MỘT SỐ THĂM DÒ TRONG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

Chẩn đoán trước sinh (CDTS) là sử dụng những phương pháp thăm dò trong thời kỳ thai nghén nhằm phát hiện những bất thường về hình thái học, nhiễm sắc thể hoặc gen của thai nhi.

Các phương pháp cơ bản được ứng dụng cho chẩn đoán sớm gồm:

Phương pháp không xâm lấn: Siêu âm, xét nghiệm double test, triple test, xét nghiệm DNA tự do trong máu mẹ.
Phương pháp xâm lấn: Sinh thiết gai rau, chọc hút nước ối, chọc hút máu cuống rốn, chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi.

2. NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO NÊN THỰC HIỆN CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

Thai phụ trên 35 tuổi.
Thai phụ có tiền sử sinh non, thai chết lưu, sảy thai nhiều lần hoặc sinh con bị dị tật đặc biệt là những dị tật về tim và những bất thường về gen.
Thai phụ mắc các bệnh cao huyết áp, lupus, tiểu đường, hen…
Thai phụ mang đa thai, thai đa ối…
Thai phụ sử dụng thuốc không theo chỉ định hoặc bị sốt, cúm trong 3 tháng đầu của thai kỳ.
Thai phụ hoặc chồng làm việc trong môi trường hóa chất, phóng xạ.
Thai phụ hoặc chồng có tiền sử gia đình hoặc chủng tộc hay có những rối loạn di truyền.

3. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

3.1. Siêu âm

Phương pháp dùng sóng siêu âm để chụp và nghiên cứu các cấu trúc thai nhi. Siêu âm giúp chẩn đoán tuổi thai, số lượng thai, hoạt động của tim thai, sự phát triển của thai, đặc biệt là hình thái học của thai nhi.

Tuổi thai từ 11 – 13 tuần: Thời điểm duy nhất có thể đo khoảng sáng sau gáy nhằm dự đoán một số bất thường nhiễm sắc thể nguy hiểm (bệnh Down, dị dạng tim,…). Ngoài 14 tuần, việc đo này sẽ không còn chính xác nữa. Ở ba tháng đầu, khi thai ở tuần thứ 11 – 12, qua siêu âm có thể phát hiện thai vô sọ, nang bạch huyết vùng cổ thai nhi, cụt chi.
Tuổi thai từ 21 – 23 tuần: Siêu âm thai có thể phát hiện hầu hết các bất thường về hình thái của thai nhi như sứt môi, hở hàm ếch, dị dạng ở các cơ quan, nội tạng. Siêu âm ở giai đoạn này rất quan trọng vì nếu bất thường của thai nhi không thể điều trị được, trẻ sinh ra sẽ phải chịu dị tật suốt đời.
Tuổi thai từ 30 – 32 tuần: Siêu âm giúp phát hiện bất thường ở động mạch, tim và một số vùng cấu trúc khác. Đồng thời, siêu âm vào lúc này có thể phát hiện kịp thời tình trạng thai chậm phát triển.

Hình 1. Siêu âm chẩn đoán thai.

3.2. Xét nghiệm DNA tự do trong máu mẹ

Đây là xét nghiệm sàng lọc dị tật thai nhi từ lúc tuổi thai từ 9 – 10 tuần. Xét nghiệm DNA tự do của thai có trong máu mẹ còn gọi là xét nghiệm di truyền không xâm lấn (non-invasive prenatal testing) hay còn gọi là NIPT. Mục đích của NIPT là sàng lọc bất thường NST của thai: 3 NST số 21, 3 NST số 13, 3 NST số 18…

Mẫu xét nghiệm: Khoảng 20 ml máu của thai phụ khi thai được 10 tuần.

3.3. Xét nghiệm Double test

Được thực hiện khi thai được 11 – 13 tuần 6 ngày tuổi. Xét nghiệm Double test tìm ra nguy cơ của ba nhóm hội chứng Down (trisomy 21), hội chứng Patau (trisomy 13) và hội chứng Edwards (trisomy 18).

Mẫu được lấy từ tĩnh mạch của mẹ và được dùng để phân tích nồng độ của hai loại protein là freeBeta hCG và PAPP-A.

FreeBeta hCG là dạng tự do của beta hCG do rau thai bài tiết.
PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) là một metalloproteinase liên kết nồng độ bánh rau bài tiết.

Sự phối hợp giữa nồng độ freeBeta hCG, PAPP-A trong huyết thanh mẹ và đo khoảng sáng sau gáy của thai ở 11 tuần 0 ngày đến 13 tuần 6 ngày giúp tăng khả năng phát hiện dị tật thai có thể đạt 95%.

Xét nghiệm này không có khả năng phát hiện tất cả các dị tật nhiễm sắc thể. Nó chỉ cảnh báo thai có nguy cơ cao có một số dị tật nêu trên.

3.4. Xét nghiệm Triple test

Triple test có thể thực hiện khi thai 15 – 20 tuần. Tuy nhiên, kết quả chính xác nhất khi thai 16 – 18 tuần.

Có ba chất được sử dụng trong xét nghiệm này là:

AFP.
hCG.
Estriol.

Trong đó:

AFP (alpha-fetoprotein) là glycoprotein do gan của thai và túi noãn hoàng sản xuất.
hCG (human chorionic gonadotropin) do bánh rau sản xuất.
Estriol được coi là nội tiết sinh dục chủ yếu của thai.

Đây là loại xét nghiệm không xâm lấn nên hoàn toàn không gây ảnh hưởng đến mẹ và thai.

AFP trong máu mẹ là do AFP của thai qua bánh rau vào máu mẹ, nồng độ AFP trong máu mẹ tăng dần từ tuần thứ 10 đến tuần thứ 30 – 32 của thai kỳ, ổn định trong khoảng tuần thứ 15 – 18. Nồng độ trung bình của AFP trong máu mẹ thấp hơn của thai khoảng 50.000 lần. Việc lấy máu mẹ định lượng AFP là đơn giản nên được chọn làm biện pháp sàng lọc phát hiện thai bất thường di truyền.

Quy trình xét nghiệm gồm thu thập thông tin về thai phụ và thai nhi, lấy máu thai phụ và gửi mẫu đến phòng xét nghiệm. Để ước tính chính xác mức độ nguy cơ phải kết hợp kết quả xét nghiệm ba chất trên với nhiều yếu tố khác như tuổi của người mẹ, chủng tộc, cân nặng, chiều cao, tiền sử bản thân người mẹ, tiền sử dùng thuốc, tình trạng thai như đơn thai hay song thai, tuổi thai vào thời điểm xét nghiệm và tiền sử sản khoa.

Kết quả Triple test được trả lời là thai nhi có nguy cơ thấp hay nguy cơ cao mắc các dị tật. Khi kết quả có giá trị thấp hơn ngưỡng nguy cơ được gọi là nguy cơ thấp. Với kết quả có giá trị lớn hơn ngưỡng nguy cơ được gọi là nguy cơ cao. Ngưỡng nguy cơ của các dị tật như sau:

Nguy cơ mắc hội chứng Down: < 1/250.
Nguy cơ dị tật ống thần kinh: < 1/75.
Nguy cơ hội chứng Trisomy 18 (Hội chứng Edwards): < 1/100.

Xét nghiệm này không khẳng định thai nhi bình thường hay bất thường về các dị tật ở trên mà chỉ xác định nguy cơ thai nhi mắc các dị tật này là cao hay thấp. Một kết quả nguy cơ cao không có nghĩa là thai nhi có dị tật và ngược lại một kết quả nguy cơ thấp không khẳng định thai nhi bình thường. Trường hợp kết quả cho thấy thai hiện tại có nguy cơ cao bị một hoặc nhiều các rối loạn trên thì cần được thực hiện chẩn đoán xác định bằng thủ thuật xâm lấn như chọc hút nước ối.

3.5. Sinh thiết gai rau

Xét nghiệm thực hiện vào tuần thứ 10 đến tuần thứ 13 của thai.

Sinh thiết gai rau (chorionic villus sampling) có đường vào là qua thành bụng hoặc cổ tử cung có hướng dẫn của siêu âm để tiếp cận được màng rau thai có đệm lông rau.

Xét nghiệm cần lấy được 10 – 50 mg trọng lượng đệm lông rau.

Tỷ lệ sảy thai (khoảng 1%) cao hơn so với chọc hút nước ối.

Hình 2. Sinh thiết gai rau qua cổ tử cung

3.6. Chọc hút nước ối

Chọc ối (amniocentesis) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bất thường nhiễm sắc thể và gen.

Những tế bào thai nhi bong tự nhiên vào dịch ối sẽ được nuôi cấy để xác định nhiễm sắc thể thai, các enzym và nghiên cứu ADN của thai.

Nước ối cũng giúp đo lượng AFP và điện di acetylcholinesterase, có thể giúp phát hiện khuyết tật của ống thần kinh. Nghiên cứu enzym và đo lượng nước ối có thể giúp chẩn đoán dị tật bẩm sinh như xơ bàng quang, tịt mật.

Chọc hút nước ối thường được thực hiện vào tuần thứ 18 của thai nghén, dưới hướng dẫn của siêu âm, lấy khoảng 20 – 30 ml nước ối. Tỷ lệ tai biến khoảng 0,5% cho cả mẹ và thai nhi.

Hình 3. Chọc ối.

3.7. Lấy máu dây rốn

Lấy máu dây rốn (Percutaneous Umbilical Blood Sampling – PUBS) được áp dụng từ tuần thứ 19 của thai kỳ.

Sử dụng kim dưới hướng dẫn của siêu âm để lấy máu tĩnh mạch rốn tại vị trí dây rốn gắn vào rau thai.

Mẫu bệnh phẩm giúp:

Đảm bảo lấy đúng máu của thai nhi.
Có kết quả nghiên cứu di truyền tế bào sớm trong 48 – 72 giờ.
Tỷ lệ biến chứng khoảng 2 – 5%.

Hình 4. Lấy máu dây rốn.

3.8. Xét nghiệm di truyền trước chuyển phôi

Xét nghiệm di truyền trước chuyển phôi (Pre-implantation Genetic Testing – PGT) là kỹ thuật được sử dụng trong y học sinh sản nhằm xác định những bất thường về mặt di truyền ở các phôi (ít phổ biến hơn là thể cực của trứng) được tạo ra qua quá trình thụ tinh trong ống nghiệm.

Các loại PGT

PGT-M (Monogenic): Chẩn đoán các bệnh đơn gen, giúp các cặp vợ chồng mang gen đột biến có thai không bị bệnh về gen đó (ví dụ: Thalassemia, Hemophilia…).
PGT-SR (Chromosomal Structural Rearrangements): Chẩn đoán các bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể, giúp các cặp vợ chồng mang chuyển đoạn cân bằng, mất hoặc nhân đoạn nhiễm sắc thể… có thai bình thường, không bị dị tật do bất thường cấu trúc bộ nhiễm sắc thể.
PGT-A (Aneuploidy): Chẩn đoán phôi có bất thường về số lượng nhiễm sắc thể trong quá trình phân chia ở các cặp vợ chồng có bộ nhiễm sắc thể bình thường.

Các mẫu được sử dụng cho PGT

Thể cực của trứng: Chỉ cung cấp thông tin di truyền của mẹ.
Phôi ngày 3: Sinh thiết 1 tế bào blastomere từ phôi 8 tế bào rồi chuyển phôi tươi vào ngày thứ 5 hoặc thứ 6. Hạn chế của phương pháp này là có thể cho kết quả dương tính hoặc âm tính giả do phôi khảm.
Phôi ngày 5 hoặc ngày 6 (phôi nang): Sinh thiết 5 – 10 tế bào lá nuôi (trophectoderm) từ phôi nang có khoảng 100 – 150 tế bào, sau đó chuyển phôi đông lạnh.

Hình 5. Xét nghiệm di truyền trước chuyển phôi

4. MỘT SỐ BỆNH VÀ HỘI CHỨNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

4.1. Bệnh Down

Bệnh Down là bệnh bẩm sinh nặng, xuất hiện từ 1/700 – 1/1000 lần sinh. Bệnh này do các tế bào của thai nhi có 3 nhiễm sắc thể (NST) 21 (thừa 1 NST so với bình thường).

Trẻ bị bệnh Down sau khi sinh ra chậm phát triển về tâm thần, trí tuệ kém phát triển, chỉ số thông minh thấp và gần như không có khả năng học tập. Bệnh Down không thể chữa khỏi. Người bị bệnh Down có tuổi thọ trung bình rất thấp.

Hơn 50% trẻ bị bệnh Down thường mắc các dị tật bẩm sinh khác kèm theo như:

Tim mạch.
Tiêu hóa.
Các cơ quan khác trong cơ thể.

Các dị tật bẩm sinh này có thể chữa bằng phẫu thuật nhưng tình trạng chậm phát triển tâm thần, trí tuệ không bao giờ chữa khỏi được.

Thai phụ lớn tuổi (> 35 tuổi) có nguy cơ sinh con mắc bệnh Down cao.

Hình 6. Hội chứng Down (Nguồn: Williams Obstetrics 25th edition)

A. Khuôn mặt trẻ Down.

B. Dày da gáy.

C. Một đường chỉ tay trong lòng bàn tay.

4.2. Dị tật ống thần kinh (DTOTK)

DTOTK là sự phát triển khiếm khuyết hoặc bất thường về cấu trúc của ống thần kinh trong thời kỳ phôi thai.

Hậu quả thai nhi bị các dị tật rất nặng như:

Thai vô sọ.
Thoát vị não – màng não.
Nứt đốt sống.

DTOTK gây sảy thai hoặc làm cho trẻ tử vong ngay sau khi sinh.

Các trẻ bị nứt đốt sống có khả năng bị yếu hoặc liệt hoàn toàn hai chi dưới, rối loạn đại tiểu tiện.

4.3. Hội chứng Edward (Trisomy 18)

Là một dị tật bẩm sinh nặng do các tế bào trong cơ thể thai nhi có 3 NST số 18 (thừa 1 NST so với bình thường) gây sảy thai và tử vong sau sinh.

Tỷ lệ nguy cơ là 1/6.000.

Trisomy 18 gây ra những dị tật bẩm sinh nặng về đường tiêu hóa, mặt, não, tim, thận…

Với đột biến gen này:

95% thai nhi chết trong bào thai.
Trong 5% trẻ sinh ra sống:
- Khoảng 50% tử vong trong hai tháng đầu sau sinh.
- Chỉ khoảng 5% sống đến một năm.

Trẻ bị bệnh chậm phát triển trí tuệ và thể chất.

4.4. Hội chứng Patau (Trisomy 13)

Trisomy 13 còn được gọi là hội chứng Patau.

Trẻ sinh ra thường có:

Đầu nhỏ.
Nhãn cầu nhỏ hoặc không có nhãn cầu.
Điếc.
Chân vẹo.

Khoảng 80% trẻ có thể tử vong trong năm đầu tiên sau khi chào đời.

5. PHÒNG BỆNH

Cần tuyên truyền để sản phụ khám thai định kỳ theo hẹn của bác sĩ.
Tư vấn cho sản phụ biết các bước cần thiết để sàng lọc và chẩn đoán bệnh lý thai nhi trước sinh.
Tư vấn di truyền sau khi có kết quả xét nghiệm nước ối.

6. KẾT LUẬN

Phát hiện dị tật sớm không chỉ giảm bớt nỗi đau cho gia đình mà còn giảm gánh nặng cho ngành y tế và xã hội. Do đó, việc chẩn đoán trước sinh cho phụ nữ mang thai là vô cùng quan trọng.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY