Giải Phẫu Ruột Già – Giải Phẫu Y Hà Nội
Bài 25
RUỘT GIÀ
MỤC TIÊU1. Trình bày được vị trí, cách sắp xếp, đặc điểm hình thể và cấu tạo chung, và cách phân chia ruột già thành các đoạn; mô tả được các đặc điểm hình thể và cấu tạo riêng và liên quan của mỗi đoạn ruột già. 2. Nêu được các liên hệ chức năng và lâm sàng thích hợp. |
1. CÁC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHUNG CỦA RUỘT GIÀ
Hình 25.1. Sơ đồ các đoạn ruột già và niêm mạc ruột già
Ruột già trải dài từ đầu xa của ruột non cho đến hậu môn, dài khoảng 1,5 cm; đường kính của nó lớn nhất ở manh tràng và giảm dần cho tới trực tràng, nơi nó lại giãn rộng ở ngay trên ống hậu môn. Chức năng của nó chủ yếu là hấp thu nước và các chất hòa tan. Nó khác biệt về cấu trúc, kích thước và cách sắp xếp so với ruột non theo các cách sau đây:
– Nó có đường kính lớn hơn
– Nó có vị trí cố định hơn
– Lớp cơ dọc của nó, mặc dù là một lớp hoàn chỉnh, được tập trung thành ba dải sán đại tràng chạy dọc
Thành của đại tràng bị các dải sán kéo rúm lại thành các bướu đại tràng; các mẩu mỡ nhỏ, gọi là các túi thừa mạc nối, nằm rải rác trên mặt tự do của toàn bộ đại tràng nhưng vắng mặt ở manh tràng, ruột thừa và trực tràng.
Ruột già vây quanh các quai ruột non, bắt đầu ở vùng hố chậu phải bằng một đoạn giãn rộng gọi là manh tràng. Manh tràng dẫn tới ruột thừa và đại tràng. Đại tràng đi lên trong các vùng thắt lưng và hạ sườn phải tới mặt tạng của gan (đại tràng lên); tại đây nó gấp góc sang trái (góc đại tràng phải) và đi ngang qua bụng tới vùng hạ sườn trái, tạo nên một quai lồi xuống dưới gọi là đại tràng ngang; tiếp đó, nó lại gấp góc (góc đại tràng trái) để đi xuống qua các vùng thắt lưng và hố chậu trái tới chậu hông nhỏ (đại tràng xuống). Trong chậu hông, nó tạo nên một quai gọi là đại tràng sigma rồi tiếp tục đi xuống dọc thành sau của chậu hông như là trực tràng và ống hậu môn.
Nhìn chung, các phần của ruột già nằm ở ngoại vi của phần ổ bụng dưới gan và dạ dày; chúng sắp xếp thành một hình chữ U lộn ngược vây lấy khối ruột non.
Về cấu tạo, niêm mạc ruột già có nhiều tế bào tiết nhầy hình đài tạo nên các ống tuyến đơn tiết nhầy và nhiều nang bạch huyết đơn độc, không có nang bạch huyết chùm (trừ ruột thừa); lớp cơ dọc của manh tràng và đại tràng dày lên ở ba nơi tạo nên các dải sán đại tràng; các dải sán đại tràng có vẻ như ngắn hơn chiều dài đại tràng làm cho lớp thanh mạc bị rúm lại tạo nên các mẩu phụ mạc nối.
2. MANH TRÀNG VÀ RUỘT THỪA
2.1. Manh tràng
Manh tràng nằm ở hố chậu phải; hình chiếu của nó lên bề mặt chiếm một vùng hình tam giác nằm giữa các mặt phẳng bên phải, gian củ và dây chằng bẹn. Nó như một túi cùng rộng liên tiếp ở trên với đại tràng lên ở ngang mức lỗ hồi tràng và ở dưới với ruột thừa. Nó cao khoảng 6 cm và rộng ngang khoảng 7,5 cm. Nó nằm trên nửa ngoài dây chằng bẹn, mặt sau của nó tựa lên cơ chậu (thần kinh bì đùi ngoài nằm xen giữa manh tràng và cơ chậu) và cơ thắt lưng lớn bên phải, được ngăn cách với cả hai cơ bởi các mạc và phúc mạc. Ở sau manh tràng là ngách sau manh tràng, nơi mà ruột thừa thường nằm. Ở phía trước, nó thường tiếp xúc với thành bụng trước, nhưng mạc nối lớn và một số quai ruột non có thể xen giữa. Manh tràng thường được phúc mạc phủ kín, nhưng đôi khi không hoàn toàn, khi mà phần trên của mặt sau của nó không có phúc mạc phủ và được nối với với hố chậu bởi mô liên kết lỏng lẻo. Có hai hoặc nhiều nếp phúc mạc (nếp sau manh tràng) nối mặt sau của nó với phúc mạc thành.
Hình 25.2. Manh tràng và ruột thừa
2.2. Van hồi – manh tràng
Hồi tràng mở vào mặt sau – trong của ruột già tại một lỗ nằm ở nơi gặp nhau của manh tràng và đại tràng lên. Lỗ này, gọi là lỗ hồi tràng, chiếu lên bề mặt tại điểm giao nhau của các mặt phẳng bên phải và gian củ; ở khoảng 2 cm dưới điểm này là chỗ ruột thừa đổ vào manh tràng. Lỗ hồi tràng nằm trong một nhú, như hồi tràng, một cấu trúc mà ta quen gọi là “van” hồi – manh tràng. Nhú này bao gồm hai môi hình bán nguyệt. Môi trên, hay môi hồi – đại tràng, bám vào chỗ nối hồi tràng và đại tràng lên, môi dưới, hay môi hồi – manh tràng, bám vào chỗ nối hồi tràng và manh tràng. Hai đầu của lỗ hồi tràng liên tiếp với các nếp niêm mạc gọi là hãm lỗ hồi tràng.
Hình 25.3. Van hồi – manh tràng
2.3. Ruột thừa
Ruột thừa là một ống hẹp, hình con giun, tách ra từ thành sau – trong của manh tràng, dưới đầu tận của hồi tràng khoảng 2 cm. Nó có thể nằm ở một trong số nhiều vị trí sau:
– Ở sau manh tràng và phần dưới đại tràng lên
– Treo trên vành chậu hông, ở nữ nằm sát với vòi tử cung và buồng trứng phải
– Nằm dưới manh tràng
– Nằm trước đoạn tận của hồi tràng (có thể tiếp xúc với thành bụng trước ) hoặc sau đoạn tận của hồi tràng
Mốc bề mặt của gốc ruột thừa là điểm nối 1/3 ngoài và 1/3 giữa của đường nối gai chậu trước – trên bên phải tới rốn (điểm Mc.Burney). Ba dải sán đại tràng trên đại tràng lên và manh tràng hội tụ tại gốc ruột thừa. Chiều dài của ruột thừa biến đổi từ 2 – 20 cm, trung bình là 9 cm. Nó dài hơn ở trẻ em và có thể teo hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên. Nó được nối với phần dưới của mạc treo hồi tràng bằng một mạc treo ruột thừa ngắn. Nếp phúc mạc này thường có hình tam giác, chạy suốt dọc ruột thừa đến tận đỉnh của nó.
Động mạch ruột thừa, một nhánh của động mạch hồi – đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn. Động mạch đi đến đỉnh của ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo. Các động mạch ruột thừa phụ có mặt ở trên 80% số trường hợp.
Lòng của ruột thừa thì nhỏ và mở vào manh tràng bằng một lỗ, lỗ ruột thừa, nằm ở dưới và hơi ở sau lỗ hồi – manh tràng. Lớp dưới niêm mạc của ruột thừa chứa nhiều nang bạch huyết chùm, làm cho niêm mạc ruột thừa lồi vào lòng ruột thừa.
3. ĐẠI TRÀNG LÊN VÀ GÓC ĐẠI TRÀNG PHẢI
Đại tràng lên dài khoảng 15 cm. Từ chỗ tiếp nối với manh tràng, nó đi lên tới dưới mặt tạng của thùy phải của gan và tạo nên ở đây một vết lõm nông; tại đây, nó hướng đột ngột ra trước và sang trái tại góc đại tràng phải và liên tiếp với đại tràng ngang. Chiếu lên bề mặt, đại tràng lên đi lên ở ngoài mặt phẳng bên phải, từ mặt phẳng gian củ tới mức nằm giữa các mặt phẳng dưới sườn và qua môn vị. Ở mặt trước, đại tràng lên tiếp xúc với các quai hồi tràng, mạc nối lớn và thành bụng trước. Nó được phúc mạc phủ ở mặt trước và hai mặt bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau và đầu dưới thận phải bằng mô liên kết lỏng lẻo. Bắt chéo sau đại tràng lên là thần kinh bì đùi ngoài, đôi khi cả các thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị. Đại tràng lên có một mạc treo ngắn ở 12% số trường hợp.
Góc đại tràng phải dính ở mặt sau với phần dưới – ngoài của mặt trước thận phải; ở trên là thuỳ phải của gan; ở phía trước – trong là phần xuống của tá tràng và đáy túi mật.
4. ĐẠI TRÀNG NGANG VÀ GÓC ĐẠI TRÀNG TRÁI
Với chiều dài khoảng 50 cm, đại tràng ngang đi từ góc đại tràng phải ở vùng thắt lưng phải tới vùng hạ sườn trái thì uốn cong đột ngột xuống dưới và ra sau ở dưới lách tạo nên góc đại tràng trái. Đại tràng ngang đi theo một đường cong mà chiều lõm hướng lên trên; thông thường thì đại tràng ngang nằm ở phần dưới của vùng rốn. Mặt sau của đầu phải của nó không có phúc mạc bọc mà dính với mặt trước của phần xuống tá tràng và đầu tuy bằng mô liên kết lỏng lẻo; nhưng từ đầu tuy đến góc đại tràng trái, nó hầu như hoàn toàn được phúc mạc bọc và được nối với bờ trước của thân tuy bằng mạc treo đại tràng ngang. Đại tràng ngang và mạc treo của nó nằm dưới gan, bờ cong vị lớn và lách, trên khối ruột non.
Góc đại tràng trái là chỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống và nằm ở vùng hạ sườn trái. Nó liên quan ở phía trên với lách và đuôi tuy, ở phía sau – trong với mặt trước thận trái. Góc trái ở cao hơn và sâu hơn so với góc phải và được gắn với cơ hoành ở ngang mức các xương sườn X và XI bằng dây chằng hoành – đại tràng; dây chẳng này nằm dưới đầu trước – ngoài của lách.
5. ĐẠI TRÀNG XUỐNG
Dài khoảng 25 cm, đại tràng xuống đi xuống từ góc đại tràng trái qua các vùng hạ sườn và thắt lưng trái, đầu tiên theo phần dưới của bờ ngoài thận trái và sau đó đi trong góc giữa cơ thắt lưng lớn và cơ vuông thắt lưng tới mào chậu; từ đây, nó uốn cong xuống dưới và vào trong ở trước cơ chậu và cơ thắt lưng lớn để liên tiếp với đại tràng sigma tại eo trên (bờ trong cơ thắt lưng lớn). Mặt sau của đại tràng xuống không có phúc mạc phủ, dính với mạc phủ vùng dưới – ngoài của thận trái, cân của cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng, cơ chậu và cơ thắt lưng lớn. Các cấu trúc sau đây (ở bên trái) bắt chéo sau đại tràng xuống: các mạch và thần kinh dưới sườn, các thần kinh chậu – ben và chậu – hạ vị, các thần kinh bì đùi ngoài, đùi và sinh dục đùi, các mạch tinh hoàn (hoặc buồng trứng) và động mạch chậu ngoài. Đại tràng xuống có đường kính nhỏ hơn và nằm sâu hơn đại tràng lên. Mặt trước của nó liên quan với các quai hồi tràng, trừ phần dưới của nó, nơi ta có thể sờ được khi các cơ bụng mềm. Mạc treo đại tràng xuống có mặt ở 22 % số trường hợp.
6. ĐẠI TRÀNG SIGMA
Đại tràng sigma là đoạn cuối của đại tràng, chạy tiếp theo đại tràng xuống từ eo trên. Nó tạo nên một quai dài khoảng 40 cm và thường nằm trong chậu hông bé. Trước hết nó đi xuống trên thành trái của chậu hông, sau đó đi ngang qua chậu hông ở giữa trực tràng và bàng quang (ở nam) hoặc trực tràng và tử cung (ở nữ) và có thể đi tới thành phải chậu hông; cuối cùng nó cong ra sau tới đường giữa ở ngang mức đốt sống cùng 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng. Đại tràng sigma di động vì được treo vào thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng sigma. Đại tràng sigma liên quan: ở phía bên với các mạch chậu ngoài, thần kinh bịt, buồng trứng hoặc ống dẫn tinh trái; ở phía sau với các mạch chậu trong, niệu quản cơ hình quả lê và đám rối cùng; ở phía dưới với bàng quang ở nam hoặc bàng quang và tử cung ở nữ; ở phía trên và bên phải, nó tiếp xúc với các quai hồi tràng cuối cùng. Vị trí và hình dạng của đại tràng sigma thay đổi nhiều tuỳ thuộc vào: chiều dài của nó, chiều dài của mạc treo của nó, mức độ giãn của nó, tình trạng của trực tràng, bàng quang và tử cung.
7. TRỰC TRÀNG
Từ chỗ liên tiếp với đại tràng sigma ở ngang mức đốt sống cùng III, trực tràng đi xuống theo chiều cong của xương cùng và xương cụt tạo góc cùng của trực tràng. Trực tràng liên tiếp với ống hậu môn khi nó xuyên qua hoành chậu hông. Đường tiếp nối hậu môn – trực tràng nằm ở 2 – 3 cm phía trước và hơi ở dưới đỉnh xương cụt. Từ đầu dưới của trực tràng, ống hậu môn đi xuống dưới và ra sau, và góc mở ra sau này giữa ống hậu môn và trực tràng được gọi là góc đáy chậu hay góc hậu môn – trực tràng. Trực tràng cũng có ba đường cong bên hay góc bên: đường cong trên lỗi sang phải, đường cong giữa lồi sang trái và đường cong dưới lồi sang phải. Cả hai đầu của trực tràng nằm trên đường giữa.
Trực tràng dài khoảng 12 cm, phần trên có đường kính bằng đại tràng sigma (khoảng 4 cm ở tình trạng rỗng) nhưng phần dưới của nó phồng to thành bóng trực tràng. Trực tràng có nhiều điểm khác với đại tràng sigma: không có các bướu, các túi thừa mạc nối hoặc mạc treo; các dải sán lại tản đều ra ở trên chỗ nối đại tràng sigma – trực tràng khoảng 5 cm, tạo nên hai dải cơ rộng đi xuống trên các thành trước và sau của trực tràng.
Trong lòng trực tràng, niêm mạc bị các thớ cơ vòng đội lên tạo thành các nếp ngang trực tràng hình liềm; đó là nếp trên ở gần đầu tiên trực tràng, nếp giữa nằm ngay trên bóng trực tràng và nếp dưới ở dưới nếp giữa khoảng 2,5 cm.
Hình 25.4. Trực tràng và ống trực tràng
Phúc mạc chỉ phủ nửa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt bên trực tràng rồi lật lên bàng quang (ở nam) hoặc thành sau âm đạo (ở nữ). Trực tràng liên quan sau với: trên đường giữa là ba xương cùng dưới, xương cụt, các mạch cùng giữa: ở sau – bên là nhánh trước ba thần kinh cùng dưới, các thần kinh cụt, thân giao cảm, cơ cụt và cơ nâng hậu môn. Liên quan trước ở nam: phần có phúc mạc phủ liên quan với phần trên của đáy bàng quang và của các túi tinh, túi cùng trực tràng – bàng quang và các thành phần trong túi cùng (các quai hồi tràng cuối cùng và đại tràng sigma); phần dưới phúc mạc với phần dưới của đáy của bàng quang và của túi tinh, các ống dẫn tinh, phần tận cùng của niệu quản và tuyến tiền liệt. Liên quan trước ở nữ: ở trên đường lật của phúc mạc là tử cung, phần trên âm đạo, túi cùng trực tràng – tử cung và các thành phần chứa bên trong (các quai hồi tràng tận cùng và đại tràng sigma); ở dưới đường lật của phúc mạc: phần dưới âm đạo. Về phía bên, phần trên của trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng và các thành phần nằm trong (đại tràng sigma hoặc hồi tràng), ở dưới đường lật của phúc mạc là đám rối giao cảm chậu hông, cơ cụt, cơ nâng hậu môn và các nhánh của các mạch trực tràng trên.
8. ỐNG HẬU MÔN
Ống hậu môn bắt đầu ở nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậu môn. Nó dài khoảng 4 cm ở người trưởng thành, thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau. Ở sau ống hậu môn là một khối mô xơ – cơ, gọi là thể hậu môn – cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương cụt; ở phía trước, nó được thể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật hoặc với phần dưới âm đạo; ở hai bên là các hố ngồi – trực tràng. Trên toàn bộ chiều dài của nó, ống hậu môn được vây quanh bởi các cơ thắt giữ cho nó ở trạng thái đóng, trừ khi tiết phân.
Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15 mm) là thượng mô trụ đơn giống như trực tràng. Tại đây có 6 – 10 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn, mỗi cột chứa một nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên và các bó sợi cơ dọc. Đây là nơi các tĩnh mạch trực tràng tiên của hệ thống cửa tiếp nối với các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới. Đường nối đầu trên của các cột hậu môn là đường nối hậu môn – trực tràng. Nền của các cột hậu môn ở dưới được nối với nhau bằng các nếp hình bán nguyệt gọi là các van hậu môn. Ở trên mỗi van là một ngách nhỏ gọi là xoang hậu môn. Các van hậu môn nằm dọc theo đường lược, một đường nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong. Ống hậu môn kéo dài tới khoảng 15 mm dưới các van hậu môn như là vùng chuyển tiếp hậu môn hay lược hậu môn. Thượng mô của vùng này là thượng mô lát tầng không sừng hoá. Vùng chuyển tiếp tận cùng ở dưới tại một vùng hẹp gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn (hay đường trắng); rãnh này nằm trong khoảng giữa bờ dưới của cơ thắt hậu môn trong và phần dưới da của cơ thắt hậu môn ngoài. Dưới đường trắng, 8 mm cuối cùng của ống hậu môn được phủ bằng da thực sự.
Hệ cơ hậu môn: Thành hậu môn được vây quanh bởi cơ thắt hậu môn trong và cơ thắt hậu môn ngoài. Cơ thắt hậu môn trong là một ống cơ trơn vòng dày 5 – 8 mm bao quanh 3/4 trên của ống hậu môn, từ đường tiếp nối hậu môn – trực tràng tới đường trắng. Cơ thắt hậu môn ngoài là một ống cơ vân nằm nông hơn cơ thắt hậu môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn. Nó được chia thành ba phần, tính từ trên xuống, là phần sâu, phần nông và phần dưới da. Phần dưới da bao quanh đầu dưới ống hậu môn, ở dưới bờ dưới cơ thắt trong, hai phần kia bao quanh cơ thắt trong.
Liên hệ làm sàng: Trĩ nội là những búi giãn của các nhánh của tĩnh mạch trực tràng trên được bọc bởi niêm mạc. Các nhánh của tĩnh mạch trực tràng trên mà nằm trong các cột hậu môn ở các vị trí 3, 7 và 11 giờ rất hay bị giãn. Búi trĩ có thể chỉ nằm trong ống hậu môn, nhô ra khỏi ống hậu môn lúc đi ngoài rồi trở lại, hoặc nhỏ ra khỏi ống hậu môn mà không co trở lại được. Trĩ ngoại là những búi giãn của của các nhánh của tĩnh mạch trực tràng dưới khi chúng từ bờ hậu môn chạy sang bên. Chúng được phủ bởi da.
9. MẠCH VÀ THẦN KINH CỦA ĐẠI TRÀNG (xem Bài 26)
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY
