BỆNH GÚT – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG VI. BÀI 6:

BỆNH GÚT

MỤC TIÊU Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gút. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968 và ACR/EULAR 2015. Trình bày được nguyên tắc, các thuốc điều trị, một số phác đồ quản lý và điều trị bệnh gút (ACR 2012, EULAR 2016).

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purins, có đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu. Khi AU bị bão hoà ở dịch ngoại bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium urat ở các mô. Tuỳ theo vị trí tinh thể urat bị tích luỹ ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu chứng lâm sàng như viêm khớp và cận khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là viêm khớp do gút; hạt tophi ở mô mềm; bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.

Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng 0,02-0,2% dân số, với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới thường gặp ở lứa tuổi 60-70.

2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ PHÂN LOẠI GÚT

2.1. Tăng AU máu

2.1.1. Định nghĩa

Khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa của độ hoà tan của urat trong dung dịch có cùng nồng độ natri như huyết tương.

• Nam trên 7 mg/dl (tức trên 420 µmol/l).
• Nữ trên 6 mg/dl (360 µmol/l).

2.1.2. Nguyên nhân gây tăng AU máu

Do rối loạn chuyển hoá một số enzym tham gia vào quá trình chuyển hoá AU.

Thực ra, các rối loạn này hiếm gặp và thường dẫn đến các chứng tăng AU bẩm sinh. Đó là sự thiếu hụt enzym HPRT (Hypoxanthine phosphoribosyltransferase), hoặc tăng hoạt tính của enzym phosphoribosyl-pyrophosphat synthetase (PRPP), dẫn đến tăng tổng hợp purin.

• Tăng dị hoá các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào).
• Giảm thải trừ AU (nguyên nhân do suy thận).
• Hoặc là một bất thường nào đó còn chưa rõ, mà nguồn thức ăn làm nặng thêm, thường gọi là gút nguyên phát.

2.2. Cơ chế bệnh sinh của gút

2.2.1. Tinh thể urat và quá trình viêm

• Tích luỹ tinh thể urat ở mô dẫn tới tích luỹ vô triệu chứng tinh thể urat trong các mô không có mạch máu, đặc biệt là sụn khớp, tạo thành các microtophus (vi hạt tophi).
• Microtophus ở khớp bị vỡ ra, tinh thể urat tiếp xúc với mạch máu màng hoạt dịch làm khởi động quá trình viêm.
• Tinh thể urate có vai trò khởi động đáp ứng miễn dịch bẩm sinh với phản ứng viêm cấp, giải phóng IL-1.
• Dịch khớp chứa nhiều tế bào. Khoảng 1/5 tế bào thực bào tinh thể MSU. Colchicine làm giảm số lượng các tế bào này.

2.2.2. Phân loại gút

2.2.2.1. Gút nguyên phát

Nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này thường có tính chất gia đình, khởi phát do ăn thức ăn có chứa nhiều nhân purin và uống quá nhiều rượu (30% tăng tạo uric, 70% giảm bài tiết acid uric). Đa số các trường hợp là gút nguyên phát, do đó, thông thường khi nói đến gút, tức là nói đến gút nguyên phát.

2.2.2.2. Gút thứ phát

• Do suy thận mạn.
• Do dùng thuốc: có trên 20 loại thuốc có thể gây gút thứ phát và 71 thuốc khác cũng bị nghi gây gút. Các thuốc gây gút thứ phát thường gặp như: corticoid (Prednisolon, dexamethason, K-cort), hạt tophi xuất hiện sớm mà không cần phải có cơn gút cấp, thuốc lợi tiểu, aspirin, thuốc chống lao (Ethambutol, pyrazynamid), thuốc điều trị ung thư.
• Do tiêu tế bào quá mức gây tăng acid uric (lơ xê mi thể tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán, bệnh vảy nến diện rộng…).

2.2.2.3. Gút do các bất thường về enzym

Là bệnh di truyền do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym HGPRT (ở nam), hoặc tăng hoạt tính của enzym PRPP (rất hiếm).

3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT

3.1. Gút cấp tính

3.1.1. Lâm sàng cơn gút cấp

a) Cơn điển hình

Thường gặp các khớp ở chi dưới: ngón chân cái, gối, bàn ngón và các khớp khác. Các khớp thường đều có các đặc điểm như sau:

• Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau khi: sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống quá mức; chấn thương; một bệnh gian phát; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (diazid, furosemid, ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào, penicillin…).
• Thời điểm khởi phát: cơn khởi phát đột ngột vào nửa đêm.
• Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ càng thêm do tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-38,5°C, có thể kèm rét run. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó. Ban ngày đau giảm dần, có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.

Khám

• Khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề. Nếu có tràn dịch, có thể chọc dò để lấy dịch xét nghiệm để chẩn đoán.
• Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicin, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ. Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán xác định những cơn gút.

b) Cơn không điển hình

Khá thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra.

• Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
• Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.
• Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể.
• Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
• Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình. Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch.

3.1.2. Các triệu chứng khác kèm theo

Béo phì, tăng huyết áp, đái đường; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đã kể trên); tiền sử gia đình bị gút.

3.2. Gút mạn tính

Thời gian tiến triển thành gút mạn tính thường sau vài năm đến vài chục năm. Nếu không được điều trị, cơn gút có thể diễn biến như sau:

• Cơn thưa: hoặc là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn.
• Hoặc cơn liên tiếp: cơn càng mau, mức độ cơn càng trầm trọng.

Tổn thương có thể ở khớp ban đầu, song thường gặp là tổn thương thêm các khớp khác: ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, gối. Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn; các khớp ở bàn tay càng hiếm. Không gặp khớp vai, háng, cột sống.

Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, X-quang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô, cũng như quá trình mạn tính. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút.

3.2.1. Hạt tôphi

Nguồn gốc của hạt là do tích luỹ muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết. Các muối này kết tủa tăng dần, sau nhiều năm. Tạo thành các khối nổi lên dưới da, mang các đặc điểm sau:

• Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay đổi.
• Da phủ trên đó bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt tophi.
• Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân, bàn tay, cổ thể ở trong các gân, nhất là gân Achille.
• Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc đổ ra chất nhão và trắng như phấn.
• Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, và hạn chế vận động chức năng của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.

3.2.2. Bệnh khớp mạn tính do muối urat

Do tích luỹ muối urat de sodium trong mô cạnh khớp, trong sụn, và trong xương.

a) Lâm sàng

Xuất hiện chậm và không hằng định, trong thể nặng, thể tiến triển, điều trị chưa thích đáng.

• Vị trí tổn thương: chủ yếu ở các khớp bị tổn thương trong cơn gút cấp.
• Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp.

Khớp sưng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và do các tôphi. Kèm theo cứng khớp.

b) X-quang

• Có các khuyết và hốc rất gợi ý. Có thể là một hoặc nhiều hốc, có thể rất lớn, làm cho các xương ở ngón của đầu ngón có dạng móc câu. Các khuyết này không có viền xơ ở đầu xương cạnh khớp. Có những khuyết xương ở xa vị trí bán của màng hoạt dịch.
• Hẹp khe khớp.
• Có sự tân tạo xương, đôi khi có rất nhiều gai xương.

Một khi đã hình thành, các tổn thương này không thể phục hồi.

Lưu ý: có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp với gút. Ở Việt Nam, sự kết hợp này ở nước ta khá thường gặp.

3.2.3. Biểu hiện thận

Gồm 3 loại tổn thương là sỏi uric và bệnh thận do gút (tổn thương viêm thận kẽ), suy thận.

a) Sỏi uric

• Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu.
• Các đợt nhiễm trùng tiết niệu hiếm gặp.

• Có thể biểu hiện bằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi).
• Sỏi không cản quang, chỉ thấy được trên UIV và siêu âm, thường 2 bên. Ở giai đoạn muộn, sỏi có thể cản quang do lắng đọng calci.

b) Bệnh thận do gút

Ít gặp, bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận.

Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng clo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp.

c) Suy thận

3.3. Các thể không điển hình của bệnh gút

Giả viêm khớp dạng thấp; giả viêm cột sống dính khớp; giả viêm khớp nhiễm khuẩn; viêm khớp huỷ hoại; giả lao khớp; giả thoái hóa khớp; gút dạng đơn thuần; hạt tophi đơn thuần; u sụn màng hoạt dịch khớp; viêm bao thanh dịch khớp (viêm túi thanh mạc khuỷu tay); viêm gân bám tận (viêm gân Achille); đứt gân; đau cơ đơn thuần; hội chứng đường hầm cổ tay.

4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

4.1. Xét nghiệm và X-quang

a) Xét nghiệm acid uric (AU) máu

• AU máu tăng cao: nam trên 7 mg/dl (420 µmol/l), nữ trên 6 mg/dl (360 µmol/l).
• Nếu AU máu bình thường, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và không nên dùng thuốc hạ AU.

b) Xét nghiệm AU niệu 24 giờ

Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24 giờ) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24 giờ): nếu ở tình trạng tăng bài tiết AU niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ AU có cơ chế tăng đào thải.

c) Xét nghiệm dịch khớp

Trong trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn dịch.

• Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1 mm³), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá).
• Nếu thấy được tinh thể AU, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút. Đó là các tinh thể nhọn 2 đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ.

d) Xét nghiệm chức năng thận

Cần phải thăm dò chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein niệu 24 giờ, tế bào niệu, pH niệu, công thức máu, siêu âm thận.

e) Các xét nghiệm thông thường

• Tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất).
• Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

g) X-quang khớp

Giai đoạn gút cấp, hình ảnh XQ khớp nói chung bình thường.

h) Tìm các bệnh lý kết hợp

Cần thăm dò lipide máu, triglycerides máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau.

4.2. Các phương pháp mới trong chẩn đoán gút

Tiêu chuẩn vàng: xác định được tinh thể urat trong dịch khớp và/hoặc hạt tophi.

1. Phân tích dịch khớp hay hạt tophi bằng kính hiển vi phân cực hay hiển vi phân cực số hoá.
2. Siêu âm qui ước hay siêu âm Doppler.
3. Nội soi khớp.
4. CT scan năng lượng kép (DECT).
5. MRI: bào mòn xương, viêm màng hoạt dịch, hạt tophi (giảm tín hiệu trên T1, T2, ngấm thuốc đối quang từ).

4.2.1. Kính hiển vi phân cực hay hiển vi phân cực số hóa

Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và/hoặc hạt tophi là tiêu chuẩn vàng, cho phép chẩn đoán xác định bệnh gút. Trước đây tinh thể urat có thể phát hiện bằng kính hiển vi quang học thông thường với độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. Đó là tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng chiết quang, dài bằng hoặc hơn kích thước của bạch cầu. Hiện nay kính hiển vi phân cực và kính hiển vi phân cực số hóa có vai trò quan trọng hơn.

4.2.2. Siêu âm và siêu âm Doppler năng lượng

• Siêu âm giúp phát hiện hình ảnh đường đôi, khuyết xương, hạt tophi, dịch khớp, dày màng hoạt dịch có tăng tưới máu. Theo Thiele và Schlesinger (2007): dấu hiệu đường đôi gặp 92%.
• Siêu âm Doppler năng lượng giúp đánh giá mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch. Theo Rettenbacher (2007): siêu âm có độ nhạy là 96% và độ đặc hiệu là 73%. Theo E. Filippucci (2010): siêu âm giúp phát hiện tình trạng viêm ở giai đoạn sớm, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng.

4.2.3. Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (DECT – Dual Energy CT)

Sử dụng thuật toán phân giải 3 chiều để nhận diện được tinh thể urat với độ chính xác cao, phân biệt được với mô calci và mô mềm. Do vậy DECT không những giúp phát hiện sớm sự lắng đọng tinh thể urat sớm tại khớp cũng như phần mềm cạnh khớp mà còn còn giúp phát hiện các tổn thương xương, khớp khác trong bệnh gút. Sử dụng khi xét nghiệm tìm tinh thể urat âm tính.

4.2.4. MRI

Có thể phát hiện sớm sự lắng đọng tinh thể urat trong mô: giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2. Hạt tophi giảm tín hiệu ở trung tâm, có viền tăng tín hiệu sau tiêm thuốc.

4.2.5. Nội soi khớp

Quan sát trực tiếp hình ảnh lắng đọng muối urat ở màng hoạt dịch, sụn khớp (các tinh thể muối urat trắng như tuyết) giúp chẩn đoán xác định. Ngoài ra, nội soi khớp còn là phương pháp điều trị: hiệu quả bằng cách rửa sạch, loại bỏ muối urat và fibrin tồn ở khớp.

5. CHẨN ĐOÁN

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút như tiêu chuẩn Rome 1963, Bennett Wood 1968, ACR 1977, Mexico 2010, ACR/EULAR 2015. Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại phát hiện sớm sự lắng đọng acid uric máu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thực tế lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán Bennett – Wood 1968 vẫn là tiêu chuẩn chẩn đoán đơn giản, tốt được áp dụng phổ biến ở Việt Nam hiện nay.

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968

– Hoặc tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.

– Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

• Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.
• Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.
• Có hạt tophi.
• Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

5.2. Tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015

Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 89%.

5.3. Phân độ nặng của gút mạn tính có hạt tophi theo ACR 2012

• Nhẹ: bệnh ổn định, hạt tophi tại một khớp.
• Trung bình: bệnh ổn định, hạt tophi tại 2 tới 4 khớp.
• Nặng: nhiều hạt tophi, có biến chứng.

5.4. Chẩn đoán phân biệt

5.4.1. Viêm khớp nhiễm khuẩn

Do tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên có thể nhầm. Song nếu tìm thấy tinh thể urat trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gút. Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút.

5.4.2. Viêm khớp dạng thấp

Thể gút mạn tính có biểu hiện đa khớp; có các tổn thương tại các khớp nhỏ bàn ngón tay có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp.

Chẩn đoán phân biệt dựa vào:

• Giới, tuổi.
• Tính chất các đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu.
• Thường có các hạt tophi ở vành tai, ở bàn tay hoặc các vị trí khác.
• AU máu, hình ảnh X-quang…

5.4.3. Phân biệt với một số bệnh khớp khác

Bệnh cảnh ngón chỉ hình khúc dồi trong bệnh lý cột sống, đặc biệt trong viêm khớp vảy nến, có thể nhầm với cơn gút cấp.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Nguyên tắc

• Chẩn đoán và điều trị bệnh sớm và chính xác.
• Điều trị nguyên nhân gút thứ phát.
• Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp.
• Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính.
• Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc.
• Phòng cơn gút cấp tái phát.

6.2. Điều trị cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn

– Chống viêm

+ Colchicin: viên nén loại 1 mg.

Liều: 1 mg/ngày, uống vào buổi tối, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát.

Tác dụng của colchicin rất nhanh: giảm đau nhanh trong vòng 48 giờ.

Tác dụng phụ: hay gặp nhất là: ỉa chảy, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm nhu động kết hợp. Có thể gặp hạ bạch cầu do colchicin.

Ngoài tác dụng giảm viêm, colchicin còn được coi là một test quan trọng giúp chẩn đoán gút. Lưu ý: colchicin không làm thay đổi AU máu.

+ Các thuốc chống viêm không steroid (CVKS)

Là thuốc điều trị hàng đầu để điều trị gút cấp ở hầu hết các bệnh nhân. Hiệu quả tốt song tác dụng phụ nhiều nên hạn chế dùng. Dùng 5 – 8 ngày sau đó giảm liều.

Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh lý chảy máu, mẫn cảm với thuốc nếu biết trước, loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển, suy gan vừa đến nặng, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông.

Thận trọng khi dùng: nhiễm khuẩn đang tiến triển, dị ứng với aspirin, polyp mũi, hen phế quản.

Thuốc và liều sử dụng: có thể chỉ định một trong các thuốc sau:

• Diclofenac (Voltaren): 100 – 150 mg/ngày, etoricoxib (Arcoxia): 90-120 mg/ngày trong 3 ngày sau đó chuyển sang đường uống 60 mg/ngày.
• Meloxicam (Mobic): 15 mg/ngày, tiêm bắp 1 ống/ngày trong 3-5 ngày sau đó chuyển sang đường uống: Mobic 7,5 mg: 2 viên/ngày chia 2 lần (sau ăn).

Tác dụng phụ: trên tiêu hoá: buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón, loét dạ dày, tá tràng, thủng đường tiêu hoá, tăng transaminase khi sử dụng lâu dài. Trên thận: viêm thận kẽ cấp, suy thận cấp chức năng. Cơ quan tạo máu: giảm bạch cầu, suy tuỷ, rối loạn đông máu (Aspirin). Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, ù tai. Da, niêm mạc: ban, gây ngứa, hội chứng Lyell.

+ Corticoid

Là thuốc có tác dụng chống viêm mạnh nhưng nhiều tác dụng phụ, làm giảm thải acid uric, tăng acid uric máu, bệnh dễ tái phát và trở thành mạn tính.

Chỉ định:

• Bệnh nhân gút viêm nhiều khớp không đáp ứng với CVKS và colchicin.
• Chống chỉ định với 2 thuốc trên do loét dạ dày hoặc bệnh thận.
• Phụ thuộc corticoid.

Chống chỉ định: lao tiến triển.

Thận trọng: đái tháo đường, tăng huyết áp và theo dõi các tác dụng phụ.

Liều toàn thân: prednisolon 0,5 mg/kg/ngày, trong ngày đầu, sau đó giảm 5 mg/ngày mỗi 1 – 2 tuần.

Tại chỗ: diprospan, hydrocortison: 40 mg ở khớp lớn, 20 mg ở khớp nhỏ.

Tác dụng phụ: tăng glucose huyết, tăng huyết áp, loãng xương.

6.3. Phòng cơn gút cấp tái phát

a) Kiềm hóa nước tiểu

Kiềm hóa niệu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm natri bicarbonat 14‰: uống khoảng 250-500 ml mỗi ngày. Uống thêm 2 lít nước lọc mỗi ngày không có chống chỉ định.

b) Chế độ ăn uống, sinh hoạt

• Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý.
• Ăn chế độ giảm đạm. Thịt ăn không quá 150 g/ngày. Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại…). Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả… Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có cồn (bia, rượu). Tránh trà, cà phê.
• Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu, tránh lao động quá mức, tránh các yếu tố có thể khởi phát cơn gút như chấn thương…
• Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó, phải chú ý theo dõi AU máu để điều chỉnh kịp thời.

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu dưới 360 µmol/l (6 mg/dl), không có hạt tophi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên. Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc này khoảng một tuần sau khi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm).

6.4. Điều trị gút ở giai đoạn mạn tính

Mục đích tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường phải đạt được nồng độ AU máu dưới 360 µmol/l (6 mg/dl).

6.4.1. Chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu

Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như mục cơn gút cấp.

6.4.2. Thuốc chống viêm

– Khi có cơn gút cấp: điều trị cơn gút cấp như trên.

– Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do gút.

+ Colchicin: với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát. Có thể dùng kéo dài trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm khớp. Liều mỗi ngày 1 viên colchicin 1 mg, uống trước khi đi ngủ. Có thể dùng liều cách ngày hoặc mỗi tuần 2 ngày, tuỳ theo tình trạng viêm khớp.

+ Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với colchicin trong trường hợp khớp sưng đau kéo dài. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

6.4.3. Thuốc giảm AU

– Các thuốc ức chế tổng hợp AU

Các thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo lượng AU máu, tình trạng của bệnh nhân (tần số cơn gút cấp, hạt tophi). Duy trì thuốc nhóm này cho đến khi AU máu đạt dưới 6 mg/dl, thậm chí 5 mg/dl trong trường hợp gút mạn tính có tophi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gút cấp, và làm các hạt tophi biến mất dần. Thường dùng liên tục trong 1-2 tháng. Sau đó, tuỳ theo lượng AU máu mà chỉnh liều. Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu luôn cao hơn bình thường. Có thể dùng một trong các thuốc dưới đây, kết hợp với chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu.

– Allopurinol: biệt dược Zyloric®

• Cơ chế: ức chế enzym xanthine – oxydase, dẫn đến hạ AU máu và niệu.
• Trình bày: viên nén 100 – 300 mg.
• Chỉ định: mọi trường hợp gút, nhất là trường hợp có tăng AU niệu, sỏi thận, suy thận. Song không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng viêm giảm, mới bắt đầu cho allopurinol. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng.
• Liều: có thể thay đổi từ 100 – 800 mg tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân.
• Các thuốc tăng thải AU
• Cơ chế: các thuốc nhóm này có tác dụng tăng thải AU qua thận, và ức chế hấp thu ở ống thận, làm giảm AU máu, song làm tăng AU niệu.

– Chỉ định: các trường hợp không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp AU.

– Chống chỉ định: gút có tổn thương thận hoặc tăng AU niệu (trên 600 mg/24h).

– Probenecid: biệt dược Benemid (500 mg × 1-2 viên/24 h).

6.5. Điều trị đợt tái phát của gút kháng trị

Liều trung bình glucocorticoid toàn thân hay tiêm nội khớp glucocorticoid.

Thuốc kháng TNF-alpha.

Thuốc ức chế IL-1: anakinra, canakinumab, Rilonacef.

• Anakinra (IL-1Ra): 100 mg/ngày TDD × 3 ngày. Hiệu quả sau 24-48 giờ.
• Canakinumab (Ac anti-IL-1β): 150 mg/ngày.
• Canakinumab trong dự phòng gút tái phát: có thể đến 165 tuần (> 3 năm).
• Rilonacept (IL-1Trap), trong dự phòng gút tái phát 80 – 160 mg/tuần.

6.6. Một số phác đồ hướng dẫn điều trị

6.6.1. Hướng dẫn điều trị đợt gút cấp theo ACR 2012 [2] (ACR 2012 guideline acute gout algorithm. American College of Rheumatology.)

1. Nguyên tắc

• Phương án điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, thời gian đợt cấp và số lượng khớp viêm.

• Viêm khớp cấp do gút cần được điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là ngay trong vòng 24h đầu.
• NSAID, corticoid hoặc colchicin là lựa chọn đầu tiên trong gút cấp, phối hợp thuốc cho những trường hợp nặng và khó chữa.
• Thuốc hạ AU đang dùng thì cần được dùng tiếp trong cơn gút cấp.
• Sàng lọc các bệnh lý kèm theo.
• Nếu bệnh nhân suy thận nặng: không dùng colchicin hay NSAIDs; có mặt CYP3A4 hay chất ức chế P-glycoprotein, không dùng colchicin.

2. Điều trị dựa trên đánh giá mức độ nặng của bệnh

• Nếu đau ở mức độ nhẹ vừa, viêm 1 hay 2 khớp nhỏ hay lớn sử dụng đơn trị liệu: NSAIDs (ức chế chọn lọc COX-2) hoặc corticosteroid hoặc colchicin, có thể kết hợp với chườm lạnh.
• Nếu đau nhiều, viêm nhiều khớp lớn, điều trị kết hợp: NSAIDs + colchicin; corticosteroid + colchicin; tiêm nội khớp corticosteroid + bất kỳ thuốc nào.

3. Quản lý và điều trị gút cấp

– Nếu đạt kết quả tốt:

• Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị: giảm 20% cường độ đau trong vòng 24 giờ, cải thiện > 50% cường độ đau > 24 giờ.
• Biện pháp tiếp theo: giáo dục bệnh nhân về chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống, cách tự điều trị giảm đau trong đợt gút cấp; cân nhắc sử dụng thuốc hay thay đổi liều ALT (thuốc hạ AU máu).

– Nếu không đỡ: đổi thuốc, hay dùng thuốc kết hợp.

– Khi thuốc hạ acid uric máu được bắt đầu dùng, nên tiếp tục sử dụng thuốc chống viêm dự phòng cơn nếu có bất kỳ dấu hiệu cho thấy tình trạng bệnh hoạt động và/hoặc chưa đạt mục tiêu AU máu.

– Colchicin uống là lựa chọn đầu tiên cho điều trị dự phòng gút tấn công, chỉnh liều trên suy thận: CrCl 30 – 80 ml/phút = 0,6 mg/ngày; CrCl < 30 ml/phút = 0,3 mg/ngày.

– NSAID liều thấp thích hợp điều trị dự phòng gút cấp.

6.6.2. Khuyến cáo EULAR 2016 quản lý đợt đau cấp do gút

* Bước 1:

• Điều trị sớm nhất có thể.
• Giáo dục về bệnh tật. Tư vấn thay đổi lối sống.
• Sàng lọc bệnh kèm theo và tình trạng dùng thuốc hiện tại.

* Bước 2:

• Nếu suy thận nặng, tránh dùng colchicine và NSAIDs.
• Nếu có CYP3A4 hay chất ức chế P glycoprotein, tránh dùng colchicin.
• Biện pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, số lượng khớp bị tổn thương, thời gian kéo dài của đợt cấp.
• Colchicine 1 mg, sau 1 h dùng tiếp 0,5 mg.
• NSAIDs (kinh điển hay chọn lọc COX-2 kết hợp PPI nếu cần thiết).
• Prednisolon (30-35 mg/ngày trong 5 ngày). Tiêm nội khớp corticoid.
• Kết hợp: colchicin + NSAIDs hay corticosteroid.
• Nếu có chống chỉ định với colchicine + NSAIDs hay corticosteroid, dùng ức chế IL-1.
• Nếu đợt cấp được giải quyết: tư vấn bệnh nhân cách tự dùng thuốc, bắt đầu dùng thuốc hạ AU máu và các biện pháp khác dự phòng đợt cấp tái phát.

6.6.3. Điều trị dự phòng đợt gút tái phát theo EULAR/ACR 2012

* Thuốc

• Colchicin 0,5 mg x 1-2 lần/ngày.
• NSAIDs: dùng liều thấp + PPI. Ví dụ: naproxen 250 mg x 2 lần/ngày.
• Steroid: prednison < 10 mg/ngày.

* Thời gian dùng thuốc dự phòng: từ 3 – 6 tháng.

• 3 tháng nếu đạt mục tiêu hạ AU và không có hạt tophi.
• 6 tháng nếu đạt mục tiêu hạ AU và tiêu hạt tophi.

6.6.4. Quản lý và điều trị hạ acid uric máu theo ACR 2012 [2]

1. Xác định mục tiêu hạ acid uric máu: AU < 360 mol/l: không có hạt tophi; < 300 mol/l: có hạt tophi.
2. Giáo dục về bệnh tật. Tư vấn thay đổi lối sống; sàng lọc bệnh kèm theo và tình trạng dùng thuốc hiện tại.

• Nếu phù hợp: dùng thuốc lợi tiểu; dùng losartan; dùng fenofibrate hay statin.

3. Bắt đầu điều trị dự phòng đợt gút tái phát.

• Dùng thuốc hạ acid uric.
• Dùng allopurinol 100 mg/ngày: điều chỉnh liều phù hợp với mức độ suy thận; tăng liều từ từ cho đến liều tối đa cho phép; nếu có tiền sử dị ứng allopurinol: dùng febuxostate hay thuốc tăng thải acid uric; Nếu không đạt được mục tiêu thì chuyển sang dùng febuxostate hay thuốc tăng thải acid uric. Nếu không đạt được mục tiêu này có thể sử dụng Pegloticase ở bệnh nhân gút nặng có hạt tophi.

4. Chỉ định điều trị hạ acid uric máu: có hạt tophi; ≥ 2 đợt cấp/năm; suy thận giai đoạn 2; tiền sử sỏi thận; bệnh khớp mạn tính do gút; bệnh nhân < 40 tuổi AU máu > 480 mol/l và có bệnh kèm theo thì cần chỉ định thuốc hạ AU máu sớm.
5. Lựa chọn ưu tiên: nhóm hạ acid uric được chỉ định đầu tay là nhóm ức chế men Xanthin Oxydase: allopurinol, febuxostat (Khuyến cáo 2016: allopurinol), tiếp theo là probenecid.

• Thuốc ức chế xanthine oxidase inhibitor (XOIs) như allopurinol hoặc febuxostat được khuyến cáo là nhóm thuốc đầu tay trong điều trị hạ acid uric máu.
• Kết hợp allopurinol và probenecid: giảm AU máu 25%. Tăng độ thanh thải urat 60%. Giảm oxypurinol 26%. Tăng độ thanh thải oxypurinol thận 24%.
• Có thể kết hợp thuốc hạ acid uric máu với thuốc tiêu acid uric (Pegloticase) khi mục tiêu urat huyết thanh không đáp ứng được.

      6. Allopurinol

• Liều khởi đầu không nên quá 100 mg/ngày; liều thấp hơn nếu suy thận từ trung bình đến nặng; theo dõi dần và chỉnh liều theo acid uric máu, tối đa 800 mg.
• Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận: CrCl 10-20 mL/phút: 200 mg/ngày, CrCl 3-10 mL/phút: 100 mg/ngày, CrCl < 3 mL/phút: 100 mg/ngày dùng giãn liều.
• Thời gian điều trị: 3 tháng (không có tophi), 6 tháng (có tophi).
• Nên sàng lọc HLA B *5801 trước điều trị allopurinol nhằm tránh nguy cơ gây dị ứng nặng và tử vong.
• Allopurinol có nhiều tác dụng phụ:
  • Tổn thương da, niêm mạc gặp 2-3% trường hợp. 0,4% phản ứng nặng, thậm chí tử vong (hội chứng Steven Johnson, viêm mạch hệ thống, suy tim, viêm gan, thận, suy thận). Tỷ lệ tử vong cao (25%). Tăng nguy cơ ở bệnh nhân suy thận, dị ứng với các thuốc sulfa, dùng đồng thời ampicillin hay lợi tiểu. Tăng nguy cơ ở dân chủng châu Á với HLA B *5801.

      7. Febuxostat

• Febuxostat ít nguy cơ dị ứng hơn allopurinol. Do vậy thuốc được chỉ định dùng khi không dung nạp hoặc dị ứng với allopurinol.
• Liều khởi đầu 80 mg/ngày, tăng lên 120 mg sau 2 đến 4 tuần nếu không đạt mục tiêu acid uric.
• Dùng được trên bệnh nhân suy thận, với mức lọc cầu thận 30 ml/phút không cần chỉnh liều.
• Febuxostat có hiệu quả hơn allopurinol trong điều trị hạ acid uric máu.
• Theo Jasvinder (2015): febuxostat 40 mg/ngày × 3 năm, giảm AU máu từ 8,86 mg/dl xuống 6,53 mg/dl so với allopurinol 300 mg/ngày giảm từ 8,72 xuống 6,71 mg/dl.

       8. Phối hợp thuốc giảm tổng hợp AU với 1 nhóm tăng thải tiết AU khi AU chưa đạt mục tiêu. Thường dùng thuốc tăng thải tiết AU là probenecid (Benemid): bắt đầu ở liều 250 mg × 2 lần/ngày, tăng dần tối đa 1 g × 2 lần/ngày (tăng mỗi 500 mg/tuần) và duy trì 500 mg × 2 lần/ngày.

      9. Pegloticase: Có chỉ định trong trường hợp gút nặng, khó chữa và không đáp ứng với các thuốc hạ acid uric đường uống.

Bảng 6.2. Chỉ định và chọn lựa thuốc hạ acid uric máu

7. PHÒNG BỆNH

7.1. Phòng cơn gút cấp và phòng chuyển giai đoạn mạn tính

• Chế độ ăn giảm đạm, đặc biệt loại có chứa purin.
• Kiềm hóa nước tiểu.
• Uống nhiều nước.
• Thuốc hạ acid uric nếu cần.
• Điều chỉnh cân nặng ở mức sinh lý.
• Tránh hoạt động thể thao, hoạt động thể lực quá mức.

7.2. Phòng bệnh gút

• Chế độ ăn uống thích hợp, tránh ăn quá nhiều đạm.
• Tránh thức uống có cồn.
• Phòng cơn gút cấp bằng colchicin trong các trường hợp có yếu tố khởi phát cơn (sang chấn, stress, phẫu thuật, nhiễm khuẩn…).

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT 1. LÂM SÀNG 1.1. Đặc điểm viêm khớp cấp tính do gút Vị trí: khớp bàn ngón chân cái, khớp bàn ngón chân khác, khớp cổ chân, khớp gối. Tính chất viêm: sưng đau dữ dội (VAS > 7). Dấu hiệu đỏ khớp. Tiến triển thành đợt 1 – 2 tuần. Đáp ứng tốt colchicin trong 48 – 72 giờ. 1.2. Các tổn thương điển hình của gút mạn Hạt tophi. Viêm khớp mạn tính biến dạng do gút. Đặc điểm viêm khớp mạn do gút Vị trí và số lượng: cả các khớp nhỏ và nhỏ cả chi trên và chi dưới. Tính chất: viêm đa khớp bán cấp hoặc mạn tính, biến dạng khớp. Mất tính chất tiến triển thành đợt. XQ có hình ảnh: hình khuyết, hốc. Khuyết xương ở đầu ngón có dạng móc câu. Khuyết xương xa vị trí bám của MHD. Tổn thương thận do gút: Sỏi thận urat. Viêm thận kẽ. Suy thận cấp, suy thận mạn. 2. CÔNG THỨC CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: GỒM HAI PHẦN Phần 1 Nêu chẩn đoán bệnh chính và bệnh kèm theo (theo bảng phân loại bệnh quốc tế ICD 10). Phần 2 Cụ thể hóa 7 tiêu chuẩn của bệnh chính. Trình bày bệnh chính dựa trên 7 tiêu chí: tên bệnh, nguyên nhân, thể bệnh, giai đoạn bệnh, mức độ hoạt động bệnh, biến chứng bệnh, đặc điểm của bệnh và bệnh nhân. Công thức chẩn đoán xác định bệnh gút Gút/Tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày. Bệnh chính: gút nguyên phát, mạn tính, mức độ hoạt động mạnh (VAS 8/10), biến chứng sỏi thận, tiền sử uống rượu, hút thuốc lá 20 năm, lạm dụng corticoid. Bệnh phụ: tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày. Để chẩn đoán xác định được chúng ta phải thực hiện theo các bước sau Bước 1. Lần lượt trả lời từng tiêu chí theo trình tự. Bước 2. Tổng hợp để đưa ra chẩn đoán xác định đầy đủ. * Bước 1. Trả lời từng tiêu chí theo trình tự Tên bệnh chính: gút. Nguyên nhân: gút nguyên phát, thứ phát. Thể bệnh: gút cấp tính, gút mạn tính. Giai đoạn bệnh: Tăng acid uric máu. Gút cấp. Gian phát. Gút mạn. Phân độ nặng của gút mạn tính có hạt tophi theo ACR 2012: Nhẹ: bệnh ổn định, hạt tophi tại một khớp. Trung bình: bệnh ổn định, hạt tophi tại 2 tới 4 khớp. Nặng: nhiều hạt tophi, có biến chứng. Mức độ hoạt động bệnh: VAS, số khớp sưng, số khớp đau, tổn thương trên X-quang, bilan viêm (CRP, máu lắng), nồng độ AU, mức độ tàn phế; phân độ nặng của gút mạn tính có hạt tophi theo ACR 2012. Biến chứng của bệnh hay do điều trị: Tại khớp: biến dạng khớp tay, chân, vỡ hạt tophi, nhiễm trùng hạt tophi. Tại các cơ quan khác: xuất huyết tiêu hóa, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, loãng xương, viêm phổi, lao, viêm gan. Biến chứng do thuốc: hội chứng Cushing, phụ thuộc corticoid, suy thượng thận. * Bước 2. Tổng hợp để đưa ra chẩn đoán xác định đầy đủ Gút/Tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm dạ dày. 3. ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT Dựa trên các khuyến cáo của ACR/EULAR 2012 và 2016.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY