BÀI 2.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG I. BÀI 2.3:

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE PHỔI

8. CHẨN ĐOÁN

8.1. Chẩn đoán xác định

Thể điển hình, chẩn đoán xác định áp xe phổi dựa vào:

• Hội chứng nhiễm trùng.
• Triệu chứng ộc mủ.
• X-quang: có hình hang có mức nước-hơi.

Tuy nhiên, nếu chờ đến giai đoạn ộc mủ thường là muộn. Cần chú ý đến những triệu chứng ban đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, hơi thở thối, khám phổi có hội chứng đông đặc hoặc hội chứng ba giảm, hình ảnh X-quang chỉ là một đám mờ, bệnh kéo dài > 1 tuần thì cần nghĩ đến áp xe phổi.

8.2. Chẩn đoán phân biệt

8.2.1. Giai đoạn viêm

– Giai đoạn viêm cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: nếu bệnh nhân có hội chứng đông đặc và khạc mủ là áp xe phổi. Nếu bệnh nhân có hội chứng đông đặc và hội chứng nhiễm khuẩn thì thường là viêm phổi.

– Tuy vậy trên lâm sàng rất khó phân biệt, nếu nghi ngờ áp xe phổi cần cho điều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinh phổ rộng và phối hợp.

8.2.2. Giai đoạn ộc mủ

Cần chẩn đoán phân biệt với:

– Ung thư phổi áp xe hóa

• Bệnh nhân > 45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.
• Bên cạnh triệu chứng áp xe phổi, có thể có các triệu chứng: nuốt nghẹn, nói khàn, móng tay khum, ngón dùi trống, phù áo khoác, đau các khớp…
• X-quang phổi thấy hang có thành dày, thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, ít khi có hình ảnh mức nước-hơi.
• Soi phế quản và sinh thiết có thể giúp chẩn đoán xác định.
• Kén phổi, phế quản bội nhiễm
• Biểu hiện lâm sàng giống áp xe phổi.
• X-quang phổi: hình hang thành mỏng < 1 mm và đều nhau, có mức nước hơi. Sau khi điều trị như một áp xe phổi thì kén vẫn còn tồn tại.

– Giãn phế quản hình túi cục bộ

• Tiền sử ho, khạc đờm hoặc có khi ho ra máu kéo dài nhiều năm, nghe phổi có ran ẩm, ran nổ tồn tại lâu.
• X-quang phổi: có nhiều ổ sáng xen kẽ vùng mờ không đều, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng, độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định.

– Lao phổi có hang

• Lao phổi thường tiến triển từ từ với toàn trạng gầy sút suy sụp, sốt về chiều, ho khạc đờm, hoặc ho máu.
• Có tiếp xúc với người mắc lao.
• Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (nhuộm soi tìm AFB, PCR-MTB, nuôi cấy).
• Phản ứng Mantoux với tuberculin dương tính.
• Máu lắng tăng.
• X-quang phổi: trên nền tổn thương thâm nhiễm hoặc xơ hóa có một hoặc nhiều hang, thường khu trú ở đỉnh phổi.

– Áp xe thực quản

Nguyên nhân thường do hóc xương, nhất là hóc xương bị lãng quên. Áp xe thực quản có thể gây lỗ rò với khí quản hoặc phế quản. Chẩn đoán dựa vào hỏi kỹ tiền sử hóc xương và chụp thực quản cản quang bằng lipiodol (không dùng baryt vì nếu baryt lọt vào phổi qua lỗ rò sẽ gây áp xe phổi).

– Rò màng phổi phế quản

Tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản, bệnh nhân cũng khạc mủ. Cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán, có thể bơm vài ml xanh methylen vào khoang màng phổi sẽ thấy bệnh nhân khạc ra đờm có màu xanh.

– Áp xe dưới cơ hoành

Gây lỗ rò cơ hoành – phế quản: bơm hơi ở bụng có thể thấy chỗ rò cơ hoành bị đính, bơm lipiodol vào thùy dưới của phổi qua soi phế quản thấy thuốc xuống thấp dưới cơ hoành.

– Nang tụ máu

Khi nang tụ máu do chấn thương thông với phế quản, bệnh nhân thường khạc ra đờm không có mủ, cần hỏi kỹ về tiền sử chấn thương lồng ngực.

– Kén sán chó

Rất khó phân biệt nếu X-quang chỉ thấy một hình mờ giống như khối u lành tính, không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt. Khi nang sán vỡ, biểu hiện lâm sàng như những triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ. Chẩn đoán bằng tìm thấy dấu sán trong bệnh phẩm.

8.3. Chẩn đoán nguyên nhân

– Hỏi kỹ về tiền sử: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực, nhất là có mảnh đạn nằm lâu trong phổi.

– Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn yếm khí, mủ màu nâu chocolate do amip.

– Nuôi cấy trên các môi trường ái khí, yếm khí để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

– Tìm amip trong mủ.

– Nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy tìm nấm.

– Tìm trực khuẩn lao (AFB, PCR-MTB, nuôi cấy) nhiều lần giúp loại trừ lao phổi.

9. ĐIỀU TRỊ

9.1. Điều trị nội khoa

9.1.1. Điều trị kháng sinh

* Nguyên tắc dùng kháng sinh:

• Phối hợp ít nhất 2 loại kháng sinh, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
• Dùng liều cao ngay từ đầu.
• Dùng kháng sinh ngay sau khi lấy được bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh vật.
• Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ (nếu có).
• Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tùy theo đáp ứng lâm sàng và X-quang phổi).

* Các loại kháng sinh có thể dùng:

– Penicillin G 10 – 50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng nhiễm trùng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

• Gentamycin 3 – 5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc;
• Amikacin 15 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250 ml dung dịch natriclorua 0,9%.

– Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicillin G bằng amoxicillin + acid clavulanic (Augmentin) hoặc ampicillin + sulbactam (Unasyn), liều dùng 3–6 g/ngày.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn gram âm:

• Dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim 3–6 g/ngày, ceftazidim 3–6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự như trên.
• Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn gram âm đa kháng (sinh ESBL) dùng nhóm carbapenem (imipenem) 2–3 g/24h hoặc meropenem 3 g/24 h kết hợp với nhóm aminoglycosid với liều tương tự như trên hoặc kết hợp với nhóm quinolon, ciprofloxacin 800 mg/24h hoặc levofloxacin 750 mg/24h.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do vi khuẩn yếm khí: kết hợp nhóm beta lactame + acid clavulanic với metronidazol liều 1–1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2–3 lần/ngày, hoặc penicillin G 10–50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1–1,5 g/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc penicillin G 10–50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8 g/ngày truyền tĩnh mạch.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do tụ cầu: oxacillin 6–12 g/ngày hoặc vancomycin 1–2 g/ngày hoặc linezolid 600 mg mỗi 12h hoặc teicoplanin 400 mg/ngày, kết hợp với amikacin nếu nghi do tụ cầu kháng thuốc.

– Nếu nghi ngờ áp xe phổi do Pseudomonas aeruginosa: ceftazidim 3–6 g/ngày hoặc carbapenem (imipenem hoặc meropenem 3 g/ngày) hoặc piperacillin/tazobactam 4,5 g × 04 lần/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin 800 mg/ngày, levofloxacin 750 mg/ngày).

– Nếu áp xe phổi do amip thì dùng metronidazol 1,5 g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

– Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1–2 lần/tuần đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid. Cần rất thận trọng khi dùng thuốc nhóm aminoglycosid ở người cao tuổi. Tình trạng dùng thuốc nhóm aminoglycosid ở người bị đái tháo đường vì nguy cơ gây suy thận.

9.1.2. Dẫn lưu ổ áp xe

– Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp X-quang phổi thẳng nghiêng hoặc chụp cắt lớp vi tính lồng ngực chọn tư thế bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực. Dẫn lưu tư thế nhiều lần/ngày, để BN ở tư thế sao cho ổ áp xe được dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu trong thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài thời gian tùy thuộc vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân có thể đến 15–20 phút/lần. Vỗ rung dẫn lưu tư thế mỗi ngày 2–3 lần.

Hình 1.3. Dẫn lưu ổ áp xe theo tư thế

– Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe. Soi phế quản ống mềm còn giúp phát hiện các tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.

– Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: áp dụng đối với những ổ áp xe phổi ở ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản; ổ áp xe ở sát thành ngực hoặc dính với màng phổi. Sử dụng ống thông cỡ 7–14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục.

9.1.3. Điều trị hỗ trợ

– Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân.

– Đảm bảo cân bằng nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.

– Giảm đau, hạ sốt.

9.2. Điều trị phẫu thuật

Chỉ định mổ cắt phân thùy phổi, thùy phổi hoặc cả một bên phổi tùy theo mức độ lan rộng của tổn thương. Áp dụng cho những trường hợp áp xe phổi khu trú một bên phổi với chức năng hô hấp còn cho phép, bao gồm những chỉ định sau:

• Ổ áp xe lớn, đường kính > 10 cm.
• Áp xe phổi mạn tính: triệu chứng (sốt, ho khạc đờm mủ, có thể ho ra máu, bạch cầu tăng) tồn tại dai dẳng. Dẫn lưu qua đường phế quản hoặc chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực kết hợp dùng kháng sinh không đạt kết quả.
• Áp xe phổi có ho ra máu tái phát, nặng.
• Áp xe phổi kết hợp với giãn phế quản khu trú nặng.
• Ung thư phổi áp xe hóa nếu khối u ở giai đoạn TNM còn phẫu thuật được.
• Có biến chứng rò phế quản vào khoang màng phổi điều trị nội khoa không kết quả.

10. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng áp xe phổi tùy thuộc vào các yếu tố sau đây:

• Kích thước, số lượng ổ áp xe, chủng vi khuẩn gây bệnh. Nói chung tiên lượng tốt, bệnh khỏi hoàn toàn.
• Tiên lượng xấu: bệnh xảy ra trên cơ địa suy mòn, già yếu, nghiện rượu, đái tháo đường, chẩn đoán muộn và điều trị kháng sinh không đúng loại, không đủ liều.

11. PHÒNG BỆNH

• Vệ sinh răng miệng, tai – mũi – họng.
• Điều trị tốt các nhiễm khuẩn răng – hàm – mặt, tai – mũi – họng.
• Thận trọng khi tiến hành các thủ thuật ở các vùng này để tránh các mảnh tổ chức rơi vào khí phế quản.
• Khi cho bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày phải theo dõi chặt chẽ, tránh để sặc thức ăn.
• Phòng ngừa các dị vật rơi vào đường thở.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY