Mạch Và Thần Kinh Của Các Cơ Quan Tiêu Hóa Trong Bụng

Các cơ quan tiêu hoá trong bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do động mạch trực tràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạch thẹn trong cấp máu. Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hoá trong bụng không đổ về tĩnh mạch chủ dưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa để được đưa tới gan. Tĩnh mạch từ phần dưới trực tràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong.

1.1. Các động mạch

1.1.1. Động mạch thân tạng

– Nguyên uỷ, đường đi và phân nhánh: Động mạch thân tạng là một nhánh lớn tách ra từ mặt trước động mạch chủ bụng ở ngay dưới lỗ động mạch chủ. Nó đi ra trước và hơi sang phải ở trên tuy và tĩnh mạch lách trên một đoạn dài khoảng 1,25 cm rồi chia thành 3 nhánh: động mạch vị trái, động mạch gan chung và động mạch lách. Động mạch mạc treo tràng trên có thể cũng tách ra từ động mạch thân tạng.

– Liên quan: Động mạch thân tạng nằm trên thành sau của tiền đình túi mạc nối. Đám rối tạng vây quanh động mạch thân tạng và các phần mở rộng của đám rối này đi theo các nhánh của động mạch.

+ Động mạch vị trái: Động mạch vị trái, nhánh nhỏ nhất của động mạch thân tạng, chạy lên trên và sang trái, ở sau túi mạc nối, về phía đầu tâm vị của dạ dày. Ở gần dạ dày, nó tách ra các nhánh thực quản đi tới tâm vị và đoạn bụng của thực quản rồi hướng về phía trước – dưới vào nếp vị – tuỵ và tách thành hai nhánh đi về phía môn vị (phía bên phải) ở gần bờ cong nhỏ của dạ dày, giữa hai lá của mạc nối nhỏ; nó cấp máu cho cả hai mặt của dạ dày và tiếp nối với động mạch vị phải.

+ Động mạch gan chung: Động mạch gan chung cùng đám rối gan đi ra trước và sang phải, ở thành dưới dưới tiền đình túi mạc nối. Khi tới bờ trái tĩnh mạch cửa ở mặt trên của phần trên tá tràng, nó tách ra động mạch vị – tá tràng. Tiếp đó, sau khi bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa, nó đi lên giữa hai lá của mạc mạc nối nhỏ, trước lỗ mạc nối, tới cửa gan, nơi nó chia thành các nhánh trái và phải đi vào gan. Trước khi tận cùng, động mạch gan chung tách ra động mạch vị phải (có khi động mạch vị phải tách ra trước động mạch vị – tá tràng) và sau khi tách ra nhánh này, động mạch gan chung trở thành động mạch gan riêng. Động mạch gan riêng được mô tả ở Bài 25.

Các nhánh của động mạch gan chung:

Động mạch vị phải: Động mạch vị phải tách ra ở trước hoặc sau khi động mạch gan chung tách ra động mạch vị – tá tràng. Nó đi xuống trong mạc nối nhỏ tới đầu môn vị của dạ dày, rồi đi sang trái dọc theo bờ cong nhỏ, phân nhánh vào phần trên của các mặt trước và sau của dạ dày. Nó tận cùng bằng cách nối với động mạch vị trái.
Động mạch vị – tá tràng: Từ chỗ tách ra ở sau phần trên tá tràng, động mạch vị – tá tràng đi xuống ở giữa tá tràng và cổ tụy. Nó thường ở bên trái ống mật chủ. Ở bờ dưới của phần trên tá tràng, nó tận cùng bằng cách chia thành động mạch tá – tụy trên trước và động mạch vị – mạc nối phải. Trước đó, nó đã tách ra động mạch tá – tụy trên sau và các động mạch sau tá tràng.
Động mạch tá – tụy trên trước đi xuống ở giữa mặt trước đầu tụy và tá tràng, cấp máu cho cả hai cấu trúc này và tiếp nối với nhánh trước của động mạch tá – tụy dưới. Động mạch tá – tụy trên sau tách ra ở bờ trên của phần trên tá tràng. Nó đi xuống dưới và sang phải, ở mặt sau đầu tụy, phân nhánh vào tá tràng và đầu tụy rồi tận cùng bằng cách tiếp nối với nhánh sau của động mạch tá – tụy dưới.
Động mạch vị – mạc nối phải là nhánh tận lớn hơn của động mạch vị – tá tràng. Nó đi men theo bờ phải của túi mạc nối và sau đó hướng sang trái dọc theo bờ cong lớn, giữa hai lá trước của mạc nối lớn. Nó tận cùng bằng cách tiếp nối trực tiếp với nhánh vị – mạc nối trái của động mạch lách. Nó đi cách bờ cong lớn khoảng 2 cm và tách ra các nhánh đi lên tới hai mặt của dạ dày và các nhánh đi xuống cho mạc nối lớn. Nó cũng cấp máu cho cả mặt dưới của phần trên tá tràng.

+ Động mạch lách

Là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng, động mạch lách đi theo một con đường uốn lượn. Cùng với tĩnh mạch lách và đám rối thần kinh lách bao quanh, nó đi sang trái, ở sau dạ dày và túi mạc nối, dọc theo bờ trên của tuy, trước tuyến thượng thận trái và phần trên thận trái. Cuối cùng, nó đi vào dây chằng lách – thận và khi tới gần lách, nó chia thành 5 nhánh phân thuỳ đi vào rốn lách.

+ Các nhánh của động mạch lách

Các nhánh tụy: Có nhiều nhánh nhỏ cấp máu cho cổ, thân và đuôi tụy; chúng rời khỏi động mạch lách khi động mạch này chạy dọc bờ trên của lách. Động mạch tụy lưng đi xuống ở sau tụy, chia thành các nhánh phải và trái. Nhánh phải chạy giữa cổ tụy và mỏm móc để tạo nên một cung động mạch trước tụy cùng với một nhánh từ động mạch tá – tụy trước trên; nhánh trái chạy dọc theo bờ dưới tới đuôi tụy và tiếp nối với các nhánh của động mạch tuy lớn và động mạch đuôi tụy. Động mạch tụy lớn và động mạch đuôi tụy cấp máu cho phần trái thân tụy và đuôi tụy.
Các động mạch vị ngắn: Đây là 5 – 7 nhánh tách ra từ chỗ tận cùng của động mạch lách hay từ các nhánh tận của nó. Chúng chạy giữa các lá của dây chằng vị – lách tới cấp máu cho đáy vị, tiếp nối với các nhánh của các động mạch vị trái và vị – mạc nối trái.
Động mạch vị sau: Động mạch này thường tách ra từ phần giữa của động mạch lách. Nó đi lên ở sau phúc mạc của túi mạc nối rồi đi qua dây chằng vị – hoành tới thành sau đáy vị.
Động mạch vị – mạc nối trái: Là nhánh lớn nhất của động mạch lách, động mạch này tách ra ở gần rốn lách và đi về phía dưới – phải; nó tách ra các nhánh (dài 8 – 10 cm) đi qua dây chằng vị – lách tới cấp máu cho 1/3 trên của bờ cong lớn rồi tận cùng bằng hai nhánh: một nhánh lớn đi xuống dưới và sang phải trong mạc nối lớn. Nhánh còn lại (nhánh trên) chạy tiếp sang phải ở gần bờ cong lớn và tiếp nối với động mạch vị – mạc nối phải. Trong cắt dạ dày bán phần, mạc nối lớn bị cắt ở dưới động mạch vị – mạc nối phải, cắt đi tất cả các nhánh mạc nối của động mạch vị – mạc nối phải; mạc nối lớn lúc này sống được là nhờ nhánh mạc nối của động mạch vị – mạc nối trái. Mặc dù mạc nối lớn dính vào mạc treo đại tràng ngang, các nhánh động mạch đại tràng đi trong mạc treo này không cấp máu cho nó.

Hình 26.1. Động mạch thân tạng và các nhánh của nó

1.1.2. Động mạch mạc treo tràng trên

Nguyên ủy, đường đi và liên quan: Động mạch mạc treo tràng trên tách ra từ mặt trước của động mạch chủ bụng ở ngang đĩa gian đốt sống ngực XII – thắt lưng I, sau đầu phải thân tụy. Nó đi xuống, lúc đầu đi ở sau tụy và trước động mạch chủ bụng: tiếp đó bắt chéo trước mỏm móc và phần ngang tá tràng rồi đi trong rễ mạc treo ruột non; cuối cùng, nó đi vào mạc treo ruột non và tận cùng bằng nhánh nổi với nhánh hồi tràng của động mạch hồi – đại tràng. Động mạch được đi kèm bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên (nằm ở bên phải) và được vây quanh bởi một đám rối thần kinh. Ở sau tuy nó bị tĩnh mạch lách bắt chéo ở mặt trước và tĩnh mạch thận trái bắt chéo ở mặt sau. Lúc đi trong rễ mạc treo ruột non, động mạch bắt chéo trước tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản phải. Phần ngang của tá tràng có thể bị kẹt giữa động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ bụng.

Sự phân nhánh: Động mạch tách ra nhiều nhánh bên cho tá – tụy, hỗng tràng, hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và đại tràng ngang. Các nhánh cho đại tràng tiếp nối với nhau tạo nên động mạch (hay cung mạch) viền đại tràng.

Động mạch tá – tụy dưới tách ra từ động mạch mạc treo tràng trên hay từ nhánh hỗng tràng đầu tiên của động mạch mạc treo tràng trên ở gần bờ trên của phần ngang tá tràng. Nó thường chia ngay thành các nhánh trước và sau. Nhánh trước đi sang phải ở trước đầu tuỵ, rồi đi lên tiếp nối với động mạch tá – tụy trên trước. Nhánh sau chạy lên trên và sang phải ở sau, đôi khi đi qua, đầu tụy và tiếp nối với động mạch tá – tụy trên sau. Cả hai nhánh cấp máu cho đầu tụy và tá tràng.

Các động mạch hỗng tràng và các động mạch hồi tràng gồm từ 12 – 15 nhánh tách ra từ bờ trái động mạch mạc treo tràng trên. Chúng đi tới hỗng tràng và hồi tràng, trừ phần tận cùng của hồi tràng, vốn là phần được cấp máu bởi động mạch hồi – đại tràng. Chúng chạy gần như song song trong mạc treo, mỗi động mạch tách đôi để nối với các nhánh chia đôi của các động mạch liền kề tạo nên một loạt cung (cung bậc một). Các nhánh từ những cung này lại tiếp nối để tạo nên một loạt cung bậc hai và cách chia nhánh và tiếp nối này có thể lặp lại tới ba hay bốn lần. Từ các cung mạch cuối cùng, nhiều mạch thẳng đi tới cấp máu cho ruột non. Các động mạch hỗng tràng dài hơn và có số lượng ít hơn. Về số lượng cung mạch, mạc treo của quai ruột non đầu tiên và quai cuối cùng chỉ có một cung mạch; số lượng cung mạch tăng dần về phía giữa mạc treo.

Động mạch hồi – đại tràng là nhánh cuối cùng tách ra từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên. Nó đi xuống về phía phải, ở dưới phúc mạc thành, tới hố chậu phải, nơi nó chia thành nhiều nhánh. Trên đường đi, nó bắt chéo niệu quản, các mạch tinh hoàn hoặc buồng trứng và cơ thắt lưng lớn bên phải. Các nhánh của nó bao gồm:

– Nhánh đại tràng đi lên dọc bờ trong đại tràng lên và tiếp nối với nhánh đi xuống của động mạch đại tràng phải (hoặc động mạch góc phải nếu vắng mặt động mạch đại tràng phải).

– Động mạch manh tràng trước và động mạch mạnh tràng sau đi tới các mặt trước và sau manh tràng.

– Động mạch ruột thừa đi xuống ở sau đoạn tận cùng của hồi tràng để vào mạc treo ruột thừa; sau khi tách ra một nhánh quặt ngược tiếp nối với một nhánh của động mạch manh tràng sau, nó chạy sát rồi sau đó đi ở bờ ruột thừa.

– Nhánh hồi tràng chạy sang trái cấp máu cho đoạn cuối của hồi tràng và tiếp nối với một nhánh tận của động mạch mạc treo tràng trên.

Hình 26.2. Động mạch mạc trên tràng trên và các nhánh của nó

Động mạch đại tràng phải tách ra từ cùng một thân chung với động mạch hồi – đại tràng, hoặc từ động mạch mạc treo tràng trên ở mức cao hơn động mạch hồi – đại tràng. Nó đi sang phải, ở sau phúc mạc thành và ở trước các mạch tinh hoàn hoặc buồng trứng, niệu quản và cơ thắt lưng phải, tới đại tràng lên. Ở gần đại tràng, nó chia thành một nhánh xuống tiếp nối với nhánh đại tràng của động mạch hồi – đại tràng và một nhánh lên tiếp nối với động mạch góc phải. Động mạch đại tràng phải có thể vắng mặt và khi đó nhánh xuống của động mạch góc phải tiếp nối với nhánh đại tràng của động mạch hồi – đại tràng.

Động mạch góc phải chạy về phía góc đại tràng phải, bắt chéo trước phần xuống của tá tràng và cực dưới thận phải. Nó chia thành một nhánh xuống và một nhánh lên. Nhánh xuống tiếp nối với nhánh lên của động mạch đại tràng phải hoặc nhánh đại tràng của động mạch hồi – đại tràng (nếu động mạch đại tràng phải vắng mặt); nhánh lên tiếp nối với động mạch đại tràng giữa.

Động mạch đại tràng giữa rời khỏi động mạch mạc treo tràng trên ở ngay dưới tuy; đi xuống trong mạc treo đại tràng ngang, nó chia thành một nhánh phải và một nhánh trái. Nhánh phải tiếp nối với động mạch góc phải, nhánh trái với động mạch lên, một nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. Các cung mạch nối được tạo nên ở cách đại tràng ngang 3 hoặc 4 cm.

1.1.3. Động mạch mạc treo tràng dưới

Nguyên uỷ, đường đi và liên quan: Động mạch mạc treo tràng dưới tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức đốt sống TL III, ở sau phần ngang tá tràng và trên chỗ chia đôi của động mạch chủ 3 – 4 cm. Nó đi xuống ở sau phúc mạc, trước tiên ở trước động mạch chủ, sau đó ở bên trái động mạch chủ rồi bắt chéo động mạch chậu chung trái ở trong niệu quản trái để đi vào chậu hông và tận cùng bằng động mạch trực tràng trên.

Sự phân nhánh: Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho khoảng 1/3 trái của đại tràng ngang, toàn bộ đại tràng xuống, đại tràng sigma và hầu hết trực tràng.

Động mạch lên chạy lên trên và sang trái ở sau phúc mạc thành và bắt chéo niệu quản, các mạch tinh hoàn hoặc buồng trứng và thận trái. Nó chia thành nhánh đi lên nối với động mạch đại tràng giữa trong mạc treo đại tràng ngang và nhánh đi xuống dọc bờ trong đại tràng xuống nối với nhánh lên của động mạch đại tràng trái.

Động mạch đại tràng trái: Động mạch đại tràng trái được mô tả ở đây tương ứng với nhánh đi xuống của động mạch đại tràng trái theo danh pháp giải phẫu cũ; động mạch lên là nhánh lên của động mạch đại tràng trái theo danh pháp cũ. Động mạch đại tràng trái và động mạch lên thường tách ra từ một thân chung ngắn. Động mạch đại tràng trái chạy tới khoảng giữa đại tràng xuống và chia thành các nhánh lên và xuống tiếp nối với nhánh của các động mạch lân cận.

Các động mạch sigma: Có hai hoặc ba động mạch sigma đi chếch xuống dưới và sang trái ở sau phúc mạc, trước cơ thắt lưng lớn, niệu quản và các mạch tinh hoàn hoặc buồng trứng bên trái. Các động mạch này phân nhánh tiếp nối với nhau; nhánh lên của động mạch sigma trên cùng tiếp nối với nhánh xuống của động mạch đại tràng trái, nhánh xuống của động mạch sigma dưới cùng tiếp nối với với động mạch trực tràng trên.

Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới. Nó đi xuống vào chậu hông trong rễ mạc treo đại tràng sigma, bắt chéo trước các mạch chậu chung trái trên đường đi. Ở gần đốt sống cùng thứ ba, nó chia thành hai nhánh đi xuống trên hai mặt bên trực tràng; mỗi nhánh lại chia thành các nhánh nhỏ hơn xuyên qua lớp cơ thành trực tràng để chạy thẳng đứng xuống dưới ở lớp dưới niêm mạc, tới tận cơ thắt hậu môn trong; tại đây, chúng tiếp nối với nhau tạo nên những quai quanh đầu dưới trực tràng và những quai này tiếp nối với động mạch trực tràng giữa, một nhánh của động mạch chậu trong, và với động mạch trực tràng dưới của động mạch thẹn trong.

Hình 26.3. Động mạch mạc treo tràng dưới và các nhánh của nó

1.2. Các tĩnh mạch

1.2.1. Các tĩnh mạch dẫn lưu máu từ những vùng được cấp máu bởi các nhánh của động mạch thân tạng

Hình 26.4. Tĩnh mạch vùng dạ dày, lách, tụy, tá tràng

Trong ba nhánh của động mạch thân tạng, chỉ có động mạch lách và động mạch vị trái là có tĩnh mạch tương ứng đi kèm: tĩnh mạch lách hợp cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ về tĩnh mạch cửa. tĩnh mạch vị trái đổ về thân tĩnh mạch cửa. Không có tĩnh mạch tương ứng với các động mạch gan chung và riêng. Máu của các nhánh động mạch gan riêng mà đi vào gan được dẫn lưu bởi tĩnh mạch gan; tĩnh mạch túi mật đổ về tĩnh mạch cửa. Mặc dù không có tĩnh mạch tương ứng với động mạch vị – tá tràng, các nhánh bậc một và hai của động mạch gan chung hầu hết có các tĩnh mạch mang tên tương ứng (tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch vị – mạc nối phải); chúng đổ về tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên; tên gọi của các tĩnh mạch tá – tụy không giống với động mạch.

– Sau khi tiếp nhận tĩnh mạch vị mạc nối trái, các tĩnh mạch vị ngắn và các tĩnh mạch tuy, tĩnh mạch lách tiếp nhận tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo nên tĩnh mạch cửa.

– Tĩnh mạch vị trái đổ về thân tĩnh mạch cửa, đoạn cuối của nó rời động mạch vị trái để đi thêm một đoạn theo động mạch gan chung.

– Tĩnh mạch vị – mạc nối phải đổ về tĩnh mạc mạc treo tràng trên (không có tĩnh mạch vị – tá tràng).

– Các tĩnh mạch của tá – tụy: các tĩnh mạch của thân và đuôi tụy được gọi là các tĩnh mạch tụy, các tĩnh mạch ở phần trái đổ về tĩnh mạch lách, phần phải đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các tĩnh mạch của đầu tụy và tá tràng gồm: tĩnh mạch tá – tụy sau trên đổ về tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch tá – tụy đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch trước môn vị đổ về tĩnh mạch cửa. Như vậy, tên gọi của các tĩnh mạch của tụy và tá tràng không tương xứng với các động mạch.

1.2.2. Các tĩnh mạch dẫn lưu máu từ những vùng được cấp máu bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên

Có một tĩnh mạch mạc treo tràng trên đi ở sát bên phải của động mạch. Nó tiếp nhận các nhánh đến từ các vùng được các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên cấp máu nhưng với tên gọi hơi khác: các tĩnh mạch hỗng tràng, các tĩnh mạch hồi tràng, các tĩnh mạch tuỵ, các tĩnh mạch tá – tuỵ, tĩnh mạch hồi – đại tràng (với một chi nhánh có tên là tĩnh mạch ruột thừa), tĩnh mạch đại tràng phải và tĩnh mạch đại tràng giữa. Ngoài ra, nó còn tiếp nhận tĩnh mạch vị phải.

1.2.3. Các tĩnh mạch dẫn lưu máu từ những vùng được cấp máu bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới

Có một tĩnh mạch mạc treo tràng dưới bắt nguồn từ tĩnh mạch trực tràng trên. Tĩnh mạch tiếp nhận thêm các nhánh đến từ những vùng được các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu, nhưng với các tên gọi hơi khác: tĩnh mạch đại tràng trái (thu máu tĩnh mạch của cả vùng do động mạch góc trái cấp máu), các tĩnh mạch sigma và tĩnh mạch trực tràng trên. Lúc đầu, nó đi lên cạnh động mạch mạc treo tràng dưới nhưng càng lên cao thì càng chếch về phía trái của động mạch. Cuối cùng. nó vòng sang phải ở trên góc tá – hỗng tràng tới đổ vào tĩnh mạch lách ở mặt sau thân tụy.

Hình 26.5. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo màng dưới

1.2.4. Tĩnh mạch cửa (xem các Bài 19 và 24)

2. THẦN KINH CỦA CÁC CƠ QUAN TIÊU HOÁ TRONG BỤNG

Các cơ quan tiêu hoá trong bụng được chi phối bởi các thần kinh giao cảm và đối giao cảm. Các thần kinh này cùng với các hạch tạo nên các đám rối tự chủ trong bụng và chậu hông.

Hình 26.6. Các thần kinh và hạch tự chủ của bụng

2.1. Các thần kinh đối giao cảm

Các thần kinh đối giao cảm bao gồm các thân lang thang và các thần kinh tạng chậu.

2.1.1. Các thân lang thang

Thân lang thang trước thoát ra từ lỗ thực quản ở trước bờ trái thực quản, bắt chéo ở trước thực quản, tới bên phải tâm vị thì tách ra: (i) các nhánh gan, đi qua phần trên mạc nối nhỏ tới gan, trong đó có nhánh môn vị; (ii) các nhánh vị trước tới mặt trước dạ dày, trong đó nhánh vị trước đi tới mặt trước phần môn vị dạ dày được gọi là thần kinh trước của bờ cong nhỏ.

Thân lang thang sau thoát ra từ lỗ thực quản cơ hoành ở sau bờ phải thực quản, đi xuống tới ngang mức tâm vị thì chia thành: (i) các nhánh vị sau tới mặt sau của dạ dày, trong đó nhánh vị sau đi tới mặt sau phần môn vị dạ dày được gọi là thần kinh sau của bờ cong nhỏ, (ii) các nhánh tạng đi tới các hạch tạng.

Các nhánh vị chứa các sợi vận tiết và vận động cho cơ trơn dạ dày, trừ cơ thắt môn vị (ức chế). Các nhánh tạng của thân lang thang sau tiếp tục đi tới ruột non, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và hầu hết đại tràng ngang qua đường các đám rối tạng và mạc treo tràng trên; chúng vận tiết cho các tuyến, vận động cho các áo cơ ruột nhưng ức chế cơ thắt hồi manh tràng. Các tiếp nối synáp sảy ra tại tại các đám rối áo cơ ruột và dưới niêm mạc.

2.1.2. Các thần kinh tạng chậu hông

Các sợi đối giao cảm trước hạch xuất phát từ các đốt tuỷ cùng từ hai tới bốn. Lúc đầu chúng đi trong nhánh trước của các thần kinh cùng hai đến bốn, sau đó tách khỏi rời khỏi các nhánh trước thần kinh cùng và tạo nên các thần kinh tạng chậu hông tới các tạng chậu hông. Các thần kinh tạng chậu hông tiếp nối với những nhánh của các đám rối chậu hông. Các sợi của chúng tận cùng ở các hạch nhỏ trong đám rối hoặc trong thành các tạng chậu mà chúng chi phối, một số sợi đi lên trong đám rối hạ vị, hoặc qua đường đám rối động mạch chủ, để tới được đám rối mạc treo tràng dưới rồi từ đây đi tới chi phối cho đại tràng sigma, đại tràng xuống, góc đại tràng trái và phần trái đại tràng ngang.

2.2. Các thần kinh giao cảm

Các thần kinh giao cảm chi phối cho các cơ quan tiêu hoá trong bụng bao gồm thần kinh tạng lớn, thần kinh tạng bé và các thần kinh tạng thắt lưng. Các sợi vận động đi trong các thần kinh này là các sợi trước hạch (chỉ đi qua các hạch của thân giao cảm) và sẽ tiếp nối synáp với các nơron của các hạch trước sống (hạch tạng, hạch chủ – thận, hạch mạc treo tràng trên và hạch mạc treo tràng dưới).

2.2.1. Thần kinh tạng lớn

Thần kinh này chủ yếu bao gồm các sợi vận động trước hạch và các sợi cảm tạng, được tạo nên bởi các nhánh từ các hạch ngực từ N V tới XI hoặc X. Nó chạy chếch xuống trên các thân đốt sống, xuyên qua trụ cơ hoành cùng bên để tận cùng chủ yếu ở hạch tạng, nhưng một phần ở hạch chủ thận và tuyến thượng thận. Một hạch tạng ngực tồn tại trên thần kinh ở đối diện với đốt sống ngực NXI.

2.2.2. Thần kinh tạng bé

Được tạo nên bởi các nhánh từ các hạch ngực IX, X, thần kinh này xuyên qua cơ hoành cùng với thần kinh tạng lớn rồi chạy vào hạch chủ thận.

2.2.3. Các thần kinh tạng thắt lưng

Thường có 4 thần kinh tạng thắt lưng từ các hạch thắt lưng tới gia nhập vào các đám rối tạng, gian mạc treo (chủ bụng) và hạ vị trên.

2.3. Các đám rối và các hạch tự chủ ở bụng

2.3.1. Đám rối tạng

Hình 26.7. Các thần kinh của dạ dày và tá tràng mặt trước

Đám rối tạng, đám rối tự chủ lớn nhất nằm ngang mức các đốt sống ngực XII và thắt lưng I, là một mạng lưới dày đặc nối liền hai hạch tạng. Nó bao quanh động mạch thân tạng và nguyên uỷ của động mạch mạc treo tràng trên. Đám rối và các hạch tiếp nhận sự hội tụ của các thần kinh tạng lớn và bé ở cả hai bên và những nhánh từ các thần kinh lang thang và hoành. Đám rối tạng mở rộng thành nhiều đám rối phụ dọc theo các động mạch liền kề.

Các hạch tạng là những khối không đều, mỗi bên có một hạch, nằm ở giữa tuyến thượng thận và động mạch thân tạng và ở trước trụ cơ hoành; hạch phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, hạch trái nằm sau các mạch lách. Phần trên của mỗi hạch tiếp nhận thần kinh tạng lớn; phần dưới, vốn ít nhiều tách rời ra như là hạch chủ – thận, tiếp nhận thần kinh tạng bé và tạo nên phần lớn đám rối thận; vị trí của nó thì biến đổi nhưng ở gần nơi động mạch thận tách ra từ động mạch chủ. Những đám rối thứ phát từ (hoặc tiếp nối với) đám rối tạng là: đám rối hoành, đám rối lách, đám rối gan, đám rối vị trái, đám rối gian mạc treo tràng, đám rối thượng thận, đám rối tinh hoàn hoặc buồng trứng, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối mạc treo tràng dưới.

Hình 26.8. Các thần kinh của dạ dày và tá tràng mặt sau

Đám rối gan: Là chi nhánh lớn nhất của đám rối tạng, đám rối này cũng tiếp nhận các sợi nhỏ từ các thần kinh lang thang phải và trái và từ thần kinh hoành. Nó chạy kèm theo động mạch gan và tĩnh mạch cửa và các nhánh của chúng vào gan, nơi mà các sợi của đám rối chỉ phân bố ở vùng lân cận của các mạch máu. Nó chạy theo tất cả các nhánh của động mạch gan. Các nhánh tới túi mật tạo nên đám rối túi mật. Các ống mật cũng nhận được các nhánh từ đám rối gan. Những nhánh chạy theo động mạch vị phải chi phối cho môn vị. Từ phần chạy theo động mạch vị – tá tràng của đám rối gan, các nhánh chạy tới môn vị và phần trên của tá tràng. Nhiều nhánh chạy theo động mạch vị – mạc nối để đi tới nửa phải của dạ dày và bờ cong lớn. Phần chạy theo động mạch tá – tụy trên của đám rối gan phân nhánh vào phần xuống của tá tràng, đầu tụy và phần dưới của ống mật chủ. Đám rối gan chứa các sợi giao cảm và đối giao cảm hướng tâm và ly tâm; các sợi từ thần kinh lang thang được xem như là vận động cho hệ cơ của túi mật và các ống mật và ức chế cơ thắt của ống mật chủ.

Đám rối vị trái: Đám rối này chạy kèm theo động mạch vị trái dọc theo bờ cong của dạ dày và hòa nhập với những nhánh vị của thần kinh lang thang. Những thần kinh giao cảm của dạ dày vận động cho cơ thắt môn vị nhưng ức chế hệ cơ của thành dạ dày.

Đám rối lách: Đám rối này được cấu thành từ những nhánh của đám rối tạng, hạch tạng bên trái và thần kinh lang thang phải. Nó đi theo động mạch cùng tên tới lách và chia thành các đám rối chi nhánh đi dọc theo các nhánh của động mạch lách, các sợi của đám rối chủ yếu là giao cảm và tận cùng ở các mạch máu và cơ trơn của bao lách và các bè lách

Đám rối mạc treo tràng trên: Đám rối này là sự tiếp tục xuống dưới của đám rối tạng. Nó đi kèm theo động mạch mạc treo tràng trên vào mạc treo, chia thành các đám rối chi nhánh phân phối tới các phần mà động mạch cấp máu: tuy, hỗng tràng và hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang. Hạch mạc treo tràng trên nằm ở phần trên của đám rối, thường ở trên nguyên uỷ động mạch mạc treo tràng trên. Các thần kinh giao cảm ruột vận động cơ thắt hồi manh tràng nhưng ức chế cơ của thành ruột; một số sợi là sợi co mạch.

Hình 26.9. Các thần kinh của ruột non

Đám rối động mạch chủ bụng (đám rối gian mạc treo): Đám rối này được cấu tạo bằng những nhánh từ đám rối và hạch tạng và tiếp nhận các nhánh từ các thần kinh tạng TL I, II. Nó nằm ở các mặt bên và mặt trước động mạch chủ. Nó gồm từ 4 đến 12 thần kinh gian mạc treo nối với nhau bằng các nhánh chéo. Nó liên tiếp ở trên với đám rối tạng, hạch tạng và các hạch chủ – thận, ở dưới với đám rối hạ vị trên. Từ đám rối này phát sinh ra các phần của các đám rối tinh hoàn, mạc treo tràng dưới, cánh chậu và hạ vị trên; nó cũng phân nhánh vào tĩnh mạch chủ dưới.

Đám rối mạc treo tràng dưới: Đám rối này chủ yếu là phần mở rộng của đám rối động mạch chủ nhưng cũng có cả sự đóng góp của các thần kinh tạng thắt lưng. Nó bao quanh động mạch mạc treo tràng dưới và các nhánh của động mạch này; phần chạy theo động mạch đại tràng trái chi phối cho phần trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma; phần chạy theo động mạch trực tràng trên chi phối cho trực tràng. Ở gần nguyên uỷ của động mạch treo tràng dưới có thể gặp hạch mạc treo tràng dưới nhưng thường thấy hơn là có những hạch nhỏ nằm rải rác ở quanh nguyên uỷ của động mạch. Các thần kinh giao cảm của đại tràng ức chế các cơ của thành đại tràng và trực tràng. Những nhánh từ các thần kinh tạng chậu hông (đối giao cảm) có thể đi lên qua, nhưng thường là ở gần, các đám rối hạ vị trên và mạc treo tràng dưới để phân nhánh vào ruột già từ nửa trái đại tràng ngang tới trực tràng; chúng là các sợi vận động cho cơ đại tràng. Cần nhấn mạnh rằng sự cung cấp thần kinh đối giao cảm cho phần xa của đại tràng phần lớn là bởi những nhánh trực tiếp này của các thần kinh tạng chậu hông, không qua đường các đám rối hạ vị và mạc treo tràng dưới.

Hình 26.10. Các thần kinh của ruột già

2.3.2. Đám rối hạ vị trên

Đám rối hạ vị trên nằm ở trước chỗ chẽ đôi của động mạch chủ, tĩnh mạch chậu chung trái, các mạch cùng giữa, thân đốt sống thắt lưng V và ụ nhô xương cùng và ở giữa các động mạch chậu chung. Mặc dù còn được gọi là thần kinh trước cùng, nó hiếm khi là một dây thần kinh đơn lẻ và ở trước thắt lưng hơn là trước cùng. Nó nằm trong mô liên kết ngoài phúc mạc; có thể dễ dàng lột bỏ phúc mạc thành khỏi mặt trước của nó. Nó thay đổi về bề ngang và mức độ dày đặc của các thần kinh hợp nên nó và thường hơi lệch về một bên của đường giữa (thường về bên trái); rễ bám của mạc treo đại tràng sigma (chứa các mạch trực tràng trên) nằm về bên trái của phần dưới đám rối. Trong đám rối có các nơron nằm rải rác. Đám rối được hình thành bởi những nhánh từ đám rối động mạch chủ và từ các thần kinh tạng thắt lưng III và IV. Nó chia thành các thần kinh hạ vị phải và trái chạy xuống tới hai đám rối hạ vị dưới. Đám rối hạ vị trên cung cấp các nhánh tới các đám rối niệu quản, tinh hoàn, buồng trứng và chậu chung. Ngoài các sợi giao cảm, nó cũng có thể chứa các sợi đối giao cảm (từ các thần kinh tạng chậu hông) từ đám rối hạ vị dưới đi lên; nhưng những sợi này thường đi lên ở phía trái đám rối hạ vị trên và bắt chéo các nhánh sigma của các mạch mạc treo tràng dưới. Những sợi đối giao cảm này được phân phối một phần dọc theo các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới, một phần như các thần kinh sau phúc mạc độc lập và chi phối cho phần trái đại tràng ngang, góc đại tràng trái, đại tràng xuống và đại tràng sigma.

2.3.3. Các đám rối hạ vị dưới

Đám rối hạ vị trên chia ra ở đầu dưới của nó thành các thần kinh hạ vị phải và trái, mỗi thần kinh đi xuống trong mô liên kết ngoài phúc mạc vào chậu hông ở trong động mạch chậu trong và các nhánh của nó, và trở thành đám rối hạ vị dưới. Mỗi thần kinh có thể là một sợi đơn hoặc một đám rối kéo dài của những sợi nối tiếp nhau. (Hiếm khi có thể phân biệt được thần kinh hạ vị với phần tiếp tục của nó là đám rối hạ vị dưới). Đám rối hạ vị dưới còn có sự tham gia của các thần kinh tạng chậu hông, nhưng đây chỉ là sự khác biệt nhỏ vì cả thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị đều chứa các sợi giao cảm và đối giao cảm. Từ mỗi thần kinh hạ vị, các nhánh thần kinh có thể đi tới các đám rối tinh hoàn, buồng trứng và niệu quản hoặc tới các đám rối chậu trong và tới đại tràng sigma; mỗi thần kinh có thể nhận được sự tham gia của các thần kinh tạng thắt lưng dưới cùng từ hạch giao cảm thắt lưng dưới cùng.

Đám rối hạ vị dưới (đám rối chậu hông): Đám rối này nằm trong mô liên kết ngoài phúc mạc. Ở nam nó nằm ngoài trực tràng, túi tinh, tuyến tiền liệt và phần sau của bàng quang. Ở nữ, mỗi đám rối nằm ngoài trực tràng, cổ tử cung, vòm âm đạo và phần sau của bàng quang, mở rộng vào ở cả dây chằng rộng. Ở ngoài đám rối là các mạch chậu trong và các nhánh của chúng, cơ nâng hậu môn, cơ cụt và cơ bịt trong. Ở phía sau là các đám rối cùng và cụt và ở trên là động mạch bàng quang trên và phần tắc của động mạch rốn. Đám rối chứa nhiều hạch nhỏ. Mỗi đám rối được cấu tạo bởi một thần kinh hạ vị (chứa hầu hết các sợi giao cảm của đám rối, số sợi còn lại đi tới đám rối qua các nhánh từ các hạch) và các sợi đối giao cảm. Các sợi đối giao cảm tách ra từ các thần kinh tạng chậu hông. Các sợi giao cảm trước hạch có nguồn gốc từ ba đốt tuỷ ngực dưới và hai đốt tuỷ thắt lưng trên. Một số synap ở các hạch của các phần thắt lưng và cùng của thân giao cảm; số khác synap ở phần dưới của đám rối động mạch chủ và ở các đám rối hạ vị trên và dưới. Các sợi đối giao cảm trước hạch xuất phát từ các đốt tuỷ cùng từ 2 tới 4, đi tới các đám rối qua đường các thần kinh tạng chậu hông và synap trong đám rối hoặc trong thành của các tạng được đám rối chi phối. Nhiều nhánh được phân phối tới các tạng chậu hông và một số nhánh đi tới các tạng bụng, hoặc trực tiếp hoặc dọc theo các động mạch của chúng.

Các sợi đối giao cảm đi lên trong các đám rối hạ vị hoặc đi lên như là các sợi tách biệt để đạt tới đám rối mạc treo tràng dưới theo đường đám rối động mạch chủ. Theo con đường này đại tràng xuống và đại tràng sigma nhận được sự chi phối thần kinh đối giao cảm.

Hình 26.11. Các thần kinh của tạng chậu hông

Đám rối trực tràng giữa: Đám rối này được tạo nên bởi các sợi từ phần trên của đám rối hạ vị dưới đi thẳng tới trực tràng hoặc đi theo động mạch trực tràng giữa tới trực tràng. Nó tiếp nối ở trên với đám rối trực tràng trên và kéo dài xuống dưới tới cơ thắt hậu môn trong. Sự cung cấp thần kinh cho trực tràng và ống hậu môn đến từ :

– Đám rối trực tràng trên

– Đám rối trực tràng giữa

– Các thần kinh trực tràng dưới (những nhánh của thần kinh thẹn)

Các sợi đối giao cảm trước hạch từ các đám rối trực tràng synap với các nơron sau hạch trong đám rối áo cơ ruột khá phát triển, trong khi đó các sợi giao cảm hướng tâm đi qua đám rối mà không có sự chuyển tiếp. Những sợi giao cảm ly tâm trong các đám rối trực tràng ức chế hệ cơ tống phân và ức chế cơ thắt. Các xung động đau được dẫn truyền trong các sợi giao cảm và đối giao cảm nhưng các sợi đối giao cảm hướng tâm và ly tâm đóng vai trò tích cực hơn trong sự tiết phân bình thường. Các thần kinh trực tràng dưới cung cấp các sợi vận động tới cơ thắt hậu môn ngoài và các sợi cảm giác (thân thể) tới phần dưới (phần da) của ống hậu môn.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY

MẠCH VÀ THẦN KINH CỦA CÁC CƠ QUAN TIÊU HOÁ TRONG BỤNG

MỤC TIÊU

1. CÁC MẠCH MÁU