U LYMPHO ÁC TÍNH – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 12:
U LYMPHO ÁC TÍNH
MỤC TIÊU
|
1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI U LYMPHO ÁC TÍNH
U lympho ác tính (ULPAT) là bệnh lý ác tính của các cơ quan lympho gây nên do sự phát triển ác tính của tế bào lympho. ULPAT được chia thành hai nhóm chính: ULPAT không Hodgkin và Hodgkin.
2. DỊCH TỄ HỌC
ULPAT là 1 trong 10 bệnh ung thư hay gặp nhất trên thế giới, và chiếm khoảng 3% – 4% tất cả các loại ung thư. Trong nhóm ULPAT, ULPAT không Hodgkin chiếm khoảng 60% – 70% còn lại là u lympho Hodgkin. Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ.
3. BỆNH NGUYÊN
Cho đến nay, nguyên nhân sinh bệnh của ULPAT vẫn chưa được biết một cách chắc chắn. Tuy vậy, các nghiên cứu về dịch tễ học đã đưa ra các bằng chứng minh mối liên hệ quan trọng giữa ULPAT và các yếu tố môi trường, chế độ ăn, virus…
Việc sử dụng các thuốc trừ sâu hoặc một số loại thuốc diệt cỏ chứa chất dioxin làm tăng nguy cơ mắc ULPAT. Một số hóa chất như acid phenoxyacetic, chlorophenol, benzen, các hóa chất điều trị ung thư cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.
Tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ mắc bệnh ULPAT. Tỷ lệ ULPAT tăng cao ở những bệnh nhân AIDS (cao gấp 100 lần so với người bình thường). Một số các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, Sjogren và ghép tạng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Yếu tố di truyền cũng đã được đề cập đến như một yếu tố nguy cơ tuy nhiên vẫn chưa có những bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa di truyền và bệnh ULPAT.
Một số tác nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt là virus, cũng liên hệ khá chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh ULPAT. Virus Epstein-Barr (EBV) là một loại virus được đề cập đến nhiều nhất như là một nguyên nhân gây ULPAT cả Hodgkin lẫn không Hodgkin. Nhiễm HTLV1 có thể gây ra một dạng đặc biệt của ULPAT là u lympho ác tính/lơ-xê-mi tế bào T.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Triệu chứng lâm sàng điển hình của ULPAT là sự xuất hiện của các khối u. ULPAT là bệnh của hệ thống lympho nên u có khởi đầu hay gặp nhất là hạch to. Hạch to không kèm theo biểu hiện viêm, mật độ thường chắc. Hạch to một vị trí hoặc nhiều vị trí cùng một lúc. Có thể gặp hạch to ở vùng cổ, thượng đòn, nách hoặc trung thất, hạch ở bụng v.v…
Trong ULPAT, có thể gặp các khối u ngoài hạch như u thần kinh, u da, u dạ dày, u gan, u lách… Các tổn thương ngoài hạch thường hay gặp trong ULPAT không Hodgkin hơn Hodgkin. Trong bệnh Hodgkin, thường gặp hạch to ở vùng trên cơ hoành, đặc biệt hay gặp ở trung thất. Trong ULPAT không Hodgkin, tỷ lệ bệnh nhân có hạch to cả trên và dưới cơ hoành không có sự khác biệt, đồng thời tỷ lệ bệnh nhân có u trong ổ bụng cũng hơn nhiều so với u lympho Hodgkin.
Sự xuất hiện của các khối u có thể tích lớn có thể gây ra các biểu hiện chèn ép như ho, khó thở, nuốt nghẹn, đau bụng hoặc hội chứng trung thất, hội chứng tăng áp lực nội sọ…
Ba triệu chứng toàn thân được đề cập đến nhiều nhất là: sốt kéo dài, gầy sút, (giảm trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng), không rõ nguyên nhân và ra mồ hôi trộm về đêm. Các triệu chứng này được gọi là triệu chứng B và thường phản ánh mức độ phát triển của ung thư. Đối với u lympho Hodgkin, có thể gặp triệu chứng ngứa là một biểu hiện thường không có trong ULPAT không Hodgkin.
5. XÉT NGHIỆM
Hạch đồ và sinh thiết hạch là các xét nghiệm quyết định chẩn đoán và giúp phân loại ULPAT về mặt mô bệnh học. Các xét nghiệm này phối hợp với phương pháp hóa mô miễn dịch được sử dụng để phân loại miễn dịch tế bào bị tổn thương.
Huyết đồ, tủy đồ và sinh thiết tủy cho biết có hay không tình trạng xâm lấn tủy xương của ULPAT, giúp cho phân chia giai đoạn được chính xác. Xét nghiệm máu lắng cũng có những giá trị nhất định trong tiên lượng bệnh đặc biệt là đối với bệnh Hodgkin.
Xét nghiệm sinh hóa cho thấy nồng độ acid uric, LDH thường tăng và tăng rất cao trong ULPAT không Hodgkin độ ác tính cao.
Các xét nghiệm virus như HIV, HTLV1, EBV.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: X-quang lồng ngực, siêu âm bụng, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, chụp bạch mạch, chụp cắt lớp ghi hình phóng xạ positron emission tomography (PET), và PET-CT có giá trị phát hiện các tổn thương sâu và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn của bệnh cũng như theo dõi kết quả điều trị.
Chụp cắt lớp ghi hình phóng xạ (PET) cho khả năng phát hiện các hạch, vị trí ngoài hạch (bao gồm cả tủy xương) với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Phương pháp này dựa trên nguyên lý các khối u có nhu cầu sử dụng glucose cao hơn tổ chức bình thường. Nếu gắn với 18-fluorodeoxyglucose (18F-FDG), các dược chất phóng xạ sẽ tập trung tại các khối u ác tính nhiều hơn tổ chức lành. Hiện nay, người ta kết hợp PET với CT Scan – phương pháp chụp PET-CT cho phép ghép chồng hình ảnh của CT và xạ hình (PET) lên nhau. Sự phối hợp hình ảnh cấu trúc giải phẫu của CT và hình ảnh chức năng chuyển hóa của PET làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán khối u ác tính.
6. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ PHÂN LOẠI THEO THỂ BỆNH
6.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa trên thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả xét nghiệm, ULPAT được phân chia thành các giai đoạn lâm sàng theo phân loại Ann-Arbor như sau:
– Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch (I) hoặc một cơ quan ngoài hạch duy nhất;
– Giai đoạn II: tổn thương hai hay nhiều vùng hạch ở cùng một phía của cơ hoành; số lượng các vùng tổn thương được ghi chú bên cạnh số la mã chỉ giai đoạn – ví dụ II3.
– Giai đoạn III: tổn thương các vùng hạch hoặc cơ quan ở cả hai phía của cơ hoành.
– Giai đoạn IV: ngoài các tổn thương mô tả ở giai đoạn III còn có thêm tổn thương của một hay nhiều cơ quan ngoài hạch khác.
Ngoài ra mỗi giai đoạn còn được phân loại tùy theo việc có hay không có triệu chứng toàn thân:
– A: không có triệu chứng toàn thân.
– B: có triệu chứng toàn thân.
– E: tổn thương một cơ quan ngoài hạch.
6.2. Phân loại theo tổ chức học
6.2.1. U lympho Hodgkin
Theo xếp loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016, u lympho Hodgkin được chia thành 05 thể, gồm 04 thể cổ điển (từ 1 đến 4) và thể thứ 5 mới được WHO bổ sung.
1. Thể ưu thế lympho bào: ít gặp, chiếm khoảng 5% các trường hợp Hodgkin. Thường gặp ở người trẻ, diễn biến lâm sàng âm thầm và có tiên lượng tốt. Về mặt tổ chức học chủ yếu là sự tăng sinh lan tỏa của các lympho bào trưởng thành là dòng B lympho, rất hiếm gặp tế bào Reed-Sternberg;
2. Thể xơ nốt: hay gặp nhất, chiếm 60%. Cũng thường gặp ở bệnh nhân trẻ, tiên lượng nói chung tốt. Thành phần tế bào bao gồm chủ yếu là các tế bào lympho, gặp một số các tế bào bạch cầu hạt trung tính, ưa acid và đại thực bào xen lẫn tổ chức xơ và các tế bào Reed-Sternberg.
3. Thể hỗn hợp tế bào: chiếm khoảng 20% các trường hợp u lympho Hodgkin. Tiên lượng mức độ trung bình. Thường có các triệu chứng lâm sàng toàn thân như sốt, ra mồ hôi về đêm. Tổ chức học thể hiện một tình trạng xâm lấn của nhiều loại tế bào: tế bào lympho, bạch cầu hạt trung tính, ưa acid và đại thực bào, tế bào Reed-Sternberg.
4. Thể nghèo lympho bào: ít gặp, chiếm khoảng 5%. Thường gặp ở người già, tiên lượng xấu nhất trong các thể Hodgkin. Tổ chức học thể hiện tình trạng không có hoặc rất nghèo các tế bào lympho cũng như các dạng tế bào khác, xơ lan tỏa ở các mức độ khác nhau và chủ yếu là gặp nhiều các tế bào Reed-Sternberg.
5. Thể dạng nốt, ưu thế lympho bào: chiếm 5-10%, gặp chủ yếu biến thể dạng lympho – histiocytic có nhân chia thùy. Tế bào nền chủ yếu là lympho bào T nhỏ và mô bào, không gặp bạch cầu đoạn trung tính hoặc ưa acid, hiếm gặp tương bào. Có thể có xơ hóa.
6.2.2. ULPAT không Hodgkin
Có nhiều cách xếp loại ULPAT không Hodgkin dựa trên các đặc điểm mô bệnh học, miễn dịch, di truyền học. Xếp loại ULPAT không Hodgkin dựa trên mô bệnh học phổ biến nhất là Công thức làm việc (Working Formulation) năm 1982, gồm các thể:
(1) Độ ác tính thấp
A. Tế bào lympho nhỏ.
B. Thể nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía (chẻ).
C. Thể nang, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ nhân khía.
(2) Độ ác tính trung bình
D. Thể nang, ưu thế tế bào to.
E. Thể lan tỏa, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía.
F. Thể lan tỏa, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ.
G. Thể lan tỏa, ưu thế tế bào to có thể khía hoặc không.
(3) Độ ác tính cao
H. Tế bào to nguyên bào miễn dịch.
I. Nguyên bào lympho.
J. Tế bào nhỏ nhân không khía.
WHO đã đưa ra hệ thống xếp loại u lympho không Hodgkin mới vào năm 2001, bổ sung năm 2008 và cập nhật mới nhất năm 2016, cụ thể như sau:
Bảng xếp loại u lympho không Hodgkin theo WHO 2016
| Tế bào B | Tế bào T |
|---|---|
| U lympho/Lơ xê mi B, không phân loại. | U lympho/Lơ xê mi lymphoblast tiền T |
| U lympho/Lơ xê mi tiền B với bất thường di truyền đặc thù | U lympho/Lơ xê mi lymphoblast NK |
| Tế bào B trưởng thành | Tế bào T/NK trưởng thành |
| Lơ xê mi lympho kinh/u lympho tế bào nhỏ | U lympho tế bào T, EBV+ hệ thống ở trẻ em |
| U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ chức lympho niêm mạc (MALT) | Lơ xê mi/U lympho tế bào T người lớn |
| U lympho vùng rìa tại hạch | U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, mũi |
| U lympho vùng rìa tại lách | U lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý đường ruột |
| Lơ xê mi/u lympho tại lách, không đặc hiệu | U lympho tế bào T biểu mô đơn hình thái ở ruột |
| U lympho tế bào áo nang | U lympho tế bào T ở ruột không phân loại |
| U lympho thể nang | U lympho tế bào T thể gan lách |
| U lympho thể nang Type trẻ em | U lympho tế bào T dạng panniculitis dưới da |
| U lympho dạng lymphoplasmastic | Mycosis fungoides |
| U lympho tương tạng ổ đơn tiên phát. | Hội chứng Sézary |
| U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL), không đặc hiệu | U lympho tế bào T gamma/delta ở da tiên phát |
| U lympho tế bào B lớn với tái sắp xếp IRF4 | U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu |
| U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô bào | U lympho lympho T nguyên bào miễn dịch mạch |
| DLBCL tiên phát ở thần kinh trung ương | U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK- |
| DLBCL tiên phát ở da, thể chân | U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK+ |
| DLBCL EBV dương tính, không đặc hiệu | U lympho tế bào T dạng nang |
| DLBCL liên quan đến viêm mạn tính | U lympho tế bào T ngoại vi tại hạch với dạng tế bào T hỗ trợ nang |
| U lympho tế bào B lớn ở trung thất tiên phát | U lympho tế bào lớn kém biệt hóa ALK- liên quan cấy ghép ngực |
| U lympho tế bào B lớn nội mạch | |
| U lympho tế bào B lớn ALK+ | |
| U lympho lan tỏa tiên phát | |
| U lympho nguyên tương bào | |
| Rối loạn tăng sinh lympho liên quan HHV8 | |
| U lympho thể Burkitt | |
| U lympho thể Burkitt với đột biến 11q | |
| U lympho B tiến triển | |
| U lympho tế bào B không phân loại, với đặc trưng trung gian DLBCL và bệnh Hodgkin cổ điển |
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. U lympho Hodgkin
Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay đối với bệnh Hodgkin là tia xạ và hóa trị liệu.
Với các bệnh nhân tiên lượng tốt – là những bệnh nhân giai đoạn lâm sàng I và II đồng thời không có các yếu tố tiên lượng xấu như: tuổi > 50; tốc độ máu lắng > 50 mm/giờ; bệnh nhân có triệu chứng B – nên phối hợp hoá trị và xạ trị. Phác đồ thường dùng là ABVD (adriamycin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin) điều trị 4 đợt phối hợp với tia xạ hạch diện rộng (tia xạ kiểu áo khoác và vùng dọc động mạch chủ) 36-40 Gy.
Đối với các bệnh nhân còn lại nên điều trị bằng hoá trị liệu đơn thuần hoặc phối hợp hoá trị liệu và xạ trị. Phác đồ thường sử dụng là ABVD, BEACOPP phối hợp với tia xạ hạch diện rộng thường 36-40 Gy.
Phác đồ ABVD:
(1) Doxorubicin: 25 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1 và 15;
(2) Bleomycin: 10 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1 và 15;
(3) Vinblastin: 6 mg/m² đường tĩnh mạch ngày 1 và 15;
(4) Dacarbazin: 375 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1 và 15.
Phác đồ bao gồm 4-6 đợt điều trị, mỗi đợt cách nhau 4 tuần.
Phác đồ BEACOPP:
(1) Cyclophosphamide 650 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1;
(2) Doxorubicin 25 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1;
(3) Etoposid 100 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1, 2, 3;
(4) Procarbazin 100 mg/m² da đường uống từ ngày 1-7;
(5) Prednison 40 mg/m² da đường uống từ ngày 1-14;
(6) Vincristin 1,4 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 8;
(7) Bleomycin 10 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 8.
Phác đồ bao gồm 4-6 đợt điều trị, mỗi đợt cách nhau 4 tuần.
Bên cạnh đó, có thể kết hợp hoá chất với thuốc điều trị đích là Brentuximab vedotin (kháng thể đơn dòng kháng CD30) cho kết quả tốt hơn, nhất là với bệnh nhân đáp ứng kém với hoá chất thông thường.
7.2. U lympho ác tính không Hodgkin
Các phương pháp điều trị sử dụng đối với ULPAT không Hodgkin cũng tương tự như Hodgkin, bao gồm xạ trị và hoá trị liệu.
Đối với các bệnh nhân có thể mô bệnh học độ ác tính thấp, giai đoạn lâm sàng I hoặc II, điều trị đơn thuần bằng tia xạ có thể được chỉ định. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị theo phương pháp này cao nên hiện nay đa số các tác giả sử dụng phối hợp hoá trị liệu và xạ trị. Phác đồ thường được sử dụng cho các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc thấp là CVP (cyclophosphamid, vincristin, prednison), có thể kết hợp tia xạ củng cố các vùng hạch với liều 30-45 Gy.
Đối với các bệnh nhân có thể mô bệnh học với độ ác tính trung bình hoặc cao, các bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV, đa hoá trị liệu là lựa chọn hàng đầu. Phác đồ thường dùng nhất là CHOP (adriamycin, cyclophosphamid, vincristin, prednison), điều trị trong 6-8 đợt.
Hiện nay, phương pháp điều trị nhắm đích bằng rituximab, là kháng thể đơn dòng kháng CD20 có mặt trên tế bào lympho B, đã mở ra một hướng mới trong điều trị những bệnh nhân ULPAT không Hodgkin tế bào B. Phác đồ điều trị phối hợp CHOP – Rituximab đã mang lại hiệu quả cao cho các bệnh nhân này khi so sánh với phác đồ điều trị đơn thuần bằng CHOP. Các phương pháp điều trị nhắm đích khác cũng đang được phát triển và ứng dụng, bao gồm các kháng thể đơn dòng mới chống lại các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu trên bề mặt tế bào ung thư, hoặc phương pháp miễn dịch xạ trị (gắn đồng vị phóng xạ với kháng thể đơn dòng như CD20 để tấn công trực tiếp vào tế bào ung thư ở cự ly gần), cho phép đưa phối tử bệnh ổn định liều điều trị gây cao đồng thời hạn chế tối đa tổn thương các tế bào lành.
Phác đồ CHOP – Rituximab:
(1) Cyclophosphamid: 750 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1;
(2) Doxorubicin: 50 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1;
(3) Vincristin: 1,4 mg/m² da (tối đa 2 mg) đường tĩnh mạch ngày 1;
(4) Prednison: 100 mg đường uống ngày 1 đến ngày 5;
(5) Rituximab: 375 mg/m² da đường tĩnh mạch ngày 1. Phác đồ gồm 6 đợt điều trị, mỗi đợt cách nhau 3 tuần.
Hoá trị liệu liều cao (với các phác đồ như DHAP, ICE, GDP) phối hợp với ghép tế bào gốc tạo máu tự thân thường được chỉ định cho các trường hợp bệnh nhân tái phát hoặc không đáp ứng với các phác đồ điều trị bước một.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
