BỆNH ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VIII. BÀI 9:
BỆNH ĐA HỒNG CẦU NGUYÊN PHÁT
MỤC TIÊU
|
1. ĐỊNH NGHĨA
Đa hồng cầu nguyên phát (bệnh Vaquez) là một bệnh thuộc nhóm các tăng sinh tuỷ mạn ác tính, đặc trưng bằng sự tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng về dòng hồng cầu, làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể. Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn.
Theo bảng xếp loại FAB, các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính là một nhóm bệnh lý đơn dòng của tế bào gốc vạn năng, bao gồm 4 bệnh chính là: (1) Đa hồng cầu tiên phát; (2) Tăng tiểu cầu tiên phát; (3) Xơ tuỷ vô căn (còn gọi là lách to sinh tuỷ); (4) Lơ-xê-mi kinh dòng bạch cầu hạt.
2. BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên nhân của bệnh còn chưa được xác định. Tuy nhiên cơ chế gây bệnh được cho là do hậu quả của sự tăng sinh ác tính có tính chất đơn dòng của tế bào gốc sinh máu nguyên về dòng hồng cầu. Bằng chứng là khi nuôi cấy tế bào tuỷ của bệnh nhân đa hồng cầu tiên phát thấy hiện tượng mọc tự nhiên tế bào gốc dòng hồng cầu BFU-E, CFU-E mà không cần có mặt của erythropoietin. Sự tăng sinh dòng hồng cầu dẫn đến tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể, làm tăng độ nhớt máu, dễ gây biến chứng tắc mạch.
Gần đây, người ta đã tìm ra một biến đổi di truyền đặc trưng, có thể có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh đa hồng cầu tiên phát. Đó là đột biến gen JAK2V617F gây giảm chức năng tự ức chế sinh tế bào của gen JAK2. Đột biến JAK2V617F làm tăng khả năng phosphoryl hoá của gen JAK2, dẫn tới tăng sinh tế bào gốc tạo máu vạn năng.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Bệnh nhân thường có các triệu chứng cơ năng liên quan đến tăng độ nhớt máu như đau đầu, chóng mặt, cảm giác ruồi bay trước mắt, dị cảm. Có thể có triệu chứng ngứa sau khi tắm nước nóng và một số triệu chứng không đặc hiệu của bệnh lý ác tính như cơ thể mệt mỏi, gầy sút.
Các triệu chứng thực thể thường gặp là đỏ da vùng mặt và đầu chi, niêm mạc đỏ tím (kết mạc mắt, môi, lưỡi), lách to vừa phải (gặp trong khoảng 75% trường hợp), một số bệnh nhân có gan to.
Ngoài ra một số bệnh nhân đã có các biểu hiện của biến chứng như biểu hiện tắc mạch hoặc xuất huyết (hiếm gặp), các biểu hiện bệnh Goutte tại khớp hoặc tổn thương thận do tăng acid uric, loét dạ dày tá tràng do tăng histamin. Các biến chứng tắc mạch, nhất là nhồi máu cơ tim, đột quỵ và viêm tắc tĩnh mạch là những nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất.
Nhiều bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng độ nhớt máu như đau đầu, tê bì đầu chi, phù gai thị, giảm hoặc mất thị lực một bên, biểu hiện thần kinh v.v…
Khoảng 10-15% bệnh nhân đa hồng cầu tiến triển thành xơ tuỷ kèm theo tình trạng rối loạn sinh tuỷ. Một số bệnh nhân đa hồng cầu chuyển thành lơ-xê-mi cấp ở giai đoạn muộn của bệnh.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Máu ngoại vi
Nồng độ huyết sắc tố tăng trên 165 g/l và hematocrit trên 0,49 l/l ở nam giới. Đối với nữ giới các trị số này tương ứng là 160 g/l và 0,48 l/l. Hồng cầu thường bình sắc nhưng đôi khi nhược sắc nếu bệnh nhân được điều trị bằng rút máu nhiều lần gây thiếu sắt. Bạch cầu hạt thường tăng ở mức độ vừa phải. Nhiều bệnh nhân có tăng tiểu cầu ở máu ngoại vi.
4.2. Thể tích khối hồng cầu toàn thể
Sử dụng đồng vị phóng xạ Cr⁵¹ cho phép xác định được khối hồng cầu toàn thể. Tình trạng đa hồng cầu thật được xác định nếu thể tích khối hồng cầu toàn thể ≥ 32 ml/kg ở nữ và ≥ 36 ml/kg ở nam với thể tích huyết tương bình thường.
4.3. Tuỷ đồ
Tuỷ đồ ít có giá trị chẩn đoán đối với bệnh đa hồng cầu nguyên phát. Hình ảnh chủ yếu quan sát được trên tiêu bản tuỷ là tuỷ giàu tế bào, nhất là dòng hồng cầu và bạch cầu hạt.
4.4. Sinh thiết tuỷ xương
Sinh thiết tuỷ xương cho thấy hình ảnh tuỷ giàu tế bào, tăng sinh cả ba dòng tế bào tuỷ, tăng sinh và loạn sản dòng mẫu tiểu cầu, có thể kèm theo xơ hoá tuỷ nhất là ở những giai đoạn muộn của bệnh.
4.5. Các xét nghiệm khác liên quan đến bất thường về chất lượng của các dòng tế bào máu
– Thời gian máu chảy đôi khi kéo dài, có thể tăng hoặc giảm ngưng tập tiểu cầu với collagen và ATP.
– Tăng phosphatase kiềm bạch cầu, tăng transcobalamin I & II dẫn tới tăng vitamin B₁₂, tăng histamin, acid uric.
– Độ nhớt máu tăng, sắt huyết thanh đôi khi giảm do tăng sản xuất hồng cầu và mất máu nếu điều trị bằng rút máu.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định đa hồng cầu nguyên phát theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016.
a. Tiêu chuẩn chính
– Hb > 165 g/l (nam), > 160 g/l (nữ) hoặc hematocrit > 0,49 l/l (nam), > 0,48 l/l (nữ) hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể > 25% trị số bình thường.
– Sinh thiết tuỷ xương cho thấy tình trạng tăng mật độ tế bào (có hiệu chỉnh theo tuổi) với sự tăng sinh cả 3 dòng tế bào tuỷ trong đó chủ yếu là dòng hồng cầu, tăng sinh bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu (biểu hiện bằng sự đa dạng về hình thái, kích thước và mức độ trưởng thành).
– Có đột biến JAK2V617F hoặc JAK2 exon 12.
b. Tiêu chuẩn phụ
– Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm.
Chẩn đoán xác định đa hồng cầu tiên phát khi có cả 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính số 1, 2 và tiêu chuẩn phụ.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Đa hồng cầu giả: thể tích khối hồng cầu toàn thể không tăng, thường gặp trong các trường hợp như khi máu bị cô đặc hoặc bệnh thalassemia thể nhẹ.
Đa hồng cầu thật thứ phát: liên quan đến sự tăng sản xuất hồng cầu do đáp ứng với tăng nồng độ erythropoietin gặp trong các trường hợp:
– Thiếu oxy tổ chức gây tăng tiết erythropoietin, gặp trong các bệnh lý:
- Suy hô hấp, chẳng hạn viêm phế quản mạn hay xơ phổi.
- Bệnh tim có thông trái phải, thông động – tĩnh mạch phổi.
- Ngộ độc mạn khí CO, ví dụ người nghiện thuốc lá.
- Đa hồng cầu do sống ở độ cao.
- Hội chứng Pick Wick ở những người béo phì kèm theo xanh tím và ngủ gà.
- Tăng methehemoglobin.
– Do khối u tăng tiết erythropoietin gặp trong:
- U thận, kén thận, thận đa nang.
- U gan chẳng hạn như ung thư gan.
- U buồng trứng.
- U xơ tử cung.
- U mạch máu tiểu não.
– Do bệnh nội tiết, chẳng hạn bệnh lý liên quan đến androgen, bệnh lý do điều trị bằng corticoid.
– Đa hồng cầu mang tính chất gia đình chưa rõ nguyên nhân.
6. ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị bằng rút máu và diệt tế bào bằng hoá trị liệu hoặc xạ trị liệu giúp làm giảm đáng kể nguy cơ tắc mạch và kéo dài đời sống cho bệnh nhân. Mặt khác, người ta luôn quan ngại rằng một số thuốc hoá chất và tia xạ dùng điều trị đa hồng cầu có thể góp phần làm bệnh tiến triển lên mức độ ác tính cao hơn và chuyển thành lơ-xê-mi cấp.
Cho đến nay vẫn chưa có loại thuốc nào giúp loại bỏ hoàn toàn dòng tế bào bị tổn thương ác tính trong bệnh đa hồng cầu ngoại trừ ghép tuỷ đồng loại. Do đó, mục tiêu điều trị bao gồm hai nội dung chính: (1) Giảm thiểu nguy cơ biến chứng tắc mạch do hồng cầu và tiểu cầu tăng; và (2) Ngăn ngừa hoặc làm chậm lại quá trình chuyển biến của bệnh lên mức độ ác tính cao hơn với tình trạng xơ tuỷ hoặc lơ-xê-mi cấp.
Bệnh nhân cần được rút máu để duy trì hematocrit dưới 0,45 l/l. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp (tuổi dưới 60, không có tiền sử tắc mạch) thì có thể không cần dùng thêm biện pháp điều trị nào khác.
Nếu bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch hoặc lách to nhanh thì nên dùng thêm thuốc hoá chất diệt tế bào hoặc xạ trị liệu với P³² (chỉ khuyến cáo dùng xạ trị liệu cho các bệnh nhân cao tuổi).
Đối với đa số bệnh nhân, hydroxyurea là lựa chọn điều trị thứ nhất. Tuỳ theo mức độ đa hồng cầu mà liều khởi đầu có thể dùng là 20-40 mg/kg cân nặng/ngày. Anagrelide có thể được cân nhắc cho các bệnh nhân trẻ hơn.
Đối với các bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch, có tiền sử bệnh mạch vành, bệnh mạch não thì việc sử dụng aspirin liều thấp (50-100 mg/ngày) luôn được khuyến cáo.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
