ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐÁI MÁU

Trong nước tiểu bình thường có thể có một số lượng hồng cầu dưới 2.500 hồng cầu/ml/phút. Đái máu là hiện tượng có nhiều hồng cầu hơn bình thường trong nước tiểu.

Đái máu là một biểu hiện thường gặp trên thực hành lâm sàng. Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường có thể thấy được gọi là đái máu đại thể, hoặc có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái máu vi thể. Nguyên nhân gây đái máu có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào của hệ tiết niệu. Đái máu có thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính hoặc triệu chứng của một bệnh lý của hệ tiết niệu hoàn toàn lành tính. Trước một bệnh nhân đái máu người thầy thuốc cần phải tiến hành hỏi bệnh thăm khám một cách tỉ mỉ, có hệ thống và toàn diện.

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2.1. Đái máu đại thể

Nước tiểu màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, có thể có dây máu hay máu cục. Để lâu có lắng cặn hồng cầu.
Đôi khi gây bí tiểu cấp do máu cục làm bít tắc cổ bàng quang.
Xét nghiệm cặn Addis có trên 300.000 hồng cầu/ml/phút (Đếm số lượng hồng cầu trong một thể tích cặn nước tiểu sau khi được quay ly tâm).
Đái máu đầu bãi: xuất hiện ngay khi bắt đầu đi tiểu, sau đó nước tiểu trong dần. Nguyên nhân thường do tổn thương niệu đạo.
Đái máu cuối bãi: nước tiểu ban đầu trong, cuối bãi xuất hiện đái máu. Nguyên nhân thường nghĩ tới là tổn thương bàng quang.
Đái máu toàn bãi: thường nghĩ tới nguyên nhân tổn thương từ thận, niệu quản và cũng không loại trừ tổn thương bàng quang mức độ nặng.

2.2. Đái máu vi thể

Thường được phát hiện qua thăm khám toàn thể hoặc tình cờ phát hiện bằng xét nghiệm que nhúng nước tiểu.
Đôi khi được phát hiện cùng với các triệu chứng khác phối hợp.
Xét nghiệm cặn Addis có trên 5000 hồng cầu/ml/phút.
Có thể thử gián tiếp bằng que thử (urine dipstick): đây là cách đơn giản, tuy nhiên độ nhạy thường không cao. Có thể xuất hiện dấu dương tính giả trong trường hợp vừa sử dụng vitamin C hoặc salicylat. Phương pháp này chủ yếu dùng để sàng lọc ban đầu, khi kết quả thử được cho là đái máu cần phải ly tâm rồi đếm hồng cầu dưới kính hiển vi để cho chẩn đoán xác định có thực sự đái máu hay không.

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.1. Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ nhưng không có tế bào hồng cầu

3.1.1. Đái ra huyết sắc tố

Nước tiểu màu đỏ, có khi đỏ sẫm, để lâu biến thành màu nâu đen.
Không có lắng cặn hồng cầu.
Soi kính hiển vi không thấy hồng cầu.

3.1.2. Đái ra porphyrin

Porphyrin là sản phẩm chuyển hóa của hemoglobin, myoglobin bình thường trong nước tiểu có khoảng 10 – 100g/24 giờ.
Nước tiểu hồng nhạt.
Soi kính hiển vi không thấy có hồng cầu.

3.1.3. Đái ra myoglobin

Nước tiểu màu vàng hổ phách.
Soi kính hiển vi không thấy hồng cầu.

3.2. Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ khác

3.2.1. Bệnh lý gan mật gây tăng urobilinogen và bilirubin niệu

Viêm gan do virus, tắc mật cũng có màu nâu sẫm như nước vối. Nếu dây ra quần áo trắng, có màu vàng, để lâu không có lắng cặn, xét nghiệm nước tiểu có sắc tố mật.

3.2.2. Do thuốc hoặc hoá chất

Nước tiểu có màu đỏ do uống một số thuốc hoặc dược chất như: đại hoàng, chloroquin (Aralen), furazolidon (Furoxon), nitrofurantoin (Furadantin), phenazopyridin (Pyridium), phenolphthalein, rifampicin (Rifadin).

3.3. Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu có máu nhưng không phải do đái máu

Cần chẩn đoán phân biệt với các trường hợp nước tiểu có máu do chảy máu sinh dục, đặc biệt ở người bệnh trong giai đoạn ngay trước, trong và ngay sau kỳ kinh.

4. HOÀN CẢNH PHÁT HIỆN ĐÁI MÁU

Cần phải hỏi về tiền sử bệnh lý tiết niệu sinh dục của bản thân và gia đình.

4.1. Đái máu không có triệu chứng hoặc đái máu vi thể đơn độc

Chiếm khoảng 50% các trường hợp: không có các triệu chứng bất kỳ nào phối hợp.

4.2. Sau chấn thương

Chấn thương vùng bụng hoặc vùng lưng, thắt lưng, vùng chậu, niệu đạo.

4.3. Đái máu có triệu chứng phối hợp với một trong các dấu hiệu sau

Đau, đái buốt, đái rắt, đái khó trong nhiễm khuẩn tiết niệu thấp.
Đau hố thắt lưng, sốt, rét run trong nhiễm khuẩn tiết niệu cao.
Đau cấp tính (cơn đau quặn thận) hoặc đau hố thắt lưng do sỏi thận, tiết niệu.
Khó đái, đái nhỏ giọt trong phì đại tuyến tiền liệt.
Sốt, ban đỏ, rụng tóc, đau khớp trong bệnh hệ thống.

5. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG VÀ THĂM DÒ CHỨC NĂNG CẦN TIẾN HÀNH KHI CÓ ĐÁI MÁU

5.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu

5.1.1. Công thức máu

Đánh giá mức độ thiếu máu do đái máu gây ra và theo dõi diễn biến của đái máu.

5.1.2. Đông máu cơ bản

Cần tiến hành xét nghiệm đông máu cơ bản nếu nghi ngờ có rối loạn đông máu.

5.1.3. Xét nghiệm sinh hóa máu

Ure, creatinin, đường, men gan, các xét nghiệm hóa sinh khác nếu cần.

5.1.4. Xét nghiệm nước tiểu

Định lượng protein niệu, microalbumin niệu.
Xét nghiệm tế bào hồng cầu, bạch cầu, trụ hồng cầu.
Xét nghiệm tế bào bất thường trong nước tiểu nếu nghi ngờ có bệnh lý ác tính.
Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.

5.2. Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng

5.2.1. Siêu âm

Phát hiện được các nang thận, sỏi thận tiết niệu, giãn đài bể thận và niệu quản rất tốt, tuy nhiên hạn chế khi phát hiện các khối u đặc có kích thước < 3 cm.

5.2.2. Chụp UIV

Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch nhằm đánh giá chức năng của thận, tìm hiểu mức độ tắc nghẽn của bể thận, niệu quản, tuy nhiên khó phát hiện u nhỏ.

5.2.3. Chụp CT Scanner

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính phát hiện tốt các khối u đặc của thận, dễ hơn MRI, chẩn đoán sỏi chính xác, phát hiện nhiễm khuẩn tại thận và quanh thận.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng chỉ nhằm mục đích hỗ trợ mà thôi, đôi khi không phát hiện gì đặc biệt ngoài đái máu, nhất là đái máu vi thể.

5.2.4. Soi bàng quang

Đánh giá niêm mạc bàng quang, hai lỗ niệu quản. Có thể xác định được đái máu từ thận nào xuống khi bệnh nhân đái máu đại thể.
Để xác định u bàng quang, cục máu đông trong bàng quang.
Soi bàng quang nên được tiến hành cả ở những bệnh nhân trên 40 tuổi đái máu vi thể kéo dài và những người dưới 40 tuổi nhưng có kèm các yếu tố nguy cơ cao.

5.2.5. Sinh thiết thận

Tiến hành sinh thiết thận khi có tổn thương cầu thận: đái máu có kèm theo protein niệu hay giảm mức lọc cầu thận.
Không sinh thiết thận khi chỉ có đái máu vi thể đơn độc, kể cả khi có tổn thương cầu thận.

6. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

6.1. Nguyên nhân của đái máu đại thể

6.1.1. Nguyên nhân từ niệu đạo

Giập niệu đạo do chấn thương, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư, polyp hay viêm niệu đạo.

6.1.2. Nguyên nhân từ bàng quang

Viêm bàng quang:
- Do vi khuẩn, nấm: có các triệu chứng viêm bàng quang. Cần xét nghiệm tế bào niệu, cấy nước tiểu, soi tươi nước tiểu.
- Do lao: có triệu chứng viêm bàng quang kéo dài, phải soi bàng quang và làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn lao hoặc sự hiện diện của vi khuẩn lao trong nước tiểu mới chẩn đoán được.
Sỏi bàng quang: hay gặp ở nam nhiều hơn nữ giới. Cần phải soi bàng quang hoặc chụp X-quang bàng quang.
U bàng quang, ung thư bàng quang: hay gặp loại ung thư cổ bàng quang, thường gặp ở người già.
Polip bàng quang: chỉ có đái ra máu đơn thuần, nhiều lần. Cần soi bàng quang mới thấy được.
Bệnh do Schistosoma ở bàng quang: ở nước ta bệnh này rất hiếm gặp.
- Schistosoma có thể đến tĩnh mạch bàng quang, gây tắc tĩnh mạch bàng quang và gây vỡ tĩnh mạch niêm mạc bàng quang. Phải soi bàng quang và tìm Schistosoma trong máu.

6.1.3. Nguyên nhân từ thận

Sỏi thận, niệu quản: thường xuất hiện khi làm việc mệt mỏi, lao động nặng, sau cơn đau quặn thận. Sỏi thận có thể gây ứ nước bể thận và gây viêm mủ bể thận. Do đó có thể gây đái ra máu phối hợp với đái ra mủ.
Viêm thận bể thận do nguyên nhân nhiễm trùng ngược dòng.
Lao thận: thời kỳ đầu, gây đái ra máu vi thể. Nếu tiến triển nặng, tạo thành hang lao sẽ gây đái ra máu đại thể. Đái ra máu xảy ra bất kỳ lúc nào, lúc đang làm việc hay nghỉ ngơi.
Ung thư thận, niệu quản: triệu chứng chủ yếu là đái ra máu tự nhiên, nhiều lần. Khám thấy thận to, giãn tĩnh mạch thừng tinh. Hay gặp ở nam giới, người già.
Thận đa nang: cũng có thể gây đái ra máu đại thể, nhưng ít gặp. Thường hay gây đái ra máu vi thể. Khám thấy cả hai thận đều to.
Do giun chỉ: giun chỉ có thể làm tắc và gây vỡ bạch mạch đồng thời gây vỡ cả mạch máu đi kèm, gây nên hiện tượng đái ra dưỡng chấp và đái ra máu đồng thời. Thường hay tái phát nhiều lần.
Dị dạng mạch thận: có thể là phình mạch thận, thông động tĩnh mạch thận. Việc chẩn đoán cần dựa vào chụp CT Scanner dựng hình mạch máu hoặc chụp mạch thận.
Cục máu đông động mạch thận, tĩnh mạch thận: nếu to sẽ gây đái ra máu đại thể, nhỏ sẽ gây ra máu vi thể. Hay gặp trong bệnh tim, do cục máu trong tim vỡ ra, đi tới thận.
Hoại tử nhú thận: hậu quả thứ phát của viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau, bệnh thận do đái tháo đường và bệnh hồng cầu hình liềm.
Các bệnh lý cầu thận cấp hoặc mạn tính: nếu đái máu đại thể thì thường đái máu toàn bãi, không có máu cục.

6.1.4. Do bệnh toàn thân

Các bệnh máu ác tính:

Bệnh bạch cầu cấp và mạn, bệnh máu khó đông (Hemophilie) cũng có thể gây đái ra máu. Ngoài đái ra máu còn có những triệu chứng chảy máu ở nơi khác như dưới da, chân răng làm công thức máu, huyết đồ, tuỷ đồ, thời gian máu chảy, máu đông sẽ chẩn đoán được.
Dùng thuốc chống đông: heparin, coumarin: nếu dùng quá liều sẽ gây chảy máu (đái ra máu, ỉa ra máu, chảy máu cam, xuất huyết dưới da) cần theo dõi tỷ lệ prothrombin, INR ở những người bệnh dùng thuốc coumarin.

6.1.5. Đái máu tự phát

Chiếm khoảng 10% đái máu đại thể, không xác định được nguyên nhân chính xác dù đã làm đầy đủ các xét nghiệm và thăm dò chức năng. Cần phải theo dõi bệnh nhân lâu dài và tiến hành lại các xét nghiệm và thăm dò nếu có những đợt đái máu khác.

6.2. Đái máu vi thể

Những nguyên nhân gây nên đái máu đại thể cũng có thể gây đái máu vi thể, vì vậy cũng là những nguyên nhân của đái máu vi thể. Ngoài ra đái ra máu vi thể còn có những nguyên nhân khác…

6.2.1. Viêm thận cấp và mạn

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng.
Bệnh cầu thận do lắng đọng IgA (bệnh Berger).
Viêm cầu thận màng tăng sinh.
Viêm cầu thận mảnh, ổ.
Viêm cầu thận tiến triển nhanh.
Hội chứng Alport.

Bệnh do màng đáy cầu thận mỏng.
Hội chứng urê máu tan máu.
Gây đái ra máu vi thể kéo dài. Soi nước tiểu có thể phát hiện hồng cầu biến dạng, méo mó.
Kết hợp với có protein niệu, trụ hồng cầu.
Theo dõi số lượng hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu giúp cho tiên lượng bệnh đã ổn định hay còn tiến triển.
Sinh thiết thận cho phép xác định các thể tổn thương cầu thận.

6.2.2. Tăng huyết áp ác tính, các bất thường mạch máu và nhồi máu thận

6.2.3. Viêm nội tâm mạc gây nhiễm khuẩn máu (do tụ cầu)

Gây những áp xe nhỏ ở thận, và cũng gây đái ra máu vi thể. Ở đây ngoài đái ra hồng cầu, còn đái ra bạch cầu. Tuy nhiên, những nguyên nhân đái ra máu vi thể nêu trên đây đôi khi cũng gây đái máu đại thể rất nguy hiểm.

6.2.4. Bệnh lý hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch, Schonlein Henoch.
Ngoài dấu hiệu đái máu vi thể, cần khai thác phát hiện các triệu chứng toàn thể, đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò chức năng khác.

7. XỬ TRÍ ĐÁI MÁU

Về xử trí đái ra máu cần có 2 khái niệm sau:

Xử trí tức thời các triệu chứng và biến chứng do đái máu gây ra.
Định hướng chẩn đoán nguyên nhân đái máu và điều trị theo nguyên nhân.

7.1. Xử trí triệu chứng và biến chứng

Đánh giá tình trạng đái máu có gây mất máu nhiều không bằng khám lâm sàng, mức độ đái máu, tình trạng da và niêm mạc, mạch, huyết áp.
Nếu đái máu không có dấu hiệu thiếu máu trên lâm sàng: cho bệnh nhân nằm nghỉ, uống nhiều nước, cho thuốc an thần: diazepam 5mg 1-2 viên. Có thể cho thuốc cầm máu tạm thời transamin 250mg cho từ 2-4 viên/24 giờ. Tiếp tục theo dõi tình trạng đái máu.
Nếu đái máu đại thể nhiều, mạch huyết áp ổn định có thể điều trị như trên và chuẩn bị chuyển tuyến trên nếu đái máu không thuyên giảm ngay. Nếu đái máu nhiều có dấu hiệu mất máu trên lâm sàng: cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tránh vận động nhiều, uống nhiều nước và cho thuốc an thần (Diazepam 5 mg 1-2 viên). Điều trị cầm máu tạm thời bằng transamin ống 500mg cho từ 2-4 ống/24 h.
Truyền dịch để bù lại khối lượng tuần hoàn, nếu có máu có thể truyền máu bù lại lượng máu đã mất. Khi bệnh nhân ổn định chuyển tuyến để xác định nguyên nhân đái máu. Nếu đái máu nhiều có cục máu trong lòng bàng quang gây bí đái, cần đặt sonde tiểu để dẫn lưu nước tiểu và theo dõi tình trạng đái máu. Trong trường hợp đặt sonde tiểu mà nước tiểu vẫn không ra được do cục máu đông bịt tắc cổ bàng quang, cần chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên hoặc hội chẩn chuyên khoa ngoại để dẫn lưu nước tiểu.
Tùy theo triệu chứng đi kèm với đái máu và nguyên nhân gây đái máu khi đó có thể điều trị bổ sung như: hạ sốt, giảm đau, dùng kháng sinh nếu cần.
Cần tìm nguyên nhân gây đái máu để giải quyết triệt để.
- Xét nghiệm về rối loạn đông máu của bệnh nhân để đánh giá tình trạng đông máu và loại trừ đái máu do nguyên nhân này.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan mật.
- Thực hiện các thăm dò chức năng hoặc chẩn đoán hình ảnh cần thiết giúp cho chẩn đoán đái máu. Nếu không rõ nguyên nhân đái máu hoặc đái máu không hết phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên thăm dò sâu hơn.

7.2. Xử trí nguyên nhân đái máu

Điều quan trọng hơn cả là tìm nguyên nhân và xử trí nguyên nhân gây đái máu, các biện pháp điều trị khác chỉ là hỗ trợ và tạm thời.

Hình 3.5. Sơ đồ định hướng chẩn đoán đái máu

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY