NHIỄM KHUẨN CƠ XƯƠNG KHỚP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VI. BÀI 11:
NHIỄM KHUẨN CƠ XƯƠNG KHỚP
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
– Nhiễm khuẩn cơ xương khớp là một nhóm các bệnh viêm do vi khuẩn gây ra ở các tổ chức thuộc hệ thống cơ xương khớp trong đó bao gồm viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm xương tủy xương, còn gọi là bệnh cốt tủy viêm và các viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn.
– Viêm khớp nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm trùng tại ổ khớp gây ra do các loại vi khuẩn gây bệnh. Mặc dù là một bệnh ít gặp, viêm khớp nhiễm khuẩn là một bệnh nặng, tiến triển nhanh và có thể để lại các di chứng giảm hoặc mất chức năng vận động của khớp và tàn phế.
– Viêm xương tủy xương, một bệnh nhiễm khuẩn của xương, có khả năng gây phá hủy tổ chức và gây mất vững của xương. Viêm xương tủy xương có thể là biến chứng của viêm khớp nhiễm khuẩn.
– Cũng giống như viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm xương tủy xương, nguyên nhân gây viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn có thể do nhiều loại vi khuẩn khác nhau nhưng tổn thương ở đây nằm ở phần mềm và cơ.
– Vi khuẩn gây ra các bệnh nhiễm trùng ở hệ thống cơ xương khớp có thể phát tán theo đường máu hoặc lan truyền trực tiếp. Điều trị các bệnh nhiễm trùng này có nhiều điểm chung nhưng cũng có những tính chất riêng.
2. DỊCH TỄ HỌC
– Nhiễm khuẩn cơ xương khớp có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong cơ thể tuy nhiên có một số vị trí thường gặp như ở chi dưới, khớp gối, khớp háng, hoặc vùng tiểu khung.
– Theo các nghiên cứu dịch tễ học trên thế giới, tỷ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn trong cộng đồng dao động từ 2 đến 5 trường hợp/100.000/năm. Ở trẻ em là 5 đến 12 trường hợp/100.000/năm, 28 đến 38/100.000/năm ở những người viêm khớp dạng thấp và 40 đến 68/100.000/năm ở những người thay khớp.
– Ở Mỹ, theo một số nghiên cứu, tỷ lệ gặp viêm xương tủy xương cấp vào khoảng 0,1 – 1,8% ở người lớn khỏe mạnh. Ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ này là 30-40%.
– Viêm cơ nhiễm khuẩn trước đây được đề cập đến như là một bệnh nhiễm khuẩn đặc trưng cho các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy viêm cơ nhiễm khuẩn xuất hiện ngày càng nhiều ở các nước ôn đới với sự xuất hiện ngày càng tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đặc biệt là tụ cầu kháng methicillin.
– Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể về tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng ở hệ thống cơ xương khớp. Tuy nhiên, với sự lạm dụng trong các thủ thuật điều trị bệnh cơ xương khớp và tình trạng sử dụng corticosteroid tràn lan, số lượng bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn và các bệnh nhiễm trùng cơ xương khớp khác đến điều trị tại các bệnh viện trung ương ngày càng tăng.
3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Phần lớn các bệnh nhiễm khuẩn ở hệ thống cơ xương khớp là do vi khuẩn lan truyền theo đường máu đến ổ bệnh, nhất là viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm xương tủy xương. Tình trạng giàu mạch máu của màng hoạt dịch và lớp màng đáy dễ xâm nhập là các yếu tố khiến vi khuẩn dễ xâm nhập từ máu vào khớp. Lý do tương tự cũng xảy ra với viêm xương tủy xương ở các vị trí đầu xương.
– Nhiễm trùng phần mềm và cơ thường do vi khuẩn lan truyền trực tiếp, nhất là sau các thủ thuật gây chảy máu như tiêm truyền, chọc hút dịch tế bào, tiêm corticosteroid tại chỗ, do chấn thương, côn trùng đốt, sau các phẫu thuật. Tuy nhiên, một số trường hợp không tìm thấy đường vào của vi khuẩn do đó phát tán vi khuẩn theo đường máu có thể là nguyên nhân dẫn đến tổn thương.
– Về cơ bản, bất kỳ loại vi khuẩn nào cũng có thể gây ra các bệnh nhiễm trùng ở hệ thống cơ xương khớp. Tuy nhiên một số chủng vi khuẩn là nguyên nhân gây bệnh thường gặp như tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm, phế cầu, liên cầu tan huyết β nhóm A, B, C, G và lậu cầu, nhất là trong viêm khớp nhiễm khuẩn.
– Bệnh cũng thường xuất hiện trên một số cơ địa dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn như ở người đái tháo đường, người có viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục. Các tình trạng bệnh lý có tổn thương mạch máu gây giảm tưới máu và dinh dưỡng cho cơ xương và các trường hợp có suy giảm miễn dịch do bệnh hoặc do dùng các thuốc gây ức chế miễn dịch.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Triệu chứng toàn thân
Biểu hiện toàn thân có thể sốt cao 38 – 40°C, có thể có cơn rét run. Mức độ sốt thay đổi theo từng giai đoạn và mức độ nặng của bệnh cũng như tình trạng phản ứng của mỗi cơ thể người bệnh. Người bệnh thường mệt mỏi, kém ăn. Ở một số trường hợp, biểu hiện sốt có thể nhẹ hoặc không rõ ràng, nhất là những trường hợp có các bệnh lý phối hợp như viêm khớp dạng thấp, xơ gan, suy thận hoặc đang dùng các thuốc ức chế miễn dịch.
4.2. Triệu chứng tại chỗ
4.2.1. Triệu chứng tại chỗ của viêm khớp nhiễm khuẩn
– 90% trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn chỉ tổn thương ở một khớp, với tỷ lệ thường gặp theo thứ tự khớp gối, háng, vai, khuỷu, cổ tay. Viêm khớp nhiễm khuẩn ở các khớp nhỏ ở chân và tay thường do tiêm truyền hoặc chấn thương tại chỗ gây ra. Ở những người nghiện ma túy, viêm khớp nhiễm khuẩn hay gặp ở cột sống, khớp cùng chậu hoặc khớp ức đòn. Tổn thương viêm nhiều do vi khuẩn thường gặp ở các bệnh nhân có tổn thương viêm nhiều khớp từ trước như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống… và làm dễ nhầm với biểu hiện đợt tiến triển của bệnh.
– Các dấu hiệu thường gặp gồm các biểu hiện đau, nóng đỏ, tràn dịch khớp, co cứng cơ và hạn chế vận động. Đau từ mức độ nhẹ đến nặng, xuất hiện tại khớp và xung quanh khớp bị viêm.
– Sưng khớp thường rõ, nhất là các khớp ở nông. Các khớp ở sâu như khớp háng, khớp vai, khớp cùng chậu dấu hiệu sưng có thể kín đáo, khó phát hiện. Dấu hiệu tràn dịch khớp thường xuất hiện và dễ phát hiện ở các khớp lớn như khớp gối.
– Nóng đỏ xuất hiện tại khớp bị viêm với mức độ có khác nhau. Nếu tình trạng nóng đỏ lan tỏa hoặc ở vị trí xa khớp cần đề phòng tình trạng viêm mô tế bào hoặc viêm túi thanh dịch.
Viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu thường có biểu hiện lâm sàng dưới hai thể. Thể lâm sàng thứ nhất người bệnh có các biểu hiện sốt, rét run, nổi mụn mủ trên da, viêm bao gân và đau nhiều khớp. Ở thể này cấy máu thường cho kết quả dương tính nhưng nuôi cấy dịch khớp ít khi tìm thấy vi khuẩn. Thể lâm sàng thứ hai của viêm khớp do lậu biểu hiện bằng viêm một khớp, thường xảy ra ở khớp gối, cổ chân hoặc cổ tay. Có thể vài khớp cùng bị đồng thời. Cấy dịch khớp trong trường hợp này thường tìm thấy lậu cầu.
4.2.2. Triệu chứng tại chỗ của viêm xương tủy xương
Viêm xương tủy xương cấp
– Trên cơ sở những người có yếu tố thuận lợi gây mắc bệnh tồn tại từ trước như chấn thương, đái tháo đường, suy thận… và có các biểu hiện toàn thân, xuất hiện các biểu hiện đau vùng xương bị tổn thương, đau mức độ vừa đến nhiều, đôi khi đau nhức dữ dội. Phần mềm tương ứng vị trí xương bị viêm có thể sưng nề, nóng và đỏ.
Với trường hợp viêm xương tủy xương ở đốt sống, người bệnh có đau vùng cột sống nơi bị tổn thương. Đau có thể dữ dội, liên tục và tăng nhiều về đêm. Khám cột sống nơi bị tổn thương có co cứng cơ cạnh cột sống, có thể có sưng nề và nóng. Tổn thương viêm đốt sống có thể lan rộng sang đĩa đệm và vào tủy sống. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, có thể có biến chứng áp xe ngoài màng cứng, xảy ra đột ngột hoặc sau một vài tuần. Bệnh nhân sẽ có biểu hiện sốt tăng lên, đau nhiều và xuất hiện triệu chứng đau kiểu rễ và các tổn thương thần kinh như yếu phân dưới vị trí tủy sống bị tổn thương. Trường hợp nặng, áp xe ngoài màng cứng có thể gây liệt không hồi phục.
Viêm xương tủy xương bán cấp
Viêm xương tủy xương bán cấp hay gặp ở trẻ em và thường do các loại vi khuẩn có độc tính thấp. Các triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng. Dần dần, vi khuẩn gây bệnh sẽ ở trạng thái cân bằng với hệ thống miễn dịch của cơ thể và không tiến triển thêm. Về mặt tổn thương và các biểu hiện trên xét nghiệm hình ảnh, viêm xương tủy xương bán cấp có thể mang các đặc điểm của cả viêm xương tủy xương cấp và mạn tính.
Viêm xương tủy xương mạn tính
Là tình trạng nhiễm khuẩn ở xương kéo dài và tái phát mặc dù được điều trị. Viêm xương tủy xương mạn tính là hậu quả của viêm xương tủy xương cấp tính và bán cấp. Do đó, hoàn cảnh và điều kiện xuất hiện bệnh cũng tương tự như các trường hợp bệnh lý trên. Bệnh thường xảy ra ở những trường hợp hậu thuật chỉnh hình như thay khớp, phẫu thuật làm dính đốt sống hoặc các trường hợp có sử dụng dụng cụ kết hợp xương. Triệu chứng lâm sàng của viêm xương tủy xương mạn tính thường nhẹ hơn. Một số trường hợp, người bệnh có thể có đau tại vị trí xương bị tổn thương và có thể có dò dịch ra phần không thay đổi gì rõ rệt.
4.3. Triệu chứng lâm sàng viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn
– Nhiễm khuẩn phần mềm và cơ cũng thường xảy ra trong một số hoàn cảnh cụ thể hoặc ở những người có các yếu tố nguy cơ dễ làm khởi phát bệnh như đã nêu ở trên.
– Bệnh có thể xuất hiện ở bất kể vùng nào trên cơ thể nhưng thường gặp theo thứ tự ở chi dưới, vùng tiểu khung, lưng, chi trên, vùng đầu mặt và ngọn chi trên. Viêm phần mềm do vi khuẩn thường gặp ở người lớn trong khi viêm cơ do vi khuẩn hay xuất hiện ở trẻ em.
– Tùy theo từng người bệnh và loại tổn thương, các biểu hiện tại chỗ của viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn có tính chất và mức độ khác nhau.
Viêm cơ và hoại tử cơ
Thường diễn biến qua ba giai đoạn gồm giai đoạn xâm lấn, giai đoạn hóa mủ và giai đoạn muộn.
– Giai đoạn xâm lấn, kéo dài từ 10 đến 21 ngày, các triệu chứng lâm sàng thường thầm lặng và tương đối mơ hồ với các dấu hiệu không đặc trưng như đau, chuột rút ở vị trí bị tổn thương. Cơ bị tổn thương có thể rắn hơn bình thường và ấn có thể đau. Có thể có sưng nề tại chỗ. Do có biểu hiện không rõ ràng nên dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác như u cơ, hoặc ung thư cơ.
– Giai đoạn hóa mủ, có sự hình thành ổ mủ ở cơ. Người bệnh thường có đau tại chỗ nhiều và rõ. Vùng da tổn thương có thể bình thường hoặc đỏ. Lúc này các biểu hiện toàn thân trở nên rõ và tăng lên.
– Giai đoạn muộn, các biểu hiện toàn thân và tại chỗ rõ hơn. Người bệnh thường rất đau. Cơ sưng, nóng, đỏ và phù nề nhiều. Trong một số trường hợp có thể có sốc nhiễm khuẩn.
– Thể đặc biệt của tổn thương viêm cơ do vi khuẩn là viêm cơ thắt lưng chậu. Do vị trí ở sâu nên các triệu chứng tại chỗ không rõ từ trường hợp tổn thương lan rộng ra cơ lưng hoặc áp xe lớn, đi từ xuống bẹn hoặc đùi. Người bệnh thường biểu hiện đau vùng thắt lưng, hông, hoặc đau vùng khớp háng, có khi lan xuống đùi. Khám thấy chân bên bị bệnh luôn ở tư thế gấp, hạn chế duỗi khớp háng trong khi các động tác gấp, khép, dạng bình thường.
Viêm cân mạc hoại tử
– Là một bệnh nhiễm khuẩn phần mềm có khả năng hủy hoại tổ chức nhanh và có thể tiến triển đến giai đoạn nặng, gây nhiễm trùng huyết, sốc và tử vong nếu không được điều trị.
– Giai đoạn sớm, biểu hiện thường đơn điệu và kín đáo. Đau ở vùng bị tổn thương có khi là biểu hiện duy nhất, có thể kèm theo sốt không giải thích được nguyên nhân.
– Khi bệnh tiến triển nặng hơn, da vị trí tổn thương trở nên đỏ thẫm, cứng và xuất hiện các bọng nước chứa dịch máu xanh hoặc tím.
– Giai đoạn muộn, da trở nên mùn, tím sẫm có màu hạt dẻ hoặc màu đen. Xuất hiện huyết khối trong lòng mạch tại chỗ và lan rộng. Nhiễm trùng ăn sâu và lan rộng dọc theo lớp cân mạc, theo các mạch máu và hệ bạch huyết và lan cho tổn thương thêm trầm trọng. Giai đoạn này, người bệnh có thể ở trong tình trạng nhiễm độc, có các biểu hiện của sốc nhiễm khuẩn và có thể có hội chứng suy nhiều tạng và tử vong.
Viêm mô tế bào
– Thường có biểu hiện viêm cấp ở vùng da và phần mềm bị tổn thương, với các dấu hiệu đặc trưng gồm sưng, nóng, đỏ và đau tại vị trí bị bệnh. Bệnh thường xuất hiện ở một bên. Ranh giới da giữa vùng lành và vùng bị bệnh không rõ (Hình 6.21).
– Trong trường hợp nặng, có thể xuất hiện các triệu chứng ngoài da như phỏng rộp, mụn nước, mụn mủ, hoặc thâm tím hoại tử. Một số trường hợp, khám có thể phát hiện viêm mạch hoặc hạch to phản ứng gần vị trí tổn thương.
– Trong trường hợp, các triệu chứng tại chỗ không tương ứng với mức độ đau của người bệnh cần phân biệt với tổn thương nhiễm trùng ở sâu như viêm cơ nhiễm khuẩn hoặc viêm cân mạc hoại tử.
5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
– Xét nghiệm công thức máu có bạch cầu tăng cao, thường trên 11.000/mm³ và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các yếu tố phản ứng pha cấp là máu lắng và protein phản ứng C (CRP) đều tăng. Cấy máu có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
– Viêm khớp nhiễm khuẩn dịch khớp có màu đục hoặc mủ, tế bào dịch khớp tăng > 50.000 bạch cầu/mm³ và thường tăng > 100.000 bạch cầu/mm³ với chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, có tế bào mủ.
– Viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn chọc hút tế bào và xét nghiệm tế bào thấy các tổn thương mô vi khuẩn.
– Nhuộm gram tiêu bản dịch khớp hoặc dịch chọc hút ở tổn thương có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh.
– Nuôi cấy dịch khớp hoặc dịch chọc hút từ ổ tổn thương có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ 70 – 90% trường hợp nếu được tiến hành trước khi dùng kháng sinh.
– X-quang quy ước xương khớp bình thường giai đoạn đầu.
- Ở giai đoạn muộn, tổn thương trên X-quang của viêm khớp mủ bao gồm mất chất khoáng đầu xương, tràn dịch khớp, phù nề phần mềm quanh khớp và hẹp khe khớp. Tuy nhiên các dấu hiệu này không đặc trưng cho viêm khớp mủ. Giai đoạn nặng có thể thấy phản ứng màng xương, bào mòn ở trung tâm hoặc bờ khớp và phá hủy xương dưới sụn, dính khớp hoặc trật khớp.
- Giai đoạn muộn của viêm xương tủy xương thấy các ổ hủy xương, mảnh xương chết, mảng xương bị đẩy hoặc có hình ảnh phù xương (Hình 6.22).
Nhược điểm của X-quang quy ước trong các tổn thương xương khớp là thường chỉ phát hiện được tổn thương ở giai đoạn muộn.
– Siêu âm cơ xương khớp chỉ phát hiện được các tổn thương ở khớp và phần mềm với các biểu hiện tràn dịch khớp, các áp xe, có ổ dịch hoặc khí.
– Cộng hưởng từ (MRI) và CT scan được sử dụng trong đánh giá tổn thương của các khớp ở sâu, các khớp có cấu trúc giải phẫu phức tạp và phạm vi tổn thương rộng, các tổn thương xương và phần mềm. MRI có khả năng phát hiện sớm và đánh giá các tổn thương xương, phần mềm và sụn khớp và các tổn thương phối hợp (Hình 6.23) trong khi CT scan chủ yếu phát hiện các tổn thương của xương. Cũng giống như siêu âm, MRI và CT scan còn giúp định hướng và hỗ trợ các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị như chọc hút tế bào, áp xe.
Hình 6.23. Hình ảnh chụp MRI của viêm xương tủy xương của xương chày. Hình ảnh cắt ngang (A, B) cho thấy tổn thương viêm của xương chày và phần mềm với các ổ áp xe và calci hóa. Hình ảnh cắt dọc (C) cho thấy tổn thương của xương và phần mềm.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định các nhiễm khuẩn ở hệ thống cơ xương khớp cần dựa vào:
– Các biểu hiện toàn thân.
– Các dấu hiệu lâm sàng tại vị trí bị bệnh của từng loại tổn thương.
– Thay đổi trong các xét nghiệm máu (bạch cầu, tốc độ máu lắng, CRP).
– Xét nghiệm tế bào và nhuộm gram dịch khớp hoặc bệnh phẩm lấy từ ổ tổn thương.
– Nuôi cấy định danh vi khuẩn trong máu hoặc bệnh phẩm từ vị trí tổn thương.
– Các thay đổi trên các xét nghiệm hình ảnh (X-quang quy ước, siêu âm, MRI, CT scan).
Kết quả xét nghiệm tế bào, nhuộm gram bệnh phẩm lấy từ ổ tổn thương và kết quả nuôi cấy định danh vi khuẩn trong máu hoặc bệnh phẩm lấy từ vị trí tổn thương là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh và nguyên nhân gây bệnh trong các nhiễm trùng cơ xương khớp.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nhiễm trùng cơ xương khớp cần được chẩn đoán phân biệt với nhau và với một số bệnh lý khác.
– Viêm khớp nhiễm khuẩn cần phân biệt với gút cấp và các bệnh viêm khớp khác. Chẩn đoán cần dựa vào khai thác tiền sử, các yếu tố thuận lợi và biểu hiện lâm sàng và các thay đổi trong xét nghiệm đặc trưng của từng bệnh.
– Viêm xương tủy xương cần được phân biệt với ung thư di căn xương và các tổn thương xương trong các bệnh lý khác như gút mạn… Cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng hoặc gợi ý của tổn thương ung thư nguyên phát, các dấu hiệu đặc trưng của bệnh nghi ngờ. Trong nhiều trường hợp cần phải dựa vào kết quả tế bào mô bệnh học từ sinh thiết vùng tổn thương.
– Viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn cần phân biệt với các tổn thương:
- Khối u và ung thư phần mềm, nhất là giai đoạn sớm của bệnh. Cần dựa vào tiền sử, diễn biến lâm sàng, các xét nghiệm hình ảnh và đặc biệt kết quả chọc hút tế bào hoặc sinh thiết vùng tổn thương.
- Viêm cơ thắt lưng chậu do vi khuẩn cần phân biệt với bệnh lý đau thần kinh tọa hoặc bệnh lý khớp háng. Bệnh nhân không có các dấu hiệu thực thể của đau thần kinh tọa như khám vận động khớp háng bình thường trừ động tác duỗi có thể bị hạn chế.
- Viêm da ứ huyết: thường xuất hiện cả hai bên (Hình 6.24), có thể có dị cảm ở chi. Các dấu hiệu toàn thân và xét nghiệm bình thường.
Hình 6.24. Tổn thương viêm da ứ huyết, xuất hiện cả hai chân, với biểu hiện phù và đỏ da.
- Viêm da tiếp xúc: tổn thương da có thể xuất hiện ở nơi tiếp xúc hoặc gần vùng tiếp xúc với yếu tố kích thích. Biểu hiện đỏ da, phù nề, có thể nổi mụn nước, ngứa và đôi khi đau. Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc và khám lâm sàng giúp chẩn đoán xác định bệnh. Nếu cần thiết có thể làm test áp da với hóa chất nghi ngờ.
- Viêm tắc tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch sâu: thường xuất hiện ở một bên chi dưới, có phù, có thể đỏ, và nóng. Đau thường xuất hiện dọc theo đường đi của tĩnh mạch. Khai thác tiền sử người bệnh có các yếu tố thuận lợi, nghi ngờ ung thư đang tiến triển, bất động, chỉ có người trong gia đình đã mắc bệnh tương tự.
- Viêm tổ chức mỡ dưới da tái phát: thường xuất hiện ở chi dưới, mông và bụng với biểu hiện mảng đỏ, cứng, nóng và đau, kèm theo có thể có sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng. Tổn thương có thể một hoặc nhiều ổ, có xu hướng xuất hiện cả hai bên và thường hay tái phát.
7. ĐIỀU TRỊ
Điều trị nhiễm khuẩn cơ xương khớp cần được tiến hành khẩn trương nhằm hạn chế tối đa tổn thương hủy hoại tổ chức và các di chứng nặng như thoái hóa khớp thứ phát sau nhiễm khuẩn, mất vững và các biến dạng tại khớp. Điều trị kháng sinh và dẫn lưu mủ ổ tổn thương là hai biện pháp giúp phòng ngừa các tổn thương nặng và di chứng tốt nhất.
Điều trị nội khoa
– Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm vi sinh vật và nên dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch nhằm ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và tránh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn.
– Khi chưa có kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn trên các yếu tố tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, các yếu tố gợi ý chủng vi khuẩn gây bệnh và kết quả nhuộm gram.
– Trong trường hợp không có các yếu tố gợi ý, chỉ định kháng sinh thường dựa vào kinh nghiệm điều trị của người thầy thuốc. Phần lớn nguyên nhân gây nhiễm khuẩn cơ xương khớp không do lao là tụ cầu vàng. Theo một số thống kê, tỷ lệ viêm khớp nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng dao động từ 35 – 55% trường hợp. Vì vậy khi lựa chọn kháng sinh cần nhắc đến yếu tố này.
– Nếu kết quả nhuộm gram cho kết quả âm tính, kháng sinh được lựa chọn là nhóm nhạy cảm với tụ cầu vàng và liên cầu. Cephalosporin thế hệ III như ceftriaxon (1-2 g/24 giờ) hoặc cefotaxim (1 g/mỗi 8 giờ) nên được lựa chọn. Các kháng sinh này cũng có tác dụng với hầu hết các chủng vi khuẩn trong cộng đồng.
– Khi có kết quả xét nghiệm vi sinh vật, kháng sinh sẽ được điều chỉnh phù hợp dựa vào chủng vi khuẩn và mức độ nhạy cảm thuốc. Oxacillin hoặc nafcillin (2 g/mỗi 4 giờ) được chỉ định khi kết quả nhuộm dương tính với cầu khuẩn Gram dương. Trường hợp vi khuẩn gây bệnh là tụ cầu vàng kháng methicillin, vancomycin đường tĩnh mạch với liều 1 g/mỗi 12 giờ được chỉ định. Trong một số trường hợp có thể phối hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid để tăng hiệu quả điều trị bệnh.
– Với các trực khuẩn gram âm và cầu khuẩn nhạy cảm với kháng sinh, kết hợp một kháng sinh nhóm β-lactam với một thuốc nhóm aminoglycosid hoặc quinolon thế hệ hai là đủ. Các cephalosporin thế hệ IV được chỉ định trong trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn do lậu với liều lượng tương tự như trình bày ở trên.
– Tùy từng loại nhiễm trùng, chủng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng nhẹ của bệnh, thời gian sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn cơ xương khớp có thể kéo dài từ 2 đến 6 tuần.
Nội soi khớp
– Với khớp gối và vai, nội soi rửa khớp là một phương pháp có hiệu quả.
– Nội soi khớp cho phép đánh giá mức độ tổn thương cụ thể tại khớp kết hợp bơm rửa và lấy các tổ chức bệnh ra khỏi ổ khớp giúp rút ngắn thời gian điều trị và tránh di chứng.
Điều trị ngoại khoa
– Dẫn lưu mủ cần được tiến hành sớm. Có thể chọc hút mủ và rửa khớp bằng kim hằng ngày trong những ngày đầu.
– Trong trường hợp dẫn lưu bằng kim hoặc nội soi khớp không đem lại kết quả cần chỉ định phẫu thuật khớp mở để điều trị. Phẫu thuật khớp mở cũng được ưu tiên trong trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn, nhất là ở trẻ em do hiệu quả điều trị tốt, ngăn chặn hủy hoại sụn khớp và khả năng rút ngắn thời gian hồi phục.
– Với viêm xương tủy xương, điều trị phẫu thuật được chỉ định trong trường hợp tổn thương xương nặng, lan rộng và có các biến chứng hoặc việc điều trị nội khoa không có kết quả. Phẫu thuật mở còn giúp quan sát trực tiếp và đánh giá tổn thương, dẫn lưu mủ và loại bỏ các tổ chức chết. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể để lại những hậu quả nhất định như mất xương và các tổ chức khác và có thể ảnh hưởng đến chức năng sau này của phần cơ thể được phẫu thuật.
– Dẫn lưu ổ viêm phần mềm và cơ do nhiễm khuẩn cần được tiến hành sớm khi có bằng chứng áp xe hoặc tổn thương trên lan rộng. Phẫu thuật dẫn lưu mủ và dịch được chỉ định cho viêm cơ nhiễm khuẩn ở giai đoạn 2 hoặc 3. Trường hợp nghi ngờ viêm cân mạc hoại tử cần chỉ định phẫu thuật sớm và tích cực nhằm loại bỏ các chất hoại tử, giảm áp lực tại ổ tổn thương, lấy bệnh phẩm để nhuộm và phân lập vi khuẩn gây bệnh.
Các phương pháp điều trị khác
– Tập vận động, phục hồi chức năng nhất là sau phẫu thuật khớp mở hoặc phẫu thuật dẫn lưu, nạo vét ổ tổn thương.
– Vận động nên tiến hành sớm và chỉ vận động không trọng tải. Vận động sớm sẽ giúp tránh cứng khớp, co cứng cơ và dinh dưỡng cho khớp tốt hơn.
– Trong trường hợp tổn thương khớp nặng cần có sự phối hợp giúp đỡ của thầy thuốc và các dụng cụ hỗ trợ trong quá trình tập và phục hồi chức năng.
– Cần vệ sinh toàn thân và tại chỗ tốt, cung cấp đủ dinh dưỡng và các yếu tố vi lượng giúp tổn thương phục hồi nhanh.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
