VIÊM QUANH KHỚP VAI – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VI. BÀI 15:
VIÊM QUANH KHỚP VAI
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý khớp vai là một trong những bệnh lý cơ xương khớp phổ biến nhất, do nhiều nguyên nhân gây ra. Theo một báo sát tại cộng đồng, đau khớp vai gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của 18 – 26% người trưởng thành, tại ít nhất một thời điểm trong cuộc sống của họ. Các triệu chứng do đau khớp vai có thể kéo dài và gây ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày, từ đó làm tăng các chi phí kinh tế liên quan đến việc chăm sóc và giảm hiệu suất công việc của người bệnh. Đau khớp vai do nhiều nguyên nhân gây ra, để xác định được chính xác nguyên nhân gây đau khớp vai cần thăm khám cụ thể, tỉ mỉ kết hợp với khai thác kỹ tiền sử về chấn thương, nhiễm trùng, tiền sử mắc các bệnh lý mạn tính trước đó. Là một khớp vận động và có cấu tạo phức tạp nhất của cơ thể, khớp vai được cấu tạo bởi nhiều cơ, gân, xương, dây chằng, thần kinh và mạch máu, tổn thương tại bất kỳ thành phần nào nêu trên đều có thể gây nên tình trạng đau khớp vai. Việc biện pháp điều trị thích hợp. Các bác sĩ khi thăm khám cần phân biệt được nguyên nhân gây đau khớp vai do các yếu tố nội tại hay từ các yếu tố lân cận hoặc kết hợp cả hai.
Bài viết này sẽ tập trung vào giới thiệu các thể viêm quanh khớp vai thường gặp.
Nhắc lại về giải phẫu và chức năng của khớp vai.
1.1. Giải phẫu
Cấu tạo khớp vai gồm các thành phần:
(1) Xương: xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai.
(2) Phức hợp khớp vai bao gồm 4 khớp chính: khớp ổ chảo – cánh tay, khớp cùng vai đòn, khớp ức đòn và diện trượt bả vai – ngực.
(3) Hệ thống dây chằng, bao khớp.
Dây chằng ổ chảo – cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay gồm có các dây trên, giữa, dưới.
Dây chằng cùng – quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.
Dây chằng quạ – đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.
Dây chằng quạ – cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay.
Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu động lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay.
Bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai hay bao thanh dịch dưới cơ Delta, nằm giữa cơ Delta và chụp của các cơ chóp xoay, khi bị tổn thương bao thanh dịch sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai.
(4) Các cơ tại khớp vai
Cơ Delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánh tay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài.
Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong.
Cơ nhị đầu gồm có hai bó. Bó ngắn đi từ mỏm quạ; bó dài đi từ diện trên ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xương quay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay.
Cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ: đi từ hố trên gai, hố dưới gai, cạnh ngoài xương bả vai tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài.
Cơ dưới bả vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tác dụng xoay cánh tay vào trong.
Mũ của các cơ xoay (rotator cuff) do gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai hợp thành. Mũ của các cơ xoay (rotator cuff) bao bọc chỏm xương cánh tay và rất thường bị tổn thương.
(5) Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các nhánh bên và nhánh tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ ở đây có các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực cũng có thể kích thích gây biểu hiện ở khớp vai.
1.2. Chức năng khớp vai
Chức năng của khớp vai (khớp vai – cánh tay) cho phép thực hiện nhiều động tác, với biên độ vận động rất lớn. Nhờ vậy, cánh tay có thể xoay theo ba chiều trong không gian: đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dạng tay, xoay trong, xoay ngoài. Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường bởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp.
2. PHÂN LOẠI CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP GÂY ĐAU VAI
2.1. Nguyên nhân tại khớp vai
Bệnh lý quanh khớp vai
- Viêm gân chóp xoay hoặc hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai.
- Viêm gân calci hóa.
- Rách chóp xoay.
- Viêm gân nhị đầu.
- Viêm khớp cùng vai đòn.
Bệnh lý tại khớp ổ chảo cánh tay
- Viêm khớp.
- Thoái hóa khớp.
- Hoại tử xương.
- Bệnh lý chóp xoay.
- Nhiễm khuẩn khớp.
- Rách dây chằng ổ chảo.
- Đông cứng khớp vai.
- Mất vững khớp ổ chảo cánh tay.
2.2. Các nguyên nhân lân cận
Các rối loạn vùng
- Bệnh lý rễ tủy cổ.
- Viêm thần kinh cánh tay.
- Hội chứng chèn ép thần kinh.
- Viêm khớp ức đòn.
- Loạn dưỡng giao cảm phản xạ.
- Xơ hóa.
- Các khối u mới gây chèn ép.
Các nguyên nhân khác
- Bệnh túi mật.
- Chấn thương lách.
- Áp xe dưới màng cứng.
- Nhồi máu cơ tim.
- Bệnh lý tuyến giáp.
- Đái tháo đường.
- Loạn dưỡng xương – thận.
3. VIÊM QUANH KHỚP VAI
3.1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thương tại các cấu trúc phần mềm quanh khớp, bao gồm gân, cơ, dây chằng và bao khớp. Đây không phải tổn thương khớp vai chính thức. Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổn thương đặc thù của xương, các chấn thương.
3.2. Các thể viêm quanh khớp vai thường gặp
3.2.1. Viêm gân trên gai
Gân cơ trên gai là một trong những thành phần mũ của các cơ xoay (rotato-cuff), đi từ hố trên gai, chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớn của xương cánh tay.
Cơ trên gai có nhiệm vụ giúp giơ cánh tay lên cao và giang tay khỏi thân một góc từ 60 đến 180 độ. Cơ trên gai còn giúp giữ đầu trên xương cánh tay nằm ổn định trong khớp vai, tránh cho xương cánh tay không bị trượt lên trên khi cử động vai.
+ Cơ chế bệnh sinh
Gân cơ trên gai chui qua một đường hầm hẹp dưới gai xương bả vai, các vi chấn thương liên tiếp là nguyên nhân chủ yếu gây nên tổn thương gân cơ. Khi thực hiện tư thế giang tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu chuyển lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần dưới tác dụng của thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn thương gân cơ. Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân.
Triệu chứng lâm sàng
- Ấn có điểm đau chói ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai, tương ứng với vị trí tổn thương của gân.
- Đau khi giang tay từ 70°- 90° khi vết dãn của gân đi qua dưới mái che tạo bởi dây chằng cùng vai – mỏm quạ. Khi góc giang vượt quá 90°, đau biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngược lại, hiện tượng này được gọi là hội chứng cung đau (painful arc syndrome).
- Nghiệm pháp Jobe dương tính: bệnh nhân giang 90°, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 30° và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau.
Triệu chứng cận lâm sàng
- X-quang: thường không có tổn thương, đôi khi thấy có vài điểm calci hóa ở gân. MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao giúp phát hiện tình trạng viêm gân.
- Siêu âm: thấy gân dày lên, giảm âm. Có thể thấy calci hóa ở gân hoặc hình ảnh đứt gân.
3.2.2. Viêm đầu dài gân cơ nhị đầu cánh tay
– Cơ chế bệnh sinh
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân cơ, tuy nhiên trong bệnh lý khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái diễn gây nên tổn thương bệnh lý. Gân đầu dài cơ nhị đầu chui qua rãnh xương của xương cánh tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, do đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằng ngang hoặc đứt gân nhị đầu.
Gân đầu cơ nhị đầu cũng bị thoái hóa theo tuổi như gân cơ chóp xoay. Viêm gân thoái hóa có thể dẫn đến rách đứt gân. Nơi luôn gặp gấp góc của gân là nơi nghèo dinh dưỡng và thường bị thoái hóa và bị đứt hơn là nơi bám của gân ở bờ trên ổ chảo. Viêm bao hoạt dịch gân cơ nhị đầu cũng có thể gặp nhưng ít hơn viêm thoái hóa gân. Gân đầu cơ nhị đầu tuy không tham gia vào hoạt động chức năng của khớp vai, nhưng là cấu trúc nằm trong khớp vai, khi bị tổn thương cũng gây ra đau vùng khớp vai. Viêm thoái hóa gân dài cơ nhị đầu không phải là thể bệnh riêng mà nằm trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, nó bị tổn thương cùng tổn thương của gân cơ chóp xoay. Gân ngắn cơ nhị đầu hầu như không thấy bị tổn thương, có lẽ do gân đi trong tổ chức phần mềm không bị chèn ép, nên nuôi dưỡng gân được đảm bảo. Gân dài cơ nhị đầu cũng có thể bị trật ra khỏi rãnh nhị đầu khi dây chằng ngang cánh tay bị đứt rách, hoặc khi rách bao khớp, rách gân cơ chóp xoay.
– Triệu chứng lâm sàng
Đau tại chỗ mặt trước của khớp vai lan xuống cánh tay, hạn chế hoặc không các động tác chủ động khớp vai, test Palm-up dương tính.
Nghiệm pháp ngửa bàn tay (Palm-up test) phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu: bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 90° bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu. Ngoài ra, trường hợp đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.
– Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm: gân nhị đầu dày lên, giảm âm, có thể có dịch ở bao gân.
3.2.3. Viêm bao hoạt dịch
– Cơ chế bệnh sinh
Khớp vai có hai bao hoạt dịch lớn là bao hoạt dịch của khớp ổ chảo – cánh tay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai. Bao hoạt dịch khớp ổ chảo – cánh tay có các ngách, tạo thành các túi cùng lách vào các vị trí cần đệm đỡ như túi hoạt dịch bao bọc đầu dài gân cơ nhị đầu, bao này lấp xuống dưới dây chằng ngang cánh tay tới sát điểm bám của cơ ngực lớn, để giúp cho gân nhị đầu trượt dễ dàng trong rãnh nhị đầu. Túi cùng dưới mỏm quạ là túi hoạt dịch phụ hình ra từ bao hoạt dịch khớp ổ chảo – cánh tay để đệm lót vào dưới mỏm quạ.
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ Delta. Đây là bao hoạt dịch lớn lót bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết điểm bám của gân cơ chóp xoay. Ngay dưới bao hoạt dịch là gân cơ chóp xoay. Phía trước, bao hoạt dịch phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai. Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai. Bao hoạt dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng dưới cung cùng – quạ và cơ Delta. Bất kỳ một động tác nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt dịch trượt trên nhau. Vì bao hoạt dịch bao bọc gân cơ chóp xoay, nên các tổn thương của gân cơ chóp xoay có thể ảnh hưởng đến bao hoạt dịch. Chẳng hạn ở viêm bao hoạt dịch, lắng đọng calci ở gân trên gai có thể thủng vào bao hoạt dịch làm các chất viêm và tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch. Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, vết rách sẽ làm thông giữa khớp ổ chảo – cánh tay với bao hoạt dịch.
– Triệu chứng lâm sàng
Đau vai cấp thường xuất hiện đột ngột đau ở vai với các tính chất: đau dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan tỏa toàn bộ vai, đau lan về phần dưới của cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân mất vận động hoàn toàn, thường có tư thế bị chấn thương ở chi trên (cánh tay sát vào thân, cẳng tay gấp 90° do bệnh nhân phải dùng tay lành nâng tay tổn thương). Mọi cố gắng vận động thụ động (đặc biệt là động tác dạng) đều không thực hiện được (gia cường khớp vai do đau). Vai sưng to, nóng. Có thể thấy một khối sưng bùng nhùng ở mặt trước cánh tay, tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Đôi khi có sốt nhẹ.
– Triệu chứng cận lâm sàng
- X-quang: không cùng vai – mấu chuyển rộng ra do sưng viêm phần mềm dưới mỏm cùng vai. Thường thấy hình calci hóa, kích thước khác nhau, ở khoảng cùng vai – mấu động (mặt trên của gân dưới gai). Một số trường hợp, nếu chụp X-quang liên tiếp các ngày sau đó, có thể thấy calci hóa di chuyển về bờ ngoài của xương cánh tay (túi thanh mạc) và dần dần biến mất hoàn toàn.
- Siêu âm:
3.2.4. Viêm gân calci hóa
– Cơ chế bệnh sinh
Viêm gân calci hóa là nguyên nhân gây đau khớp vai, liên quan đến sự lắng đọng muối calcium, chủ yếu là hydroxyapatite ở trong gân. Cơ chế bệnh sinh của viêm gân Calci hóa chưa được biết rõ. Nguyên nhân chủ yếu được giải thích là do thoái hóa gân, dẫn đến sự tích tụ và lắng đọng calci trong gân. Bệnh hay gặp ở người từ 30 – 60 tuổi, nữ nhiều hơn nam, thường gặp ở gân cơ trên gai. Bệnh thường hay kết hợp ở người bệnh đái tháo đường hoặc có bệnh lý tuyến giáp.
– Triệu chứng lâm sàng
Đau mức độ từ nhẹ đến trung bình hoặc thậm chí không đau chút nào. Cơn đau và cứng khớp của viêm gân calci hóa có thể gây hạn chế vận động vai, nâng cánh tay có thể trở nên đau. Ở mức độ nghiêm trọng nhất, cơn đau có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ.
– Triệu chứng cận lâm sàng
X-quang và siêu âm khớp vai là những phương tiện hữu ích trong việc xác định vị trí và kích thước calci hóa trong gân.
3.2.5. Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai
Hội chứng chèn ép xuất hiện khi mỏm quạ, dây chằng quạ cùng vai, mỏm cùng vai, hoặc khớp cùng vai đòn chèn ép vào các gân chóp xoay do các gân này chạy ngay dưới chúng khi vận động khớp vai. Cho đến nay, nguyên nhân chính xác gây ra hội chứng chèn ép này vẫn còn đang tranh cãi. Nhiều giả thuyết cho rằng đó là do sự thoái hóa nguyên phát của gân cùng với sự di chuyển lên trên của đầu trên cánh tay khi nâng tay dẫn tới chèn ép thứ phát vào mỏm cùng vai hoặc do chèn ép nguyên phát do sự cọ sát giữa gân với mỏm cùng vai. Sự va chạm cơ học của gân chóp xoay có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như hình dạng và độ dốc của mỏm cùng vai. Chỗ thoát ra của gân trên gai có thể bị hẹp do sự hình thành gai xương của mỏm cùng vai hoặc các thay đổi do thoái hoá khớp cùng vai đòn. Những thay đổi này cùng với sự thoái hoá của các gân chóp xoay có thể dẫn tới đứt gân chóp xoay.
– Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân thường tới khám khi triệu chứng đau không hồi phục sau một thời gian điều trị. Đau có thể xuất hiện đột ngột và làm mất chức năng vận động trong trường hợp rách chóp xoay do chấn thương, hoặc thường gặp hơn là đau âm ỉ trong hội chứng viêm gân chóp xoay bị va chạm mạn tính. Thường đau ở mặt trước và mặt ngoài khớp vai, có thể đau lan ra mặt ngoài cơ Delta. Đau tăng lên sau khi thúc đẩy và khi thực hiện các động tác với tay quá đầu. Trong trường hợp có thoái hoá khớp cùng vai đòn kèm theo, có triệu chứng đau tại khớp cùng vai đòn, do sự cọ xát giữa gai xương với các gân chóp xoay bên dưới. Tác giả Neer đã xây dựng một hệ thống phân loại để mô tả các tổn thương do hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai. Tổn thương giai đoạn I bao gồm phù, thiếu máu gân chóp xoay và thường gặp ở người trẻ < 25 tuổi thực hiện các động tác với tay quá đầu lặp đi lặp lại nhiều lần. Tổn thương giai đoạn II là tổn thương xảy ra ở những người 30 – 40 tuổi với hiện tượng xơ hoá và dày gân sau các va chạm cơ học, cọ sát một thời gian dài. Tổn thương giai đoạn III bao gồm rách gân chóp xoay, đứt gân nhị đầu, và thay đổi bề mặt xương, ít khi xuất hiện trước tuổi 40. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng như đau, yếu, hoặc teo gân trên gai, phụ thuộc vào thời gian xuất hiện đứt gân.
– Triệu chứng cận lâm sàng
X-quang khớp vai: tổn thương dạng nang, xơ hoá một phần ba trước mỏm cùng vai và củ lớn xương cánh tay. Gai xương phía trước mỏm cùng vai có thể xuất hiện ở mặt dưới của mỏm cùng vai, bên ngoài khớp cùng vai đòn, giai đoạn muộn có thể thấy hình ảnh thu hẹp khoảng cách giữa mỏm cùng vai với chỏm xương cánh tay, trật chỏm xương cánh tay lên trên ổ chảo, và hình ảnh bào mòn mặt trước mỏm cùng vai. Siêu âm và MRI có thể giúp chẩn đoán rách hoàn toàn gân chóp xoay trong trường hợp bệnh ở giai đoạn III.
3.3 Điều trị các thể viêm quanh khớp vai thường gặp
– Các thuốc điều trị bao gồm: các thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.
+ Thuốc chống viêm không steroid: có thể chỉ định một trong các thuốc sau: diclofenac (Voltaren) 75 – 100 mg/ngày; piroxicam (Brexin) 20 mg/ngày; meloxicam (Mobic) 7,5 mg – 15 mg/ngày; celecoxib (Celebrex) 200 – 400 mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả. Lưu ý các chống chỉ định và các tác dụng phụ của thuốc.
+ Thuốc giảm đau: sử dụng phối hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới (WHO). Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:
- Paracetamol 2-3 g/ngày.
- Paracetamol kết hợp codein (Efferalgan codein): 4-6 viên/ngày.
- Paracetamol kết hợp tramadol (Ultracet): 4-6 viên/ngày.
- Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphen (Di-antalvic): 4-6 viên/ngày.
- Floctafenin (Idarac): 2-6 viên/ngày, chỉ định trong trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan.
+ Thuốc giãn cơ: eperison (Myonal) 1-3 viên/ngày.
+ Tiêm corticosteroid tại chỗ: có thể sử dụng methylprednisolon (Depo-medrol) hoặc betamethasone dipropionate (Diprospan).
+ Tiêm bao gân nhị đầu, tiêm dưới mỏm cùng vai, tiêm bao thanh dịch.
+ Lưu ý nguyên tắc vô khuẩn, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ và liều lượng của thuốc khi tiêm tại chỗ.
– Điều trị can thiệp qua nội soi chỉ đặt ra khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay.
– Các biện pháp kết hợp có hiệu quả tốt: giảm vận động khớp vai, chườm đá, bị tổn thương nghỉ ngơi. Có thể kết hợp vật lý trị liệu đơn giản (đắp bùn, sóng ngắn, siêu âm).
– Điều trị hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai tuỳ thuộc các giai đoạn:
- Giai đoạn I tổn thương đáp ứng với điều trị bảo tồn bao gồm nghỉ ngơi, các thuốc chống viêm và liệu pháp vật lý trị liệu.
- Ở giai đoạn II, có thể điều trị bảo tồn như giai đoạn I, đáp ứng tốt với corticoid và các thuốc tê tiêm tại chỗ. Nếu triệu chứng tồn tại dai dẳng trên 6 – 12 tháng cần can thiệp phẫu thuật cắt dây chằng quạ cùng vai và cắt bỏ túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai có thể được.
- Giải ép dưới mỏm cùng vai dưới nội soi đã được sử dụng rộng rãi là một phương pháp điều trị hội chứng chèn ép ở giai đoạn III hoặc giai đoạn II tái phát.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
