BỆNH THẬN IgA – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG III. BÀI 5:
BỆNH THẬN IgA
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
– Bệnh thận IgA được phát hiện đầu tiên bởi hai nhà giải phẫu bệnh là Berger và Hinglais vào năm 1868. Cho đến nay nhiều nghiên cứu cho thấy sự đa dạng về địa lý trong tỉ lệ mắc bệnh thận IgA trên thế giới. Tuy nhiên sự khác nhau về chỉ định sinh thiết của các nước cũng tham gia vào sự khác biệt về tỉ lệ này. Số bệnh nhân bệnh thận IgA được chẩn đoán chỉ đại diện cho một số lượng nhỏ trong tổng số thật sự có bệnh.
– Khởi phát bệnh thận IgA thường ở ở tuổi 20 – 30 nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào, nam giới thường có tỉ lệ mắc bệnh nhiều hơn so với nữ giới, có thể gấp 2 đến 3 lần tùy nghiên cứu.
– Bệnh thận IgA được đặc trưng bởi sự lắng đọng của immunoglobuline A (IgA) trong gian mạch của tất cả các cầu thận. Mặc dù bệnh thường khởi phát với đái máu, hồng cầu niệu và có thể kèm protein niệu, nhưng chẩn đoán được khẳng định khi sinh thiết thận và nhuộm hóa mô miễn dịch.
– Bệnh thận IgA đã được chứng minh là hình thức tổn thương cầu thận hay gặp nhất trong số các viêm cầu thận. Bệnh thận IgA thường gặp trong các quần thể da trắng và người châu Á, trái ngược lại hiếm thấy xuất hiện ở quần thể châu Phi, và đặc biệt là người Mỹ gốc Phi. Tỷ lệ mắc mới bệnh thận IgA đã được báo cáo từ nhiều khu vực khác nhau, ước tính tại Pháp là khoảng 26 tới 30 trường hợp mới phát hiện bệnh trên một triệu dân, ở trẻ em Nhật Bản 45 trường hợp trên một triệu dân, và ở Hoa Kỳ 12 trường hợp trên một triệu dân. Tỷ lệ mắc mới này chịu ảnh hưởng của chính sách sinh thiết thận tại từng khu vực. Do đó có thể sinh thiết thận khi có đái máu vi thể hoặc chỉ sinh thiết khi có albumin niệu trên 1 g/24h. Bệnh nhân bị bệnh thận IgA xuất hiện trội hơn ở nam giới, điều này được xác nhận rõ ràng ở châu Âu và Mỹ, nhưng dường như không phải là đặc trưng ở các nước châu Á.
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
– Có 4 quá trình tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA: bất thường của quá trình glycosyl hóa IgA1, tổng hợp kháng thể chống lại trực tiếp IgA1 có thiếu hụt galactose, gắn IgA1 thiếu hụt galactose bằng kháng thể kháng glycan/glycopeptides để tạo thành phức hợp miễn dịch, tích lũy những phức hợp này trong gian mạch gây tổn thương thận. (Hình 3.3).
– Một số yếu tố đã được xác định có thể góp phần vào sự hình thành của bệnh thận IgA, thêm vào đó là các yếu tố được xác định có ảnh hưởng đến sự tiến triển gây nặng bệnh và điều đó ảnh hưởng đến hậu quả của quá trình mắc bệnh. Ví dụ như các yếu tố tham gia vào sự tổng hợp và lưu hành trong quá trình lưu thông của polymeric IgA1 đặc biệt có ái tính với gian mạch cầu thận gây lắng đọng. Một yếu tố quan trọng khác là đáp ứng viêm tại gian mạch cầu thận bình thường ngay tức thì đối phó với các phản ứng viêm nhằm giải quyết hiện tượng viêm, song thay vào đó lại tiến triển thành xơ cứng. Một yếu tố quan trọng khác là xu hướng của toàn bộ thận phản ứng để đối phó với tổn thương và do đó dẫn đến suy thận tiến triển nhanh mà triệu chứng bao gồm tăng huyết áp, protein niệu, teo ống thận và xơ hóa kẽ.
– Điều quan trọng cần nhớ là thực sự toàn bộ bệnh lý được gọi là bệnh thận IgA được xác định đầu tiên là một biểu hiện đơn độc tại cầu thận, điều này không thể được giả định rằng đây là bộ phận duy nhất trong quá trình phát triển bệnh đến cuối cùng và điều này sẽ không lý giải được với một cơ chế gây bệnh duy nhất. Có nhiều khả năng là một số cơ chế hoặc kết hợp các cơ chế có thể là nguyên nhân của bệnh thận IgA. Các cơ chế sinh mô bệnh học dẫn đến sự lắng đọng của phức hợp IgA trong gian mạch cầu thận thực sự là chưa được biết rõ. Nồng độ IgA1 và IgA2 trong dạng phức hợp lưu hành được tìm thấy trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân bệnh thận IgA.
– Các nghiên cứu hiện tại đã chứng minh rằng phức hợp polymeric IgA có sự suy giảm quá trình glycosyl hóa (glycosylation) tại vùng bản lề của phân tử IgA gây tăng sự kết dính đến các tế bào ở gian mạch cầu thận. Sự giảm glycosyl hóa tại khu vực bản lề không chỉ tạo điều kiện hình thành các cao phân tử IgA, mà hệ miễn dịch còn nhận biết các dạng IgA1 này như neoantigen và tạo ra tự kháng thể IgG chống lại các phân tử IgA1 thiếu glycosyl hóa (Gal-deficient IgA1). Gal-deficient IgA1 hoặc kháng thể IgG kháng IgA1, gắn với CD89 (FcR) bề mặt tế bào gian mạch dẫn đến sự tổng hợp các yếu tố tiền viêm cytokine làm thu hút các tế bào lưu hành trong máu đến và làm quá trình viêm phát triển quá mức.
Hình 3.3. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh thận IgA
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Đặc điểm lâm sàng
– Bệnh thận IgA có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp ở thập niên thứ 2 – 3 của cuộc đời. Tỉ lệ BN nam so với BN nữ khác nhau ở các nghiên cứu, tuy nhiên nam thường cao hơn nữ, với tỉ lệ nam: nữ dao động từ 1,16:1 tới 6:1. Thông thường triệu chứng xuất hiện ở nam và nữ không khác biệt.
– Triệu chứng khởi phát điển hình trong bệnh thận IgA là đái máu đại thể có liên quan với nhiễm trùng hô hấp hoặc tiết niệu, có thể gặp ở khoảng 20% số trường hợp. Đái máu đại thể tái phát, thường đi kèm với triệu chứng đau thắt lưng, xảy ra trong vòng 48 giờ sau một viêm nhiễm đường hô hấp trên, hoặc nhiễm trùng khác, là một triệu chứng kinh điển của bệnh thận IgA và được thấy xuất hiện trong hơn 40% bệnh nhân.
Đái máu vi thể tồn tại liên tục xuất hiện trong phần lớn các bệnh nhân, thường đi kèm với protein niệu và đặc biệt có số lượng tế bào bạch cầu và hồng cầu khi ly tâm nước tiểu và quan sát dưới kính hiển vi.
– Tăng HA có thể xuất hiện ngay khi phát hiện bệnh và đôi khi là nguyên nhân BN đi khám bệnh, thậm chí có thể xuất hiện từ rất lâu trước khi có biểu hiện về bệnh thận.
– Hội chứng thận hư thường hiếm gặp, dao động từ 5-10% trong bệnh thận IgA. Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng khởi phát bệnh cho đến khi sinh thiết thận rất khác nhau giữa các nghiên cứu, có thể dao động từ vài tháng tới vài năm. Các triệu chứng lâm sàng, tăng HA, suy thận và tổn thương mô bệnh học nặng có thể xuất hiện ngay vào thời điểm phát hiện bệnh. Đôi khi có thể có đợt suy thận cấp hồi phục theo sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên và đái máu đại thể.
– Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của bệnh thận IgA không đặc hiệu, có thể gặp trong bệnh màng đáy mỏng, hội chứng Alport, và bệnh cầu thận tăng sinh màng. Chẩn đoán phân biệt phải dựa vào đọc bệnh phẩm sinh thiết thận trên kính hiển vi quang học (KHVQH), miễn dịch huỳnh quang (MDHQ) và kính hiển vi điện tử (KHVĐT).
3.2. Cận lâm sàng
3.2.1. Sinh hóa và huyết học và miễn dịch
Triệu chứng cận lâm sàng trong bệnh thận IgA không có gì đặc biệt:
– Bất thường nước tiểu với hồng cầu niệu và/hoặc protein niệu dẫn tới chỉ định sinh thiết thận.
– Đái máu vi thể dai dẳng còn protein niệu có thể thường xuyên hoặc không thường xuyên. Không có xét nghiệm máu hoặc nước tiểu đặc hiệu cho chẩn đoán bệnh thận IgA.
– Có thể gặp nồng độ IgA máu tăng (≥ 315 mg/dL) ở khoảng một nửa số BN bệnh thận IgA.
– Tỉ lệ IgA/C3 máu tăng cao cũng gợi ý cho chẩn đoán bệnh thận IgA.
– Mặc dù có sự tăng tỷ lệ IgA/C3 trong huyết thanh, phối hợp với trên 5 tế bào hồng cầu trong một vi trường trong phân tích cặn nước tiểu, protein niệu liên tục trên 0,3 g/24h và nồng độ IgA huyết thanh 315 mg/dl có thể chẩn đoán được rất nhiều bệnh nhân bị bệnh thận IgA trong rất nhiều dạng khác nhau của viêm cầu thận, tuy nhiên, sinh thiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xác định bệnh thận IgA.
– Albumin niệu: trong thời điểm chẩn đoán, triệu chứng albumin niệu với trên 1 g/24h xuất hiện ở gần 50% bệnh nhân và số bệnh nhân có trên 3 g/24h xuất hiện ở xấp xỉ 10% tổng số bệnh nhân. Sự tăng creatinin huyết thanh gặp ở 1/3 bệnh nhân và biểu hiện nặng của suy thận xuất hiện ở khoảng 5% bệnh nhân. Khoảng 25% bệnh nhân có tăng huyết áp trong thời điểm chẩn đoán và khoảng 25% được chẩn đoán trong giai đoạn theo dõi quá trình phát triển của bệnh.
3.2.3. Đặc điểm mô học
– Bệnh thận IgA là một rối loạn phức tạp với các biểu hiện bệnh khác nhau, bắt đầu từ việc giãn rộng gian mạch cầu thận và lâm sàng là biểu hiện từ đái máu đơn thuần đại thể hoặc vi thể cho đến các triệu chứng đầy đủ của một viêm cầu thận tiến triển nhanh với sự tăng sinh nội mạch và hình thành tổn thương hình liềm.
– Sinh thiết thận nên được đánh giá dưới kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang cho việc xác định chính xác có lắng đọng IgA tại gian mạch cầu thận.
– Biểu hiện trên kính hiển vi quang học có thể từ tăng sinh gian mạch đến những phần tổn thương cục bộ hoặc tổn thương của viêm cầu thận hình liềm.
– Những phát hiện của hóa mô miễn dịch bao gồm lắng đọng tại gian mạch cầu thận polymeric IgA1, thường xuyên phối hợp với C3, và IgG hoặc IgM, hoặc cả hai và C5b.
Hình 3.4. Hình ảnh từ bệnh nhân nam bệnh thận IgA, 29 tuổi.
Hình ảnh dưới kính hiển vi thường của một cầu thận cho thấy hình ảnh giãn rộng gian mạch cầu thận (a) và hình ảnh lắng đọng IgA tại gian mạch cầu thận qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang (b).
Bảng 3.4. Định nghĩa các tiêu chuẩn được sử dụng trong tiêu chuẩn phân loại bệnh thận IgA (theo Cattran, D.C. và cộng sự)
| Các tiêu chuẩn | Định nghĩa | Điểm phân loại |
|---|---|---|
| Tăng sinh tế bào gian mạch | < 4 tế bào gian mạch/vùng gian mạch = 0 4-5 tế bào gian mạch/vùng gian mạch = 1 6-7 tế bào gian mạch/vùng gian mạch = 2 > 8 tế bào gian mạch/vùng gian mạch = 3 Điểm của tăng sinh tế bào gian mạch là điểm trung bình của tất cả các cầu thận |
M0 ≤ 0,5 M1 > 0,5(a) |
| Xơ hóa cầu thận mảnh | Bất kỳ số lượng nào của tổn thương thành đám xơ hóa, nhưng không xơ hóa toàn bộ hoặc sự hiện diện của sự bám dính | S0: không có S1: có |
| Tăng sinh tế bào nội mạch | Tăng sinh tế bào dẫn đến tăng số lượng các tế bào trong lòng mao mạch cầu thận gây ra hẹp lòng mao mạch | E0: không có E1: có |
| Teo ống thận/xơ hóa kẽ | Tỷ lệ phần trăm vùng có hẹp do ảnh hưởng bởi teo ống thận hoặc xơ hóa kẽ, quá trình này luôn phát triển lên | 0–25%: T0 26–50%: T1 >50%: T2 |
| (a) Điểm gian mạch được tính ở những tiêu bản nhuộm periodic acid-Schiff. Nếu trên một nửa số cầu thận có nhiều hơn ba tế bào trong vùng gian mạch thì sẽ được xếp loại M1. | ||
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Một số liệu pháp điều trị bệnh thận IgA
Cho đến nay, mục tiêu điều trị bệnh thận IgA chủ yếu dựa vào các tiêu chí giảm protein niệu và duy trì HA mục tiêu. Điều trị dựa trên đặc điểm mô bệnh học mới chỉ là các nghiên cứu nhỏ lẻ, chưa nhận được sự thống nhất chung.
Mục tiêu giảm protein niệu
– Protein niệu là một yếu tố tiên lượng mạnh nhất trong bệnh thận IgA và là một yếu tố nguy cơ độc lập. Ngưỡng protein niệu gây nguy cơ cho bệnh thận IgA chưa được xác định chắc chắn ở người trưởng thành. Một số nghiên cứu chỉ ra ngưỡng 0,5 g/ngày, trong khi một số nghiên cứu khác cho rằng protein niệu > 1 g/ngày mới là nguy cơ dẫn tới suy giảm chức năng thận.
– Nghiên cứu quan sát dựa trên một số lượng lớn BN đã chỉ ra sự giảm protein niệu tới mức < 1 g/ngày ảnh hưởng tốt đến tiên lượng BN, cho dù lượng protein niệu vào thời điểm phát hiện bệnh là 1,2 g/ngày, 2-3 g/ngày hay 3-4 g/ngày. Những BN có protein niệu > 3 g/ngày kéo dài có suy giảm chức năng thận cao gấp 25 lần so với những BN có protein niệu duy trì < 1 g/ngày. Khi giảm được protein niệu từ > 3 g/ngày xuống mức < 1 g/ngày, những BN này có tiên lượng cũng tốt như những BN có protein niệu thường xuyên ở mức < 1 g/ngày. Một chỉ số khác được dùng để theo dõi tiên lượng bệnh là giảm 50% protein niệu so với mức protein niệu ban đầu.
Mục tiêu huyết áp
– Tăng HA không kiểm soát, kéo dài trong một thời gian sẽ dẫn tới tăng protein niệu và làm giảm nhanh hơn mức lọc cầu thận.
– Bệnh thận IgA có tăng HA, việc kiểm soát HA có tác dụng bảo vệ thận ngay cả khi protein niệu và đái máu không thay đổi.
5.2. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
Sử dụng corticoid ở BN bệnh thận IgA
– Tác dụng của corticoid trên bệnh thận IgA ngày càng có nhiều bằng chứng có lợi. Nhiều nghiên cứu có đối chứng cho thấy sử dụng corticoid có hiệu quả trên giảm protein niệu và bảo tồn chức năng thận so với nhóm điều trị triệu chứng.
– Cách sử dụng corticoid có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Một số nghiên cứu cho thấy corticoid liều tấn công có hiệu quả bảo tồn chức năng thận tốt hơn hẳn so với đường uống.
– Sử dụng corticoid có thể giảm protein niệu một cách bền vững và làm chậm lại tiến triển của bệnh thận IgA tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Những kết quả này chủ yếu dựa trên những đối tượng có chức năng thận bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Với những bệnh nhân có suy thận mạn tính, hiệu quả của corticoid chưa được chứng minh rõ ràng, mặc dù có một vài nghiên cứu gợi ý có hiệu quả.
Cyclophosphamid kết hợp với corticosteroid
– Bằng chứng về steroid liều tấn tĩnh mạch hoặc cyclophosphamid uống làm chậm lại tốc độ tiến triển của bệnh thận IgA đã được chứng minh bởi một số nhóm nghiên cứu trên thế giới.
– Thường chỉ định khi có suy thận tiến triển nhanh.
Ciclosporin
– Điều trị bằng cyclosporin có giảm đáng kể protein niệu, nồng độ IgA máu và tăng albumin máu so với nhóm chứng khi dùng có thể gây chức năng thận có giảm thoáng qua trong thời gian điều trị mặc dù nồng độ thuốc nằm trong giới hạn cho phép. Tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng cyclosporine trong bệnh thận IgA do chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của thuốc trong khi thuốc có tác dụng độc trên thận.
Azathioprin
Tác dụng của azathioprin trên bệnh thận IgA vẫn còn đang tranh cãi.
Mycophenolate Mofetil
Cho đến nay, có một số thử nghiệm lâm sàng được công bố về sử dụng MMF trên bệnh thận IgA, và chỉ thêm vào các ý kiến tranh cãi hơn là đi đến đồng thuận.
5.3. Sử dụng ức chế hệ renin angiotensin trong bệnh thận IgA
– Như đã đề cập ở phần trên, giảm protein niệu và giảm HA là hai mục tiêu quan trọng của bệnh thận IgA.
– Sử dụng ức chế hệ renin angiotensin bằng chất ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin II có chỉ định điều trị đặc hiệu bệnh cho bệnh thận IgA, đặc biệt khi có tăng HA và protein niệu.
– Cả hai thuốc ƯCMC và ƯCTT angiotensin II đều có những tác dụng tích cực và mặt hạn chế và chưa có chứng minh thuốc nào ưu việt hơn trong điều trị bệnh thận IgA.
– Sự phối hợp hai thuốc này có ưu điểm là vượt qua hạn chế của từng thuốc, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu chứng minh được lợi điểm của sự phối hợp này.
5.4. Dầu cá
– Sử dụng dầu cá trong điều trị bệnh thận IgA dựa trên các số liệu thực nghiệm gợi ý rằng acid béo không no omega 3 có thể hạn chế tổn thương thận theo cơ chế miễn dịch. Hai loại chính acid béo không no omega 3 là eicosapentanoic acid và docosahexanoic acid. Những acid béo omega 3 này cạnh tranh với arachidonic acid để sản xuất trienoic eicosanoids là chất mà có thể làm chậm lại tiến triển của bệnh.
– Các nghiên cứu sử dụng dầu cá trên BN bệnh thận IgA cho những kết quả khác nhau. Có những nghiên cứu chứng minh được lợi ích của dầu cá trong bảo vệ thận, làm chậm lại mức độ giảm MLCT. Trong khi đó một số nghiên cứu khác đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích của dầu cá trong cải thiện tiên lượng bệnh thận IgA. Mặc dù chưa có nhiều bằng chứng chứng minh lợi ích của sử dụng dầu cá ở BN bệnh thận IgA nhưng dầu cá vẫn được sử dụng tương đối phổ biến do tính an toàn.
5.5. Cắt amidan
– Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của cắt amidan trên thoái lui bệnh trên lâm sàng ở BN bệnh thận IgA. Phần lớn những nghiên cứu này lựa chọn bệnh ở giai đoạn sớm, loại trừ các BN có tiên lượng không thuận lợi, và thời gian theo dõi thường ít hơn 5 năm. Do vậy, chỉ định cắt amidan ở BN bệnh thận IgA vẫn còn tranh cãi.
– Cũng cần quan tâm đến giai đoạn tiến triển trên lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học trước khi quyết định cắt amidan, bởi vì khi giai đoạn bệnh tiến triển muộn và các đặc điểm mô bệnh học nặng thì cắt amydal không còn hiệu quả ngay cả khi có phối hợp corticoid.
6. TIÊN LƯỢNG BỆNH THẬN IgA
Trước kia bệnh thận IgA được cho là lành tính. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu theo dõi dọc trong nhiều năm đã cho thấy bệnh thận IgA không lành tính như các quan điểm trước kia.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng thận trong bệnh thận IgA: giới nam, có tăng HA, mức độ đái máu nhẹ nhưng dai dẳng, tăng protein niệu kéo dài, trụ hyaline tồn tại dai dẳng, MLCT giảm ngay từ khi bắt đầu xuất hiện bệnh là các yếu tố tiên lượng xấu. Các đặc điểm mô bệnh học như xơ hóa ổ và xơ hóa toàn bộ cầu thận, dính bao Bowman, tổn thương hình liềm, các tổn thương ống kẽ thận như tổn thương teo ống thận, tổ chức kẽ có xâm nhập viêm của đại thực bào và tế bào lympho T, xơ hóa tổ chức kẽ là các yếu tố tiên lượng xấu. Lắng đọng IgA và C3 trong gian mạch cầu thận, cũng như sự lan rộng của những lắng đọng này ở thành mao mạch cầu thận có tương quan với tiến triển của bệnh. Lắng đọng IgM ở gian mạch và mao mạch cũng là yếu tố tiên lượng xấu của thận, có thể một phần do sự kết hợp của nó với tổn thương xơ hóa trong cầu thận. Bệnh thận IgA tiến triển âm thầm do đó đòi hỏi thời gian theo dõi dài để đánh giá tiên lượng của bệnh. Phần lớn các nghiên cứu đều cho rằng protein niệu cao, đặc điểm mô bệnh học có xơ hóa cầu thận là những yếu tố tiên lượng nặng.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
