NGƯỜI PHỤ NỮ CÓ THAI: GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
CHƯƠNG I. BÀI 5:
NGƯỜI PHỤ NỮ KHI CÓ THAI: NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ
MỞ ĐẦU
Trong khi có thai, cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn lao. Toàn cơ thể tham gia vào quá trình thai nghén. Tất cả những thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra.
Cùng với những chức năng nội tiết đã góp phần quan trọng vào quyến định, nên trước hết chúng ta đề cập đến những sự thay đổi nội tiết chủ yếu của người phụ nữ khi có thai, để rồi từ đó rút ra những thay đổi do nội tiết mang lại.
1. NỘI TIẾT HỌC CỦA THAI NGHÉN
1.1. Đặc điểm chung về thay đổi nội tiết trong quá trình thai nghén
1.1.1. Cơ chế sinh lý
Rất nhiều những sự thay đổi về nội tiết xảy ra trong quá trình thai nghén, những sự thay đổi quan trọng nhất đó là rau thai sản sinh ra hormon hướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin – hCG), kích nhũ tố rau thai (human placental lactogen – hPL), prolactin, progesteron và oestrogen. Nồng độ hormon của người phụ nữ có thai khác với người phụ nữ không có thai và phụ thuộc vào những yếu tố sau:
- Sự tồn tại của rau thai, nguồn dự trữ rất giàu hormon steroid và hormon peptid.
- Sự tồn tại của thai nhi với những tuyến nội tiết hoạt động từ rất sớm bắt đầu từ tuần thứ 11; những tuyến này bao gồm tuyến yên, tuyến giáp trạng, thượng thận, tụy, và sinh dục.
- Sự tăng những oestrogen lưu hành trong máu.
- Khả năng của rau thai điều hòa vận chuyển các phân tử trao đổi giữa mẹ và con.
1.1.2. Tính chất của sự thay đổi nội tiết
Có 5 tính chất quan trọng sau:
a. Bản chất hóa học
- Hormon steroid (ví dụ progesteron và oestrogen)
- Hormon peptid (ví dụ hCG và prolactin)
b. Nguồn gốc
- Rau thai là nguồn hormon quan trọng bao gồm hCG và hPL.
- Trong giai đoạn đầu của thai kỳ nguồn hormon chủ yếu có nguồn gốc từ mẹ, khi thai nghén tiến triển, sau ba tháng đầu thai nhi sản xuất ra những hormon của tuyến giáp trạng, hormon hướng tuyến yên, các steroid sinh dục; rau thai vào cuối ba tháng đầu đã sản xuất ra một số lượng lớn progesteron.
- Đôi khi một hormon do rất nhiều nguồn sản sinh ra như estriol do bà mẹ, rau thai, thai nhi.
c. Phương thức xét nghiệm
- Xét nghiệm nước tiểu đơn thuần (xét nghiệm thử thai..)
- Xét nghiệm nước tiểu 24 giờ (estriol nước tiểu..)
- Xét nghiệm máu của mẹ (hCG, estriol…)
- Xét nghiệm nồng độ hormon trong nước ối: Xét nghiệm androgen để xác định giới tính thai và thiếu năng tuyến thượng thận thai.
- Xét nghiệm động: Như để xác định sự thiếu hụt sulfatasa rau thai, người ta cho bà mẹ dùng dehydroepiandrosterone sulfate (DHEASO4) sau đó đo nồng độ estrogen sản sinh ra.
d. Ngưỡng bình thường: Cần nhận biết ngưỡng bình thường của hormon trong thai nghén bình thường để phân biệt với thai nghén bất thường và thai nhi bất thường.
e. Ý nghĩa của hormon
- hCG rất cao có thể gợi ý nghĩ đến bệnh nguyên bào nuôi thai nghén.
- Sự thiếu hụt progesteron trong giai đoạn thai nghén sớm có thể nghĩ tới suy hoàng thể thai nghén.
1.2. Hormon hướng sinh dục rau thai (human chorionic gonadotropin – hCG)
a. Bản chất hóa học: hCG là một glycoprotein bao gồm hai tiểu đơn vị alpha và beta. Trọng lượng phân tử 35.000 dalton.
- Tiểu đơn vị alpha của phân tử hCG có cấu trúc hóa học giống như tiểu đơn vị alpha của:
- Luteinizing hormon (LH).
- Follicle – stimulating hormon (FSH).
- Thyroid – stimulating hormon (TSH).
- Tiểu đơn vị beta có cấu trúc hóa học đặc trưng cho phân tử hCG.
b. Nguồn gốc: hCG được chế tiết bởi nguyên bào nuôi của:
- Tổ chức rau thai bình thường từ rất sớm, khoảng 6 đến 8 ngày sau thụ tinh.
- Từ rất nhiều bánh rau (đa thai).
- Chửa trứng.
- Ung thư biểu mô màng đệm.
- Chửa ngoài tử cung.
c. Phương thức xét nghiệm: Xét nghiệm nồng độ hCG trong máu hay trong nước tiểu bằng phương pháp sinh vật hoặc bằng phương pháp miễn dịch. Phương pháp xét nghiệm miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu lớn hơn so với phương pháp sinh vật và trở thành phương pháp xét nghiệm thông thường ngày nay.
- Xét nghiệm sinh vật: xét nghiệm thỏ (Friedman), ếch (Galli-Mainini), chuột (Aschheim-Zondek) hiện nay ít được sử dụng.
- Xét nghiệm miễn dịch:
- Xét nghiệm ngưng kết latex: Xác định hCG có trong nước tiểu; đây là xét nghiệm nhanh, xét nghiệm hCG dương tính sau khi thụ tinh 28 ngày.
- Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ, miễn dịch men: Xét nghiệm beta hCG trong máu, xét nghiệm dương tính khoảng 8 ngày sau khi thụ tinh.
d. Ngưỡng bình thường
- hCG tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2 đến 3 ngày nồng độ hCG lại tăng gấp đôi và đạt đỉnh cao khoảng ngày thứ 80, rồi giảm và diễn biến bình thường trong giai đoạn tiếp theo của thai kỳ. hCG có thể được phát hiện trong suốt thời kỳ có thai.
- hCG tăng trong trường hợp đa thai.
e. Ý nghĩa
- Duy trì chức năng của hoàng thể chế tiết ra progesteron.
- Kích thích tế bào Leydig của thai nhi nam sản xuất ra testosteron, tác dụng này phối hợp với hormon hướng sinh dục của thai nhi. Như vậy hCG có tác dụng gián tiếp lên sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài của thai nhi nam.
- hCG được sử dụng để phát hiện và theo dõi thai nghén.
- Nồng độ hCG trong giai đoạn đầu của thai nghén thấp nói lên chức năng bánh rau kém, thường nghĩ tới thai hoặc chửa ngoài tử cung.
- Nồng độ hCG cao thường nghĩ tới đa thai hoặc bệnh nguyên bào nuôi.
- Xét nghiệm hCG được dùng để theo dõi sau chửa trứng và theo dõi điều trị bệnh u nguyên bào nuôi.
- hCG được sử dụng trong lâm sàng để gây phóng noãn trong những trường hợp không phóng noãn dựa vào tính chất giống như LH.
- hCG có một số hoạt tính giống như TSH.
1.3. Kích nhũ tố rau thai (HPL)
a. Bản chất hóa học: HPL là một hormon peptid có tác dụng giống như hormon tăng trưởng (growth hormon – GH) và prolactin. Trọng lượng phân tử 22.000 dalton.
b. Nguồn gốc: HPL được sản xuất ra bởi rau thai từ rất sớm, khoảng 3 tuần sau khi thụ tinh và được phát hiện trong huyết thanh của mẹ vào khoảng từ 6 tuần. Nó mất đi nhanh chóng sau khi đẻ. Thời gian bán hủy khoảng 30 phút.
c. Phương thức xét nghiệm: HPL được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ.
d. Ngưỡng bình thường
- HPL được phát hiện trong huyết thanh mẹ từ 6 tuần, tăng từ từ trong 3 tháng đầu và 3 tháng giữa, với ngưỡng dao động rất ít, và mất đi nhanh chóng sau đẻ.
- HPL thay đổi phụ thuộc trực tiếp vào thể tích bánh rau và số lượng thai.
e. Ý nghĩa
- HPL có đặc tính của hormon tăng trưởng ở nửa sau của thai kỳ:
- Gây phân hủy lipid và tăng lượng acid béo tự do trong huyết tương, cung cấp năng lượng cho bà mẹ.
- Có tác dụng ức chế hấp thu quá mức glucose và sinh glucose cho bà mẹ.
- Có tác dụng tăng nồng độ insulin trong huyết thanh, tạo điều kiện tổng hợp protein, tạo nguồn cung cấp acid amin cho thai nhi.
- Xét nghiệm HPL để đánh giá chức năng của rau thai.
1.4. Prolactin
a. Bản chất hóa học: Prolactin là một hormon peptid có trọng lượng phân tử 22.000 dalton.
b. Nguồn gốc: Có ba nguồn cung cấp chính trong khi có thai:
- Thùy trước tuyến yên của bà mẹ.
- Thùy trước tuyến yên của thai nhi.
- Tổ chức màng rụng của tử cung.
c. Phương thức xét nghiệm: Prolactin trong huyết thanh và trong nước ối được xét nghiệm bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ.
d. Ngưỡng bình thường
- Ngưỡng nồng độ prolactin bình thường ở những phụ nữ không có thai từ 8 đến 25 ng/ml. Nếu nồng độ trên ngưỡng này có thể liên quan đến những yếu tố sau:
- Sử dụng một số thuốc gây tăng nồng độ prolactin (thí dụ như phenothiazine).
- Thiểu năng tuyến giáp trạng.
- U tuyến yên.
- Bệnh lý vùng dưới đồi.
- Trong khi có thai nồng độ prolactin của mẹ tăng dần đạt tối đa khi thai đủ tháng, nồng độ khoảng 100 ng/ml.
- Nồng độ prolactin trong nước ối cũng tăng một cách đáng kể. Nguồn gốc là từ thùy trước tuyến yên của mẹ cũng như của thai nhi, tổ chức màng rụng.
e. Ý nghĩa
- Prolactin chuẩn bị cho tuyến vú để chế tiết sữa.
- Prolactin trong nước ối giúp điều hòa chuyển hóa muối và nước đối với thai nhi.
- Nồng độ prolactin cao trong phụ nữ có thai cao hơn so với người không có thai, đó là do sinh lý chứ không phải do u tuyến yên. Những trường hợp u tuyến yên tăng tiết prolactin khi có thai thì cần theo dõi vi trường thị giác để phát hiện sự phát triển của u.
1.5. Progesteron
a. Bản chất hóa học: Progesteron là hormon Δ – 4,3 – ketosteroid chứa 21 phân tử carbon.
b. Nguồn gốc
- Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏ thượng thận.
- Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính: Bởi hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rau thai cho đến tận lúc đẻ. Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thai sản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từ hoàng thể có ý nghĩa không đáng kể. Đặc điểm lâm sàng cần nhấn mạnh là progesteron được sản xuất bởi hoàng thể có ý nghĩa duy trì thai nghén đến tuần thứ 8.
c. Phương thức xét nghiệm
- Progesteron được định lượng trong huyết thanh bởi phương pháp miễn dịch phóng xạ và phương pháp miễn dịch men. Nhịp điệu không ảnh hưởng tới nồng độ progesteron trong máu.
- Một vài phòng xét nghiệm định lượng pregnanediol, đó là sản phẩm chuyển hóa chính của progesteron, sản phẩm này được định lượng trong nước tiểu 24 giờ bằng phương pháp sắc ký đồ.
d. Ngưỡng bình thường
- Trong chu kỳ không có thụ tinh progesteron được sản xuất bởi hoàng thể, đó là dấu hiệu của sự phóng noãn, sự sản xuất progesteron có thể đạt nồng độ tối đa 25 mg/ngày, và đo ở máu ngoại vi nồng độ khoảng 20 – 25 ng/ml.
- Trong chu kỳ có thai, ở giai đoạn hoàng thể, progesteron tăng nhẹ nhờ đó là do sự kích thích của hCG.
- Khi nguồn cung cấp progesteron của rau thai bổ sung cho nguồn hoàng thể, nồng độ progesteron tăng rất nhanh.
- Nồng độ progesteron giảm thoáng qua trong khoảng từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 8, đó là thời điểm chuyển giao giữa hoàng thể cho rau thai trong việc sản xuất progesteron. Sự thay đổi nhẹ nhàng này xảy ra chỉ có trong khoảng 1 ngày.
- Nồng độ progesteron tiếp tục tăng cho tới tận lúc đẻ, vào thời điểm này, rau thai sản xuất khoảng 250 mg/ngày.
- Progesteron được sản sinh với một khối lượng lớn trong trường hợp đa thai.
e. Ý nghĩa: Progesteron có những đặc tính sau:
- Chuẩn bị nội mạc tử cung để cho trứng làm tổ.
- Duy trì nội mạc tử cung.
- Làm giãn cơ tử cung.
- Phòng tránh cơn co tử cung.
- Có tác dụng lợi tiểu, kích thích tăng chế tiết aldosteron trong khi có thai.
- Nó được coi là nguồn cung cấp steroid cho thai nhi tạo hormon trong khi có thai:
- Progesteron của rau thai được thai nhi sử dụng: Ở vỏ thượng thận để tạo ra corticosteroid, ở tinh hoàn để tạo ra testosteron.
- Nguồn progesteron của mẹ bổ sung cho thai nhi trong trường hợp thai nhi thiếu hụt do men 3 – β – hydroxysteroid dehydrogenasa, men cần thiết để chuyển steroid thành Δ – 4,3 – ketosteroid.
1.6. Estrogen
a. Bản chất hóa học
- Estrogen là một steroid.
- Có ba loại estrogen kinh điển với số lượng nhóm hydroxyl khác nhau:
- Estrone là một estrogen tương đối yếu, có một nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3.
- Estradiol là một estrogen mạnh nhất có hai nhóm hydroxyl ở vị trí thứ 3 và 17.
- Estriol là một estrogen rất yếu có ba nhóm hydroxyl ở vị trí 3,17 và 16. Khi có thai, estriol được sản xuất với một khối lượng lớn (gấp 1000 lần so với khi không có thai), và là hormon được sản xuất nhiều nhất so với các loại estrogen khác.
b. Nguồn gốc
- Sự sản xuất estriol phụ thuộc vào sự chuyển hóa của bà mẹ, của rau thai, của thai nhi. Quá trình phức tạp này có hai đặc điểm hóa sinh chính:
- Lượng tiền chất cần thiết rất lớn để tạo ra steroid đặc hiệu.
- Tổ chức để chuyển tiền chất thành những steroid đặc hiệu phải có những men thích hợp.
- Thai nhi có những men sau đây mà không có ở rau thai:
- Men tổng hợp cholesterol.
- 16 – hydroxylasa.
- Sulfokinasa.
- Rau thai có những men sau đây mà thai nhi không có:
- Sulfatasa.
- 3 – β – hydroxysteroid dehydrogenasa.
- Rau thai không có khả năng sản xuất ra cholesterol như bà mẹ và thai nhi.
- Những bước trong tiến trình tổng hợp estriol như sau:
- Cholesterol có nguồn gốc chủ yếu từ bà mẹ, nó được rau thai chuyển thành pregnenolone và progesteron.
- Pregnenolone rau thai vào trong tuần hoàn thai nhi, cùng với pregnenolone được tổng hợp bởi tủy thượng thận của thai nhi, được chuyển hóa một phần thành pregnenolone sulfate.
- Pregnenolone sulfate được tuyến thượng thận thai nhi chuyển thành DHEASO₄. Đây là tiền chất chính để rau thai tổng hợp nên estrone và estradiol bởi phản ứng thủy phân nhóm sulfate, chuyển DHA thành androstenedione và nhân thơm hóa.
- DHEASO₄ được gan thai nhi chuyển hóa thành 16 – alpha – hydroxyl DHEASO₄.
+ 16 – alpha – hydroxyl DHEASO₄ được rau thai chuyển hóa thành estriol qua hai bước:
- Hoạt động của men sulfatase lấy đi gốc sulfate.
- Hoạt động của men nhân thơm hóa sẽ biến thành cấu trúc có tính chất estrogen.
- Estriol chiếm tới 90% thành phần của estrogen đi vào trong tuần hoàn của bà mẹ.
- Sự tạo thành estriol có sự đóng góp của bà mẹ, thai nhi, rau thai.
c. Phương thức xét nghiệm: Estriol được xét nghiệm trong máu ngoại vi và nước tiểu 24 giờ.
- Xét nghiệm estriol trong máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ, phương pháp này cho kết quả nhanh, nhưng nồng độ estriol ảnh hưởng của nhịp ngày đêm, định cao thường vào lúc sáng sớm.
- Xét nghiệm estriol trong nước tiểu 24 giờ bằng phương pháp sắc ký đồ, phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi nhịp ngày đêm.
d. Ngưỡng bình thường
- Estriol được sản xuất với một số lượng đáng kể vào giai đoạn đầu của 3 tháng giữa, sau đó tiếp tục tăng cho tới gần lúc đẻ.
- Nồng độ estriol nước tiểu đạt từ 25 – 30 mg/ngày vào lúc thai gần đủ tháng.
- Nồng độ estriol thấp hoặc không có estriol thường có liên quan tới:
- Thai chết lưu.
- Vô sọ.
- Mẹ dùng corticosteroid.
- Teo tuyến thượng thận bẩm sinh.
- Thiếu hụt men sulfatase rau thai.
- Nồng độ estriol giảm hoặc không tăng trong các trường hợp:
- Mẹ bị bệnh thận.
- Huyết áp cao khi có thai.
- Tiền sản giật.
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Một lượng lớn estriol được sản xuất ra trong trường hợp đa thai và bất đồng miễn dịch Rh.
e. Ý nghĩa
- Estriol là chỉ số chỉ ra hoạt động bình thường của thai nhi, nó phụ thuộc vào sự hoạt động bình thường của tủy thượng thận và gan của thai nhi.
- Estriol là chỉ số để chỉ ra hoạt động bình thường của rau thai, nó phụ thuộc vào việc sản sinh pregnenolone và men chuyển 16 – alpha – hydroxyl DHEASO₄ của thai nhi thành estriol.
- Khi nồng độ estriol giảm dưới ngưỡng bình thường, hoặc không tăng lên khi có thai, để đánh giá tình trạng thai và rau cần có những biện pháp thăm dò khác như siêu âm, monitoring, chọc và xét nghiệm nước ối.
2. THAY ĐỔI GIẢI PHẪU SINH LÝ Ở BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ
2.1. Thay đổi ở thân tử cung
Trong khi có thai và trong khi đẻ, thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất của cơ thể. Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung, tại đây hình thành bánh rau, màng rau, làm nên buồng ối chứa thai. Trong khi chuyển dạ đẻ thì tử cung dần biến thành ống dẫn thai ra. Đẻ đáp ứng yêu cầu đó, thân tử cung thay đổi về kích thước, tính chất lẫn vị trí.
a. Trọng lượng: Tử cung khi có thai nặng 50 – 60 g. Vào cuối thời kỳ thai nghén, tử cung cân nặng gần 1000 g. Khi chưa có thai, chiều sâu buồng tử cung đo được 6 – 8 cm, nhưng vào cuối thời kỳ thai nghén lên tới 32 cm. Thân tử cung cũng phát triển không đều. Trong nửa đầu của thời kỳ có thai tổ chức tử cung phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Vào giữa thời kỳ thai nghén, vào các tháng thứ 4 – 5, thân tử cung dày nhất, khoảng 2,5 cm, trong khi tổng chiều dày 1 cm. Vào cuối thời kỳ thai nghén, chiều dày thân tử cung giảm xuống còn 0,5 – 1 cm. Sự phát triển quan trọng này của tử cung là do ba yếu tố. Bản thân các sợi cơ tử cung đã sinh sôi nảy nở hàng loạt, các mạch máu, kể cả động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đều tăng lên và cương tụ. Cuối cùng, cũng như toàn bộ cơ thể và các cơ quan khác thuộc bộ phận sinh dục, tử cung giữ nước rất nhiều. Cơ tử cung to lên còn nhờ sự hình thành các sợi cơ mới, đồng thời với sự phì đại của các sợi cơ. Các sợi cơ có thể phát triển theo chiều rộng gấp 3 – 5 lần, theo chiều dài gấp 10 lần. Trong nửa sau của thời kỳ thai nghén, sự tạo thêm các sợi cơ mới đã giảm đi hoặc chấm dứt. Trong giai đoạn này nếu cơ tử cung có lớn hơn trước cũng chỉ do phì và phì đại là chủ yếu.
b. Mật độ: Khi không có thai, mật độ cơ tử cung chắc, rắn có tính đàn hồi. Nhưng khi có thai, các tổ chức tế bào sung huyết nhiều nên hoàn toàn mềm, dễ nắn lún xuống. Eo tử cung có thể nắn không thấy và khối thân tử cung tách rời khỏi khối cổ tử cung. Đó là dấu hiệu Hegar mà khi chẩn đoán thai nghén trong những tháng đầu hay được nhắc tới. Trong khi có thai, những cơn co tử cung tròn khắp cơ thể người mẹ đều giảm trương lực nên tử cung cũng chịu tình trạng chung đó và mềm đi.
c. Khả năng co rút và co bóp: Đã tăng lên rất lớn. Đó là dấu hiệu đặc trưng của thai nghén. Trong khi có thai, thể tích tử cung co lại còn 2/3, đang từ mềm toàn bộ có thể trở thành rắn chắc lại. Khả năng co rút này cũng có tác dụng để chẩn đoán thai nghén. Khả năng tăng sự co bóp của tử cung là do hai yếu tố: Các sợi cơ tử cung đã tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp hơn, đồng thời khi có thai, các sợi cơ thường xuyên ở tình trạng giãn nên dễ dàng và sẵn sàng để co rút lại.
d. Hình thể: Trong 3 tháng đầu, tử cung tròn như quả bóng, đường kính trước sau to nhanh hơn đường kính ngang. Phần dưới phình to, có thể nhìn thấy qua cùng đồ âm đạo (dấu hiệu Noble). Trong những tháng này, nhìn tử cung không đều vì thai không chiếm toàn bộ buồng tử cung, làm cho tử cung không đối xứng. Tính chất này cũng có thể dùng để chẩn đoán thai nghén và gọi là dấu hiệu Piskzaseck. Vào 3 tháng giữa, tử cung hình quả trứng, cực nhỏ ở dưới, cực to ở trên. Đáy tử cung phình to, nhất là ở mặt sau. Về sau khi thai đã lớn, tử cung có hình dáng in tư thế thai nằm bên trong tử cung: Hình quả trứng, hình trái tim, hình bè ngang vv…
e. Vị trí: Khi chưa có thai, tử cung nằm trong tiểu khung, khi có thai lớn lên và tiến vào trong ổ bụng. Không kể tháng đầu, tử cung nấp sau khớp mu, từ tháng thứ hai trở đi, cứ mỗi tháng trung bình tử cung phát triển lên phía trên khớp mu 4 cm. Nhờ tính chất phát triển theo chiều cao của tử cung như thế, người ta có thể tính được tuổi thai theo công thức:
Tuổi thai (tháng) = (Chiều cao tử cung (cm) / 4) + 1
Ngoài ra, trong khi có thai, góc trái của tử cung hơi hướng ra phía trước, vì ổ bụng ở phía bên phải của cột sống rộng hơn nên sừng phải của tử cung chiếm về phía đó sâu hơn. Sừng trái của tử cung nhỏ ra phía trước.
f. Kiến trúc: Khi chưa có thai, tử cung chia làm ba phần: thân, eo và cổ. Thân tử cung có ba phần: phúc mạc, cơ và niêm mạc.
- Phúc mạc phủ đại thể lớp cơ tử cung. Ở phần trên tử cung phúc mạc dính vào lớp cơ. Ở đoạn dưới tử cung, phúc mạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ.
lớp cơ, vì giữa phúc mạc và lớp cơ có tổ chức liên kết khá dày. Đó là ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn dưới tử cung. Ở đường ranh giới này có một tĩnh mạch khá lớn vắt ngang. Lợi dụng tính chất bóc tách phúc mạc ra khỏi lớp cơ đoạn dưới tử cung, người ta mổ lấy thai qua đoạn dưới để có thể phủ được phúc mạc sau khi khâu phục hồi các mép rạch của cơ tử cung.
- Thân tử cung có ba lớp cơ: Lớp cơ ngoài, lớp cơ trong và lớp cơ đan ở giữa. Lớp cơ đan rất quan trọng, vì trong mang lưới của lớp cơ này có nhiều mạch máu. Khi đẻ rồi lớp cơ đan co chặt, thít các mạch máu lại, đảm bảo không băng huyết. Đó là sự cầm máu sinh lý.
2.2. Thay đổi ở eo tử cung (đoạn dưới tử cung)
Trước khi có thai, eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, chiều cao chỉ 0,5 – 1 cm. Khi có thai, eo tử cung giãn rộng, dài và mỏng biến thành đoạn dưới tử cung. Đó là do ngôi thai lọt dần. Cho tới khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 cm. Như thế đoạn dưới được thành lập dần dần trong suốt thời kỳ thai nghén. Nhưng đoạn dưới chỉ hình thành hoàn toàn khi có sự chuyển dạ, nhờ sự co bóp của cơ tử cung. Đối với người con so, sự thành lập đoạn dưới xảy ra từ đầu tháng thứ 9. Ở người con rạ, đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ.
Đoạn dưới tử cung có nhiệm vụ quan trọng trong cuộc đẻ. Về cấu trúc đoạn dưới chỉ có hai lớp. Lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, không có lớp cơ đan ở giữa. Vì vậy, ngoại sản mà chính thành ở đoạn dưới trong không dày bằng đoạn thân. Cũng do vậy đoạn dưới tử cung là phần dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ, dễ chảy máu nhất khi có rau bám thấp.
2.3. Thay đổi ở cổ tử cung
Cổ tử cung dài thì tốt hơn thân tử cung. Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoài đến trung tâm. Do đó khi có thai, trong những tuần đầu khám cổ tử cung như cái trụ bằng gỗ cứng nhưng. Cổ tử cung của người con rạ mềm sớm hơn của người con so. Vị trí và hướng của cổ tử cung không thay đổi. Nhưng khi đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung thường quay về phía xương cùng, vì đoạn dưới phát triển nhiều ở mặt trước hơn là mặt sau.
Trong khi có thai, biểu mô của ống cổ tử cung có màu tím do các mạch máu ở phía dưới bị cương tụ, đây là dấu hiệu Chadwick được bắt đầu xuất hiện từ tuần thứ 6 – 8 của thai nghén.
Các tuyến trong ống cổ tử cung cũng không chế tiết hoặc chế tiết rất ít. Chất nhầy cổ tử cung được và đặc tạo thành một cái nút bịt kín lỗ cổ tử cung, bảo vệ không cho tinh trùng lần thứ hai và không cho nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục trên. Chỉ khi chuyển dạ cổ tử cung xóa và mở, chất nhầy được tống ra ngoài, ngôn ngữ dân gian thường gọi là “ra nhựa chuối”.
2.4. Thay đổi ở âm đạo, âm hộ
Trong khi có thai, các lớp biểu mô ở âm đạo không phát triển, không trưởng thành để thành những lớp tế bào bề mặt, nhưng nhân đóng như khi chưa có thai. Vì thế, phiến đồ âm đạo sẽ cho thấy chỉ số nhân đóng rất thấp ở người phụ nữ khi có thai. Các tế bào tụ thành mảng có nhiều tế bào hình thoi. Dựa vào xét nghiệm tế bào học âm đạo có thể chẩn đoán được tình hình hoạt động nội tiết của thai phụ từ đó tiên lượng khả năng giữ thai. Nhưng trong khi có âm đạo dài ra và dễ giãn, phần đệm phía dưới thành hồi của thành âm đạo tăng lên, phần vì các yếu tố tế bào cũng tăng phát triển. Biểu mô âm đạo dày lên, các tụ âm đạo phù mọng và đôi khi nổi lên, ở phía dưới biểu mô âm đạo có nhiều mạch máu giãn nở làm cho âm đạo có màu tím. Các đợt trong âm đạo to dần hơn nên làm cho các mầm bệnh không sinh sôi nảy nở được.
Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng, nhìn mặt thường cũng có thể thấy được. Dưới da có những mạng lưới tĩnh mạch phong phú làm cho âm vật cũng có màu tím.
2.5. Thay đổi ở buồng trứng
Trong ba tháng đầu, hoàng thể tiếp tục phát triển, hoàng thể thai nghén to hơn hoàng thể kinh nguyệt, các bọc noãn không chín, người phụ nữ không hành kinh. Tuy nhiên có trường hợp hành kinh trong khi có thai, mặc dù đó là hiện tượng không bình thường. Các bọc noãn trong buồng trứng hầu như không phát triển đến một mức độ nhất định rồi teo đi. Buồng trứng trong khi có thai cũng sung huyết như những cơ quan sinh dục khác, cũng phù và to lên, nặng lên. Có thai trên 3 tháng, hoàng thể dần dần thoái triển.
2.6. Thay đổi ở vòi trứng
Trong khi có thai, vòi trứng không làm nhiệm vụ gì. Tuy thế hiện tượng sung huyết và mềm tổ chức cũng đã xảy ra. Một đôi khi ở vòi trứng cũng có thể xuất hiện tình trạng sản bào hóa (biến thành màng rụng, nhất là khi thai nghén bắt đầu. Hiện tượng sản bào hóa có thể xảy ra ở một số nơi khác, tại một số nơi của ổ bụng, nghĩa là ngoài tử cung và vòi trứng.
3. THAY ĐỔI SINH LÝ VÀ GIẢI PHẪU NGOÀI BỘ PHẬN SINH DỤC
3.1. Thay đổi ở vú
Tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên. Người phụ nữ có cảm giác cương vú. Tuần hoàn tăng, tĩnh mạch phồng, núm vú to, quầng vú sẫm màu, nụ Montgomery nổi. Có thể ra sữa loãng khi nắn nhất là vào những tháng cuối.
3.2. Thay đổi ở hệ thống xương
Đặc biệt là khớp mềm và giãn, nhất là ở những khớp khung chậu. Các khớp mu, khớp cùng – cụt đã giãn và mềm ra làm cho khung chậu dễ dàng thay đổi và tăng độ rộng giúp cho cuộc đẻ được dễ dàng hơn.
3.3. Thay đổi ở da
Da có thể có những vết rạn, nhất là ở mặt, hai bên gò má khiến người phụ nữ có thai đôi khi có một vẻ đặc biệt. Ngoài ra vết rạn có thể ở thành bụng, ở đường trắng giữa. Thành bụng giãn đột ngột nên bị rạn nứt ra. Ở người con so, các vết rạn nứt có màu xanh sẫm do các sắc tố sắt bị đọng lại. Sau khi đẻ, các vết rạn không mất đi nhưng nhạt màu dần, để lại màu trắng xà cừ.
3.4. Thay đổi trong hệ tuần hoàn
a. Khối lượng máu: Trong khi có thai, khối lượng máu tăng lên khoảng 1500 ml, có khi tăng gấp rưỡi so với lúc bình thường. Nghĩa là khi bình thường cơ thể có 4 lít thì khi có thai có thể tăng lên đến 6 lít. Nhưng tăng nhiều về mặt huyết tương hơn là huyết cầu. Do đó số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm, tỷ lệ huyết sắc tố giảm, tốc độ máu lắng giảm. Sự tăng này đáp ứng một phần những đòi hỏi của sự tăng lưu lượng máu trong tuần hoàn tử cung – rau.
b. Sự tăng này còn giải thích hiện tượng loãng máu có xu hướng làm thiếu máu nhược sắc, và giảm áp suất thẩm thấu.
c. Tim: Cơ hoành bị đẩy lên cao, tư thế của tim cũng thay đổi. Tim bè ngang, bề cao giảm nhưng bề tim không thay đổi. Cung lượng tim cũng tăng lên 50%, tăng cao nhất vào tháng thứ 7, sau đó giảm dần cho tới khi đẻ. Nhịp tim tăng lên. Tiếng tim to hơn có thể nghe thấy, tiếng thổi cơ năng vào những tháng cuối, có thể do độ nhớt của máu giảm xuống là chính.
e. Mạch máu: Khi có thai nhiều tháng, tử cung to đè vào tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch tiểu khung làm ứ huyết chi dưới, làm cản trở lưu thông của tuần hoàn, do đó huyết áp tĩnh mạch tăng lên. Huyết áp động mạch không thay đổi mặc dù cung lượng tim tăng lên, vì các mạch máu đã dãn và to ra. Các tĩnh mạch phồng lên nhất là những tĩnh mạch ở chi dưới và âm hộ. Tại trực tràng, vì có phồng tĩnh mạch và tạo búi nên sản phụ hay bị trĩ.
Hình 1. Kích thước lồng ngực phụ nữ khi bình thường (trái) và khi mang thai (phải)
(Nguồn: Williams Obstetrics 25th edition)
3.5. Thay đổi về hô hấp
Vào những tháng cuối, tử cung to, đẩy cơ hoành lên phía trên, người phụ nữ thở nông và nhanh. Ở những người có tử cung quá to như trong trường hợp thai to, song thai, đa ối, thường hay có khó thở, thở nhanh.
3.6. Thay đổi về tiêu hóa
Trong ba tháng đầu, thai phụ hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ, thường được gọi là ăn dở, ăn của chua, quen được coi là triệu chứng nghén. Có lẽ là do những rối loạn về nội tiết gây ra. Từ tháng thứ 4 trở đi, những triệu chứng trên hết đi, thai phụ ăn uống trở lại bình thường và sức ăn tăng lên so với trước khi có thai. Đại tiện thường bị táo bón do nhu động ruột bị giảm và dải tràng bị chèn ép.
3.7. Thay đổi về tiết niệu
Niệu quản giảm trương lực cơ, giảm nhu động, dài và cong queo, do đó dẫn lưu nước tiểu kém. Nhật là trong khi tử cung phát triển to chèn ép vào niệu quản, tình trạng ứ nước tiểu ở bể thận dễ xảy ra, viêm thận và bể thận do ứ nước tiểu và nhiễm khuẩn ngược chiều không phải là hiếm gặp.
3.8. Thay đổi về thần kinh
Trong khi có thai dễ có những thay đổi về tâm lý, cảm xúc. Người phụ nữ hay cáu gắt, trì trệ bị giảm sút. Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm và phó giao cảm. Những triệu chứng kèm ăn, mất ngủ, buồn nôn, trong những tháng đầu có thể phần nào do những thay đổi về thần kinh gây ra. Những thay đổi về thần kinh có liên quan mật thiết với những thay đổi nội tiết.
4. THAY ĐỔI TOÀN THÂN
Đứng về phương diện sinh lý, những thay đổi toàn thân đều xuất phát từ hiện tượng ứ nước làm tăng khu vực ngoại tế bào và khu vực huyết tương.
4.1. Cơ chế của sự ứ nước
Sự ứ nước do hai nguyên nhân chính:
- Tăng hút nước và muối trở lại của các ống thận.
- Tăng tiết aldosteron.
- Thay đổi sự feedback của thùy sau tuyến yên đối với sự chế tiết nước tiểu. Hình như không có sự tăng tiết hormon kháng lợi niệu ở những phụ nữ có thai, mà có sự tăng nhạy cảm một cách đặc biệt đối với hormon này.
4.2. Hậu quả của sự ứ nước
a. Tăng khối lượng máu làm loãng máu.
b. Tăng giữ nước ngoài tế bào
Hiện tượng này gặp trong tất cả các tổ chức và cơ quan. Sự tăng giữ nước ngoài tế bào hay gặp nên hiện tượng sinh lý hay gặp là phù, mặc dù chỉ phù bao giờ cũng đáng ngại ở người có thai. Ngoài ra, sự thấm nước trong khi có thai đã làm giảm trương lực và nhẹo các tạng một cách đặc biệt như:
- Đường tiêu hóa (trướng bụng và táo bón).
- Bộ phận tiết niệu (giãn niệu quản và ứ nước tiểu).
- Đặc biệt sự biến đổi khác nhau về các tổ chức sợi của bao khớp, và các dây chằng khớp, làm cho sự giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu.
4.3. Tăng chuyển hóa và thay đổi một số hằng số sinh lý
Quá trình chuyển hóa tổng hợp chiếm ưu thế so với quá trình chuyển hóa thoái hóa, tháng ba nhu động tĩnh mạnh. Qua những thay đổi này, một số hằng số sinh học có sự khác nhau giữa người có thai và những người không có thai. Sau đây là tóm tắt một số thay đổi quan trọng:
- Nhiệt độ: Nhiệt độ trên 37°C trong suốt 3 tháng đầu, nghĩa là tiếp tục nhiệt độ cao nguyên trong giai đoạn sau của vòng kinh. Sau đó nhiệt độ giảm xuống dưới 37°C.
- Mạch: Hơi tăng nhẹ.
- Huyết áp: Huyết áp động mạch hơi thấp, dưới những trị số gặp ngoài thời kỳ thai nghén. Huyết áp hơi thấp trong khi thai nghén mới bắt đầu, về sau tăng dần, nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. Nếu huyết áp trên 140/90 mmHg là bệnh lý.
- Máu:
- Hematocrit hơi giảm, giữa 30 và 40%.
- Hồng cầu thường dưới 4.000.000 trong 1 mm³.
- Bạch cầu từ 8.000 đến 16.000 G/l. Công thức bạch cầu bình thường.
- Tiểu cầu tăng từ 300.000 đến 400.000 G/lít.
- Protid từ 60 đến 70 g/lít, tỷ lệ serin/globulin giảm.
- Calci và sắt trong huyết thanh hơi giảm.
- Dự trữ kiềm giảm.
- pH huyết hơi cao = 7,6.
- Ngoài ra ure huyết, điện giải đồ và glucose huyết thanh không đổi.
- Trọng lượng cơ thể: Trong 3 tháng đầu tăng không quá 1,5 kg. Trong 3 tháng giữa trung bình mỗi tuần tăng 0,5 kg, tổng cộng khoảng 6 kg. Trong 3 tháng cuối tăng 4 – 5 kg.
Đặc biệt phải theo dõi cân nặng trong 3 tháng giữa. Nếu tăng đột ngột trong giai đoạn này phải nghĩ nhiễm độc thai nghén. Trong 3 tháng cuối tăng không đều. Thường tăng đột ngột 1 – 1,5 kg trong những tuần cuối.
- Nước tiểu: Lượng nước tiểu đào thải tăng tùy người. Tỷ trọng nước tiểu thấp. Ure và điện giải đồ trong nước tiểu không thay đổi.
- Các xét nghiệm khác:
- Tốc độ máu lắng hơi tăng, từ 10 đến 30 mm trong những giờ đầu.
- Độ thải lọc urê, PSP bình thường.
- Số lượng hồng cầu và bạch cầu trong một phút bình thường. Đồng thời các xét nghiệm gây tăng đường huyết, thời gian máu chảy, đông máu, tỷ lệ protrombin bình thường.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
