Nhiễm Khuẩn Hô Hấp Cấp Tính Ở Trẻ Em

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. NKHHCT là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em trên toàn cầu, đặc biệt tại các nước đang phát triển.

Nếu tính trung bình ở các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam thì một trẻ có thể mắc NKHHCT từ 5 – 8 lần/năm, thời gian điều trị trung bình là 5-7 ngày.

Tỷ lệ tử vong do NKHHCT còn cao. Năm 2001, có 3 triệu trẻ chết do NKHHCT, chiếm 19-20% số tử vong dưới 5 tuổi trên toàn cầu. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2016, viêm phổi là nguyên nhân của 920136 ca tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 16% các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi này. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do NKHHCT ở trẻ em chiếm 1/3 (30 – 35%) so với tử vong chung.

Do tầm quan trọng của vấn đề, đầu năm 1983 TCYTTG có chương trình phòng và chống NKHHCT ở trẻ em trong phạm vi toàn cầu. Ở Việt Nam chương trình quốc gia phòng chống NKHHCT ở trẻ em bắt đầu hoạt động từ năm 1984 và là một trong những nước đầu tiên triển khai chương trình này ở châu Á Thái Bình Dương, với mục tiêu cơ bản là giảm tỷ lệ tử vong (cụ thể là giảm tử vong do viêm phổi) sau đó là giảm tỷ lệ mắc NKHHCT ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tác nhân gây bệnh

Đa số các trường hợp NKHHCT ở trẻ em là do virus (60-70%) vì:

Phần lớn các virus có ái lực với đường hô hấp.
Khả năng lây lan của virus rất dễ dàng.
Tỷ lệ người lành mang virus cao.
Khả năng miễn dịch đối với virus yếu và ngắn.

Dựa vào kết quả nghiên cứu virus học, các tác giả nhận thấy các virus thường gặp gây NKHHCT ở trẻ em xếp thứ tự như sau:

Virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial virus)
Virus cúm (Influenzae virus)
Virus á cúm (Parainfluenzae virus)
Virus sởi
Adenovirus
Rhinovirus
Enterovirus
Cornavirus

Ở Việt Nam các nghiên cứu bước đầu của Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em và khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp với Viện Vệ sinh dịch tễ bằng phương pháp chẩn đoán huyết thanh (phản ứng kết hợp bổ thể) và phương pháp miễn dịch huỳnh quang cho thấy virus gây bệnh NKHHCT ở trẻ em đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitial Virus). Sau đó là các loại virus cúm, á cúm và Adenovirus.

Vi khuẩn còn là nguyên nhân quan trọng gây NKHHCT ở trẻ em, đặc biệt là các nước đang phát triển.

Các loại vi khuẩn thường gặp:

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Bordetella
Klebsiella pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Các loại vi khuẩn khác

Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Haemophilus influenzae và Streptococcus pneumoniae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất và là nguyên nhân chính gây NKHHCT ở trẻ em, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi. Với trẻ trên 5 tuổi, Mycoplasma pneumoniae là một tác nhân hay gặp gây NKHHC, đặc biệt viêm phổi.

2.2. Điều kiện thuận lợi

Tuổi: tuổi càng nhỏ càng dễ bị NKHHCT, thường gặp chủ yếu ở trẻ dưới 3 tuổi.
Thời tiết: Bệnh thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh, thay đổi độ ẩm và chuyển mùa (tháng 4-5 và tháng 9-10 là những tháng chuyển mùa từ xuân sang hè và từ hè chuyển sang thu đông).
Môi trường: Môi trường vệ sinh kém như nhà ở chật chội, ẩm thấp, nhiều bụi, khói (thuốc lá, bếp than…).
Yếu tố dinh dưỡng, bệnh tật: NKHHCT hay gặp ở trẻ suy dinh dưỡng, đẻ non, không được bú sữa mẹ, tim bẩm sinh, tiêu chảy kéo dài…
Cơ địa: Những trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch…

3. PHÂN LOẠI

Để phát hiện kịp thời và xử lý đúng các trường hợp NKHHCT ở trẻ em, trước hết phải đánh giá và phân loại đúng dựa theo vị trí tổn thương nhất là dựa theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.

3.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu

Có nhiều cách nhưng hiện nay người ta đã thống nhất lấy nắp thanh quản làm ranh giới. Nếu tổn thương trên nắp thanh quản là NKHH trên, tổn thương các bộ phận dưới nắp thanh quản là NKHH dưới.

Hình 4.4. Phân loại NKHH theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương)

Nhiễm khuẩn hô hấp trên bao gồm ho, cảm lạnh, viêm tai giữa, viêm mũi họng (trong đó có viêm VA, amidan…). Phần lớn các trường hợp NKHHCT ở trẻ em là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (70-80%) và thường là nhẹ.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới ít gặp hơn và thường là nặng, bao gồm các trường hợp viêm thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản và viêm phổi – màng phổi.

3.2. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ

Thường được sử dụng trong thực tế để xây dựng phác đồ chẩn đoán và xử trí.

NKHHCT thể nhẹ (không viêm phổi) không cần dùng kháng sinh, chăm sóc tại nhà.
NKHHCT thể vừa (viêm phổi) dùng kháng sinh điều trị tại nhà, trạm xá.
NKHHCT thể nặng (viêm phổi nặng) điều trị tại bệnh viện.
NKHHCT thể rất nặng (viêm phổi rất nặng hoặc bệnh rất nặng) cần điều trị cấp cứu ở bệnh viện.

Bảng 4.3. Phân loại và xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (đối với trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi)

Tóm lại

Trẻ có 1 trong 5 dấu hiệu nguy hiểm là bệnh rất nặng, cần chuyển ngay đến bệnh viện điều trị.
Rút lõm lồng ngực là viêm phổi nặng, cần chuyển đến bệnh viện điều trị.
Thở nhanh là viêm phổi, cho 1 kháng sinh và chăm sóc tại nhà.
Không rút lõm lồng ngực, không thở nhanh (chỉ ho, chảy mũi…) là không viêm phổi (ho – cảm lạnh), chăm sóc tại nhà.

Bảng 4.4. Phác đồ xử trí nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (Đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi)

Dấu hiệu	– Bú kém hoặc bỏ bú – Co giật – Ngủ li bì khó đánh thức – Thở rất khó khi nằm yên – Khò khè – Sốt hoặc hạ nhiệt độ
Xếp loại	Bệnh rất nặng
Xử trí	– Gửi cấp cứu đi bệnh viện – Giữ ấm cho trẻ – Cho liều kháng sinh đầu

Dấu hiệu	Rút lõm lồng ngực mạnh Hoặc thở nhanh (60 lần/phút trở lên)	– Không rút lõm lồng ngực mạnh – Không thở nhanh (dưới 60 lần/phút)
Xếp loại	Viêm phổi nặng	Không viêm phổi (Ho – cảm lạnh)
Xử trí	– Gửi cấp cứu đi bệnh viện – Giữ ấm cho trẻ – Cho liều kháng sinh đầu (Nếu không có điều kiện gửi đi bệnh viện phải điều trị với 1 kháng sinh và theo dõi sát)	– Hướng dẫn bà mẹ theo dõi – Chăm sóc tại nhà – Tăng cường cho bú mẹ – Làm sạch mũi nếu gây cản trở bú – Đưa trẻ đến bệnh viện nếu: + Thở trở nên khó khăn + Nhịp thở nhanh + Ăn kém, cho ăn khó khăn + Trẻ ốm hơn, mệt hơn

Tóm lại

Trẻ có 1 trong 6 dấu hiệu nguy hiểm được xếp loại bệnh rất nặng và cần gửi cấp cứu đi bệnh viện.
Rút lõm lồng ngực mạnh hoặc thở nhanh (60 lần/phút trở lên) là viêm phổi nặng, cần gửi đi bệnh viện điều trị.
Không rút lõm lồng ngực mạnh và không thở nhanh là không viêm phổi (ho – cảm lạnh), cần chăm sóc tại nhà.

Chú ý: Đối với trẻ dưới 2 tháng có những đặc điểm riêng phải xem xét, phân loại để xử trí đúng.

Dấu hiệu lâm sàng không điển hình (có thể sốt, có khi hạ nhiệt độ, ho xuất hiện ít hơn ở trẻ lớn…).
Các dấu hiệu nguy hiểm ở trẻ nhỏ là bú kém, co giật, sốt, hạ nhiệt độ, thở khò khè, thở rít, ngủ li bì khó đánh thức.
Rút lõm lồng ngực mạnh mới có giá trị chẩn đoán viêm phổi nặng bởi vì bình thường trẻ nhỏ cũng có thể rút lõm lồng ngực nhẹ.
Ngưỡng thở nhanh ở trẻ dưới 2 tháng là 60 lần/phút trở lên.
Bất kỳ một trường hợp viêm phổi nào ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng đều nặng và phải điều trị tại bệnh viện.

4. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

4.1. Kháng sinh

Các loại kháng sinh có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn gây bệnh NKHHCT là penicillin, amoxicillin, cotrimoxazol, gentamycin, chloramphenicol và cephalosporin.

Chỉ định sử dụng kháng sinh tuyến 1 (tại nhà và y tế cơ sở)

Viêm phổi (không nặng) ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, cán bộ y tế cơ sở và các bà mẹ có thể dùng 1 trong các kháng sinh sau:

+ Cotrimoxazol uống trong thời gian 5-7 ngày

+ Penicillin G (Benzyl penicillin) trong thời gian 5-7 ngày

+ Amoxicillin uống trong thời gian 5-7 ngày

Trường hợp viêm phổi nặng phải gửi đi bệnh viện điều trị, trước khi gửi đi cần cho trẻ 1 liều kháng sinh đầu (Có thể tiêm 1 mũi penicillin hoặc uống 1 liều cotrimoxazol). Nếu bệnh viện gần (khoảng cách từ nhà đến bệnh viện dưới 5 km, thời gian đi bộ dưới 1 giờ) thì không cần cho liều kháng sinh đầu mà đưa trẻ đến bệnh viện ngay.
Theo TCYTTG, phenoxymethyl penicillin (Penicillin V) tác dụng rất kém đối với các loại vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em. Ví dụ đối với H. influenzae với liều 5mg/ml thì kém nhạy cảm hơn benzyl penicillin 10 lần. Phenoxymethyl penicillin uống không đảm bảo nồng độ cao trong máu để có thể diệt vi khuẩn vì vậy không dùng điều trị viêm phổi, viêm tai giữa cấp mà chỉ dùng trong điều trị viêm họng liên cầu với liều lượng 12,5mg/kg/lần, ngày 4 lần hoặc có thể uống ngày 2 lần, mỗi lần 25mg/kg.
Cotrimoxazol là kháng sinh phổ rộng, tác dụng với nhiều vi khuẩn kể cả tụ cầu, có thể dùng điều trị viêm phổi kể cả dưới 2 tháng tuổi, nhưng không nên dùng cho trẻ sơ sinh đẻ non và có vàng da.
Có thể dùng benzyl penicillin tiêm bắp trong trường hợp viêm phổi.

Bảng 4.5. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tuyến 1

Tuổi hoặc cân nặng	Cotrimoxazole Trimethoprim + Sulfamethoxazol 2 lần/ngày X 5-7 ngày			Amoxicilin 3 lần/ngày X 5-7 ngày		Benzyl penicillin Tiêm bắp thịt 2 lần/ngày trong 5-7 ngày tại cơ sở y tế
	Viên người lớn 80mg TMP + 400mg SMX	Viên trẻ em 20mg TMP + 100mg SMX	Siro 40mg TMP + 200mg SMX	Viên 250mg	Siro 125mg trong 5ml	Dạng bột pha với nước cất lọ 0,5g, 1g
Dưới 2 tháng (<5kg)	1/4	1	2,5	1/4	2,5	100.000đv/kg/lần x 2 lần/ ngày Hoặc 50.000đv/kg/lần x 4 lần/ ngày
2 tháng – 12 tháng (6-9kg)	1/2	2	5	1/2	5
1-5 tuổi (10-19kg)	1	3	7,5	1	10

Trường hợp NKHHCT nặng (viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng) cần được điều trị tại bệnh viện và sử dụng kháng sinh tuyến 2.

Có thể sử dụng một trong các công thức điều trị sau đây:

Benzyl penicillin
Benzyl penicillin kết hợp gentamycin.
Chloramphenicol
Cephalosporin

Nếu nghi ngờ do tụ cầu, ngoài benzyl penicillin kết hợp gentamycin có thể dùng cloxacillin + gentamycin.

Bảng 4.6. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tuyến 2

Kháng sinh Tuổi	Benzyl penicillin tiêm bắp hoặc TM	Gentamycin tiêm bắp hoặc TM	Chloramphenicol tiêm bắp hoặc TM	Oxacillin uống, tiêm bắp hoặc TM
2 tháng đến 5 tuổi	50.000đv/kg/lần x 4 lần/ngày hoặc 100.000đv/lần x 2 lần/ngày	2,5mg/kg/lần x 3 lần/ngày	25mg/kg/lần x 4 lần/ngày hoặc 50mg/kg/lần x 2 lần/ngày	25-50mg/kg/lần x 4 lần/ngày
Dưới 1 tuần	50.000đv/kg/lần x 2 lần/ngày	2,5mg/kg/lần x 2 lần/ngày		25mg/kg/lần x 2 lần/ngày
1 tuần đến 2 tháng	50.000đv/kg/lần x 3 lần/ngày	25mg/kg/lần x 3 lần/ngày		25mg/kg/lần x 3 lần/ngày

4.2. Điều trị triệu chứng

Nếu sốt dưới 39°C cho trẻ uống nhiều nước, chườm ấm.
Nếu sốt cao (trên 39°C): dùng paracetamol 10mg/kg/lần, 6 giờ có thể uống 1 lần.
Điều trị khò khè:

Có thể sử dụng salbutamol khi dùng.

Giảm ho: chỉ dùng khi ho nặng kéo dài ảnh hưởng đến sức khỏe, nên dùng các loại thuốc ho dân tộc như hoa hồng bạch, quả quất, mật ong, chanh…
Trường hợp NKHHCT nặng và rất nặng cần đưa đến bệnh viện để điều trị cấp cứu, thở oxy, hô hấp hỗ trợ…

5. HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC TẠI NHÀ

5.1. Chăm sóc tại nhà cho trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi

– Tiếp tục cho trẻ ăn khi ốm
– Bồi dưỡng thêm khi trẻ khỏi bệnh
– Làm thông thoáng mũi
– Cho trẻ uống đủ nước
– Cho bú nhiều lần

Điều trị ho và đau họng bằng thuốc thảo dược, cần chú ý đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại khi có các dấu hiệu sau:
– Khó thở hơn
– Thở nhanh hơn
– Bú kém
– Mệt nặng hơn

5.2. Chăm sóc tại nhà cho trẻ dưới 2 tháng

– Giữ ấm cho trẻ
– Cho bú thường xuyên hơn
– Làm thông thoáng mũi

Đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại khi:
– Khó thở hơn
– Thở nhanh hơn
– Bú kém
– Mệt nặng hơn

6. PHÒNG BỆNH

Để góp phần giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em cần lưu ý các biện pháp phòng bệnh sau đây:

Bảo đảm cho trẻ bú mẹ ngay sau khi đẻ càng sớm càng tốt, cho trẻ ăn sớm đúng, đảm bảo chế độ dinh dưỡng hàng ngày.
Vệ sinh cá nhân và môi trường sạch sẽ, không nên đun bếp hoặc hút thuốc trong phòng hoặc cạnh nơi chăm sóc nuôi dưỡng trẻ.
Giữ ấm cho trẻ, nhất là mùa lạnh và khi thay đổi thời tiết.
Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ và đúng lịch.
Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các trường hợp NKHHCT theo phác đồ.
Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cho bà mẹ cách phát hiện, xử trí và chăm sóc trẻ NKHHCT.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY