên 600 G/l là tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán xác định bệnh tăng tiểu cầu tiên phát. Từ 2001, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa thêm vào tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm sự tăng số lượng các mẫu tiểu cầu lớn, trưởng thành, đồng thời đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ và lơ xê mi kinh dòng hạt. Các nguyên nhân gây tăng tiểu cầu phản ứng như thiếu sắt, cắt lách, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, viêm, bệnh tự miễn, ung thư di căn, các bệnh tăng sinh lympho cũng được loại trừ. Tiêu chuẩn về biến đổi gen JAK2V617F cũng được coi là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán.
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nhìn chung cơ chế bệnh sinh của tăng tiểu cầu tiên phát cũng liên quan với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ. Những rối loạn này thường có liên quan với nhau. Trên thực tế, rất nhiều bệnh nhân có thể chuyển từ dạng này sang dạng khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ trong thời gian điều trị. Từ năm 2005, trên thế giới đã biết đến vai trò của gen JAK2 (Janus-associated kinase 2) với đột biến V617F trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng tăng sinh tuỷ. Đột biến gen JAK2V617F gặp hầu hết ở bệnh đa hồng cầu thực, khoảng 50% ở tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tuỷ. Bình thường gen JAK2 có vai trò trong sự phát triển dòng tuỷ bình thường do truyền các tín hiệu từ các receptor của các cytokyn và các yếu tố phát triển như interleukin 3 (IL-3), các yếu tố tạo máu như erythropoietin, yếu tố kích thích tạo cụm dòng hạt và mô nô (GM-CSF, G-CSF) và thrombopoietin (yếu tố kích thích tạo dòng mẫu tiểu cầu). Đột biến JAK2V617F làm mất vai trò tự điều hoà của JAK2 gây tăng sinh không kiểm soát các tế bào máu. Tuy nhiên tại sao từ một đột biến có thể gây các bệnh tăng sinh tuỷ các dòng khác nhau thì vẫn chưa rõ ràng.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, thường là trên 50 tuổi. Tuy nhiên cũng có trường hợp đặc biệt. Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là tắc mạch hoặc xuất huyết. Đôi khi bệnh chỉ được phát hiện tình cờ qua kiểm tra xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.
Tắc mạch có thể gặp ở hệ thống tĩnh mạch hoặc động mạch. Bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện của tắc vi mạch như đau buốt, dị cảm, hoại tử đầu chi, loét cẳng chân. Một số bệnh nhân có thể có biến chứng tắc mạch ở não, võng mạc mắt, cơ tim, tĩnh mạch chi, tĩnh mạch lách. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện dị cảm kiểu rát buốt ở tay, chân và giảm dần nếu sử dụng aspirin.
Biểu hiện xuất huyết có thể xuất hiện khi có bất thường về chức năng tiểu cầu, có thể có chảy máu cấp hoặc mạn tính.
Khoảng 40% bệnh nhân có lách to, số khác có thể teo lách do nhồi máu lách.
Bệnh có thể tiến triển, chuyển thành xơ tuỷ hoặc lơ xê mi cấp.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
3.2.1. Máu ngoại vi
Đôi khi có giảm hồng cầu. Bạch cầu có thể tăng vừa, chủ yếu tăng bạch cầu hạt. Số lượng tiểu cầu tăng, thường rất cao, có thể trên 1000 G/l. Có thể thấy các tiểu cầu khổng lồ trên tiêu bản máu ngoại vi.
3.2.2. Tuỷ đồ
Tuỷ đồ giàu tế bào, tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu với hình thái rối loạn.
3.2.3. Sinh thiết tuỷ xương
Sinh thiết tuỷ xương thấy tăng sinh, rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu đứng tụ thành đám, có mẫu tiểu cầu lớn, bào tương rộng và nhân nhiều thuỳ. Có tăng sinh xơ.
3.3. Di truyền
3.3.1. Nhiễm sắc thể đồ
Nhiễm sắc thể Ph1 âm tính. Đa số các bệnh nhân không có bất thường về nhiễm sắc thể. Một số bệnh nhân có del (13) (q12q14) có thể chuyển thành xơ tuỷ hoặc lơ xê mi cấp.
3.3.2. PCR
Khoảng 50% bệnh nhân có đột biến gen JAK2V617F.
3.4. Xét nghiệm đông cầm máu
Có thể có thời gian máu chảy kéo dài tuy nhiên ít gặp các trường hợp này, hoặc giảm ngưng tập tiểu cầu.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn của WHO năm 2008
– Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi ≥ 450 G/l.
– Sinh thiết tuỷ xương có tăng sinh mẫu tiểu cầu trưởng thành lớn, không có bằng chứng tăng tuổi đầu dòng của dòng hạt và hồng cầu.
– Loại trừ được các bệnh đa hồng cầu, xơ tuỷ, lơ xê mi kinh dòng tuỷ, rối loạn sinh tuỷ hoặc các bệnh tăng sinh khác theo tiêu chuẩn của WHO.
– Có đột biến gen JAK2V617F hoặc không có bằng chứng về tăng tiểu cầu do phản ứng.
Chẩn đoán xác định khi có đủ cả 4 tiêu chuẩn trên.
4.1.1. Tiêu chuẩn bổ sung của WHO năm 2016
– Số lượng tiểu cầu ≥ 450 × 10⁹/L.
– Sinh thiết tuỷ xương có tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu, tăng số lượng mẫu tiểu cầu lớn, trưởng thành có nhân nhiều thuỳ. Không tăng đáng kể tuổi đầu dòng bạch cầu trung tính và hồng cầu và rất ít tăng sinh xơ.
– Loại trừ tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO các bệnh lơxêmi kinh dòng tuỷ có gen abl/bcr âm tính, đa hồng cầu nguyên phát, xơ tuỷ nguyên phát, hội chứng rối loạn sinh tuỷ hoặc các tăng sinh dòng tuỷ khác.
– Có biến đổi gen JAK2, CARL hoặc MPL.
4.1.2. Tiêu chuẩn phụ
Không có bằng chứng cho thấy sự tăng sinh tiểu cầu là do phản ứng.
Chẩn đoán: khi có đủ 4 tiêu chuẩn chính, hoặc 3 tiêu chuẩn chính đầu và 1 tiêu chuẩn phụ.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Đa hồng cầu nguyên phát
*Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu nguyên phát của WHO 2008:
a. Tiêu chuẩn chính
– Hb 185 g/l đối với nam giới hoặc 165 g/l đối với nữ, hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể trên 25% trị số bình thường.
– Có đột biến JAK2V617F.
b. Tiêu chuẩn phụ
– Tăng sinh 3 dòng tế bào tuỷ.
– Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm.
– Tạo cụm sinh hồng cầu EEC (endogenous erythroid colony).
Chẩn đoán xác định đa hồng cầu khi có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu nguyên phát của WHO 2016:
a. Tiêu chuẩn chính:
– Hb trên 165 g/l đối với nam giới hoặc trên 160 g/l đối với nữ hoặc hematocrit 49% đối với nam và 48% đối với nữ hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể trên 25% trị số bình thường.
– Sinh thiết tuỷ xương có tăng sinh tế bào các lứa tuổi cả 3 dòng bao gồm ưu thế dòng hồng cầu, dòng hạt và dòng mẫu tiểu cầu.
– Có đột biến JAK2V617F hoặc JAK2 exon 12.
b. Tiêu chuẩn phụ
Nồng độ erythropoietin huyết thanh dưới mức bình thường.
Chẩn đoán đa hồng cầu nguyên phát khi có: 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính đầu và 1 tiêu chuẩn phụ.
Trong trường hợp có Hb 185 g/l (hematocrit 55,5%) đối với nam giới hoặc 165 g/l (hematocrit 49,5%) đối với nữ thì chỉ cần thêm tiêu chuẩn thứ 3 và tiêu chuẩn phụ.
4.2.2. Xơ tuỷ vô căn
*Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ tuỷ vô căn của WHO 2008.
a. Tiêu chuẩn chính:
– Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái đi kèm với xơ tuỷ sợi reticulin và/hoặc collagen; hoặc nếu không có xơ tuỷ với các sợi reticulin thì có bất thường mẫu tiểu cầu đi kèm với tăng mật độ tế bào tuỷ, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và thường giảm dòng hồng cầu (giai đoạn tiền xơ tuỷ của xơ tuỷ vô căn).
– Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng hạt, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, rối loạn sinh tuỷ và các bệnh lý tăng sinh tuỷ khác.
– Có đột biến JAK2V617F hoặc không có bằng chứng về xơ tuỷ phản ứng.
b. Tiêu chuẩn phụ
– Tăng hồng cầu, bạch cầu.
– Tăng nồng độ LDH huyết thanh.
– Thiếu máu.
– Lách to.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ tuỷ vô căn theo WHO 2016.
a. Tiêu chuẩn chính:
– Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu có bất thường hình thái đi kèm với xơ tuỷ sợi reticulin và/hoặc collagen mức độ 2 hoặc 3.
– Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO đối với lơ xê mi kinh dòng hạt có BCR-ABL1, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, rối loạn sinh tuỷ và các bệnh lý tăng sinh tuỷ khác.
– Có đột biến JAK2V617F hoặc CALR hoặc MPL hoặc có những đột biến khác hoặc không có bằng chứng về xơ tuỷ phản ứng.
b. Tiêu chuẩn phụ
– Thiếu máu.
– Tăng bạch cầu từ 11 G/L.
– Lách to.
– Tăng nồng độ LDH huyết thanh.
Chẩn đoán xác định khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ.
4.2.3. Lơ xê mi kinh dòng hạt
Chẩn đoán lơ xê mi kinh dòng hạt dựa vào các tiêu chuẩn sau:
– Các triệu chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu hiện tắc mạch v.v…).
– Xét nghiệm công thức máu ngoại vi có số lượng bạch cầu tăng cao và gặp đủ các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt.
– Xét nghiệm tuỷ đồ cho thấy có sự tăng sinh dòng bạch cầu hạt biệt hoá.
– Xét nghiệm NST Ph1 và/hoặc biến đổi gen abl/bcr dương tính.
4.2.4. Tăng tiểu cầu phản ứng
– Các nguyên nhân như thiếu sắt, cắt lách, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, viêm, bệnh tự miễn, ung thư di căn, các bệnh tăng sinh lympho có thể gây tăng sinh tiểu cầu do phản ứng.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị
– Giảm số lượng tiểu cầu bằng các hóa chất diệt tế bào và gạn tách tiểu cầu (nếu số lượng quá cao).
– Chống và dự phòng tắc mạch.
5.2. Điều trị đặc hiệu
– Chống và dự phòng tắc mạch: sử dụng aspirin liều thấp, hoặc các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như dipyridamol, ticlopidin, clopidogrel.
– Diệt tế bào: bằng hydroxyurea, pipobroman, anagrelid, interferon.
– Gạn tiểu cầu bằng máy tách tế bào: trong trường hợp số lượng tiểu cầu trên 1000 G/l, có nguy cơ tắc mạch cao.
5.3. Điều trị hỗ trợ
– Nâng cao thể trạng.
– Tăng thải acid uric.
– Bồi phụ nước và điện giải (nếu cần).
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
