VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG

Viêm khớp phản ứng là một bệnh viêm khớp vô khuẩn, xuất hiện sau nhiễm khuẩn đường tiêu hoá hoặc sinh dục tiết niệu. Bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính với những đặc điểm lâm sàng viêm khớp, viêm điểm bám gân, tổn thương ngoài khớp tại da và mắt. Bệnh lần đầu tiên được Reiter mô tả năm 1916 với tam chứng viêm khớp, viêm niệu đạo và viêm kết mạc mắt (còn gọi là hội chứng Reiter). Hiện nay thuật ngữ hội chứng Reiter đã được thay thế bằng viêm khớp phản ứng. Bệnh có tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn nữ giới và có liên quan tới yếu tố HLA-B27.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp phản ứng hiện còn chưa được đồng thuận rõ ràng. Giả thuyết có sự tương tác giữa yếu tố môi trường và cơ địa bệnh nhân sau các nhiễm khuẩn đường ruột (thường do vi khuẩn Salmonella, Shigella, Yersinia), nhiễm khuẩn đường sinh dục, tiết niệu (thường do Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium). Nhiễm khuẩn gây đáp ứng miễn dịch thông qua các tế bào viêm lympho T, lympho B và các chất trung gian gây khởi phát tình trạng viêm khớp. Yếu tố HLA-B27 đóng vai trò quan trọng, tình trạng viêm khớp, triệu chứng ngoài khớp cũng như thời gian mắc bệnh kéo dài hơn ở bệnh nhân HLA-B27 dương tính.

2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng tại khớp

– Viêm khớp ngoại vi:

Viêm một khớp hoặc vài khớp, không đối xứng, thường gặp ở các khớp lớn của chi dưới, có thể có biểu hiện viêm ngón (còn gọi là ngón tay, chân hình khúc dồi) do tổn thương viêm ở cả màng hoạt dịch khớp và bao hoạt dịch gân gấp của ngón dẫn tới sưng toàn bộ ngón tay hoặc ngón chân. Triệu chứng viêm khớp bao gồm sưng, nóng, đau, ít khi đỏ khớp, kèm cứng khớp buổi sáng.

– Viêm khớp cùng chậu và/hoặc cột sống:

Đau vùng mông và/hoặc cột sống, đau về đêm, tăng khi nghỉ ngơi, giảm khi vận động.

2.2. Triệu chứng ngoài khớp

– Triệu chứng toàn thân: thường gặp sốt, mệt mỏi, gầy sút cân.

– Viêm điểm bám gân: thường gặp viêm gân Achilles, viêm cân gan chân gây đau gót chân.

– Các triệu chứng hiếm gặp khác như:

Tổn thương niêm mạc: loét niêm mạc miệng thường không đau, viêm niệu đạo và khó đái (vô khuẩn), viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt. [Hình 6.37]
Phát ban ngoài da: dày sừng lòng, biểu hiện là tổn thương rộp nước giống mảng bám hoặc có mủ. Những tổn thương này thường gặp ở lòng bàn tay hoặc bàn chân. [Hình 6.38]
Viêm quy đầu: loét không đau và các tổn thương giống mảng bám trên phần thân hoặc đầu dương vật. [Hình 6.39]
Biểu hiện ở mắt: viêm kết mạc gây đỏ, chảy nước mắt và chảy mủ vô khuẩn trong giai đoạn cấp tính. Viêm mống mắt gây triệu chứng đau, đỏ và sợ ánh sáng.

3. CẬN LÂM SÀNG

– Các yếu tố phản ứng viêm và HLA-B27

Các yếu tố phản ứng viêm như tốc độ máu lắng và CRP thường tăng. Số lượng bạch cầu tăng nhẹ. Các xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF), anti-CCP (xuất hiện trong viêm khớp dạng thấp) và ANA trong các bệnh lý tự miễn thường âm tính. HLA-B27 dương tính ở khoảng 30 – 50% bệnh nhân viêm khớp phản ứng.

– Xét nghiệm vi khuẩn học:

Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ phân, dịch tiết ở họng, đường tiết niệu và sinh dục bằng nuôi cấy vi khuẩn.

– Test huyết thanh chẩn đoán có thể dương tính với Salmonella, Campylobacter, Chlamydia…

– Xét nghiệm dịch khớp: có đặc điểm dịch viêm cấp, nhuộm gram và cấy dịch khớp tìm vi khuẩn âm tính. Xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với viêm khớp nhiễm trùng.

– X-quang khớp:

Giai đoạn sớm: thường không có tổn thương trên phim X-quang. Khi bệnh ở giai đoạn mạn tính: có thể thấy hình ảnh hẹp khe khớp, bào mòn các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Khoảng một phần ba số bệnh nhân có viêm khớp cùng chậu không đối xứng. Có thể thấy hình ảnh calci hoá tại vị trí điểm bám gân và dây chằng. Thường gặp calci hoá ở vị trí của gân Achilles và gai xương tận tạo tại xương gót.

– MRI khớp cùng chậu

Có độ nhạy cao hơn trong phát hiện sớm viêm khớp cùng chậu. Biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và T2 xoá mỡ.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

Viêm khớp phản ứng là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (tên gọi khác là bệnh lý khớp và cột sống do viêm).

Tiêu chuẩn Amor 1983: chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 triệu chứng:
Viêm vô khuẩn một hoặc vài khớp không đối xứng.
Tiêu chảy hoặc có hội chứng lỵ.
Viêm màng tiếp hợp mắt.
Viêm niệu đạo, cổ tử cung.
Viêm loét trợt da, niêm mạc.
Có địa: HLA-B27 (+) hoặc có tiền sử gia đình bị bệnh viêm cột sống dính khớp.

Các xét nghiệm tìm thấy tác nhân gây bệnh trực tiếp hoặc gián tiếp.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

– Bệnh lậu cầu toàn thể

Cả hai bệnh đều liên quan tới bệnh lây truyền qua đường tình dục và viêm niệu đạo. Tuy nhiên, trong bệnh lậu toàn thể, viêm khớp và viêm gân có xu hướng xuất hiện ở cả chi trên và chi dưới. Có thể có tổn thương da, có đặc điểm là các tổn thương…

nhỏ, không đau, dạng ban sẩn, có mủ hoặc mụn nước. Xét nghiệm nuôi cấy dịch niệu đạo hay cổ tử cung dương tính với lậu cầu không giúp chẩn đoán loại trừ viêm khớp phản ứng. Tuy nhiên, xét nghiệm nuôi cấy, PCR tìm lậu cầu từ máu, tổn thương da, dịch khớp giúp chẩn đoán xác định bệnh lậu cầu toàn thể.

– Viêm khớp vảy nến

Viêm khớp vảy nến và viêm khớp phản ứng đều có biểu hiện viêm vài khớp ngoại vi, có thể có viêm ngón, viêm khớp cùng chậu và tổn thương da. Tuy nhiên, viêm khớp vảy nến thường khởi phát từ từ, tổn thương các khớp chi trên, hầu như không tổn thương loét miệng, viêm niệu đạo hay các triệu chứng đường tiêu hóa.

– Viêm khớp cột sống dính khớp

Cả hai bệnh đều có tổn thương viêm cột sống, viêm khớp cùng chậu nhưng viêm cột sống dính khớp thường khởi phát từ từ, tiến triển mạn tính dẫn tới hạn chế vận động cột sống thắt lưng. Chụp X-quang cột sống thấy hình cành cầu xương (xơ hóa dây chằng cột sống tạo thành cầu xương giữa các đốt sống), hình ảnh cột sống hình cây tre.

– Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp và viêm khớp phản ứng đều có biểu hiện tổn thương viêm khớp ngoại vi. Tuy nhiên, viêm khớp dạng thấp thường là tổn thương viêm nhiều khớp, có tính chất đối xứng, thường ảnh hưởng tới các khớp nhỏ ở bàn tay, không ảnh hưởng đến cột sống thắt lưng hoặc khớp cùng chậu. Xét nghiệm có yếu tố dạng thấp (RF), anti-CC dương tính.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Mục tiêu điều trị

Điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn; kiểm soát tình trạng viêm khớp; cải thiện chức năng vận động của khớp.

5.2. Các biện pháp điều trị

– Điều trị nhiễm khuẩn: chỉ định kháng sinh tùy theo đường nhiễm khuẩn. Đối với những trường hợp nhiễm Chlamydia trachomatis. Sử dụng azithromycin 1 g liều duy nhất hoặc doxycyclin 100 mg/ngày x 7 ngày.

– Điều trị viêm khớp cấp:

Thuốc giảm đau theo bậc của WHO:

Bậc 1: paracetamol liều 2-3 g/ngày.

Bậc 2: paracetamol kết hợp với codein.

Thuốc chống viêm không steroid:

Thuốc chống viêm không steroid là nhóm thuốc đầu tiên trong điều trị viêm khớp phản ứng. Thuốc gồm nhóm ức chế chọn lọc và không chọn lọc COX-2. Việc lựa chọn thuốc chống viêm không steroid dựa trên đặc điểm từng bệnh nhân, nên chọn loại có thời gian tác dụng kéo dài. Thuốc có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như đau bụng, ợ chua, loét và chảy máu. Nhóm thuốc ức chế COX-2 ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nhưng tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và độc cho thận. Thận trọng khi sử dụng thuốc ở những bệnh nhân cao tuổi, có bệnh lý dạ dày, tim mạch, suy thận.

Một số thuốc chống viêm không steroid có thể sử dụng: Voltaren 75-150 mg/ngày, meloxicam 15 mg/ngày, celecoxib 200-400 mg/ngày.

Corticoid

Thuốc chỉ định ở những trường hợp không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid.

Đường tại chỗ: một số chế phẩm như betamethason (Diprospan), methylprednisolon (Depo-medrol) tiêm nội khớp với những trường hợp viêm một hoặc vài khớp hoặc tiêm điểm bám gân với những trường hợp viêm điểm bám gân.

Corticoid đường toàn thân hiếm được dùng, chỉ có chỉ định trong các trường hợp viêm khớp nặng. Liều thấp tới trung bình (20-40 mg/ngày prednisolon) trong 1-2 tuần.

– Triệu chứng ngoài khớp

Viêm màng bồ đào cấp: dùng thuốc giãn đồng tử và corticoid tại chỗ có hiệu quả tốt.
Triệu chứng da và niêm mạc: dùng corticoid tại chỗ, đối với những tổn thương da mạn tính có thể điều trị với methotrexate.

– Thuốc điều trị cơ bản

Viêm khớp phản ứng thường có tiên lượng tốt, đáp ứng với các điều trị thông thường, do đó các thuốc điều trị cơ bản chỉ có chỉ định với những trường hợp không đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid và corticoid.

– Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm: sulfasalazin liều 2-3 g/ngày hoặc methotrexate liều 7,5 – 15 mg/tuần khi không dung nạp sulfasalazin.

– Thuốc sinh học: thuốc kháng TNF alpha có tác dụng với các trường hợp viêm khớp phản ứng hoặc viêm màng bồ đào kháng trị.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

VIÊM KHỚP PHẢN ỨNG – NỘI KHOA Y HÀ NỘI