Gan, Đường Mật Ngoài Gan Và Cuống Gan

Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành và 5% ở trẻ mới sinh. Nó là cơ quan thiết yếu cho đời sống vì nó thực hiện rất nhiều hoạt động chuyển hoá cần thiết cho sự ổn định nội môi, dinh dưỡng và đề kháng.

1.1. Vị trí – kích thước và đối chiếu

Hình 24.1. Vị trí của gan đối chiếu trên lồng ngực

Gan nằm trong phần trên phải của ổ bụng, chiếm hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tận vùng hạ sườn trái. Gan nặng 1400 – 1800 g ở nam và 1200 – 1400 g ở nữ. Nó giống như một nửa quả dưa hấu cắt chếch, hay một hình nêm, và có màu đỏ nâu khi còn tươi. Mặc dù chắc và đàn hồi, gan dễ vỡ. Hình chiếu của gan lên bề mặt cơ thể như sau: giới hạn trên của nó tương ứng với một đường từ khớp ức – mỏm mũi kiếm chạy lên trên và sang phải tới một điểm ở dưới núm vú phải (khoang gian sườn 4) và về bên trái tới một điểm ở dưới – trong núm vú trái; bờ phải của nó là một đường cong lồi về bên phải, đi từ đầu phải của bờ trên tới một điểm 1 cm dưới bờ sườn phải ở đầu sụn sườn X; giới hạn dưới của nó là đường kẻ hoàn thiện tam giác này, bắt chéo đường giữa tại mặt phẳng ngang qua môn vị.

1.2. Hình thể ngoài và liên quan

Gan có hai mặt: mặt hoành lồi và mặt tạng phẳng. Ranh giới giữa hai mặt ở phía sau không rõ, ở phía trước là một bờ sắc gọi là bờ dưới.

1.2.1. Mặt hoành

Hình 24.2. Mặt hoành của gan

Mặt hoành của gan lồi ra trước, lên trên, sang phải và ra sau, áp sát vào cơ hoành, và các chiều cong này là cơ sở để chia mặt hoành thành bốn phần: trước, trên, phải và sau. Phần trước của mặt hoành có một vùng nằm sau thành bụng trước, trong góc dưới ức; tuy vậy, thường không thể sờ thấy vùng này mà chỉ có thể khám bằng cách gõ. Phần trên của mặt hoành có ấn tim tương ứng với vị trí của tim trên cơ hoành. Phần sau của mặt hoành có một vùng hình tam giác không được phúc mạc phủ mà dính với cơ hoành bằng mô liên kết. Vùng này, được gọi là vùng trần, được giới hạn ở trên và dưới bởi các lá của dây chẳng vành và ở bên trái bởi rãnh tĩnh mạch chủ dưới. Ở bên trái của rãnh này là mặt sau của thuỳ đuôi; thuỳ đuôi được ngăn cách với thuỳ trái của gan bằng khe dây chằng tĩnh mạch. Dây chằng tĩnh mạch, một tàn tích của ống tĩnh mạch thời kì phôi thai, nằm trong khe này. Phần phải được vòm hoành phải ngăn cách với phổi và màng phổi phải và các xương sườn VII – IX; ở 1/3 dưới của phần này, cơ hoành tiếp xúc thẳng với thành ngực mà không bị ngách sườn – hoành của màng phổi ngăn cách. Dây chẳng liềm chia mặt hoành thành hai thuỳ, thùy phải và thùy trái. Qua cơ hoành, mặt hoành liên quan với ổ màng phổi và ổ ngoại tâm mạc.

1.2.2. Mặt tạng

Hình 24.3. Mặt tạng của gan

Mặt tạng hướng xuống dưới, ra sau và sang trái, mang vết ấn của nhiều tạng bụng liền kề. Mặt này được phúc mạch phủ, trừ ở cửa gan, khe dây chằng tròn và hố túi mật. Khe dây chằng tròn từ khuyết dây chằng tròn ở bờ dưới gan chạy về phía sau – trên tới đầu trái của cửa gan và đầu dưới của khe dây chẳng tĩnh mạch. Sàn khe chứa dây chằng tròn, một tàn tích của tĩnh mạch rốn trái. Hố túi mật đi từ bờ dưới của gan tới đầu phải của cửa gan. Cửa gan, một khe ngang sâu nối đầu sau – trên của hổ túi mật và khe dây chẳng tròn, là nơi mà các thành phần của cuống gan đi vào hoặc ra khỏi gan. Cửa gan, hố túi mật và khe dây chẳng tròn (ở mặt tạng) cùng với khe dây chẳng tĩnh mạch và rãnh tĩnh mạch chủ dưới (ở phần sau mặt hoành) là những mốc giới ngăn cách 4 thùy ở mặt dưới: phải, trái, vuông và đuôi. Thùy phải nằm ở bên phải hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới. Vùng này có các vết ấn sau: (i) ở trước là ấn đại tràng, rơi gan áp vào góc đại tràng phải; (ii) sau đó là ấn thận liên quan với cực trên thận phải và (ii) ở bên trái ấn thận là ấn tá tràng, nơi gan tiếp giáp với góc tá tràng trên; và ở sau cùng, tại vùng trần, là ấn thượng thận. Thùy trái nằm ở bên trái các khe của dây chằng tròn và dây chằng tĩnh mạch. Tại đây có hai ấn liên tiếp nhau là ấn thực quản và ấn dạ dày. Ở bên phải ấn dạ dày là củ mạc nối. Hai thuỳ còn lại được ngăn cách nhau bởi cửa gan: thùy vuông ở trước và thùy đuôi ở sau. Thuỳ đuôi có hai mỏm nằm sát cửa gan là mỏm đuôi ở bên phải và mỏm nhú ở bên trái.

1.2.3. Bờ dưới

Bờ dưới là một bờ sắc ngăn cách phần trước và phần phải của mặt hoành với mặt tạng. Từ phải sang trái, lúc đầu nó chạy dọc theo bờ sườn phải, tới bờ trái của đáy túi mật thì chạy ít chếch hơn so với bờ sườn và đi qua góc dưới ức để bắt chéo bờ sườn trái ở gần đầu của sụn sườn VIII. Một khuyết ở bờ dưới do dây chằng tròn tạo nên gọi là khuyết dây chằng tròn.

1.3. Cấu tạo

Hình 24.4. Sơ đồ cấu tạo của tiểu thùy gan

Gan được phủ bởi phúc mạc, trừ vùng trần, rãnh tĩnh mạch chủ dưới, hố túi mật và các khe. Dưới phúc mạc là bao xơ. Ở cửa gan, bao xơ đi vào trong gan cùng các mạch máu tạo nên bao xơ quanh mạch.

Gan được phân chia thành các đơn vị cấu trúc gọi là tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy là một khối nhu mô được vây quanh bởi mô liên kết. Mô liên kết quanh tiểu thuỳ chứa các động mạch gian tiểu thuỳ (nhánh của động mạch gan), các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ (nhánh của tĩnh mạch cửa) và các ống mật gian tiểu thuỳ; ở trung tâm mỗi tiểu thùy gan có một tĩnh mạch trung tâm. Từ tĩnh mạch trung tâm có những đôi dây tế bào gan toả ra ngoại vi. Giữa hai đôi dây tế bào liền nhau là những mao mạch dạng xoang dẫn máu từ nhánh tĩnh mạch cửa và nhánh động mạch gan ở ngoại vi tiểu thuỳ tới tĩnh mạch trung tâm. Thành của các mao mạch dạng xoang được tạo nên bởi các tế bào nội mô, trong đó có một số đại thực bào có tên là tế bào Kupffer. Mỗi tĩnh mạch trung tâm hợp với các tĩnh mạch trung tâm của tiểu thuỳ khác tạo nên các tĩnh mạch lớn hơn, và cuối cùng tạo thành các tĩnh mạch gan chạy ra khỏi gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới. Ở giữa các dây của một đôi dây tế bào gan là vi quản mật; đầu ngoại vi của vị quản mật đổ vào ống mật gian tiểu thuỳ. Các ống mật gian tiểu thuỳ hợp nên những ống mặt lớn dần, cuối cùng thành các ống gan phải và trái đi ra khỏi gan.

1.4. Phương tiện giữ gan tại chỗ

Gan được giữ tại chỗ bởi: (i) tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan; (ii) dây chằng hoành – gan (là lớp mô liên kết dính vùng trần của gan với cơ hoành); và (ii) dây chằng vành và dây chằng liềm.

Dây chằng vành được tạo nên bởi sự lật của phúc mạc gan lên cơ hoành: phúc mạc từ mặt hoành lật lên trên và ra trước, phúc mạc từ mặt tạng lật xuống dưới và ra sau; những đường lật được gọi là các lá của dây chằng: khoảng năm giữa hai đường lật là vùng trần. Vùng trần của gan hẹp dần về phía hai đầu gan và do các lá trên và dưới dần tiến lại gần nhau, chúng gặp nhau tạo nên các dây chẳng tam giác phải và trái. Như vậy, dây chằng vành là nơi liên tiếp giữa phúc mạc phủ gan và phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành. Hai nửa của lá trước – trên của dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào giữa nhưng không gặp nhau vì mỗi nửa lá liên tiếp với một lá của dây chằng liềm.

Dây chằng liềm là một nếp phúc mạc hình liềm đi từ mặt hoành của gan (bờ gan) tới cơ hoành và phần thành bụng trước trên rốn. Dây chẳng này có một bờ tự do đi từ rốn tới bờ dưới của gan. Giữa hai lá của của bờ tự do dây chằng liềm chứa một thừng sợi. gọi là dây chằng tròn, và các tĩnh mạch cạnh rốn. Hai nửa của lá sau – dưới của dây chẳng vành cũng tiến từ hai đầu gan vào giữa và liên tiếp với hai lá mạc nối nhỏ. Dây chẳng liềm và các dây chằng tam giác được xem như những bộ phận của dây chằng vành.

Một số cấu trúc khác có tên là “dãy chẳng” nhưng không có vai trò giữ gan. Đó là: dây chằng gan – vị và dây chẳng gan – tá tràng của mạc nối nhỏ, dây chằng tròn gan và dây chằng tĩnh mạch.

2. ĐƯỜNG DẪN MẬT NGOÀI GAN

Các ống gan phải và trái đi ra khỏi gan và hợp lại ở gần đầu phải của cửa gan tạo nên ống gan chung. Ống gan chung chạy xuống khoảng 3 cm trước khi cùng với ống túi mật hợp nên ống mật chủ. Ống gan chung thường bắt chéo trước nhánh trái của động mạch gan riêng rồi đi xuống ở bên phải động mạch gan riêng và trước tĩnh mạch cửa.

Hình 24.5. Túi mật và ống dẫn mật ngoài gan

Ống mật chủ dài khoảng 7,5 cm và có đường kính khoảng 6 mm. Nó đi xuống dưới và ra sau trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở phía trước phải so với tĩnh mạch cửa và bên phải động mạch gan riêng. Sau đó, nó đi ở sau phần trên tá tràng (cùng động mạch vị – tá tràng ở bên trái) rồi chạy trong một rãnh ở mặt sau đầu tụy. Tại bờ trái của phần xuống tá tràng, ống mật chủ tiến sát lại ống tụy; chúng cùng đi vào thành tá tràng, nơi chúng thường kết hợp với nhau để tạo nên bóng gan – tụy. Bóng gan – tụy mở vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá tràng lớn.

Túi mật là một túi hình quả lê nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, chạy dài từ đầu phải của cửa gan tới bờ dưới của gan. Mặt trên của nó được gắn với gan bởi mô liên kết, mặt dưới được phúc mạc phủ. Túi mật, với kích thước khoảng 8 cm chiều dài và khoảng 3 cm bề ngang (nơi rộng nhất), có một đáy, một thân và một cổ. Đáy là đầu phình nhô ra trước, xuống dưới và sang phải, vượt quá bờ dưới gan và tiếp xúc với thành bụng trước tại nơi mà bờ ngoài cơ thẳng bụng bắt chéo bờ sườn. Thân chạy ra sau và liên tiếp với cổ túi mật tại đầu phải của cửa gan. Cổ thì hẹp; nó uốn cong lên trên và ra trước rồi lại gấp ra sau và xuống dưới trước khi liên tiếp với ống túi mật. Có một chỗ thắt giữa cổ và ống túi mật.

Ống túi mật, với chiều dài từ 3 – 4 cm, từ cổ túi mật chạy xuống dưới và sang trái hợp với ống gan chung tạo nên ống mật chủ. Nó dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi đổ vào ống mật chủ. Niêm mạc ống túi mật có 5 – 12 nếp hình liềm gọi là nếp xoắn.

Các ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ là đường mật chính. Túi mật và ống túi mật là đường mật phụ.

3. MẠCH VÀ THẦN KINH

3.1. Động mạch

Gan được cấp máu bởi động mạch gan riêng. Sau khi tách khỏi động mạch thân tạng, động mạch gan chung chạy ra trước và sang phải ở bờ trên đầu tụy. Tới bờ trái tĩnh mạch cửa, nó tách ra động mạch vị – tá tràng rồi chạy lên vào giữa hai lá của mạc nối nhỏ. Trong mạc nối nhỏ, nó nằm trước tĩnh mạch cửa và bên trái ống mật chủ và ống gan chung, tách ra động mạch vị phải rồi trở thành động mạch gan riêng. Chạy lên tới gần cửa gan, động mạch gan riêng tách đổi thành nhánh phải và nhánh trái. Nhánh phải thường bắt chéo sau ống gan chung và tách ra động mạch túi mật. Nhánh phải chia thành ba nhánh đi vào gan phải: động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thuỳ trước (tiểu phần giữa phải) và động mạch phân thuỳ sau (tiểu phần bên phải). Nhánh trái cấp máu cho gan trái bằng ba nhánh: động mạch thuỳ đuôi, động mạch phân thuỳ giữa (tiểu phần giữa trái) và động mạch phân thuỳ bên (tiểu phần bên trái).

3.2. Tĩnh mạch

Tĩnh mạch cửa (Xem thêm Bài 19)

Tĩnh mạch cửa thu nhận máu từ các tĩnh mạch của phần bụng của ống tiêu hoá (trừ phần dưới ống hậu môn), lách, tuy và túi mật. Máu tĩnh mạch cửa được đưa tới gan, nơi mà tĩnh mạch cửa phân nhánh như một động mạch và tận cùng ở các mao mạch dạng xoang. Máu từ mao mạch dạng xoang được đưa tới tĩnh mạch chủ dưới qua các tĩnh mạch gan.

Tĩnh mạch cửa được được hình thành do sự hợp lại của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch tỳ ở sau cổ tụy. Từ đây, nó chạy chếch lên trên và sang phải ở sau phần trên tá tràng rồi đi giữa hai lá của mạc nối nhỏ cùng động mạch gan riêng và ống mặt chủ, tới cửa gan thì chia thành hai nhánh phải và trái đi vào gan. phân nhánh trong gan đến các tĩnh mạch gian tiểu thuỳ. Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch cạnh rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải và tĩnh mạch trước môn vị.

Các nhánh của tĩnh mạch cửa tiếp nối với các nhánh của hệ thống tĩnh mạch chủ ở ba nơi: giữa tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch thực quản ở thực quản, giữa các tĩnh mạch cạnh rốn và các tĩnh mạch thành bụng ở quanh rốn (vòng nối quanh rốn), và giữa tĩnh mạch trực tràng trên và các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới ở trực tràng. Khi tuần hoàn tĩnh mạch cửa bị trở ngại (như trong xơ gan), áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng. các vòng nổi có thể bị dãn ra gây nên tuần hoàn bàng hệ (ở quanh rốn), hoặc vỡ ra gây nón ra máu và đại tiện ra máu.

3.2.2. Tĩnh mạch gan

Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ của gan hợp nên các tĩnh mạch lớn dần rồi cuối cùng tạo thành tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trung gian và tĩnh mạch gan trái. Các tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

3.2.3. Thần kinh

Gồm các nhánh của thần kinh số X và đám rối tạng.

Hình 24.6. Cuống gan

4. CUỐNG GAN

Cuống gan đi từ cửa gan tới phần trên tá tràng và là nơi chứa hầu hết các thành phần đi vào và đi ra khỏi gan. Các thành phần của cuống gan nằm tương đối tập trung giữa hai lá của dây chằng gan – tá tràng (thuộc phần phải mạc nối nhỏ) và bao gồm: đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, các mạch bạch huyết và thần kinh.

Trong cuống gan, các thành phần sắp xếp như sau: tĩnh mạch cửa ở sau, ống gan và ống mật chủ nằm ở trước – phải tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng nằm ở trước trái tĩnh mạch cửa. Ở gần cửa gan thì hai nhánh tĩnh mạch cửa nằm ở sau cùng, lớp trước hai nhánh này là các nhánh (phải và trái) của động mạch gan và trước nhất là các ống gan.

5. SỰ PHÂN BỐ Ở TRONG GAN CỦA CÁC ỐNG GAN VÀ CÁC MẠCH MÁU – SỰ CHIA GAN THÀNH PHÂN THÙY

Hình 24.7. Các phân thùy và hạ phân thùy gan

Ở cửa gan ta thấy rằng ống gan phải, nhánh phải động mạch gan riêng và nhánh phải của tĩnh mạch cửa đi vào phần gan ở bên phải hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới, trong khi đó các nhánh mạch bên trái và ống gan trái đi vào phần gan bên trái của hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới. Dựa vào sự chia nhánh và các mốc bề mặt này, gan được chia thành phần gan phải và phần gan trái; gianh giới giữa hai phần này là khe cửa chính, một khe đi qua hố túi mật và rãnh tĩnh mạch chủ dưới ở mặt tạng. Riêng thuỳ đuôi được cấp máu bởi các mạch máu ở cả hai bên, được dẫn lưu mật bởi cả hai ống gan.

Trên khuôn đúc ăn mòn của các nhánh của các ống gan, các nhánh động mạch gan và các nhánh tĩnh mạch cửa, ta thấy rằng các nhánh của cả ba thành phần này phân chia và sắp xếp theo kiểu khá giống nhau, giúp ta có thể chia tiếp mỗi phần gan thành các tiểu phần, mỗi tiểu phần thành các phân thuỳ. Ống gan phải được tạo nên bởi nhánh trước, nhánh sau và ống thuỳ đuôi phải; nhánh phải động mạch gan riêng tách ra động mạch thuỳ đuôi rồi chia thành động mạch phân thuỳ trước và động mạch phân thuỳ sau; nhánh phải tĩnh mạch cửa chia thành nhánh trước và nhánh sau. Động mạch phân thuỳ trước, nhánh trước của ống gan phải và nhánh trước của tĩnh mạch cửa đi vào tiểu phần giữa – phải; mỗi thành phần này lại chia thành một nhánh trước đi vào phân thuỳ giữa – phải trước (phân thuỳ V) và một nhánh sau đi vào phân thuỳ giữa – phải sau (phân thuỳ VIII). Động mạch phân thuỳ sau, nhánh sau của ống gan phải và nhánh sau của tĩnh mạch cửa đi vào tiểu phần bên – phải, mỗi thành phần này cũng chia thành các nhánh trước đi vào phân thuỳ bên – phải trước (phân thuỳ VI) và các nhánh sau đi vào phân thuỳ bên – phải sau (phân thuỳ VII).

Tương tự như vậy, ống gan trái được tạo nên bởi nhánh giữa và nhánh bên (lần lượt cho tiểu phần giữa – trái và tiểu phần bên – trái) và ống thuỳ đuôi trái; nhánh trái động mạch gan riêng tách động mạch phân thuỳ giữa, động mạch phân thuỳ bên (lần lượt đi vào các tiểu phần giữa trái và bên – trái) và động mạch thuỳ đuôi; còn phần ngang của nhánh trái tĩnh mạch cửa tách ra các nhánh thuỳ đuôi, trong khi đó phần rốn (phần ở sau chỗ nối của tĩnh mạch này với dây chằng tròn và dây chẳng tĩnh mạch) tách ra các nhánh giữa tới tiểu phần giữa – trái và các nhánh bên (sau và trước) tới tiểu phần bên – trái. Nhánh bên của ống gan trái và động mạch phân thuỳ bên (cho tiểu phần bên – trái) lại chia thành các nhánh sau và trước đi vào các phân thuỳ bên – trái sau (phân thuỳ II) và phân thuỳ bên – trái trước (phân thuỳ III). Tiểu phần giữa – trái tương đương với phân thuỳ giữa – trái (phân thuỳ IV). Thuỳ đuôi của gan được xem như phần gan sau và trở thành phân thuỳ sau (phân thuỳ I). Nó cũng được coi như một phần của phần gan trái.

Tóm lại, gan được chia thành các phần phải và trái, phần phải được chia thành các tiểu phần giữa phải và bên – phải, phần trái bao gồm thuỳ đuôi và các tiểu phần giữa – trái và bên – trái. Thuỳ đuôi trở thành phân thuỳ I, tiểu phần giữa – trái thành phân thuỳ giữa – trái (IV), các tiểu phần còn lại đều chia đôi: tiểu phần giữa phải thành phân thuỳ giữa – phải trước (V) và phân thuỳ giữa – phải sau (VIII), tiểu phần bên – phải thành phân thuỳ bên – phải trước (VI) và phân thuỳ bên – phải sau (VII), tiểu phần bên – trái thành phân thuỳ bên – trái sau (II) và phân thuỳ bên – trái trước (III).

Hình 24.8. Sự phân bố mạch máu và đường mật của gan

6. GIẢI PHẪU LÂM SÀNG

Do có kích thước lớn, vị trí cố định và giòn, vỡ gan thường gặp trong chấn thương: chảy máu có thể là trầm trọng vì các tĩnh mạch gan nằm trong các ống cứng và không thể co lại. Gan cũng có thể vỡ bởi một xương sườn gãy đâm xuyên qua cơ hoành. Các dấu hiệu lâm sàng cho thấy rằng các dòng máu của các tĩnh mạch mạc treo tràng trên và lách vẫn tương đối riêng biệt trong tĩnh mạch cửa, đi lần lượt dọc theo các nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa tới các thuỳ phải và trái của gan; như vậy, các tế bào ác tính và các cục huyết khối nhiễm khuẩn dễ đi tới thuỷ phải nếu ổ bệnh nguyên phát ở trong địa hạt dẫn lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hoặc tới thuỳ trái nếu nó thuộc địa hạt của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Hiểu biết về cách chia gan thành phân thuỳ là kiến thức mang tính sống còn trong phẫu thuật cắt bỏ một phần gan. Gan và các cấu trúc có liên quan có thể được nhìn thấy rõ ràng trên các hình ảnh MRI, vốn là công cụ có giá trị trong chẩn đoán bệnh học gan.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY