Giai Đoạn Sơ Sinh: Một Số Cấp Cứu Ngoại Khoa Tiêu Hóa Thường Gặp

Bài 11

MỘT SỐ CẤP CỨU NGOẠI KHOA TIÊU HÓA THƯỜNG GẶP GIAI ĐOẠN SƠ SINH

 

Các cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở trẻ sơ sinh thường liên quan đến các bất thường về đường tiêu hóa, trong đó chủ yếu vẫn là các dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa. Tỷ lệ dị tật ở hệ thống tiêu hóa chiếm 15% tổng số các dị tật bẩm sinh. Dị tật ống tiêu hóa nếu bị bỏ sót, chẩn đoán sau sinh chậm, chỉ định điều trị muộn, khi có biến chứng, sẽ gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, làm tăng nguy cơ tử vong và tăng biến chứng sau mổ, khả năng hồi phục kém ảnh hưởng đến phát triển của trẻ sau này.

Một số cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa thường gặp ở trẻ sơ sinh

1. TEO THỰC QUẢN BẨM SINH

Teo thực quản xảy ra khoảng 1/3000-1/4500 trẻ sơ sinh, 1/3 gặp ở trẻ đẻ non. Trong đó hơn 85% trường hợp có rò thực quản (TQ) – khí quản (KQ) và một đoạn thực quản bị teo. Hiếm gặp hơn là chỉ có teo thực quản hay rò thực quản – khí quản.

1.1. Phân loại

Loại A Teo thực quản có rò TQ-KQ ở phần thấp gần chỗ chia của khí quản, chiếm 85%.

Loại B Teo thực quản không có rò TQ-KQ chiếm 8%.

Loại C Thực quản không bị teo, có rò TQ-KQ chiếm 4% (chữ H).

Loại D Thực quản bị teo có rò TQ-KQ ở phần cao chiếm < 1%.

Loại E Thực quản bị teo có rò cả phần trên và phần dưới tỷ lệ < 1%.

1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

– Teo thực quản được gợi ý khi:

Trẻ đã ói.

Đặt sonde dạ dày không thể vào được dạ dày.

Sau sinh trẻ tiết ra nước bọt quá nhiều.

Trẻ khó thở, tím tái, hoặc ho, sặc xảy ra sau khi trẻ ăn hoặc bú.

Hút nước bọt dư thừa ở miệng thường cải thiện tình trạng tím tái nhưng rồi triệu chứng này lại nhanh chóng xuất hiện.

Viêm phế quản phổi thường xảy ra do sặc nước bọt, sữa hoặc chất tiết của dạ dày do trào ngược lên.

– Khi thăm khám:

Loại có lỗ rò ở phần trên (D): Bụng lõm lòng thuyền, gõ đục vùng thượng vị. Xquang bụng không thấy hơi ở ruột, dạ dày. Dấu hiệu sặc hay xảy ra sau ăn hay uống một cách trầm trọng vì lúc đó thức ăn hay nước uống đi đi vào phế quản. Biến chứng viêm phổi xảy ra sớm hơn.

Loại có lỗ rò ở phần thấp (A): Bụng thường đầy hơi, vùng thượng vị gõ trong. Xquang bụng thấy có hơi ở dạ dày-ruột. Viêm phổi do trào ngược chất dịch dạ dày là biến chứng trầm trọng.

Loại có lỗ rò nhưng không có teo (C): Dấu hiệu thường gặp là viêm phổi tái phát do sặc. Chẩn đoán có thể chậm vài ngày hay vài tháng.

1.3. Chẩn đoán

Xác định chẩn đoán bằng cách bơm chất cản quang qua sonde dạ dày, sau đó chụp thẳng và nghiêng: Có thể thấy hình ảnh túi cùng trên của thực quản (và lỗ rò nếu có). Chẩn đoán teo thực quản nên được chẩn đoán ngay tại phòng sinh vì viêm phổi do hít là một biến chứng xấu. Không đặt được sonde dạ dày đã gợi ý chẩn đoán, nếu chụp Xquang thì thấy ống sonde bị cuộn lại ở phần trên thực quản.

1.4. Điều trị

Cần được mổ cấp cứu.

Trước khi mổ bệnh nhân phải được nằm sấp để giảm nguy cơ chất dịch dạ dày trào ngược vào phổi. Hút chất dịch ở túi cùng thực quản liên tục để tránh viêm phổi do hít.

Dùng kháng sinh để chống viêm phổi.

2. TẮC RUỘT SƠ SINH

Là cấp cứu ngoại khoa hay gặp ở trẻ sơ sinh.

Chẩn đoán tắc ruột sơ sinh có thể trước sinh nhờ siêu âm thai và hiện tượng đa ối.

Triệu chứng lâm sàng cổ điển là nôn dịch mật, bụng chướng và không đi ngoài ra phân su; trong đó triệu chứng nôn dịch mật là quan trọng nhất.

Xquang bụng không chuẩn bị tư thế đứng giúp ta chẩn đoán xác định, cho ta định hướng loại tắc và vị trí tắc. Chụp bụng có cản quang chỉ trong trường hợp nghi bệnh Hirschprung, tắc ruột phân su.

2.1. Teo tá tràng

Teo tá tràng có thể kết hợp với teo thực quản (25%) hoặc dị dạng tim mạch (20%), nhất là chúng thường xảy ra trên các bệnh nhân có ba nhiễm sắc thể 21 (30-35%).

Chẩn đoán trước đẻ thường dễ, siêu âm thấy hình ảnh hai bóng hai cộm với hiện tượng đa ối. Trong trường hợp này cần làm nhiễm sắc thể thai trong trường hợp có điều kiện.

Sau đẻ, triệu chứng lâm sàng là nôn dịch mật sớm, bụng phồng. Xquang giúp chẩn đoán xác định với hình ảnh 2 bóng hơi (dạ dày và tá tràng).

Có hai trường hợp khó chẩn đoán đó là nôn dịch trắng do tắc trên bóng Vater (hiếm gặp) hoặc cơ hoành không hoàn thiện gây nên bệnh cảnh bán tắc ruột và vẫn có phân su (chẩn đoán thường muộn).

Điều trị: ngoại khoa

2.2. Teo ruột non

Thường là hậu quả của thiếu máu mạch treo ruột trong thời kỳ bào thai.

Sau khi sinh, trẻ có bệnh cảnh tắc ruột với triệu chứng nôn mật xanh, nôn càng sớm khi tắc càng cao. Mức độ chướng bụng phụ thuộc vào vị trí tắc.

Xquang bụng không chuẩn bị đủ để chẩn đoán với hình ảnh ruột giãn trên chỗ tắc với mức nước-hơi và không có hơi ở đại tràng. Nếu có hình ảnh vôi hóa mê la có hiện tượng thủng ruột trước sinh.

Điều trị: ngoại khoa

Tiên lượng phụ thuộc vào chiều dài đoạn ruột còn lại (không tốt nếu dưới 40cm), có giữ được quai ruột non cuối cùng (hấp thu vitamin B12), van Bohin (nguy cơ nhiễm khuẩn do trào ngược) và mức độ thiếu máu cục bộ của đoạn ruột còn lại.

2.3. Teo đại tràng và trực tràng

Ít gặp teo đại tràng và trực tràng. Không chẩn đoán được trước sinh, không có hiện tượng đa ối.

Lâm sàng là bệnh cảnh tắc đại tràng: nôn xuất hiện muộn, bụng chướng nhiều. Chụp bụng với chất cản quang giúp chẩn đoán xác định.

Dị dạng kết hợp gặp trong 20-25% số trường hợp.

2.4. Xoắn ruột

Xoắn ruột là hậu quả của hiện tượng quay không bình thường của mạc treo. Hiện tượng này gây ra bệnh cảnh lâm sàng của tắc tá tràng do dây chằng màng tràng-gan (dây chằng Ladd), thường được chẩn đoán là teo tá tràng hoặc tắc tá tràng cấp xảy ra vài ngày sau đẻ. Thiếu máu cục bộ ruột non cấp gây nên tình trạng cấp cứu khẩn cấp của bệnh.

Lâm sàng là nôn dịch mật và bụng phồng, gõ đục. Làm Doppler các mạch máu mạc treo thấy hình ảnh tĩnh mạch ở phía trước hoặc bên trái động mạch. 1/3 số trường hợp rất nặng với bệnh cảnh là nôn dịch mật, trụy mạch, bụng chướng và đi ngoài ra máu. Thiếu máu cục bộ mạch treo gây nên tình trạng sốc và chảy máu.

Điều trị ngoại khoa cấp cứu vì nếu chậm có thể phải cắt toàn bộ ruột non và gây tử vong.

2.5. Tắc ruột phân su

Tắc ruột phân su là biến chứng tiêu hóa sớm, thường là biến chứng của Mucoviscidose.

Là bệnh có thể chẩn đoán được trước sinh.

Lâm sàng là bệnh cảnh tắc ruột thấp với triệu chứng nôn muộn và bụng chướng. Có thể sờ thấy quai ruột phân su ở vùng hố chậu phải.

Xquang thấy hình ảnh giãn ruột non trên chỗ tắc, và hình ảnh phân su hố chậu phải.

Bơm dung dịch cản quang có áp lực thẩm thấu cao với mục đích chẩn đoán và điều trị, đôi khi tránh được can thiệp ngoại khoa, thủ thuật phải được thực hiện dưới sự theo dõi sát sao của các nhà ngoại khoa và chỉ định can thiệp ngoại khoa lập tức khi thất bại hoặc khi có biến chứng.

Biến chứng thường gặp của tắc ruột phân su là viêm phúc mạc, xoắn ruột, và teo ruột. Trong các trường hợp này cần có can thiệp ngoại khoa.

3. VIÊM PHÚC MẠC SƠ SINH

Lâm sàng là bệnh cảnh của tắc ruột thấp với bụng chướng, đau khi sờ. Có thể gặp các triệu chứng sau trong trường hợp muộn: thành bụng bóng, phù vùng hạ vị, tràn dịch vùng sinh dục. Ngoài ra ta còn thấy các triệu chứng của nguyên gây viêm phúc mạc.

Xquang bụng không chuẩn bị nhiều khi khó nhận định: ổ bụng mờ, thành bụng dày, thành quai ruột dày. Nhiều khi có hình ảnh tắc ruột kèm theo.

Viêm phúc mạc sơ sinh có 2 loại:

3.1. Viêm phúc mạc tiên phát

Thường là biến chứng của tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chỗ nặng, đặc biệt là nhiễm khuẩn rốn mà không có tổn thương ruột lúc khởi đầu. Viêm phúc mạc tiên phát thường ít gặp và nếu có thì xảy ra vài ngày sau đẻ.

Bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết nặng nề.

Điều trị nội khoa là chủ yếu, bằng kháng sinh liều cao, phối hợp.

3.2. Viêm phúc mạc thứ phát

Viêm phúc mạc thứ phát hay gặp hơn tiên phát. Nguyên nhân thường gặp nhất là thủng ống tiêu hóa trước đẻ hoặc sau đẻ.

– Viêm phúc mạc phân su: là viêm phúc mạc do thủng trước đẻ. Nguyên nhân có thể gặp là xoắn ruột, teo ruột, tắc ruột phân su.

Lâm sàng xuất hiện ngay sau khi đẻ: bụng chướng, viêm dày thành bụng (màu đỏ, phù nề). Hình ảnh Xquang và siêu âm ổ bụng thấy các nốt calci hóa ở phúc mạc, phân su với các bóng khí tạo thành đám trong phúc mạc ở phía trước cột sống, đẩy lệch các quai ruột.

Điều trị ngoại khoa.

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây thủng và chiều dài đoạn ruột còn lại.

– Viêm phúc mạc do thủng ruột trong hoặc sau đẻ: thường do thủng tạng rỗng trong các trường hợp teo ruột, xoắn ruột hoại tử, thủng dạ dày, biến chứng của viêm ruột hoại tử.

Lâm sàng: bụng chướng, viêm dày thành bụng

Xquang bụng không chuẩn bị thấy hơi trong ổ bụng.

Điều trị ngoại khoa

4. DỊ DẠNG HẬU MÔN VÀ TRỰC TRÀNG

Dị dạng hậu môn trực tràng gặp nhiều ở trẻ trai hơn trẻ gái. Ta cần phải tìm các dị dạng phối hợp như dị dạng cột sống, dị dạng tim mạch, dị dạng tiết niệu và sinh dục.

Khám một cách có hệ thống trẻ vừa sinh ra, đặt sonde hậu môn sẽ phát hiện ra dị dạng hậu môn.

Lâm sàng có thể gặp 3 trường hợp sau đây:

• Hậu môn màng: hậu môn nhìn ngoài bình thường về vị trí, hình dáng (nếp gấp hậu môn) nhưng trẻ sơ sinh không đi ngoài ra phân su. Đặt sonde hậu môn không vào được. Đó là hậu môn màng.
• Rò hậu môn âm đạo: vị trí hậu môn bất thường, lệch về phía trước trên nếp gấp giữa. Trẻ đi ngoài ít phân su.
• Không có hậu môn: không nhìn thấy hậu môn; trẻ trai đại ra phân su không định lỗ rò hậu môn niệu đạo, trẻ gái thấy phân su ra ở âm hộ do có lỗ rò hậu môn âm đạo. Trong trường hợp không có hậu môn và không có lỗ rò, trẻ không đi ngoài ra phân su và có hiện tượng tắc ruột cấp.

Chẩn đoán dựa vào hình ảnh Xquang bụng không chuẩn bị với tư thế đầu bệnh nhân thấp: nhìn thấy vị trí túi cùng hậu môn. Siêu âm cho ta thấy rõ vị trí túi cùng hậu môn, xác định tình trạng cơ thắt.

Điều trị bằng phẫu thuật.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY