BỆNH LÝ PHẦN MỀM CẠNH KHỚP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VI. BÀI 17:
BỆNH LÝ PHẦN MỀM CẠNH KHỚP
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa, dịch tễ, tầm quan trọng của bệnh
Bệnh lý phần mềm cạnh khớp là bệnh lý của các cấu trúc cạnh khớp bao gồm cơ, gân, dây chằng, cân, mạc, túi thanh dịch và mô dưới da.
Các bệnh lý này là rất phổ biến, có thể gặp ở mọi lứa tuổi song gặp chủ yếu ở những người trung niên hoặc lớn tuổi.
Bệnh không gây mất chức năng vận động như nhiều bệnh lý khớp nhưng lại gây khó chịu, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hằng ngày và gây hoang mang cho người bệnh.
1.2. Phân loại
Bệnh phần mềm quanh khớp có thể được chia thành nhiều loại:
– Viêm gân.
– Viêm điểm bám tận.
– Viêm cân mạc.
– Viêm túi thanh dịch.
– Các bệnh lý về rối loạn cấu trúc.
– Các rối loạn về mạch máu của thần kinh (Neurovascular entrapment disorders).
– Hội chứng đau phức hợp vùng (Complex regional pain syndromes).
– Hội chứng đau xơ cơ (Myofascial pain syndrome).
Trong đó bệnh lý viêm gân và viêm điểm bám tận là hay gặp nhất.
1.3. Căn nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh
Căn nguyên gây ra bệnh lý phần mềm quanh khớp có thể do: chấn thương, quá tải, thoái hóa khớp, bệnh lý toàn thân, dùng thuốc…
– Do chấn thương: chấn thương trực tiếp hoặc gây co kéo điểm bám tận dẫn tới tổn thương, viêm điểm bám tận.
– Do quá tải: những nghề, môn thể thao sử dụng lặp đi lặp lại một hoặc vài động tác nhất định có thể gây ảnh hưởng đến gân và điểm bám gân liên quan dẫn đến viêm gân hoặc điểm bám gân. Ví dụ: bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài cánh tay hay gặp ở vận động viên quần vợt, viêm điểm bám gân lồi cầu trong cánh tay hay gặp ở vận động viên chơi golf…
– Do thoái hóa khớp: thoái hóa khớp làm tổn thương tất cả các cấu trúc quanh khớp, trong đó có cả gân, dây chằng và điểm bám gân, dây chằng.
– Do bệnh toàn thân: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…
– Một số nhóm thuốc có thể gây tổn thương gân: statin, fluoroquinolon..
– Do lắng đọng tinh thể: như calci pyrophosphate, acid uric…
1.4. Cơ chế bệnh sinh
Thông thường, dịch ngoại bào cho phép gân hấp thụ lực, khiến chúng có khả năng chịu lực cao hơn. Tuy nhiên, với tải lực liên tục hoặc lặp đi lặp lại, dịch bị “vắt kiệt” khỏi gân, làm giảm khả năng hấp thụ lực, do đó làm gân dễ bị tổn thương.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Đau ở vùng điểm bám gân, dây chằng hoặc vùng giải phẫu của gân, thường liên quan đến động tác tác động vào gân, dây chằng.
Hạn chế vận động động tác cụ thể do đau liên quan đến gân, dây chằng bị tổn thương. Ví dụ: bệnh nhân bị viêm gân nhị đầu sẽ bị hạn chế vận động động tác gấp và xoay ngoài cánh tay, các động tác khác không bị hạn chế.
Ấn đau tại vị trí điểm bám gân, dây chằng hay vùng giải phẫu (còn gọi là các điểm đau ngoại khớp) của gân bị tổn thương.
Các triệu chứng âm tính: không có triệu chứng toàn thân như sốt, sụt cân, thiếu máu hay nổi hạch; không có triệu chứng của bệnh khớp hệ thống (không viêm khớp – khám điểm đau nội khớp không đau, khớp không nổi ban, không đau yếu cơ…).
2.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm chỉ số viêm: CRP, máu lắng bình thường.
Xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh lý toàn thân (nếu cần thiết): yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng CCP, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DsDNA…
Siêu âm phần mềm: có thể xác định vị trí tổn thương, đặc điểm tổn thương (gân, dây chằng dày lên, giảm âm, mất tính liên tục, tụ dịch quanh gân); tình trạng đứt gân, dây chằng hoàn toàn hoặc một phần…
X-quang khớp: dấu hiệu gián tiếp giúp gợi ý: calci hóa, dày phần mềm, chồi xương.
Cộng hưởng từ: chỉ dùng trong các trường hợp khó hoặc các trường hợp cần can thiệp chuyên sâu hơn (ví dụ: đánh giá viêm, đứt gân, dây chằng…).
3. CHẨN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán đầy đủ một trường hợp viêm gân, điểm bám gân bao gồm:
– Chẩn đoán bệnh chính gồm: tên bệnh, nguyên nhân, thể bệnh, giai đoạn, biến chứng, mức độ hoạt động của bệnh, đặc điểm của bệnh và bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ.
– Chẩn đoán bệnh kết hợp.
3.1.1. Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt và loại trừ bệnh:
– Đau tại điểm bám gân, dây chằng.
– Hạn chế vận động động tác liên quan đến gân tổn thương.
– Ấn đau điểm đau ngoại khớp vùng gân, dây chằng.
– Siêu âm thấy điểm bám gân dày, giảm âm, đôi khi có tụ dịch, calci hóa, đứt gân…
3.1.2. Chẩn đoán nguyên nhân
– Khai thác tiền sử chấn thương, dùng thuốc (statin, fluoroquinolon…), tiền sử các bệnh lý toàn thân (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…).
– Đánh giá nguy cơ quá tải do nghề nghiệp…
3.1.3. Chẩn đoán thể bệnh
– Thể viêm gân cấp tính: thường do lắng đọng các vi tinh thể. Bệnh nhân có biểu hiện đau dữ dội gần giống cơn gút cấp.
– Thể viêm gân đơn thuần: thường đau âm ỉ dai dẳng.
– Thể có đứt gân: có thể đứt một phần hoặc toàn bộ. Bệnh nhân thường đau dai dẳng kèm theo hạn chế vận động một phần hoặc toàn bộ động tác liên quan đến gân bị tổn thương.
3.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
– Giai đoạn cấp tính: thường sau chấn thương, kéo dài dưới 1 tháng.
– Giai đoạn mạn tính: thường do quá tải gân, dây chằng. Bệnh nhân đau dai dẳng, dễ tái phát, kéo dài trên 3 tháng.
3.1.5. Chẩn đoán mức độ bệnh
Dựa vào thang điểm đau của bệnh nhân, mức độ hạn chế vận động của bệnh nhân để đánh giá mức độ bệnh: Mức độ đau càng nhiều, hạn chế vận động càng lớn thì bệnh càng nặng.
3.1.6. Chẩn đoán biến chứng
Biến chứng có thể gặp: đứt gân, teo cơ, cứng khớp…
3.2. Chẩn đoán phân biệt
Đôi khi các bệnh lý toàn thân như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống… có biểu hiện sớm là viêm gân, viêm điểm bám tận. Do vậy, cần phân biệt bệnh lý viêm gân và điểm bám tận đơn thuần với các biểu hiện sớm của các bệnh lý toàn thân kể trên nếu nghi ngờ:
– Viêm khớp dạng thấp: tìm các dấu hiệu và triệu chứng của viêm khớp, siêu âm khớp tìm dấu hiệu của tăng sinh màng hoạt dịch, xét nghiệm RF, anti CCP nếu cần.
– Viêm cột sống dính khớp: thường bệnh nhân bị viêm nhiều vị trí điểm bám tận, kèm theo có biểu hiện viêm cột sống, khớp cùng chậu, đôi khi có biểu hiện viêm khớp chi dưới kèm theo. Chụp X-quang khung chậu và xét nghiệm HLA-B27 để chẩn đoán nếu cần thiết.
– Lupus ban đỏ hệ thống: khai thác thêm về tổn thương da, nhạy cảm ánh sáng, nếu cần có thể làm thêm xét nghiệm tế bào máu, protein niệu, kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng DsDNA để chẩn đoán.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Mục tiêu điều trị
– Kiểm soát được triệu chứng đau và viêm điểm bám tận.
– Ngăn ngừa tổn thương cấu trúc gân và dây chằng.
– Phục hồi chức năng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
4.2. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị triệu chứng: chống viêm, giảm đau.
– Điều trị phục hồi chức năng gân, dây chằng: dùng thuốc và không dùng thuốc.
– Điều trị ngoại khoa khi nội khoa không đáp ứng.
4.3. Điều trị nội khoa: là chủ yếu
4.3.1. Biện pháp không dùng thuốc
– Thay đổi hoạt động:
- Cần phải hạn chế khối lượng và cường độ của tải trọng đặt lên gân bị viêm trong giai đoạn đầu của tổn thương (2-3 tuần).
- Tập luyện các bài tập tăng chịu tải, kéo giãn (3-5 ngày mỗi tuần).
Thực hiện kéo giãn sau khi khởi động, khi cơ bắp ấm lên. Việc kéo giãn trước khi khởi động có thể gây chấn thương và giảm sức mạnh cơ thoáng qua.
– Dùng nhiệt (chườm ấm hoặc lạnh):
- Chườm ấm không được chỉ định trong viêm gân cấp tính, vì nó góp phần làm tăng viêm và đau, nhưng có thể hữu ích cho một số bệnh nhân bị viêm gân mạn tính mức độ vừa do nó có thể làm giảm đau và co thắt cơ.
- Chườm lạnh có lợi khi rất hữu ích để kiểm soát cơn đau và sưng vì nó gây ra sự co mạch của các mô bề mặt và nội khớp, làm giảm quá trình trao đổi chất cục bộ và làm chậm dẫn truyền thần kinh.
– Liệu pháp sóng xung kích (Shock wave therapy):
- Có hiệu quả nhất định đối với một số trường hợp viêm gân như gân trên gai, gân mấu chuyển lớn xương đùi, xương bánh chè, gân Achille…
– Châm cứu, liệu pháp siêu âm và liệu pháp laser: chưa có đủ bằng chứng để chứng tỏ vai trò của châm cứu đối với bệnh lý viêm gân, dây chằng.
4.3.2. Dùng thuốc
– Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs):
- NSAID đường uống đơn độc hoặc phối hợp acetaminophen điều trị 5 đến 7 ngày có thể hữu ích để giảm đau ngắn hạn. Tránh sử dụng NSAID lâu dài trong điều trị bệnh lý gân hay điểm bám tận do không có cơ chế gây viêm trong hầu hết các trường hợp này, nguy cơ gây ra nhiều tác dụng không mong muốn, tăng nguy cơ thoái hóa điểm bám tận.
- NSAIDs xoa tại chỗ cũng cho thấy có hiệu quả tương đương và có thể ít gây ra tác dụng phụ toàn thân hơn NSAIDs đường uống.
– Glucocorticoids:
- Chỉ định: viêm gân, điểm bám tận cấp tính.
- Chống chỉ định: viêm gân mạn tính (vì có thể gây đứt gân và ức chế tổng hợp collagen), đứt gân, nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân.
- Đường dùng: không có chỉ định dùng đường toàn thân, chủ yếu là dùng tại chỗ (tiêm hay điện di ion – iontophoresis).
- Tác dụng không mong muốn: nhiễm trùng, bạch biến, đứt gân vị trí tiêm…
– Nitroglycerin tại chỗ (glyceryl trinitrate – TNG):
- Miếng dán nitroglycerin được dán trực tiếp lên các vùng gân bị ảnh hưởng giải phóng ra oxy nitric, một phân tử tín hiệu mạnh kích thích tổng hợp collagen trong các tế bào gân.
- Với chi phí thấp, tương đối an toàn tuy nhiên bằng chứng về lợi ích còn chưa nhiều, nên TNG là một liệu pháp bổ trợ hợp lý cho bệnh nhân được điều trị bằng vật lý trị liệu hoặc khi các biện pháp bảo tồn khác đã thất bại.
– Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân (PRP):
PRP có thể kích thích phản ứng chữa lành trong bệnh viêm gân mạn tính. Tuy nhiên đây là biện pháp đòi hỏi kỹ thuật cao và chi phí đắt nên chỉ cân nhắc khi các biện pháp điều trị khác không có hiệu quả.
4.4. Ngoại khoa
– Không đáp ứng điều trị nội khoa và phục hồi chức năng trong vòng 6 tháng.
– Các biện pháp ngoại khoa: cắt bỏ mô quanh gân, loại bỏ mô viêm dính, khoan điểm bám gân, cắt dọc gân kích thích tự sửa chữa…
5. MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP
5.1. Bệnh lý gân chóp xoay
Nhóm gân chóp xoay của khớp vai gồm có 4 gân cơ: gân cơ trên gai, dưới gai, cơ tròn bé và cơ dưới vai.
Bệnh lý gân chóp xoay là nguyên nhân phổ biến nhất của đau vai. Tỷ lệ mắc bệnh có triệu chứng hoặc không có triệu chứng (được xác định bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh) tăng theo tuổi từ 9,7 phần trăm dưới 20 tuổi đến 62 phần trăm trên 80 tuổi. Bệnh thường gặp ở những người lao động nặng và những người có công việc liên quan đến rất nhiều chuyển động lặp đi lặp lại của vai; ngoài ra một số bệnh làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý chóp xoay như đái tháo đường, rối loạn lipid máu… Bất kỳ gân cơ chóp xoay nào đều có thể bị tổn thương, nhưng gân trên gai là hay gặp nhất.
Lâm sàng
– Triệu chứng cơ năng:
Đau vai khi thực hiện các động tác giơ tay cao: các hoạt động hằng ngày như mặc áo sơ mi hoặc chải tóc. Các vận động viên thể thao phải sử dụng tay trên cao thường phàn nàn đau khi chơi môn đó (ví dụ: ném bóng, bơi tự do…), yếu hoặc giảm hiệu suất (giảm tốc độ, độ chính xác hoặc độ bền).
Bệnh nhân thường chỉ được vị trí đau, hướng lan theo gân bị tổn thương. Đau thường vào ban đêm, đặc biệt là khi nằm nghiêng về phía vai bị tổn thương.
– Triệu chứng thực thể:
Ở bệnh nhân bị bệnh gân chóp xoay kéo dài có thể xuất hiện teo cơ trên gai/dưới gai biểu hiện bằng lõm hố trên gai/dưới gai.
Vận động bất thường của xương bả vai và cánh tay: vận động không đối xứng so với bên lành.
Ấn điểm bám của gân chóp xoay hoặc ấn vào vùng cơ chóp xoay có thể đau.
Hạn chế vận động chủ động các động tác liên quan đến gân bị tổn thương:
- Tổn thương gân trên gai: hạn chế động tác giạng cánh tay từ 60 đến 120 độ.
- Tổn thương gân dưới gai, gân cơ tròn bé: hạn chế động tác xoay ngoài và một phần động tác giạng cánh tay.
- Tổn thương gân dưới vai: hạn chế động tác xoay trong khớp vai.
Các nghiệm pháp kháng lực làm căng gân bị tổn thương dương tính.
Siêu âm phần mềm hoặc MRI vai giúp xác định tổn thương gân: viêm, đứt bán phần hay toàn phần…
5.2. Bệnh lý gân nhị đầu
Cũng là nguyên nhân hay gặp khiến bệnh nhân phàn nàn về đau vùng vai. Biểu hiện: thoái hóa gân và đứt gân nhị đầu thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi; trong khi viêm gân đơn độc thường xuất hiện ở người trẻ hoặc trung niên và liên quan đến chấn thương nhiều hơn như nâng, kéo nặng…
– Triệu chứng cơ năng:
Đau vùng mặt trước của vai lan xuống cánh tay theo đường đi của gân nhị đầu, đau tăng khi nâng, kéo…
Đau gân cấp tính thường xảy ra trong một chấn thương cụ thể gây đau đột ngột kèm theo sưng. Nếu đau vai mạn tính xuất hiện trước khi xảy ra đứt gân, bệnh nhân có thể đỡ đau hơn.
– Thực thể:
Ấn đau trên đường đi của đầu dài gân nhị đầu.
Speed’s test dương tính: bàn tay bệnh nhân ngửa, gấp cánh tay 90 độ; bác sĩ ấn một lực vuông góc với cánh tay từ trên xuống nếu bệnh nhân đau và yếu cơ là dương tính.
Bệnh nhân bị đứt đầu dài gân có thể thấy ranh giới rõ rệt của cơ nhị đầu bị co lại trên vùng giữa cánh tay, còn gọi là dấu hiệu “Popeye”.
Siêu âm/MRI giúp xác định tình trạng viêm, đứt gân/bao gân…
5.3. Viêm lồi cầu xương cánh tay (tennis and golf elbow)
Đầu dưới xương cánh tay có 2 lồi cầu là lồi cầu ngoài và lồi cầu trong. Lồi cầu ngoài là vị trí bám của các gân cơ duỗi cổ tay trong khi lồi cầu trong là vị trí bám của các gân cơ gấp cổ tay. Bệnh lý điểm bám gân lồi cầu xương cánh tay thường liên quan đến tình trạng vận động quá mức của các gân gấp hoặc duỗi cổ tay; hay gặp ở viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài ở người chơi tennis, lồi cầu trong ở người chơi golf do vậy nhóm bệnh lý này còn được gọi là tennis/golf elbow.
– Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay:
Đau tại lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu gần của khối cơ duỗi cổ tay.
Đau khi dùng lực chống lại động tác duỗi cổ tay với khuỷu tay duỗi hoàn toàn và cẳng tay sấp.
Đau khi gấp cổ tay thụ động với khuỷu tay duỗi hoàn toàn và cẳng tay sấp.
– Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay:
Đau tại lồi cầu trong xương cánh tay và đầu gần của khối cơ gấp cổ tay.
Đau khi dùng lực chống lại động tác gấp cổ tay với khuỷu tay duỗi hoàn toàn và cẳng tay sấp.
Đau khi duỗi cổ tay thụ động với khuỷu tay duỗi hoàn toàn và cẳng tay sấp.
5.4. Viêm bao gân dạng dài và duỗi ngắn ngón tay I (hội chứng de Quervain)
Hội chứng de Quervain là nguyên nhân phổ biến gây đau cổ tay ở người lớn, hay gặp nhất ở phụ nữ từ 30 đến 50 tuổi.
Bệnh nhân mô tả đau ở phía quay của cổ tay, có thể có sưng kèm theo. Đau tăng khi vận động ngón tay cái và cổ tay, khi cầm đồ vật ở bên bị tổn thương. Đau có thể lan ra ngón tay cái hoặc cẳng tay.
Khám thấy đau phía đầu dưới xương quay.
Test Finkelstein dương tính (gấp ngón tay cái vào lòng bàn tay sau đó nghiêng bàn tay về phía xương trụ bệnh nhân đau tăng là dương tính).
Siêu âm thấy dày bao gân dạng dài duỗi ngắn ngón tay I, đôi khi có dịch bao quanh gân.
5.5. Ngón tay lò xo
Ngón tay lò xo là tình trạng viêm bao gân của các gân gấp các ngón tay gây chít hẹp bao gân. Một số trường hợp gân gặp bị viêm xuất hiện cục viêm xơ, làm di động của gân gấp qua vùng ngón tay bị cản trở gây ra hiện tượng “bật lò xo”.
– Lâm sàng:
Bệnh nhân thường kêu đau tại vùng khớp ngón gần, đau có khi lan dọc theo đường đi của gân gấp ngón tay. Ấn đau vùng đầu gân xương ngón gần ngón tay ở phía gan tay.
Cảm giác được tiếng “bật” ở gân khi gấp hoặc duỗi ngón tay.
Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gấp vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.
– Siêu âm:
Với đầu dò tần số 7,5 – 20 MHz có thể thấy gân dày lên và có dịch bao quanh.
5.6. Viêm điểm bám gân lồi cầu quanh khớp gối
5.6.1. Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày
Lồi cầu trong xương chày là vị trí bám của gân chân ngỗng (tạo bởi gân cơ may, cơ thon, cơ bán gân).
Viêm gân chân ngỗng biểu hiện sưng, đau vùng lồi cầu trong xương chày, đau tăng khi làm động tác duỗi gối. Ấn tại vị trí điểm bám gân lồi cầu trong thường có điểm đau chói.
5.6.2. Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương đùi
Dải chậu chày tiếp nối với mạc đùi chạy ở lớp nông mặt ngoài của đùi đến bám vào lồi cầu ngoài xương đùi. Viêm dải chậu chày thường xảy ra ở người chạy nhiều.
Triệu chứng chính là đau vùng lồi cầu ngoài đùi, đau tăng khi chạy. Ít khi có sưng nóng đỏ, ấn vào vùng lồi cầu ngoài xương đùi có điểm đau chói.
5.7. Viêm gân gót (gân Achille)
Viêm gân gót phần lớn do hoạt động quá mức bàn chân như chạy nhảy, đi giày cao gót…
– Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng đau là nổi bật, đau vùng gân gót, đau nhiều khi đi lại và kiễng chân. Đau có khi lan dọc theo cơ bụng chân.
Khám gân gót thấy sưng rõ, ít nóng đỏ, sờ có thể thấy nổi cục, ấn đau, gấp duỗi mạnh bàn chân thì đau tăng.
Trường hợp nặng có đứt gân từng phần hoặc toàn bộ làm bệnh nhân rất đau và mất khả năng đi bộ, không đứng được trên các ngón chân.
– Cận lâm sàng:
Chụp X-quang chỉ có vai trò chẩn đoán phân biệt với các tổn thương ở xương gót. Đôi khi trên phim nghiêng có thể thấy hình ảnh gân gót phồng to nhờ sự tương phản với tổ chức mỡ bao quanh gân.
Siêu âm gân gót thấy tăng kích thước, giảm đậm độ siêu âm do phù nề trong gân, bao gân dày lên, có thể có tụ dịch ngoài bao gân.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): tăng kích thước gân gót, bao gân dày, có thể đứt gân từng phần hoặc toàn bộ (biểu hiện bởi có bất thường tín hiệu trong gân).
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
