KHÁM BỆNH Ở NGƯỜI CAO TUỔI – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

Ở đầu thì tâm thu và hiếm khi nghe thấy ở động mạch cảnh. Ngược lại, tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ nghe rõ nhất ở cuối thì tâm thu, lan lên động mạch cảnh, và thường mạnh (ở độ 2); tiếng thổi này nhỏ, huyết áp kẹt, và tiếng đập ở động mạch cảnh xuất hiện muộn. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, có thể khó xác định được tiếng thổi do hẹp động mạch chủ bởi vì tổn thương nhẹ hơn, hiếm khi nghe thấy tiếng thổi hai lá và huyết áp kẹt ít thấy. Hơn nữa ở nhiều người cao tuổi bị hẹp van động mạch chủ, tiếng đập ở động mạch cảnh không chậm lại vì dẫn tới của thành mạch bị giãn.

Cần tìm các nguyên nhân khác gây tiếng thổi tâm thu. Tiếng thổi do hở van hai lá thường mạnh nhất ở mỏm và lan ra nách. Tiếng thổi do bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại tăng lên khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva.

Tiếng thổi trừ rất hay gặp ở người cao tuổi khỏe mạnh và thường lại không thấy ở những người cao tuổi có bệnh tim. Tiếng thổi tâm trương ở bất cứ tuổi nào đều là bất thường. Nhịp xoang chậm không triệu chứng ở những người cao tuổi khỏe mạnh có thể không quan trọng trên lâm sàng.

Nếu xuất hiện các triệu chứng về tim mạch và thần kinh ở người cao tuổi có máy tạo nhịp, cần đánh giá sự thay đổi của tiếng tim, tiếng thổi và mạch để xem có tụt huyết áp và suy không. Các triệu chứng và dấu hiệu này có thể do mất sự đồng bộ nhĩ thất.

2.5. Khám hệ tim mạch

Sờ nắn bụng để kiểm tra trương lực cơ bụng, ở người cao tuổi, cơ bụng thường yếu và là nguyên nhân gây thoát vị. Có thể phát hiện hầu hết các phình động mạch chủ bụng. Tuy nhiên chỉ xác định được đường kính ngang của khối phình. Một khối đập nằm trước động mạch chủ thì không phải là bênh lý. Cần khám gan, lách có to không. Cũng cần kiểm tra tần số và lượng trung tiện, và phải gõ vùng hạ vị xem có bàng quang không?

Cũng phải khám vùng hậu môn trực tràng để xem có bị nứt hậu môn, trĩ, và các tổn thương khác. Kiểm tra cảm giác và phản xạ. Thăm trực tràng bằng ngón tay ở cả nam và nữ để tìm các khối u bất thường hoặc phân táo trong trực tràng.

2.6. Khám hệ sinh dục nam

Thăm trực tràng để kiểm tra tuyến tiền liệt. Xác định kích thước tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng thường không chính xác. Hơn nữa kích thước của tuyến tiền liệt không tương xứng với mức độ tắc nghẽn. Tuy nhiên thăm trực tràng cho phép đánh giá sơ bộ, xem tuyến tiền liệt có đau không, có nhân cứng lổn nhổn hay không.

2.7. Khám hệ sinh dục nữ

Cần khám tiểu khung định kỳ, làm xét nghiệm papanicolaou (Pap) 2-3 năm một lần cho đến tuổi 70. Sau tuổi 70 có thể ngừng, nếu kết quả xét nghiệm của hai lần liên tiếp bình thường. Nếu trước đó chưa làm xét nghiệm này thì phải có ít nhất hai lần xét nghiệm âm tính trong vòng một năm trước khi dừng. Sau khi đã dừng chỉ làm lại xét nghiệm này nếu xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu mới. Nếu bệnh nhân đã cắt tử cung, chỉ làm xét nghiệm Pap nếu còn tổ chức cổ tử cung.

Với những bệnh nhân không cử động được khớp háng, có thể khám tiểu khung bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng trái. Giảm sản xuất estrogen sau mãn kinh sẽ gây teo niêm mạc âm đạo và niệu đạo; niêm mạc âm đạo trở nên khô. Bình thường không sờ thấy buồng trứng, nếu sờ thấy thì nghi ngờ ung thư buồng trứng. Cần khám kỹ xem có bị sa niệu đạo, âm đạo, cổ tử cung và tử cung. Yêu cầu bệnh nhân ho để kiểm tra xem có đái són hoặc đái không.

2.8. Khám hệ cơ xương

Khám khớp xem có: sưng nề, trật khớp, tiếng lạo xạo, nóng đỏ. Tìm các hạt Heberden (xương phát triển quá mức ở các khớp liên đốt xa) hoặc hạt Bouchard (xương phát triển quá mức ở các khớp liên đốt gần), thấy ở các bệnh nhân thoái khớp. Trật khớp bàn ngón với lệch trục của các ngón về phía xương trụ có thể chứng tỏ có viêm khớp dạng thấp. Có thể thấy biến dạng cổ thiên nga. Điều này có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của bệnh nhân.

Cần xác định các giới hạn động tác chủ động và thụ động của các khớp, tình trạng co cứng cơ. Ở người cao tuổi có thể gặp hiện tượng kháng cự lại những động tác thụ động của chi.

Bàn chân: chẩn đoán và điều trị các vấn đề ở bàn chân, thường rất phổ biến ở người cao tuổi, sẽ giúp cho họ duy trì được tính độc lập. Các biểu hiện liên quan đến tuổi già thường gặp nhất bao gồm ngón chân cái quặp ra ngoài (hallux valgus), gặp quá mức của khớp liên đốt gần (ngón chân hình búa), thấy ở thấp viêm khớp dạng thấp, và gặp quá mức của các khớp liên đốt gần và xa… Những bất thường này có thể ảnh hưởng đến các hoạt động chức năng hằng ngày của bệnh nhân. Những bệnh nhân có các vấn đề về bàn chân cần được gửi đến bác sỹ bàn chân để đánh giá định kỳ và điều trị.

2.9. Khám hệ thần kinh

Khám thần kinh ở người cao tuổi cũng tương tự như ở người trưởng thành, bao gồm khám thần kinh sọ, chức năng vận động, cảm giác và tình trạng tâm thần. Tuy nhiên nhiều rối loạn không phải thần kinh, rất hay gặp ở người cao tuổi, có thể làm phức tạp việc khám này. Ví dụ, giảm thính giác, thị giác có thể cản trở việc khám thần kinh sọ. Viêm quanh khớp, đặc biệt là khớp vai và khớp háng có thể gây khó khăn cho việc đánh giá chức năng vận động.

Khi phát hiện một dấu hiệu bất thường nào đó, cần cân nhắc với tuổi của bệnh nhân, tiền sử và các triệu chứng khác. Ở người cao tuổi có thể gặp các dấu hiệu toàn thể, không phối hợp với suy giảm chức năng và các dấu hiệu hoặc triệu chứng thần kinh khác. Thầy thuốc phải quyết định xem có tiến hành thăm dò sâu hơn để tìm các tổn thương thần kinh hay không. Phải khám lại bệnh nhân khi có những thay đổi về chức năng, không cân xứng, và các triệu chứng mới.

2.9.1. Các dây thần kinh sọ

Khám các thần kinh sọ ở người cao tuổi có thể phức tạp. Người cao tuổi thường có đồng tử nhỏ, phản xạ đồng tử ánh sáng của họ có thể chậm và đáp ứng đối với của họ có thể bị suy giảm. Nhìn lên bị hạn chế nhẹ. Nhìn xuống cũng bị hạn chế nhưng ít hơn. Khi khám chuyển động mắt, yêu cầu bệnh nhân nhìn theo ngón tay thầy thuốc, có thể xuất hiện các động tác giật, không đều. Đôi khi không có dấu hiệu Bell.

Ở nhiều người cao tuổi, khả năng ngửi giảm dần vì số lượng tế bào thần kinh khứu giác giảm, do đã nhiều lần bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc do viêm xoang mạn tính. Tuy nhiên nếu mất khứu giác ở một bên mũi thì đó là bất thường. Vị giác có thể thay đổi bởi vì khứu giác giảm hoặc do người cao tuổi dùng thuốc làm giảm lượng nước bọt. Giảm thị lực và thính lực thường do các bất thường ở mắt và tai hơn là do các đường thần kinh.

2.9.2. Chức năng vận động

Phải đánh giá cơ lực, sự phối hợp động tác, tư thế và phản xạ. Ở nhiều người cao tuổi, nhất là những người không luyện tập thường xuyên các động tác kháng cự, khi khám sẽ thấy cơ lực của họ có vẻ như yếu. Vì dụ khi khám, thầy thuốc có thể dễ dàng duỗi tay bệnh nhân ra mặc dù họ đã cố co lại. Nếu yếu đều cả hai bên, thì không có ý nghĩa trên lâm sàng, không nên làm bệnh nhân lo lắng. Điều đó thường cũng không ảnh hưởng nhiều đến hoạt động hằng ngày của họ. Trương lực cơ thường tăng, khám bằng các động tác gấp, duỗi khuỷu tay, đầu gối, là biểu hiện bình thường của tuổi già. Tuy nhiên các động tác giật trong khi khám và dấu hiệu cứng bánh xe răng cưa là bất thường.

Có thể đánh giá run khi bắt tay bệnh nhân hoặc qua các động tác đơn giản khác. Nếu có run cần khám kỹ về biên độ, tần số, vị trí, thời điểm xuất hiện…

Giảm khối cơ là một biểu hiện thường gặp ở người cao tuổi. Nó không có ý nghĩa, trừ khi phối hợp với suy giảm hoặc thay đổi về chức năng (ví dụ bệnh nhân không còn khả năng đứng lên khỏi ghế nếu không vịn vào thành ghế).

Giảm khối cơ đặc biệt xảy ra ở các cơ bàn tay (ví dụ cơ giãn cốt và mô cái). Yếu các cơ duỗi ở cổ tay, ngón tay, và ngón cái rất hay gặp ở những người cao tuổi sử dụng xe lăn do ép cánh tay lên tay vịn làm tổn thương thần kinh quay. Kiểm tra chức năng của tay bằng cách cho bệnh nhân cầm các dụng cụ ăn hoặc chắp hai tay sau đầu.

Kiểm tra thời gian phản ứng và phối hợp động tác. Ở người cao tuổi, thời gian phản ứng thường tăng, một phần là do dẫn truyền của các tín hiệu dọc theo thần kinh ngoại vi chậm hơn. Phối hợp động tác cũng giảm do những thay đổi ở các cơ chế trung ương, nhưng thường chỉ giảm nhẹ và không gây suy giảm hoạt động chức năng.

Kiểm tra phản xạ gân sâu. Già hóa thường ít ảnh hưởng đến các phản xạ này. Tuy nhiên để khám phản xạ gân Achilles có thể cần một số kỹ thuật đặc biệt (ví dụ kiểm tra trong khi bệnh nhân quỳ gối với chân trên thành giường). Phản xạ giảm hoặc mất, gặp ở gần nửa số người cao tuổi, có thể là bình thường. Do tính đàn hồi của gân giảm và dẫn truyền thần kinh trong cung phản xạ đái của gân chậm hơn. Phản xạ gân Achilles một bên có thể gặp trong đau thần kinh tọa.

2.9.3. Cảm giác

Đánh giá cảm giác bao gồm xúc giác, chức năng cảm giác vỏ, cảm giác nhiệt, cảm giác bản thể (cảm giác vị trí khớp), và cảm giác rung. Tuổi già ít ảnh hưởng đến cảm giác. Nhiều người cao tuổi có cảm giác tê bì, đặc biệt ở bàn chân. Điều này có thể do giảm lưu thông của các sợi thần kinh ngoại biên, đặc biệt là các sợi lớn. Tuy nhiên, những bệnh nhân có cảm giác kiến bò cần phải được kiểm tra xem có bệnh thần kinh ngoại vi không. Ở nhiều người cao tuổi, không thể tìm ra nguyên nhân gây cảm giác kiến bò.

Nhiều người cao tuổi mất cảm giác rung ở dưới đầu gối, do các mạch nhỏ trong cột sau của tủy sống thay đổi. Tuy nhiên cảm thụ bản thể, được coi là cùng đường dẫn truyền, tuy ít thay đổi không bị tác động.

Đánh giá việc kiểm soát tư thế bằng nghiệm pháp Romberg (bệnh nhân đứng chụm chân và nhắm mắt). Ở người cao tuổi, kiểm soát tư thế thường suy giảm, và thường thấy lắc tư thế (chuyển động trong mặt phẳng trước sau khi bệnh nhân cố đứng yên).

Các phản xạ giải phóng vỏ (vẫn được coi là phản xạ bệnh lý), thường thấy ở người cao tuổi mà không phát hiện được bệnh não do sa sút trí tuệ. Phản xạ Babinski ở người cao tuổi là bất thường, nó chứng tỏ có tổn thương thần kinh vận động trên, thường là thoái hóa đốt sống cổ gây ép tủy một phần.

2.10. Khám tâm thần

Khám tình trạng tâm thần là thành phần quan trọng trong đánh giá. Một bệnh nhân có rối loạn khi làm các trắc nghiệm như vậy phải được đánh giá lại. Phải chắc chắn là bệnh nhân có thể nghe. Không nghe được sẽ ảnh hưởng đến việc lặp lại câu hỏi và có thể nhầm với suy giảm nhận thức. Với các bệnh nhân có rối loạn về nói và ngôn ngữ việc đánh giá có thể gặp khó khăn.

Rối loạn định hướng có thể gặp ở bệnh nhân bị sa sút trí tuệ hoặc các rối loạn nhận thức khác. Do vậy, việc đánh giá cần những lời nói xác định những bất thường về ý thức, suy luận, tính toán, nói, ngôn ngữ, sử dụng động tác, chức năng thực hiện hoặc trí nhớ, cũng như định hướng. Những bất thường các lĩnh vực này không thể quy hết cho tuổi già, và nếu phát hiện những bất thường này, cần đánh giá sâu hơn, bao gồm các trắc nghiệm chuẩn về tâm thần ở người cao tuổi, quá trình xử lý thông tin và nhớ lại thường chậm nhưng về cơ bản không bị suy giảm. Nếu cho họ thêm thời gian và khuyến khích họ, thì họ vẫn có thể làm được những trắc nghiệm này.

2.11. Khám tình trạng dinh dưỡng

Tuổi già làm thay đổi những phép đo phản ánh tình trạng dinh dưỡng ở người trẻ. Ví dụ tuổi già có thể làm thay đổi chiều cao. Sự thay đổi về cân nặng có thể phản ánh những thay đổi về dinh dưỡng, cân bằng dịch, hoặc cả hai. Tỷ lệ giữa khối nạc và lượng mỡ trong cơ thể cũng thay đổi. Cho dù có một số thay đổi nói như vậy, chỉ số khối cơ thể vẫn hữu ích ở người cao tuổi. Khi bệnh nhân có tiền sử về dinh dưỡng bất thường (ví dụ sụt cân, nghi ngờ có thiếu các chất dinh dưỡng thiết yếu), hoặc thay đổi về chỉ số khối cơ thể, cần đánh giá toàn diện về dinh dưỡng, kể cả cho làm các xét nghiệm sinh hóa.

2.12. Một số cách biểu hiện bất thường ở người cao tuổi

Ở người cao tuổi, một số bệnh có biểu hiện không giống như ở người trẻ:

• Cường giáp có thể không gây những dấu hiệu cổ điển (mắt lồi, tuyến giáp to). Các triệu chứng và dấu hiệu có thể không rõ ràng, bao gồm nhịp nhanh, sụt cân, mệt, yếu, hồi hộp đánh trống ngực, run, rung nhĩ và suy tim.
• Suy giáp có thể âm thầm ở người cao tuổi. Các triệu chứng hay gặp nhất lại không đặc hiệu (mệt, yếu, ngã). Có thể thấy chán ăn, sụt cân, đau khớp. Sợ lạnh, tăng cân, trầm cảm, tê bì, rụng tóc, và chuột rút ít gặp hơn so với nhóm tuổi trẻ. Ngược lại, hay có rối loạn về nhịp tim. Dấu hiệu đặc hiệu nhất, kéo dài thời gian nghỉ sau khi co cơ, có thể không phát hiện được ở người cao tuổi vì các phản xạ mất hoặc giảm biên độ.
• Cường cận giáp có thể chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu: mệt, rối loạn nhận thức, thay đổi cảm xúc, chán ăn, táo bón và tăng huyết áp. Các triệu chứng đặc trưng lại thường không có.
• Sarcoidosis ở người cao tuổi thường biểu hiện bằng các triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ giảm cân nặng, chán ăn, yếu mệt) nhưng cũng có thể biểu hiện bằng khó thở, nhìn mờ, các biểu hiện ở cơ và hạch.
• Nhiễm khuẩn huyết có thể không gây sốt, tuy nhiên, hầu hết thì có sốt nhẹ. Các biểu hiện không đặc hiệu (mệt mỏi, chán ăn, ra mồ hôi về đêm, thay đổi về trạng thái tâm thần một cách không giải thích được) có thể xảy ra.
• Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể biểu hiện ở người cao tuổi không hề có sốt. Những bệnh nhân này có thể có rối loạn tiểu tiện, đái nhiều hoặc són đái mà có thể biểu hiện bằng chóng mặt, lú lẫn, chán ăn, mệt, hoặc yếu.
• Viêm màng não có thể gây sốt và thay đổi tình trạng tâm thần, nhưng không có các dấu hiệu kích thích màng não (ví dụ như cứng gáy).
• Viêm phổi có thể biểu hiện bằng mệt, chán ăn, hoặc lú lẫn. Thường có nhịp tim nhanh và thở nhanh, nhưng thường không có sốt. Ho thường nhẹ và có thể không có đờm, đặc biệt ở những bệnh nhân mất nước.
• Lao có thể biểu hiện rất khác nhau ở người cao tuổi với các bệnh kèm theo. Các triệu chứng có thể không đặc hiệu (ví dụ sốt, yếu, lú lẫn, chán ăn). Lao phổi có thể biểu hiện bằng các triệu chứng hô hấp hơn so với người trẻ (ho, khạc đờm, ho ra máu).
• Đau do viêm ruột thừa thường bắt đầu ở hố chậu phải hơn là đau quanh rốn như ở những người trẻ. Ngoài ra đau có xu hướng lan rộng hơn là chỉ khu trú ở hố chậu phải. Tuy vậy, phản ứng phúc mạc ở hố chậu phải vẫn là dấu hiệu sớm có giá trị.
• Các bệnh đường mật có thể gây các triệu chứng không đặc hiệu và tâm thần như suy sụp về thể lực (ví dụ mệt lả, lú lẫn, mất hoặc giảm khả năng vận động) mà không có các triệu chứng kinh điển như đau, sốt, vàng da. Nhiều khi xét nghiệm máu, siêu âm mới phát hiện được bệnh đường mật.
• Nhồi máu ruột có thể biểu hiện bằng tình trạng lú lẫn cấp. Có thể không có đau bụng hay cảm ứng phúc mạc.
• Bệnh loét dạ dày có thể không biểu hiện bằng các triệu chứng kinh điển, đau có thể không có, không đặc hiệu hoặc bị che lấp bởi các thuốc giảm đau không steroid. Khó tiểu hay gặp ở người cao tuổi hơn người trẻ. Xuất huyết tiêu hóa có thể không đau. Có thể gây mất máu từ từ, không được phát hiện gây nên thiếu máu nặng.
• Nhồi máu cơ tim có thể biểu hiện bằng vã mồ hôi, khó thở, đau thượng vị, ngất, yếu, nôn hoặc lú lẫn hơn là cơn đau thắt ngực cổ điển. Những người cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp có xu hướng đến cấp cứu tại cơ sở y tế muộn hơn so với người trẻ.
• Suy tim có thể gây lú lẫn, kích động, chán ăn, yếu, mất ngủ, mệt, giảm cân. Bệnh nhân có thể không khó thở. Khó thở kịch phát ban đêm có thể là nguyên nhân làm bệnh nhân sa sút trí tuệ và suy tim có những cơn kích động về đêm. Ở người cao tuổi, phù ngoại vi là một dấu hiệu ít đặc hiệu hơn so với người trẻ. Nhưng bệnh nhân nằm liệt giường, thường thấy phù ở vùng cùng cụt hơn là hai chân.