BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 11:
BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG
MỤC TIÊU
|
1. KHÁI NIỆM
Đa u tủy xương là bệnh lý ác tính dòng tương bào của tủy xương. Bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh các tương bào đơn dòng, hậu quả là dẫn đến các biểu hiện của tổn thương xương, tăng sinh và tích lũy tương bào trong tủy xương, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết tương và nước tiểu.
2. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh thường gặp ở người tuổi trung niên. Tại Mỹ, đa u tủy xương chiếm khoảng 2,9% trong các bệnh ung thư.
3. BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH
Trong đa u tủy xương, người ta phát hiện nhiều tổn thương nhiễm sắc thể và gen như đột biến gen ung thư họ RAS. Ngoài ra, interleukin-6 được coi là yếu tố kích thích sinh máu tiềm tàng trong đa u tủy xương.
Tế bào dòng tương bào trong bệnh đa u tủy xương sản xuất immunoglobulin (Ig) đơn dòng bệnh lý với số lượng lớn, dẫn tới tình trạng protein huyết tương chủ yếu do immunoglobulin bệnh lý, giảm albumin.
Tổn thương xương thường gặp trong đa u tủy xương được cho là do yếu tố phân hủy khối u (TNF) và/hoặc IL-1 do tế bào ác tính dòng tương bào tiết ra.
4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Khoảng 60% bệnh nhân đa u tủy xương có biểu hiện đau xương, chủ yếu là đau các xương dẹt như cột sống lưng, xương sườn, xương sọ, xương bả vai, xương chậu, xương đùi, xương đòn. Bệnh nhân có thể bị gãy xương do tổn thương tại xương (khuyết xương, loãng xương).
Phần lớn bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau.
Bệnh nhân có thể có biểu hiện xuất huyết do protein bệnh lý trong đa u tủy xương làm ảnh hưởng tới chức năng tiểu cầu hoặc các yếu tố đông máu huyết tương. Vào giai đoạn muộn của bệnh, xuất huyết có thể do nguyên nhân giảm tiểu cầu.
Một số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng độ nhớt do tăng immunoglobulin bệnh lý, cụ thể là: xuất huyết, giảm hoặc mất thị giác một bên, phù gai thị, triệu chứng thần kinh, suy tim.
Có thể gặp các triệu chứng của tăng calci máu và/hoặc suy thận thứ phát.
Do thiếu hụt các globulin miễn dịch bình thường và tăng globulin bệnh lý đơn dòng nên nhiều bệnh nhân có thể mắc bệnh nhiễm trùng tái đi tái lại do suy giảm miễn dịch. Ở giai đoạn cuối của bệnh, nhiễm trùng còn có thể do nguyên nhân giảm bạch cầu đa trung tính.
Ngoài ra trên phần lớn bệnh nhân có thể gặp các biểu hiện toàn thân của bệnh lý ác tính như gầy sút, mệt mỏi, suy nhược, giảm cân.
5. TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM
– Máu ngoại vi: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu thường giảm, nhất là ở giai đoạn muộn của bệnh. Có thể có tăng tỷ lệ tương bào. Thường thấy hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền. Tốc độ lắng máu cao.
– Tủy xương: tủy đồ hoặc sinh thiết tủy thấy tăng tương bào, tương bào thâm nhiễm xương, lấn át tổ chức tạo máu, có thể thấy tương bào tập trung thành cụm.
– Sinh hóa máu – nước tiểu: nhiều bệnh nhân có triệu chứng calci máu tăng, xuất hiện protein Bence-Jones (chứa chuỗi nhẹ – Kappa hoặc Lamda), hoặc immunoglobulin bệnh lý giống như trong huyết tương, trong nước tiểu trong khoảng 60% trường hợp. Đối với các bệnh nhân suy thận, thường có tăng creatinin máu và các biểu hiện xét nghiệm khác của suy thận. Trong đa số trường hợp, protein máu tăng cao, có thể lên tới 120 g/lít hoặc cao hơn, chủ yếu do tăng thành phần gamma globulin.
Khoảng 45% bệnh nhân có biểu hiện tăng calci máu. Ure máu và creatinin máu tăng trong khoảng 20% bệnh nhân.
– Xét nghiệm điện di miễn dịch hoặc định lượng các immunoglobulin huyết thanh cho thấy sự tăng các globulin đơn dòng (thường gặp là IgG, IgA; tăng IgD hoặc IgE ít gặp hơn).
– Biểu hiện tổn thương xương trên phim X-quang: thường gặp hình ảnh khuyết xương, thấy rõ ở xương sọ hoặc một số xương dẹt, loãng xương (hay gặp ở xương sườn, xương chậu, xương đùi, làm xương dễ gãy), có thể gặp hình ảnh xẹp đốt sống và gãy xương bệnh lý.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
Theo Hội đa u tủy xương Quốc tế (International Myeloma World Group – IMWG) năm 2014, chẩn đoán đa u tủy xương yêu cầu có 02 tiêu chuẩn sau:
1) Tăng tương bào đơn dòng trong tủy xương ≥ 10% hoặc có u tương bào ngoài tủy hoặc xương được phát hiện trên sinh thiết mô.
2) Có ít nhất 01 trong các biểu hiện do bệnh đa u tủy xương sau đây:
a) Tổn thương cơ quan do hậu quả của rối loạn tăng sinh tương bào
– Tăng calci máu: calci huyết thanh cao hơn giới hạn cao của bình thường > 0,25 mmol/l (> 1 mg/dl) hoặc ≥ 2,75 mmol/l (> 11 mg/dl).
– Suy thận: creatinine huyết thanh > 177 µmol/l (> 2 mg/dl) hoặc độ thanh thải creatinin < 40 ml/phút.
– Thiếu máu: hemoglobin giảm > 20 g/l dưới mức giới hạn thấp bình thường hoặc hemoglobin < 100 g/l.
– Tổn thương xương: có 1 hay nhiều tổn thương tiêu xương trên X-quang xương sọ, chụp cắt lớp vi tính hay PET-CT.
b) Ít nhất 01 trong các dấu ấn sinh học của bệnh ác tính
– Tế bào dòng plasma trong tủy xương ≥ 60%.
– Tỷ lệ chuỗi nhẹ tự do bệnh lý/không bệnh lý trong huyết thanh ≥ 100 (nồng độ chuỗi nhẹ tự do bệnh lý ≥ 100 mg/l).
– Có > 1 ổ tổn thương trên MRI với kích thước ≥ 5 mm.
6.2. Chẩn đoán giai đoạn
Năm 2005, Hội đa u tủy xương quốc tế đã công bố hệ thống phân chia giai đoạn quốc tế (International Stage System – ISS) chủ yếu dựa trên chỉ số albumin và β2 Microglobulin (β2M) huyết thanh, cụ thể như sau:
– Giai đoạn I: β2M < 3,5 mg/l và albumin ≥ 35 g/l.
– Giai đoạn II: β2M < 3,5 mg/l và albumin < 35 g/l và/hoặc β2M từ 3,5 – 5,5 mg/l.
– Giai đoạn III: β2M > 5,5 mg/l.
6.3. Chẩn đoán phân biệt
Đa u tủy xương cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý có thể đi kèm với tăng protein huyết tương, chẳng hạn như bệnh Waldenstrom, bệnh chuỗi nặng, lơ-xê-mi dòng tương bào, lơ-xê-mi kinh dòng lympho v.v…
Trong một số trường hợp, cần chẩn đoán phân biệt đa u tủy xương với một số bệnh lý khác như bệnh lao, ung thư di căn tủy xương.
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Điều trị đặc hiệu
Sử dụng các thuốc diệt tế bào ung thư (tương bào ác tính) giúp giảm nồng độ immunoglobulin bệnh lý trong huyết tương và các triệu chứng của bệnh. Đồng thời, các tế bào tủy sinh máu bình thường của bệnh nhân cũng có điều kiện hồi phục khi tế bào ung thư bị tiêu diệt. Sự xuất hiện của các loại thuốc có hiệu quả cao như thuốc điều hòa miễn dịch (Thalidomid, lenalidomid) và thuốc ức chế proteasom (Bortezomib, Carfilzomib) đã cải thiện rất nhiều kết quả điều trị bệnh đa u tủy xương.
Lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân còn trẻ tuổi, không có khả năng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là các phác đồ có chứa melphalan uống: ví dụ MPT (Melphalan, prednisolon, thalidomid), MPR (Melphalan, prednisolon, lenalidomid) hoặc VMP (Bortezomib, melphalan, prednisolon). Với các bệnh nhân trẻ hơn, có khả năng ghép tế bào gốc tự thân, người ta thường dùng các phác đồ phối hợp có cả thuốc ức chế proteasom và điều hòa miễn dịch: ví dụ VTD (Bortezomib, thalidomid, dexamethason), VRD (Bortezomib, lenalidomid, dexamethason), VCD (Bortezomib, cyclophosphamid, dexamethason), KRD (Carfilzomib, lenalidomid, dexamethason) sau đó ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.
Hiện nay, thuốc điều trị đích daratumumab (kháng thể đơn dòng chống CD38) nhằm tấn công tương bào ác tính được sử dụng phối hợp với các thuốc điều trị nêu trên đã mang lại kết quả tốt cho nhiều bệnh nhân, giúp đạt đáp ứng sâu và bền vững hơn nhất là ở nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với các phác đồ thông thường. Một số phác đồ phối hợp: DVD (Daratumumab, bortezomib, dexamethason), DRD (Daratumumab, lenalidomid, dexamethason).
7.2. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân
Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân phối hợp với hóa trị liệu tích cực giúp một số bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn kéo dài. Quy trình ghép bao gồm thu thập tế bào gốc sau huy động bằng G-CSF và hóa trị liệu, điều kiện hóa bằng Melphalan liều cao 200 mg/m² da rồi ghép tế bào gốc tự thân cho bệnh nhân.
7.3. Điều trị hỗ trợ
Chăm sóc chức năng thận: có tới 50% bệnh nhân có suy thận do Ca++ tăng, protein Bence-Jones. Điều trị bằng lợi tiểu, uống đủ nước (3 lít/ngày), chạy thận nhân tạo nếu có chỉ định.
Chống loãng xương và tăng calci máu: điều trị bằng bisphosphonat (pamidronat) hoặc zoledronic acid làm giảm tình trạng loãng xương và đau xương.
Tình trạng đau xương do tăng tế bào ác tính cần được điều trị bằng hóa trị liệu hoặc tia xạ.
Điều trị hội chứng tăng độ nhớt máu bằng trao đổi huyết tương.
Điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh đặc hiệu. Để phòng chống tình trạng nhiễm trùng tái phát có thể phối hợp immunoglobulin và kháng sinh phổ rộng đường uống. Trong một số trường hợp có thể phải sử dụng cả kháng sinh chống nấm.
Điều trị thiếu máu bằng truyền khối hồng cầu, erythropoietin.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
