Hội Chứng Suy Hô Hấp Ở Trẻ Sơ Sinh

Suy hô hấp là một hội chứng rất hay gặp ở thời kỳ sơ sinh, nhất là trong những ngày đầu sau, trong thời gian trẻ thích nghi với môi trường bên ngoài. Trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng.

1. SỰ THÍCH NGHI CỦA TRẺ SƠ SINH

1.1. Sự thích nghi của phổi

Khi còn là bào thai, 2 phổi hầu như không hoạt động, đường khí được máu mẹ cung cấp qua bánh rau. Khi ra đời, cùng với tiếng khóc đầu tiên, 2 phổi bắt đầu hoạt động, cung cấp dưỡng khí cho trẻ. Có 3 giả thuyết chính về sự xuất hiện nhịp thở đầu tiên:

Cơ giới: Sau khi ra ngoài, dưới ảnh hưởng của các yếu tố như sự thay đổi áp lực không khí, sự thay đổi nhiệt độ, sự va chạm vào da trẻ, không khí tràn vào đường hô hấp… gây nên phản xạ thở mặc dù cuống rốn chưa bị cắt.
Sinh học: Sau khi trẻ được cắt rốn, thành phần khí trong máu bị thay đổi đột ngột: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm gây kích thích phản xạ thở.
Sinh vật: Khi trong bụng mẹ, phổi không xẹp hoàn toàn, có chứa một ít chất lỏng như nước ối. Sau khi ra đời, khi đạt tiếng khóc đầu tiên, không khí tràn vào đường thở, chất lỏng nói trên được rút đi bằng hệ thống bạch huyết, các phế nang căng phồng và phổi bắt đầu hoạt động.

1.2. Sự thích nghi của hệ tuần hoàn

Trong thời kỳ bào thai, lượng máu qua phổi chỉ bằng 10-12% lượng máu qua tim. Sau khi ra đời, lượng máu qua phổi tăng gấp 5-10 lần. Do vậy sau khi ra đời, lúc cuống rốn bị cắt, áp lực ở động mạch chủ dưới và nhĩ phải giảm so với bên trái, do đó lỗ Botal (thông giữa nhĩ phải và trái) được đóng lại và áp lực máu ở động mạch phổi tăng. Để bảo vệ tổ chức phổi, sức cản của các mao mạch phổi giảm, hình thành áp lực âm trong lồng ngực. Do vậy áp lực ở động mạch phổi giảm hơn so với động mạch chủ, dòng máu trong ống thông động mạch đổi chiều, từ động mạch chủ sang động mạch phổi, ống động mạch sẽ được đóng lại sau 1 tuần, và đóng hoàn toàn sau 1 tháng.

1.3. Sự thích nghi của hệ thần kinh trung ương

Sau đẻ, trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích gây nhịp thở ngắt quãng, thở nấc hít vào, không có động tác thở ra từ 1 đến 3 phút. Sau những lần thở nấc, PaCO2 tăng trong máu, kích thích trung tâm hô hấp ở vỏ não, do vậy nhịp thở sẽ đều hơn và sâu hơn.

Sự điều hòa này rất yếu hoặc không có ở trẻ đẻ non thiếu tháng, mẹ dùng thuốc an thần hay bị gây mê lúc đẻ, hoặc trẻ bị xuất huyết não do sang chấn sản khoa.

Sự điều hòa nhịp thở cũng bị ức chế nếu PaO2 giảm dưới 60mmHg, PaCO2 tăng trên 50mmHg, pH máu giảm dưới 7, hoặc thân nhiệt giảm dưới 37°C.

1.4. Sự thích nghi của chuyển hóa

Trong những phút đầu tiên sau đẻ, trẻ bị thiếu oxy, vì vậy chuyển hóa glucose theo con đường yếm khí (1 phân tử glucose sau khi tham gia vào chu trình Krebs sẽ cho 38 ATP hoặc 650 Kcal, nhưng chuyển hóa theo con đường yếm khí sẽ cho 2 ATP hoặc 36 Kcal và gây toan máu do tăng acid lactic) và vận chuyển oxy bằng Hb bào thai. Vì vậy việc cung cấp oxy đầy đủ cho trẻ là một vấn đề quan trọng, giúp trẻ thích nghi nhanh chóng với môi trường bên ngoài.

Sự thích nghi của các cơ quan trên được phối hợp một cách nhịp nhàng và chặt chẽ để đảm bảo động tác thở được khởi động tốt và duy trì đều đặn. Trong phòng đẻ, ta đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời, sau 5 và 10 phút bằng chỉ số Apgar.

Điểm Chỉ số	0	1	2
1. Nhịp tim	Không nghe thấy	Dưới 100 lần/phút	Trên 100 lần/phút
2. Nhịp thở	Không thở	Thở chậm, rên	Khóc to
3. Trương lực cơ	Giảm nhiều	Giảm nhẹ	Bình thường
4. Phản ứng	Không cử động	Ít cử động	Cử động tốt
5. Màu da	Trắng	Tím đầu chi	Hồng hào

Tổng số điểm từ 7-10: bình thường
4-6: ngạt nhẹ

dưới 4: ngạt nặng

2. ĐỊNH NGHĨA SUY HÔ HẤP

Hội chứng này nói lên sự không thích nghi của bộ máy hô hấp, có thể xuất hiện ngay sau khi đẻ hoặc sau một thời gian trẻ thở bình thường vài giờ hoặc vài ngày. Do đó phải theo dõi nhịp thở của trẻ ít nhất là trong 7 ngày sau đẻ để kịp thời phát hiện mọi hiện tượng bất thường.

Bình thường trẻ sơ sinh thở 40-60 lần/phút.

Trẻ sơ sinh, đặc biệt là đẻ non hay có những cơn ngừng thở ngắn < 15 giây, nếu cơn ngừng thở kéo dài > 15 giây, tái diễn dễ dẫn đến suy hô hấp.

Chức năng hô hấp được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng:

Tổng số điểm dưới 3: trẻ không suy hô hấp

Từ 3-5: suy hô hấp nhẹ

Trên 5: suy hô hấp nặng

Điểm Chỉ số	0	1	2
Di động ngực – bụng	Cùng chiều	Ngực < bụng	Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn	0	+	++
Rút lõm hõm ức	0	+	++
Cánh mũi phập phồng	0	+	++
Thở rên	0	Qua ống nghe	Nghe được từ xa

3. TRIỆU CHỨNG SUY HÔ HẤP

3.1. Lâm sàng

– Dù do nguyên nhân nào, suy hô hấp sơ sinh cũng bao gồm 3 triệu chứng chính sau:

– Nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc chậm dưới 40 lần/phút.

– Co kéo cơ liên sườn, trên và dưới xương ức, thở ngực bụng di chuyển ngược chiều.

– Tím quanh môi, đầu chi, toàn thân. Tím xuất hiện khi PaO2 trong máu giảm dưới 60mmHg hay lượng Hb khử trên 5g%.

– Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân suy hô hấp:

Lồng ngực mất cân đối
Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi
Gõ đục trong tràn dịch màng phổi
Chú ý tìm vị trí đập của mỏm tim, nếu có sự thay đổi vị trí hay nghĩ đến hoặc tràn khí màng phổi, hoặc thoát vị cơ hoành.
Tiếng thổi ở tim, sờ động mạch bẹn (chủ yếu trong trường hợp còn ống động mạch), gan to trong suy tim…

– Ảnh hưởng của suy hô hấp tới các cơ quan khác

Nhịp tim bị rối loạn, hoặc nhanh trên 160 lần/phút, hoặc dưới 100 lần/phút. Ngừng tim nếu PaO2 máu giảm nhiều, dưới 30mmHg.
Não: tình trạng thiếu oxy được biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng như vật vã, li bì, trương lực cơ giảm hoặc mất, co giật.
Tiết niệu: thiểu niệu hoặc vô niệu do suy thận cấp.

3.2. Đo khí máu

Để xác định mức độ nặng của tình trạng suy hô hấp và mức độ rối loạn toan kiềm.

Ta có thể dùng:

Phương pháp đo nồng độ oxy qua da, phương pháp này dễ thực hiện, và ta có thể điều chỉnh nồng độ oxy của khí thở vào cho phù hợp với trẻ.
Đo các chất khí, pH của máu động mạch, ta thấy mức độ của suy hô hấp.

PaO2 giảm dưới 60mmHg, PaCO2 tăng trên 40mmHg, pH máu giảm dưới 7,3

Nếu PaO2 giảm dưới 50mmHg, PaCO2 tăng trên 70mmHg, pH giảm dưới 7 sẽ xuất hiện các biến chứng như ngừng thở, rung cơn, phù não, xuất huyết não…

3.3. Xquang phổi

Là triệu chứng quan trọng không thể thiếu được trong chẩn đoán suy hô hấp. Tốt nhất là chụp tại giường.

Thường chụp phổi thẳng, trong trường hợp nghi ngờ tràn khí màng phổi, cho trẻ nằm nghiêng sang bên lành và cho tia chiếu song song với mặt phẳng nằm ngang giúp cho ta chẩn đoán dễ dàng hơn.

4. NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP

4.1. Do tắc đường hô hấp trên

Tắc lỗ mũi sau
Thông thực quản – khí quản
Hội chứng Pierre – Robin: lưỡi không có phanh nên dễ bị tụt ra sau ở tư thế nằm ngửa gây tắc đường hô hấp trên.
Polyp họng
Hẹp thanh quản do phù nề, mềm sụn thanh quản

4.2. Nguyên nhân tại phổi

Dị dạng phổi như kén phổi bẩm sinh, teo phổi, u khí phổi
Phổi non
Hội chứng hít nước ối phân su
Bệnh màng trong
Hội chứng chậm hấp thu dịch phổi
Nhiễm trùng phổi
Xẹp phổi
Tràn khí màng phổi, trung thất
Xuất huyết phổi

4.3. Do tim bẩm sinh

Chuyển gốc các động mạch lớn
Thiểu năng thất trái
Hẹp động mạch chủ
Fallot 4, đặc biệt có thiểu năng thất trái

4.4. Bất thường của lồng ngực: Porak Durant

4.5. Bất thường của cơ hô hấp

Thoát vị cơ hoành
Hội chứng Werdnig – Hofman: bệnh có tính chất gia đình và di truyền. Thiểu năng tế bào vận động của não gây giảm trương lực cơ toàn bộ, bào thai cử động ít, trẻ khóc không thành tiếng, bú kém, ít vận động sau đẻ.
Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát do tổn thương thần kinh cơ, giảm tiết acetylcholine: trẻ đẻ ra khóc yếu, khó bú, dễ bị sặc, dễ bị suy hô hấp…

4.6. Bệnh về máu

Thiếu máu do huyết tán (bất đồng nhóm máu mẹ – con), xuất huyết
Bệnh đa hồng cầu
Rối loạn đông máu

4.7. Do não

Phù não
Xuất huyết não
Chấn thương não
Viêm não – màng não
Thuốc an thần, thuốc mê dùng cho mẹ trước đẻ

4.8. Rối loạn chuyển hóa

Toan máu
Hạ đường huyết
Hạ calci huyết

5. MỘT SỐ BỆNH SUY HÔ HẤP THƯỜNG GẶP

5.1. Suy hô hấp có nguồn gốc ngoại khoa

5.1.1. Thoát vị cơ hoành

Tỷ lệ mắc khoảng 1/2000-3000 trẻ sơ sinh sống. Thường thoát vị bên trái, các cơ quan ở ổ bụng chiếm chỗ của phổi trong lồng ngực, gây thiểu sản phổi. Thường được chẩn đoán trước đẻ nhờ siêu âm thai.

Sau khi sinh, trẻ bị suy hô hấp ngay, tím tái, tình trạng thiếu oxy nặng. Khám thấy thấy mỏm tim đập bên phải, lồng ngực phồng, không thấy rì rào phế nang bên trái, bụng phẳng.

Xquang có giá trị chẩn đoán xác định, thấy hình ảnh của ruột trong lồng ngực, trung thất bị đẩy sang bên đối diện (thường bên phải), xẹp phổi bên lành.

Ta dùng sonde cản quang đặt vào dạ dày, nhờ đó ta xác định được vị trí của dạ dày trên phim.

Điều trị:

Đặt trẻ ở tư thế 45°, nghiêng sang bên bệnh
Đặt sonde dạ dày để làm xẹp dạ dày
Không hô hấp viện trợ qua mặt nạ
Đặt nội khí quản, thở máy
Truyền tĩnh mạch glucose, đảm bảo thăng bằng kiềm – toan, giữ nhiệt độ ổn định cho trẻ.
Chuyển ngoại, mổ cấp cứu

Tỷ lệ tử vong khoảng 50-60%

5.1.2. Teo thực quản

Tỷ lệ 1/3000-4000 trẻ sơ sinh sống, trong đó 1/3 là trẻ đẻ non. 90% có lỗ rò thực quản – khí quản.

Có 4 loại:

Loại 1: teo thực quản đơn thuần (7,5-10%)
Loại 2: teo thực quản + rò thực quản – khí quản ở mù cùng trên (1-2%)
Loại 3: teo thực quản + rò thực quản – khí quản ở mù cùng dưới (86%)
Loại 4: teo thực quản + rò thực quản – khí quản ở mù cùng trên và dưới (1-5%)

Chẩn đoán trước đẻ nhờ siêu âm thai, thấy đa ối, không nhìn thấy mù hai dạ dày, thường được chẩn đoán sau tuần thứ 24.

Sau đẻ trẻ bị suy hô hấp, tăng tiết đàm dãi, bụng phẳng. Khi đặt sonde dạ dày ta thấy sonde bị đùn trở lại.

Chụp phim đứng, để sonde ở nguyên vị trí, bơm 10ml không khí qua sonde (hoặc 0,5ml thuốc cản quang tan trong nước) cho phép xác định vị trí của mù cùng trên của thực quản. Ở loại 1+2: không có không khí dưới cơ hoành, ổ bụng trắng. Ở loại 3+4: có rất nhiều không khí trong ổ bụng.

50% số trường hợp có kèm các dị dạng khác: cột sống, hậu môn, tim, thận, chi. Bất thường về nhiễm sắc thể chiếm từ 8-27%, thường gặp là 3 NST 18 và 21.

Điều trị:

Tư thế 45°, nghiêng sang một bên để tránh trào ngược
Hút đàm dãi liên tục. Có thể dùng atropine 0,02mg/kg trước khi chuyển sang khoa ngoại để làm giảm tiết đàm dãi.
Nhịn ăn, truyền tĩnh mạch
Không hô hấp hỗ trợ qua mặt nạ vì luồng không khí qua lỗ rò làm rộng lỗ rò thực quản – khí quản.
Đặt nội khí quản, thở máy cũng có thể gây vỡ dạ dày trong trường hợp lỗ rò lớn. Trong trường hợp cần thiết phải đặt nội khí quản sau hơn vị trí lỗ rò.
Chuyển ngoại mổ cấp cứu

Tỷ lệ tử vong khoảng 10%

5.1.3. Tràn khí màng phổi

Suy hô hấp trên trẻ già tháng, hít nước ối phân su, đang được hỗ trợ qua mặt nạ hoặc thở oxy qua sonde với áp lực cao.

Lồng ngực mất cân đối, rì rào phế nang mất một bên, mỏm tim lệch sang bên lành, bụng chuông (là triệu chứng chẩn đoán phân biệt với thoát vị cơ hoành).

Xquang phổi giúp chẩn đoán xác định

Điều trị:

Chọc dò, dẫn lưu khí. Có thể dùng valium 0,3mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc katalar 2mg/kg tiêm tĩnh mạch trước khi dẫn lưu để trẻ khỏi bị đau khi chọc.
Hô hấp hỗ trợ nếu cần.

5.2. Nguyên nhân nội khoa

5.2.1. Hội chứng suy hô hấp nhất thời hay hội chứng chậm hấp thu dịch phổi

Bình thường sau khi ra đời, trong lòng phế nang không còn dịch. Vì một lý do nào đó như mổ lấy thai chủ động trước khi chuyển dạ, đưa trẻ lọt qua nhanh, dùng thuốc ức chế pha mẹ… trong lòng phế nang còn dịch gây cản trở thông khí, gây suy hô hấp.

Biểu hiện lâm sàng: trẻ thở rất nhanh, thường trên 100 nhịp/phút, ngược lại dấu hiệu co rút lồng ngực kín đáo, và mức độ suy hô hấp thường vừa phải.

Xquang phổi thấy hội chứng kẽ, thấy rõ ranh liên thùy, có thể gặp tràn dịch màng phổi.

Điều trị: Thở oxy qua sonde, hô hấp hỗ trợ nếu cần.

Tiên lượng tốt.

5.2.2. Hít nước ối phân su

Suy thai cấp gây thiếu oxy và toan máu gây thải phân su vào nước ối, rồi động tác hít vào xảy ra sớm làm nước ối có phân su sẽ tràn vào phổi.

Thường xảy ra trên trẻ đủ tháng quá to hoặc vòng rau quấn cổ.

Đứng trước trường hợp sau đẻ có suy hô hấp, nước ối phân su phải hút sạch mũi họng, phải đặt nội khí quản ngay, hút dịch qua nội khí quản để tránh làm sự lan tỏa của nước ối phân su vào các phế quản nhỏ, gây phù phổi tổn thương

Nếu tình trạng trẻ tốt lên, để ống nội khí quản 24-48 giờ nhằm mục đích hút dịch qua nội khí quản thường xuyên. Hạn chế thở máy.

Xquang phổi thấy các hình mờ rải rác khắp hai phế trường, xẹp phân thùy phổi. Trong trường hợp không điển hình, ta tìm phân su trong nước tiểu để chẩn đoán xác định.

Trong những trường hợp suy hô hấp rất nặng, cần phải thở máy. Toan chuyển hóa do thiếu oxy tế bào làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp, thận không có khả năng bù trừ vì bị thiếu máu cục bộ, gây co mạch phổi, mở lại các shunt giải phẫu, trở lại tuần hoàn thai nhi, gây tăng áp lực động mạch phổi.

Điều trị: Ngoài việc đảm bảo nhu cầu oxy, thăng bằng toan – kiềm, đảm bảo khối lượng tuần hoàn bằng các dung dịch cao phân tử, ta có thể dùng talazoline (ức chế α không đặc hiệu) làm giảm co thắt mạch phổi với liều 1-2mg/kg truyền bằng catheter tĩnh mạch trung tâm vào tĩnh mạch chủ trên hoặc nhĩ phải trong vòng 10 phút (theo dõi chặt chẽ huyết áp động mạch) rồi duy trì với liều 1-2mg/kg/giờ, rồi giảm liều từ từ. Hiện nay, việc dùng NO không gây nên biến chứng hạ huyết áp.

Tỷ lệ tử vong còn cao, khoảng 50%. Để lại di chứng thần kinh, thần nặng nề ở những trẻ sống sót.

5.2.3. Bệnh màng trong

Chiếm 1% tổng số trẻ sơ sinh, 10% trẻ đẻ non, 50% trẻ đẻ non dưới 30 tuần. Hiện nay với việc sử dụng glucosteroide cho các bà mẹ dọa đẻ non đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bị bệnh và mức độ nặng của bệnh.

Sinh lý bệnh

Chất surfactant đảm bảo sức căng bề mặt của phế nang, tránh hiện tượng xẹp phế nang cuối thì thở ra. Trong bệnh màng trong, số lượng diphalmitoyl – phosphatidyl – choline (Lecithine) giảm, không có phosphatidylglycerol. Sau 35 tuần tuổi thì hệ thống enzym mới trưởng thành.

Có một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện bệnh: sự trưởng thành của phổi chậm ở những đứa trẻ mẹ bị đái tháo đường, ngược lại, nhanh hơn trong những trường hợp suy thai mạn, vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối hoặc khi vỡ ối có tử cung trên thai giới nữ.

Thiếu chất surfactant làm:

Giảm độ căng của phổi
Thông khí phế nang giảm
Tăng shunt phải – trái: lỗ Botal, ống động mạch mở
Tưới máu mao mạch giảm

Hiệu quả là giảm cung cấp oxy, tăng ngưỡng oxy – carbonic giữa phế nang và mao mạch. Tình trạng toan hóa, thiếu oxy làm rối loạn tổng hợp phospholipide, gây nên vòng xoắn bệnh lý. Bệnh màng trong còn gây nên giảm tưới máu phổi và tăng tính thấm thành mạch.

Sơ đồ 2.1. Sinh lý bệnh và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của hội chứng suy hô hấp

Lâm sàng và cận lâm sàng

Điển hình là ngay sau đẻ hoặc trong vòng 6 giờ đầu tiên của cuộc sống, trẻ xuất hiện suy hô hấp, thở nhanh trên 60 lần phút, co kéo cơ hô hấp rõ, cánh mũi phập phồng, tiếng thở rên ở thì thở ra, rì rào phế nang yếu, tím tái. Tiến triển nặng dần lên trong vòng 24 giờ. Trong thời gian này có thể nguy hại đến tính mạng của trẻ nếu không được hô hấp hỗ trợ. Sau 2-3 ngày có thể từ từ tiến triển tốt lên.

Rối loạn nghiêm trọng các chất khí trong máu: PaO2 giảm tới 50mmHg, PaCO2 tăng trên 70mmHg, pH giảm.

Xquang phổi giúp ta chẩn đoán xác định bệnh: những nốt mờ nhỏ khắp hai phế trường và hệ thống phế quản ứ khí qua sáng trên phim. Dựa vào hình ảnh Xquang phổi, bệnh màng trong được chia làm 4 độ:

Độ 1: Nốt mờ nhỏ khắp hai phế trường

Độ 2: Độ 1 + nhìn rõ hệ thống phế quản bên ngoài bóng tim

Độ 3: Độ 2 + còn phân định rõ ranh giới của tim

Độ 4: Phổi trắng

Điều trị

– Điều trị triệu chứng:

Hạn chế tối đa những động chạm không cần thiết tới trẻ đang suy hô hấp. Lấy bệnh phẩm xét nghiệm, chụp Xquang cũng phải nhẹ nhàng. Trẻ ít xuất tiết nên hút nội khí quản 6 giờ/lần.
Theo dõi huyết áp động mạch, giữ nhiệt độ ổn định cho trẻ.
Đo khí máu để điều chỉnh máy thở và nồng độ oxy phù hợp với yêu cầu của trẻ (đảm bảo PaO2 40-70mmHg trong máu mao mạch).
CPAP mũi với 5-7cm nước khi nhu cầu oxy trên 50%. Khi dùng CPAP sớm sẽ tiết kiệm được surfactant, giảm biến chứng ở phổi và tiên lượng tốt hơn.

Thở máy khi tình trạng suy hô hấp nặng lên, khi nhu cầu oxy trên 60%, hoặc PCO2 trên 50-60mmHg với PEEP là 4cm nước.

Kháng sinh: trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn, dùng ampicillin + gentamycine. Dùng kháng sinh sau 5 ngày nếu không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn.
Truyền protein 1g/kg/24 giờ vì tổng hợp surfactant tiêu thụ một lượng lớn protid.
Đảm bảo đường huyết cho trẻ bằng dung dịch glucose.
Chú ý đến lượng nước đưa vào để tránh sự tồn tại của ống động mạch và tránh suy thận. 70ml/kg/24 giờ đầu là hợp lý.
Đảm bảo thăng bằng toan – kiềm
Chú ý phát hiện sớm còn ống động mạch để điều trị kịp thời

– Dùng surfactant: có 2 loại chính là surfactant có nguồn gốc tự nhiên và surfactant tổng hợp. Chất surfactant được bơm vào phổi qua nội khí quản.

Surfactant động vật:

Nguồn gốc từ bò: Survanta: 100mg/kg, Alveofact
Nguồn gốc từ bê: Infasurf, BLES

Nguồn gốc từ lợn: Curosurf: 100-200mg/kg

Surfactant tổng hợp:

Alex (Pumactant) Surfexo Newfactant

Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong của bệnh màng trong chiếm khoảng 24%.

Trong số những đứa trẻ sống sót thì trên 20% có vấn đề, đó là loạn sản phổi – phế quản (dysplasie broncho-pulmonaire) và xuất huyết não.

Loạn sản phổi – phế quản: Nếu bệnh nhân có các triệu chứng mạn tính của đường hô hấp, phụ thuộc oxy, hoặc thở máy quá 28 ngày, đó là loạn sản phổi – phế quản. Gặp ở 15% trẻ có hội chứng suy hô hấp phải thở máy quá 3 ngày, ở 20-50% trẻ dưới 1000g.

Những yếu tố gây loạn sản phổi – phế quản là:

Ngộ độc oxy và áp lực dương
Các chủng vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp dưới
Rối loạn chức năng các lông mao
Phù phế nang thứ phát do tồn tại ống động mạch gây shunt trái – phải
Suy dinh dưỡng.

Tỷ lệ loạn sản phổi – phế quản phụ thuộc vào tuổi thai và cân nặng lúc đẻ.

Loạn sản phổi – phế quản gây nên tình trạng tắc nghẽn phế quản – phổi mạn tính, tăng áp lực động mạch phổi và tim phổi mạn.

Điều trị:

Oxy liệu pháp
Hạn chế lượng nước đưa vào dưới 120ml/kg/24 giờ
Thuốc lợi niệu và, hoặc thuốc giãn phế quản như theophyline 5mg/kg/24 giờ hoặc salbutamol.
Chế độ ăn giàu năng lượng: 120-130kcal/kg/24 giờ.
Vỗ rung
Liệu pháp corticoide: luôn có sự bàn cãi
Kháng sinh trong trường hợp bội nhiễm phổi

Tỷ lệ tử vong của loạn sản phổi – phế quản là 10-25%, nhiều đứa trẻ chết đột ngột trong giai đoạn nhũ nhi. Trước giai đoạn học đường có thể gặp tăng nhạy cảm của đường hô hấp, hen. Chậm phát triển tinh thần – vận động có thể gặp trước 2 tuổi.

Phòng bệnh

Phòng bệnh bằng cách dùng betamethasone (12mg tiêm bắp x 2 lần cách nhau 24 giờ) cho mẹ trong trường hợp dọa đẻ non dưới 34 tuần tuổi, 24-72 giờ trước sinh để giúp các tế bào phổi 2 sản xuất surfactant. Thuốc có tác dụng từ tuần thứ 24, nó làm giảm tần suất và mức độ của suy hô hấp.

Sự trưởng thành của phổi còn được đánh giá bằng tỷ lệ lecithine/sphingomyeline trong nước ối. Nếu tỷ lệ này < 2 thì khả năng suy hô hấp sau đẻ là rất lớn.

Dùng thuốc giảm co bóp tử cung và kháng sinh phòng nhiễm khuẩn trong trường hợp cần thiết.

5.2.4. Phổi quá non

Thường gặp ở trẻ đẻ non < 1500g, đặc biệt là dưới 1000g.

Tổ chức phổi quá non, không bảo đảm nhiệm vụ trao đổi khí.

Trong giai đoạn bào thai, các tế bào phế nang dày, hình trụ; thành mao mạch dày, tế bào cũng hình trụ; tổ chức kẽ giữa phế nang và mao mạch rộng, chứa nhiều glycogene. Do đó hầu như không có sự trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch.

Từ tuần thứ 28, tế bào phế nang và mao mạch dẹt dần, thành phế nang và thành mao mạch mỏng dần, khoảng cách giữa phế nang và mao mạch hẹp dần, giúp cho sự trao đổi khí xảy ra dễ dàng.

Nếu trẻ được sinh ra trước thời gian đó, sự trao đổi khí giữa máu và phế nang không tốt, trẻ bị suy hô hấp, tử vong trong bối cảnh của xuất huyết phổi hoặc xẹp phổi.

5.2.5. Nhiễm trùng phổi

Hay gặp vì hệ thống miễn dịch của trẻ hoạt động chưa tốt.

Nhiễm trùng sớm (nhiễm trùng mẹ – con) thường nằm trong bệnh cảnh nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng huyết.

Triệu chứng suy hô hấp có thể bị các triệu chứng toàn thân che lấp như nổi vân tím, sốc, rên rỉ, giảm trương lực cơ.

Hình ảnh Xquang phổi không điển hình: nốt mờ không đều rải rác 2 phế trường.

Có thể chẩn đoán nhầm là bệnh màng trong ở trẻ đẻ non.

Nhiễm trùng phổi do nhiễm trùng mẹ – con có thể do đường máu hoặc do hít phải nước ối nhiễm khuẩn lúc sinh.

Vi khuẩn được tìm thấy bằng cấy máu, trong dịch dạ dày, bệnh phẩm ngoài biển hoặc có khi trong nước não tủy.

Một số loại vi khuẩn thường gặp là Streptocoque B, E. coli. Điều trị: β lactamine + gentamycine đường tĩnh mạch

Nếu điều trị muộn sẽ gây ra sốc nhiễm khuẩn hoặc thiếu oxy nặng không hồi phục, đặc biệt đối với liên cầu B.

Nhiễm trùng phổi tại bệnh viện thường xảy ra trên trẻ đẻ non trong phòng cấp cứu, phải đặt nội khí quản – thở máy dài ngày.

Các chủng vi khuẩn vào được đường hô hấp dưới là do động tác hút nội khí quản, chúng sẽ cư trú ở đó sau khi đặt nội khí quản trên 1 tuần.

Tìm vi khuẩn gây bệnh bằng cách cấy dịch rửa phế quản – phế nang.

Vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus hoặc Epidermidis, trực khuẩn Gram (-) như Enterobacteries, Pseudomonas.

Điều trị:

Tụ cầu vàng: Vancomycine + Aminozide

Fosfomycine + Cefotaxime

Trực khuẩn Gram (-): Cephalosporine thế hệ 3 + Aminoside

Ở trẻ đẻ non có đặt nội khí quản, tăng nhu cầu O2, hình ảnh Xquang phổi thấy tổn thương phế nang – tổ chức kẽ phải đặt ra chẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi, phù phổi do còn ống động mạch và loạn sản phổi – phế quản.

Nhiễm trùng phổi do virus có thể gặp ở trẻ đẻ non vì tiếp xúc với người lành mang bệnh.

Virus thường gặp là virus Respiratoire syncitial (VRS), Myxovirus parainfluenzae. Tìm virus ở dịch mũi – họng bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang hoặc cấy. Bội nhiễm thường do Haemophilus influenzae, Pneumocoque.

Nhiễm trùng do VRS có thể nhẹ nhưng cũng có thể gây suy hô hấp nặng, đặc biệt trên những cá thể bị loạn sản phổi – phế quản, tim bẩm sinh.

Điều trị bằng khí dung ribavirine, thuốc đặc hiệu đối với VRS.

6. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP

Dưới đây là sơ đồ hậu quả của suy hô hấp để chúng ta hiểu rõ hơn nguyên tắc điều trị:

Sơ đồ 2.2. Hậu quả của suy hô hấp

6.1. Oxy liệu pháp

6.1.1. Chỉ định

Khi PaO2 giảm dưới 70mmHg trong máu động mạch hoặc khi trẻ tím tái.

6.1.2. Nguyên tắc

Oxy liệu pháp phải được thực hiện nhanh chóng để nâng PaO2 lên 100mmHg. Trước khi thở oxy, phải chú ý hút đờm dãi ở mũi họng, đảm bảo thông thoáng đường hô hấp. Đảm bảo độ ẩm của oxy thở vào là 80-90% bằng hai nước hoặc đi qua nước sạch, nồng độ oxy thích hợp là từ 30-40% đến 100% nếu tím tái nhiều. Khi trẻ hết tím, giảm dần nồng độ oxy tới mức bình thường (21%). Chú ý làm ấm khí thở vào bằng nhiệt độ cơ thể.

6.1.3. Phương pháp cung cấp oxy cho trẻ

Sonde qua mũi được sử dụng khi trẻ chỉ tự thở, có nhu cầu oxy 30-40%, lưu lượng 1 lít/phút. Mặt nạ áp vào mũi – miệng dùng khi trẻ có nhu cầu về oxy và cần hô hấp hỗ trợ. Qua mặt nạ, trẻ có thể thở oxy 30-40% với lưu lượng 5 lít/phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/phút.

Bóp bóng với tần số 40 lần/phút. Chọn mặt nạ vừa với khuôn mặt của bệnh nhân.

Lều: dùng khi bệnh nhân tự thở, nồng độ oxy 30-40% với lưu lượng 5 lít/phút hoặc 100% với lưu lượng 10 lít/phút.
Máy thở được chỉ định khi bệnh nhân ngừng thở kéo dài và tái phát, bóp bóng không kết quả. Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy với áp lực dương 20-30cmH2O.

6.1.4. Chăm sóc bệnh nhân thở oxy

Bệnh nhân phải được kê gối dưới lưng để làm thẳng đường hô hấp.
Hút đờm dãi đều đặn, ống hút phải đảm bảo vô trùng.
Thay đổi tư thế cho bệnh nhân, vỗ rung phổi tránh ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi.
Đảm bảo nhiệt độ cơ thể 36,5-37°C.
Có thể dùng thuốc an thần nếu trẻ vật vã, kích thích.

6.1.5. Theo dõi bệnh nhân thở oxy

Để đánh giá hiệu quả của liệu pháp oxy, ta cần theo dõi nhịp thở, mạch, nhiệt độ, nhịp tim, màu da, sự di động của lồng ngực, đo PaO2, PaCO2, pH trong máu. Đảm bảo độ bão hòa oxy trong khoảng 85-95% để tránh biến chứng ngộ độc oxy.

Nếu sau 30 phút thở oxy, trẻ hết tím tái, hồng trở lại chứng tỏ PaO2 đã trở về bình thường, ta giảm dần nồng độ oxy trong khí thở vào.

Nếu sau thời gian đó, bệnh nhân vẫn tím tái, mạch vẫn nhanh nhỏ, chứng tỏ liệu pháp oxy không có tác dụng, cần tìm và giải quyết các nguyên nhân cản trở, thường là suy tim, toan máu, hoặc tổn thương phổi quá nặng…

Nếu bệnh nhân thở oxy kéo dài trên 24 giờ phải theo dõi nồng độ oxy trong khi thở vào và trong máu động mạch vì có thể gây ngộ độc oxy nếu PaO2 > 150mmHg kéo dài trên 24 giờ (xơ teo võng mạc ở trẻ đẻ non, loạn sản phổi phế quản gây suy hô hấp mạn ở trẻ sử dụng máy thở dài ngày).

6.2. Điều trị toan máu

Khi có toan chuyển hóa, dùng dung dịch natri bicarbonate 14‰, 42‰. Số lượng dịch truyền được tính theo công thức:

Số mEq = BE x P (kg) x 0,3.

Trong trường hợp toan hô hấp (PaCO2 >70mmHg), ta dùng máy thở.

Trong trường hợp “mơ” ta dùng natri bicarbonate 14‰, 10-15ml/kg (1mEq/kg).

6.3. Điều trị kiệt sức

Cung cấp đầy đủ năng lượng cho trẻ bằng đường miệng hoặc đường tĩnh mạch.

6.4. Điều trị nhiễm trùng

Bằng các loại kháng sinh phù hợp.

6.5. Điều trị nguyên nhân

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY