Nhiễm Khuẩn Tiết Niệu Ở Trẻ Em

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và tiêu hóa ở trẻ em. Nhiễm khuẩn tiết niệu thường do vi khuẩn xâm nhập và phát triển lên đường niệu từ niệu đạo và bàng quang. Viêm bàng quang xảy ra khi có nhiễm trùng và phản ứng viêm xảy ra ở bàng quang. Viêm thận bể thận là tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu cao do vi khuẩn xâm nhập và gây bệnh ở niệu quản và thận.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em thay đổi theo độ tuổi, giới tính, chủng tộc, và tình trạng cắt bao quy đầu. Khoảng 2% trẻ nam và 7% trẻ nữ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trong 6 năm đầu đời, nhưng khoảng 2,2% nam và 2,1% nữ có nhiễm khuẩn tiết niệu trước năm 2 tuổi. Khoảng ½ trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu của trẻ trai được chẩn đoán trong 12 tháng đầu tiên, tuy nhiên 80% trẻ nữ được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu sau 2 tuổi.

Vi khuẩn từ đại tràng là căn nguyên chính gây bệnh, trong đó E.coli là căn nguyên thường gặp nhất ở tất cả lứa tuổi, chiếm từ 54% đến 67% trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em. Một số căn nguyên khác gặp ít hơn có thể kể đến là Klebsiella (6-7%), Proteus (5-12%), Enterococcus (3-9%) và Pseudomonas (2-6%).

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Phần lớn nhiễm khuẩn tiết niệu là nhiễm khuẩn ngược dòng. Vi khuẩn từ phân, xâm nhập vào đáy chậu và vào bàng quang qua niệu đạo. Ở những trẻ trai không cắt bao quy đầu, căn nguyên gây bệnh thường là hệ vi khuẩn nằm ở phần thấp bao quy đầu. Trong một vài trường hợp, vi khuẩn gây viêm bàng quang đi lên và gây viêm thận bể thận. Hiếm khi nhiễm trùng ở thận xảy ra do lan truyền theo đường máu, như trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Nếu vi khuẩn từ bàng quang phát triển lên thận, viêm thận bể thận cấp có thể xảy ra. Thường thì phần lớn các nhu mô thận có cơ chế chống trào ngược để ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập từ bể thận và trong các ống góp trừ một số nhu ở cực trên và cực dưới thận. Nước tiểu bị nhiễm khuẩn sẽ kích thích hệ miễn dịch và đáp ứng viêm. Kết quả là có thể dẫn tới tổn thương thận và sẹo thận. Trẻ em ở mọi lứa tuổi mắc nhiễm trùng tiết niệu có sốt có thể có viêm thận bể thận và có sẹo thận, nhưng nguy cơ cao nhất là ở trẻ dưới 2 tuổi.

Bảng 6.6. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Giới tính nữ

Trẻ nam hẹp bao quy đầu

Trào ngược bàng quang – niệu quản

Tập luyện đi vệ sinh

Rối loạn chức năng bàng quang do xa gây tắc nghẽn đường tiểu

Đặt sonde tiểu

Quần áo bó sát

Nhiễm giun kim

Táo bón

Vi khuẩn với lông P

Bất thường giải phẫu

Bàng quang thần kinh

Bảng trên liệt kê các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Trào ngược bàng quang – niệu quản là một trong những yếu tố nguy cơ thường gặp. Nếu bệnh nhân có trào ngược độ III, IV hoặc V và nhiễm trùng tiết niệu có sốt thì gần 90% trường hợp có bằng chứng của viêm thận bể thận cấp trên xạ hình thận và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Ở trẻ nữ, nhiễm khuẩn tiết niệu thường xảy ra ở giai đoạn được huấn luyện đi vệ sinh do rối loạn chức năng bàng quang/ruột. Mặc dù đưa trẻ có gắng nhịn tiểu, nhưng bàng quang có những cơn co để đẩy nước tiểu ra ngoài. Kết quả là dòng nước tiểu chảy ra với áp lực cao, hỗn loạn kèm theo tình trạng bàng quang trống rỗng không hoàn toàn, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu.

U xơ tử cung gây nên ứ nước ở thận làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu vì làm ứ đọng nước tiểu. Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu, chụp bàng quang niệu quản hoặc đặt sonde tiểu không đảm bảo vô khuẩn cũng có thể gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Táo bón cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu vì nó gây rối loạn chức năng bàng quang.

Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn tiết niệu có liên quan một phần đến sự hiện diện của fimbriae trên bề mặt vi khuẩn. Có 2 typ fimbriae là typ 1 và typ 2. Typ 1 tìm thấy trên hầu hết vi khuẩn E.coli. Do các thành phần dính kèm có thể bị phát hiện và bị ngăn chặn bởi D-mannose, những fimbriae này được coi là nhạy với mannose và không có vai trò trong viêm thận bể thận. Những thành phần của fimbriae typ 2 không bị ức chế bởi mannose, được coi là kháng mannose. Những vi fimbriae này chỉ tồn tại ở một số chủng E.coli nhất định. Các receptor cho fimbriae typ 2 là những glucosphingolipid, nó xuất hiện ở cả màng tế bào biểu mô đường tiết niệu và tế bào hồng cầu. Bởi vì những fimbriae này có thể kết tụ bởi hồng cầu nhóm máu P, nên chúng được gọi là lông P. Vi khuẩn với lông P có nhiều khả năng gây viêm thận bể thận. Khoảng 76-94% chủng E.coli gây viêm thận bể thận có lông P, trong khi đó chỉ khoảng 19-23% chủng gây viêm bàng quang.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Viêm thận bể thận

Triệu chứng lâm sàng của viêm thận bể thận có thể gồm một hoặc nhiều triệu chứng: đau hông, đau thắt lưng hoặc sườn, sốt, thiếu máu, nôn, buồn nôn, hiếm gặp hơn là tiêu chảy. Đôi khi sốt là triệu chứng duy nhất. Ở trẻ sơ sinh, triệu chứng có thể không đặc hiệu như bú kém, kích thích, li bì, vàng da và sụt cân. Viêm thận bể thận là một trong những nguyên nhân nhiễm khuẩn phổ biến nhất ở trẻ nhỏ hơn 24 tháng tuổi có sốt. Những triệu chứng này chỉ ra rằng có sự tham gia của vi khuẩn ở đường tiết niệu trên. Viêm thận bể thận cấp có thể dẫn đến tổn thương thận và hình thành sẹo thận.

Viêm thận bể thận cấp tính là tình trạng nhiễm trùng cấp tính khu trú ở một phần của nhu mô thận mà không hóa lỏng. Nó có thể là giai đoạn sớm của áp xe thận. Triệu chứng lâm sàng giống hệt viêm thận bể thận, tuy nhiên trên chẩn đoán hình ảnh thận có sự bất thường. Áp xe thận có thể xảy ra sau viêm thận bể thận do các căn nguyên vi khuẩn thông thường hoặc thứ phát sau tình trạng nhiễm khuẩn huyết (tụ cầu vàng).

Viêm thận u hạt vàng (xanthogranulomatous) là một loại nhiễm trùng hiếm gặp ở thận, đặc trưng bằng tình trạng viêm u hạt với các tế bào khổng lồ và mô bào hình bọt. Nó có thể biểu hiện lâm sàng như một khối u thận hoặc một nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính. Sỏi thận, tắc nghẽn và nhiễm trùng do Proteus spp hoặc E.coli góp phần vào sự phát triển của tổn thương này, và bệnh nhân thường phải cắt một phần hoặc toàn bộ thận.

3.2. Viêm bàng quang

Triệu chứng của viêm bàng quang là biểu hiện của tình trạng kích thích bàng quang, gồm có tiểu buốt, tiểu rắt và tình trạng nước tiểu hôi. Viêm bàng quang không gây sốt và không dẫn đến tổn thương thận. Tiểu hôi không phải là một triệu chứng đặc hiệu của nhiễm khuẩn tiết niệu.

Viêm bàng quang chảy máu thường do E.coli, ngoài ra cũng có thể do các Adenovirus typ 11 và 21 gây ra. Viêm bàng quang do Adenovirus thường phổ biến ở trẻ trai, thường tự lành và quá trình chảy máu thường kéo dài khoảng 4 ngày.

Viêm bàng quang tăng bạch cầu ái toan là một tình trạng hiếm gặp của viêm bàng quang ở trẻ nhỏ. Triệu chứng lâm sàng của nó là những triệu chứng của viêm bàng quang kèm theo đái máu. Trên chẩn đoán hình ảnh, hình ảnh đặc trưng là những khối chắc ở bàng quang có thâm nhiễm nhiều bạch cầu ái toan trên mô bệnh học. Trẻ em mắc viêm bàng quang tăng bạch cầu ái toan có thể sau phơi nhiễm với một yếu tố gây dị ứng. Sinh thiết bàng quang là cần thiết để chẩn đoán xác định và loại trừ khối u bàng quang.

3.3. Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Vi khuẩn niệu không triệu chứng là tình trạng cấy nước tiểu dương tính nhưng không có các biểu hiện của nhiễm khuẩn đường tiểu. Tỷ lệ <1% trẻ nữ giai đoạn tiền học đường và tuổi đi học, hiếm gặp ở trẻ trai. Tình trạng này lành tính và không gây tổn thương thận, ngoại trừ ở phụ nữ có thai nếu không được điều trị có thể dẫn tới nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng.

4. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

4.1. Xét nghiệm NƯỚC TIỂU

Xét nghiệm nước tiểu không thể thay thế cho xét nghiệm cấy nước tiểu trong việc đánh giá sự hiện diện của nhiễm khuẩn tiết niệu. Tuy nhiên nó cần được sử dụng kết hợp với cấy nước tiểu vì kết quả cấy nước tiểu có ít nhất sau 24 giờ, dựa vào phân tích nước tiểu sẽ cho phép dự đoán kết quả của cấy nước tiểu và có phương pháp điều trị sớm. Có nhiều phương pháp để lấy mẫu nước tiểu, mỗi phương pháp có những giá trị và độ chính xác khác nhau. Ở những đứa trẻ đã được đào tạo về đi vệ sinh, lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp phổ biến nhất, lỗ niệu đạo nên được vệ sinh trước khi lấy bệnh phẩm. Ở những trẻ trai chưa cắt bao quy đầu, bao quy đầu nên được lộn ra trước khi lấy để hạn chế sự nhầm lẫn với hệ vi khuẩn ở da. Với những trẻ chưa được tập luyện đi vệ sinh, đặt sonde bàng quang hoặc chọc hút trên xương mu là biện pháp được khuyến cáo. Việc sử dụng các dụng cụ dính, túi vô trùng sau khi vệ sinh phần da bộ phận sinh dục có thể hữu ích nếu kết quả cấy âm tính hoặc chỉ có một căn nguyên gây bệnh được xác định. Mẫu bệnh phẩm phải được xử lý sớm (<1 giờ sau khi lấy ở nhiệt độ phòng hoặc <4 giờ khi được bảo quản trong tủ lạnh) để đảm bảo độ nhạy và đặc hiệu của xét nghiệm. Các xét nghiệm thường được ứng dụng nhất là xét nghiệm leukocyte esterase và nitrit thông qua que thử, đánh giá số lượng bạch cầu và vi khuẩn dưới kính hiển vi quang học.

– Test nitrit

Đây là xét nghiệm đánh giá sự hiện diện của nitrit trong nước tiểu (sản phẩm chuyển hóa của nitrat trong chế độ ăn bởi các vi khuẩn Gram âm trong nước tiểu). Sự chuyển hóa của nitrat thành nitrit bởi vi khuẩn cần thời gian khoảng 4 giờ trong bàng quang. Đây không phải là xét nghiệm có độ nhạy cao ở trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh những người mà thường có bàng quang rỗng. Mặt khác, không phải vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu nào cũng có khả năng chuyển nitrat thành nitrit. Vì vậy, kết quả nitrit âm tính ít có giá trị loại trừ nhiễm khuẩn tiết niệu. Xét nghiệm này có giá trị cao khi dương tính vì độ đặc hiệu của nó rất cao.

– Test leukocyte esterase

Độ nhạy của leukocyte esterase là 94% trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu. Theo các báo cáo, độ nhạy thấp hơn (83%) bởi vì kết quả của leukocyte esterase liên quan tới kết quả cấy nước tiểu mà không loại trừ các trường hợp vi khuẩn niệu không triệu chứng. Sự vắng mặt của nó trong nước tiểu ở những trường hợp vi khuẩn niệu không triệu chứng giúp chúng ta phân biệt được vi khuẩn niệu không triệu chứng và nhiễm trùng tiết niệu thực sự.

Độ đặc hiệu của xét nghiệm khoảng 78% (64%-92%), phản ánh sự không đặc trưng của xét nghiệm đánh giá bạch cầu niệu nói chung. Vì thế, khi xét nghiệm leukocyte esterase dương tính nên được giải thích một cách thận trọng. Một số tình trạng có thể dẫn tới xuất hiện bạch cầu niệu như nhiễm khuẩn do liên cầu, Kawasaki, hay sau khi tập thể dục nặng. Do vậy tìm thấy bạch cầu trong nước tiểu không có nghĩa là hiện tại bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường tiểu.

Bảng 6.7. Chẩn đoán và điều trị dựa vào xét nghiệm leukocyte esterase và nitrit

Leukocyte esterase (+)

Leukocyte esterase (-)

Nitrit(+)

Gửi cấy nước tiểu

Điều trị như nhiễm khuẩn tiết niệu

Bắt đầu dùng kháng sinh

Gửi cấy nước tiểu

Bắt đầu dùng kháng sinh (nếu mẫu bệnh phẩm sạch).

Nitrit(-)

Gửi soi và cấy nước tiểu

Bắt đầu dùng kháng sinh nếu có bằng chứng rõ nhiễm khuẩn tiết niệu.

Không phải nhiễm khuẩn tiết niệu

Tìm nguyên nhân khác

– Soi bạch cầu và vi khuẩn dưới kính hiển vi quang học

Rất hiếm trẻ em thực sự bị nhiễm trùng đường tiểu có bạch cầu niệu âm tính. Kết quả bạch cầu niệu âm tính ở những bệnh nhân cấy nước tiểu dương tính có thể được giải thích vì một số lý do như mẫu nước tiểu nhiễm bẩn, độ nhạy của tiêu chuẩn bạch cầu niệu của phòng xét nghiệm, và tình trạng vi khuẩn niệu không triệu chứng. Trong hầu hết trường hợp, ở một bệnh nhân thực sự mắc nhiễm khuẩn tiết niệu mà bạch cầu niệu âm tính là do tiêu chuẩn phòng xét nghiệm. Với phương pháp chuẩn đánh giá nước tiểu đã ly tâm bằng kính hiển vi, ngưỡng 5 bạch cầu trên độ phóng đại cao 400x (khoảng 25 bạch cầu/µL) được coi là dương tính. Một căn nguyên quan trọng của việc tồn tại vi khuẩn ở bệnh nhân bạch cầu niệu âm tính là vi khuẩn niệu không triệu chứng. Vi khuẩn niệu không triệu chứng thường liên quan tới tuổi học đường và trẻ nữ lớn tuổi, nhưng nó có thể xuất hiện ở trẻ sơ sinh. Vi khuẩn niệu không triệu chứng có thể dễ dàng nhầm lẫn với nhiễm trùng tiết niệu thực sự ở những trẻ có sốt. Chìa khóa để phân biệt đó chính là sự xuất hiện của bạch cầu niệu.

Bảng 6.8. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

Xét nghiệm	Độ nhạy (khoảng) %	Độ đặc hiệu (khoảng) %
Leukocyte esterase	83 (67-94)	78 (64-92)
Nitrit	53 (15-82)	98 (90-100)
Leukocyte esterase hoặc nitrit dương tính	93 (90-100)	72 (58-91)
Kính hiển vi (bạch cầu)	73 (32-100)	81 (45-98)
Kính hiển vi (vi khuẩn)	81 (16-99)	83 (11-100)
Leukocyte esterase, nitrit hoặc soi kính hiển vi dương tính	99,8 (99-100)	70 (60-92)

4.2. Cấy nước tiểu

Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu dựa trên kết quả nuôi cấy nước tiểu, kèm theo bằng chứng của bạch cầu và/hoặc vi khuẩn niệu. Mẫu nước tiểu nên được xử lý càng sớm càng tốt. Nếu không thể xử lý được sớm, thì nên bảo quản trong tủ lạnh để ngăn chặn sự phát triển của các tác nhân khác khi để mẫu nước tiểu ở nhiệt độ phòng. Mẫu nước tiểu thu thập được nên được cấy vào môi trường nuôi cấy để có thể xác định được căn nguyên gây bệnh. Kết quả cấy nước tiểu dương tính hay âm tính dựa trên số khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy.

Kết quả cấy nước tiểu phải được đánh giá cẩn thận. Số lượng khuẩn lạc/ml, số lượng và loại vi khuẩn xác định được, và thời gian chờ được xử lý của mẫu nước tiểu cũng cần được cân nhắc. Thường thì 5 x 10⁴ khuẩn lạc/ml hoặc cao hơn có nghĩa là có vi khuẩn phát triển trong nước tiểu. Tuy nhiên, từ 10⁴ đến 5 x 10⁴ khuẩn lạc/ml cũng có thể đại diện cho tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh, trẻ suy giảm miễn dịch, trẻ bất thường giải phẫu hệ tiết niệu hay trẻ đã được sử dụng kháng sinh trước đó.

Ngay cả khi số lượng đáng kể vi khuẩn phát triển trong mẫu cấy nước tiểu, nó cũng không phải luôn đại diện cho tình trạng nhiễm khuẩn đường tiểu. Một số chủng vi khuẩn như tụ cầu vàng không có enzyme tan máu và Corynebacterium, là những vi khuẩn có thể có ở trẻ khỏe mạnh, và nó có thể nhiễm bẩn hoặc không phải là căn nguyên nhiễm trùng.

4.3. Chẩn đoán hình ảnh

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em được đánh giá cao là siêu âm thận và bàng quang, xạ hình thận và chụp bàng quang niệu quản ngược dòng. Siêu âm thận có giá trị trong việc đánh giá về giải phẫu, nhưng có ít giá trị trong đánh giá trào ngược bàng quang-niệu quản. Ngược lại, chụp bàng quang niệu quản ngược dòng rất hiệu quả trong sàng lọc và đánh giá mức độ trào ngược bàng quang-niệu quản, nhưng nó liên quan tới tiếp xúc bức xạ và phải đặt ống sonde tiểu. Xạ hình thận sử dụng Technetium có giá trị trong đánh giá sẹo thận, nhưng yêu cầu phải tiêm tĩnh mạch đồng vị phóng xạ. Hiện chưa có một nghiên cứu dài hạn nào đánh giá xem phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào là hiệu quả nhất ở trẻ em để đánh giá nhiễm trùng tiết niệu.

Hướng dẫn điều trị dựa trên các nghiên cứu quan sát và theo các ý kiến chuyên gia khuyến cáo cho tất cả trẻ nam và nữ nhỏ hơn 3 tuổi, trẻ nữ từ 3 đến 7 tuổi sốt >38,5°C nên được siêu âm trong lần nhiễm trùng tiết niệu đầu tiên. Ngoài ra siêu âm thận cũng nên được tiến hành ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát. Siêu âm được khuyến cáo nên được tiến hành trong thời gian 2 ngày đầu tiên để xác định các tình trạng nặng như áp xe thận, cạnh thận hoặc viêm thận bể thận liên quan đến tắc nghẽn đường tiểu hoặc đánh giá tổn thương ở bàng quang.

Trào ngược bàng quang-niệu quản là tình trạng có dòng chảy ngược của nước tiểu từ bàng quang vào đường tiết niệu trên. Chụp bàng quang-niệu quản ngược dòng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện và phân độ luồng trào ngược. Quá trình tiến hành bao gồm đặt ống thông bàng quang và bơm thuốc đối quang vào bàng quang, đồng thời ghi hình ảnh bàng quang trong quá trình bài xuất. Đây là một xét nghiệm xâm lấn và có thể bỏ sót một phần đáng kể trẻ bị sẹo thận. Phương pháp này nên được chỉ định cho những đứa trẻ có từ 2 lần trở lên mắc nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc lần đầu tiên mắc nhiễm khuẩn tiết niệu nhưng có tiền sử gia đình có bệnh thận hoặc tiết niệu, bệnh nhân chậm phát triển, tăng huyết áp.

Xạ hình thận với DMSA (Dimercaptosuccinic acid) có thể sử dụng để phát hiện viêm thận bể thận và sẹo thận trong đợt cấp hoặc mạn tính. DMSA được tiêm vào tĩnh mạch, và sự hấp thu của thận được đo từ 2 đến 4 giờ sau đó. Vùng diện tích giảm hấp thu đại diện cho hình ảnh viêm thận bể thận cấp hoặc sẹo thận. Xạ hình thận tại thời điểm đợt cấp của bệnh giúp cung cấp thông tin về mức độ tổn thương của nhu mô thận, ngoài ra nó còn phát hiện được phần lớn (>70%) trường hợp trẻ có trào ngược bàng quang niệu quản mức độ vừa và nặng. Tuy nhiên, đây là một cận lâm sàng đắt tiền, xâm nhập và trẻ phải tiếp xúc với bức xạ. Các hướng dẫn của NICE khuyến cáo chụp xạ hình thận với DMSA từ 4-6 tháng sau đợt cấp ở những trẻ nhỏ hơn 3 tuổi có nhiễm khuẩn tiết niệu không điển hình (Nhiễm khuẩn tiết niệu không điển hình là tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, tăng creatinin, không đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ điều trị, hoặc bệnh nhân có bằng chứng tắc nghẽn hệ tiết niệu như khối ở bụng hoặc bàng quang, dòng nước tiểu yếu) và cho những trẻ lớn hơn 3 tuổi có nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát.

4.4. Xét nghiệm máu

Tăng bạch cầu, bạch cầu trung tính, và tốc độ máu lắng, procalcitonin và CRP tăng là phổ biến ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu. Tuy nhiên đây là các dấu hiệu viêm không đặc hiệu, và việc tăng những giá trị này không chứng minh được trẻ bị nhiễm trùng tiết niệu.

5. CHẨN ĐOÁN

Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể nghi ngờ dựa vào các dấu hiệu lâm sàng hoặc kết quả phân tích nước tiểu hoặc cả hai, cấy nước tiểu là xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định và lựa chọn liệu pháp kháng sinh thích hợp.

Nitrit và leukocyte esterase thường dương tính với những mẫu nước tiểu bị nhiễm khuẩn. Hồng cầu niệu vi thể thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm bàng quang, nhưng đái máu vi thể đơn độc không phải là một dấu hiệu gợi ý nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu trẻ có triệu chứng lâm sàng, có thể là nhiễm khuẩn tiết niệu kể cả khi kết quả phân tích nước tiểu là âm tính.

Bạch cầu niệu dương tính gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn đường tiểu, tuy nhiên nhiễm khuẩn có thể xảy ra trong những trường hợp không phát hiện bạch cầu trong nước tiểu. Bạch cầu niệu vô trùng (Bạch cầu niệu dương tính, kết quả cấy âm tính) có thể xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn đã điều trị bằng kháng sinh, nhiễm trùng do virus, lao thận, và áp xe thận, nhiễm trùng tiết niệu có tắc nghẽn hoặc viêm thận kẽ (bạch cầu ưa acid).

Nếu kết quả cấy > 5×10⁴ khuẩn lạc của một căn nguyên (bệnh phẩm lấy qua sonde bàng quang hoặc chọc dò trên xương mu), hoặc nếu có 10⁴ khuẩn lạc và bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng, đứa trẻ có thể được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu. Ở bệnh nhân được lấy bệnh phẩm qua miếng đựng nước tiểu, nếu xét nghiệm nước tiểu dương tính, bệnh nhân có triệu chứng và kết quả cấy cho một căn nguyên gây bệnh với số khuẩn lạc >10⁵ thì bệnh nhân có thể chẩn đoán là nhiễm khuẩn tiết niệu. Nếu bệnh nhân không đủ các tiêu chí trên thì nên được lấy lại mẫu bệnh phẩm bằng sonde bàng quang.

Một số định nghĩa được sử dụng thường xuyên¹:

Phân loại	Thuật ngữ	Định nghĩa
Dấu hiệu và triệu chứng	NKTN có sốt	Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo sốt > 38°C
	NKTN có triệu chứng	NKTN có biểu hiện sốt và/hoặc triệu chứng kích thích bàng quang.
	Vi khuẩn niệu không triệu chứng	Cấy ra vi khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng của NKTN.
	Tiểu mủ vô khuẩn	Tăng bạch cầu niệu nhưng cấy nước tiểu không có vi khuẩn.
	Rối loạn chức năng bàng quang – ruột	Triệu chứng bao gồm tiểu không kiểm soát, táo bón/đái tiện ra máu liên quan đến các bất thường về chức năng và nhu động của ruột, đường tiêu dưới và sàn chậu.
Vị trí nhiễm khuẩn tiết niệu	NKTN trên	Nhiễm khuẩn ở thận và niệu quản
	NKTN dưới	Nhiễm khuẩn tại bàng quang, niệu đạo
	Viêm bể thận	Nhiễm trùng tại thận (NKTN có sốt có thể có hoặc không do viêm bể thận cấp.
Nhiễm trùng nặng	NKTN phức tạp	NKTN ở trẻ sơ sinh, khối u trong ổ bụng/bàng quang, dị tật hệ tiết niệu, vi khuẩn gây bệnh không phải E.coli, diễn biến lâm sàng không điển hình, bao gồm cả không đáp ứng lâm sàng với kháng sinh trong vòng 72 giờ, áp xe thận.
Tình trạng thận	Bệnh thận trào ngược	Bất thường vỏ thận liên quan đến VUR (có thể là loạn sản bẩm sinh hoặc sẹo mắc phải).
	Sẹo thận	Tổn thương thận mắc phải do viêm bể thận cấp
	Loạn sản thận	Bất thường vùng vỏ thận bẩm sinh

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Viêm bàng quang

Viêm bàng quang cấp tính cần điều trị kịp thời để ngăn chặn sự phát triển thành viêm thận bể thận. Nếu các triệu chứng của bệnh nhân nặng, nên điều trị trong khi chờ kết quả cấy nước tiểu. Nếu các triệu chứng nhẹ hoặc chẩn đoán là nghi ngờ, việc điều trị có thể trì hoãn cho tới khi có kết quả nuôi cấy, và việc cấy nước tiểu có thể thực hiện lại nếu như kết quả không chắc chắn.

Nếu tiến hành điều trị trước khi có kết quả cấy, liệu trình kháng sinh từ 3-5 ngày với trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc trimethoprim sẽ có hiệu quả chống lại các chủng E.coli. Nitrofurantoin (5-7mg/kg/24 giờ chia 3-4 lần) có hiệu quả chống lại các nhóm Klebsiella và Enterobacter. Amoxicillin (50mg/kg/24 giờ) cũng có hiệu quả trong điều trị ban đầu nhưng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao.

6.2. Viêm thận bể thận

Trong trường hợp nhiễm trùng có sốt gợi ý viêm thận bể thận trên lâm sàng, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài 7-14 ngày. Nhiễm khuẩn tiết niệu đều có thể điều trị bằng kháng sinh đường uống hoặc đường tĩnh mạch.

Một số chỉ định dùng kháng sinh đường tĩnh mạch:

Trẻ nhỏ hơn 3 tháng tuổi

Trẻ uống kém

Tác nhân gây bệnh kháng với kháng sinh đường uống

Trào ngược bàng quang-niệu quản mức độ III-V

Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng hoặc không điển hình.

Các kháng sinh được lựa chọn là ceftriaxone đường tiêm (50-75mg/kg/24 giờ, tối đa 2g) hoặc cefotaxime (100mg/kg/24 giờ) hoặc ampicillin (100mg/kg/24 giờ) kết hợp với aminoglycoside như gentamicin (3-5mg/kg/24 giờ chia 1-3 lần). Nên cân nhắc độc tính trên tai và thận của nhóm aminoglycoside khi sử dụng. Điều trị bằng aminoglycoside có hiệu quả với nhóm Pseudomonas và kiềm hóa nước tiểu bằng natri bicarbonate tăng hiệu quả của nó với nhiễm khuẩn tiết niệu.

Uống cephalosporin thế hệ thứ ba như cefixim cũng có tác dụng chống lại một số chủng Gram âm khác ngoài Pseudomonas, những thuốc này được cân nhắc để điều trị ngoại trú.

Ciprofloxacin là lựa chọn cho những trường hợp vi khuẩn kháng thuốc, đặc biệt là Pseudomonas ở những bệnh nhân lớn hơn 17 tuổi hoặc sử dụng cho những đợt điều trị ngắn ngày ở những bệnh nhân nhỏ tuổi hơn mắc nhiễm khuẩn tiết niệu do Pseudomonas. Tuy nhiên, việc sử dụng fluoroquinolone ở trẻ nhỏ nên thận trọng vì tổn thương sụn tiềm ẩn.

Trường hợp áp xe thận, nhiễm trùng đường tiểu ở bệnh nhân có tắc nghẽn đường tiểu có thể phải yêu cầu phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da kết hợp với sử dụng kháng sinh và các liệu pháp hỗ trợ khác.

7. DỰ PHÒNG

Những trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, nên xác định các yếu tố nguy cơ. Một số trẻ gái độ tuổi đi học có rối loạn chức năng bàng quang/ruột, điều trị vấn đề này sẽ làm giảm nguy cơ tái phát của nhiễm khuẩn tiết niệu. Ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu không thường xuyên, kèm theo tình trạng táo bón nặng, điều trị táo bón có thể có hiệu quả.

Kháng sinh dự phòng với trimethoprim hoặc nitrofurantoin với liều dùng bằng 30% liều thông thường dùng hàng ngày cũng là một phương pháp điều trị dự phòng tuy nhiên nó không thực sự cần thiết cho hầu hết trẻ em có nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát mà không có luồng trào ngược.

Đối với bệnh nhân trào ngược bàng quang niệu quản mức độ nhẹ và trung bình, nhiều nghiên cứu chỉ rõ, kháng sinh dự phòng không làm giảm nguy cơ tái phát nhiễm khuẩn tiết niệu. Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng có thể có hiệu quả ở bệnh nhân trào ngược bàng quang-niệu quản mức độ nặng. Theo Pediatric Nephrology on-the-go kháng sinh dự phòng được chỉ định cho những bệnh nhân nhỏ hơn 3 tuổi có trào ngược bàng quang-niệu quản mức độ III-IV dùng tới khi bệnh nhân được 3 tuổi hoặc ít nhất 2 năm sau khi có nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt. Hoặc những bệnh nhân lớn hơn 3 tuổi có trào ngược bàng quang-niệu quản mức độ III-IV và nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt trong khoảng thời gian ít nhất là 2 năm sau đợt cấp đó.

8. TRÀO NGƯỢC BÀNG QUANG-NIỆU QUẢN TIÊN PHÁT Ở TRẺ EM (VUR)

Tần suất trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) khoảng 1-3% trẻ em khỏe mạnh. VUR chiếm 30-50% trẻ <2 tuổi bị NKTN cao.
Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát.
Không có sự khác nhau trong nhiễm khuẩn tiết niệu cao giữa nhóm bệnh nhân có điều trị dự phòng ngắt quãng với không dự phòng kháng sinh.

Nhóm bệnh nhân phẫu thuật + điều trị dự phòng so sánh với nhóm chỉ điều trị dự phòng kháng sinh không làm giảm nguy cơ NKTN cao ở trẻ dưới 2 tuổi, nhưng sẽ giảm đến 57% ở nhóm trẻ trên 5 tuổi.
Nhóm bệnh nhân không điều trị dự phòng có nguy cơ cao (23,6%) NKTN có sốt so với nhóm có dự phòng kháng sinh (12,9%), nhưng nguy cơ sẹo thận không có sự khác nhau do số bệnh nhân nhỏ.

8.1. Phân loại VUR

Phân loại nghiên cứu về bệnh lý trào ngược Quốc tế về VUR:

Độ	Đặc điểm
Độ I	Không gian niệu quản
Độ II	Trào ngược đến đài bể thận nhưng không giãn bể thận và đài thận
Độ III	Giãn nhẹ đến trung bình niệu quản, bể thận, đài thận nhưng không mất hình dạng bình thường đài bể thận.
Độ IV	Giãn ngoằn ngoèo niệu quản và giãn đài bể thận nhiều, các đài thận tù nhẹ.
Độ V	Giãn ngoằn ngoèo niệu quản và giãn đài bể thận nhiều, các đài thận tù, mất hình dạng nặng.

Bảng 6.9. Tỷ lệ hồi phục tự nhiên VUR sau điều trị nội khoa

Mức độ VUR	Tỷ lệ hồi phục sau 5 năm
I	87,5
II	77,6
III	52,8
IV	12,2
V	11

Bảng 6.10. Khả năng bị sẹo thận mới ở trẻ bị VUR

Tuổi bệnh nhân (năm tuổi)	Tần suất sẹo mới (%)
<2	19,8
2-4	9,8
≥5	4,6

Sẹo thận thường gây tăng huyết áp, đặc biệt phụ nữ bị sẹo thận hai bên nặng sẽ tăng nguy cơ tiền sản giật và cao huyết áp trong thai kỳ.

8.2. Chẩn đoán trào ngược bàng quang-niệu quản

– VUR thường được chẩn đoán trong các trường hợp sau:

Sau khi trẻ bị nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt.
Trẻ sơ sinh được phát hiện giãn đài bể thận bao thai.
Bố mẹ hoặc anh chị em ruột bị VUR, trẻ nên theo dõi nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt là 2 năm đầu.

Siêu âm sàng lọc để phát hiện giãn đài bể thận, niệu quản.
Trẻ có giãn giãn đài bể thận nên theo dõi sát trong 2 năm đầu.
Trẻ có nhiễm khuẩn tiết niệu nên được thăm dò tích cực hơn như chụp bàng quang ngược dòng, xạ hình thận (DTPA).
VUR thường phối hợp với một số dị tật như loạn sản thận nang, hoặc loạn sản thận đa nang.
VUR thứ phát do rối loạn chức năng bàng quang, ruột nên được loại trừ trong chẩn đoán phân biệt. Những trẻ này cần thăm dò về niệu động học.

– Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng và xạ hình hình thái thận (DMSA) nên chỉ định ở trẻ có nhiễm khuẩn tiết niệu cao tái diễn, khi vi khuẩn niệu đã hết, hoặc bạch cầu niệu giảm s 1 (+):

Trẻ < 3 tuổi có nhiễm khuẩn tiết niệu cao lần đầu, đặc biệt trẻ nhỏ. + Trẻ gái > 3 tuổi bị nhiễm khuẩn tiết niệu cao tái phát.
Tất cả trẻ trai nhiễm khuẩn tiết niệu có sốt.

8.3. Điều trị trào ngược bàng quang-niệu quản

8.3.1. Mục đích điều trị

Phòng tổn thương thận.
Điều trị kháng sinh thích hợp ở tất cả bệnh nhân NKTN có sốt. Thực tế lâm sàng và nghiên cứu cho thấy điều trị đúng trong 2-3 ngày đầu bị sốt làm giảm có ý nghĩa nguy cơ sẹo thận

8.3.2. Điều trị kháng sinh dự phòng

– Chỉ định:

Trẻ nhỏ < 3 tuổi bị VUR (độ III-V), dự phòng đến 3 tuổi hoặc ít nhất 2 năm sau khi bị NKTN có sốt.
Trẻ > 3 tuổi bị VUR nặng (độ III-V) và có NKTN cao, dự phòng ít nhất 2 năm sau khi bị NKTN có sốt.
NKTN cao tái phát ở trẻ VUR mức độ nhẹ – độ II, dự phòng ít nhất 2 năm sau khi bị NKTN có sốt.

– Chọn lựa kháng sinh:

Kháng sinh phòng NKTN:
Có hiệu quả đối với phần lớn các tác nhân gây NKTN.
Không ảnh hưởng đến vi khuẩn chí đường ruột.
Ít tác dụng phụ.
Không tạo ra các vi khuẩn kháng thuốc.
Kháng sinh thường được lựa chọn:
Trimethoprim: 2mg/kg (uống buổi tối).
Co-trimoxazol: 2mg/kg (uống buổi tối).
Nitrofurantoin: 1-2mg/kg (uống buổi tối).
Kháng sinh cephalosporin thế hệ I (cefaclor): 5-10mg/kg (uống buổi tối).

8.3.3. Can thiệp phẫu thuật

– Hiện nay chưa có nghiên cứu nào chứng minh phương pháp phẫu thuật VUR (mổ mở, nội soi, tiêm xạ) tốt hơn so với điều trị kháng sinh dự phòng trong dự phòng sẹo thận, mong vỡ thận hoặc chậm tăng trưởng.

– Phẫu thuật tốt nhất là khi điều trị kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát thất bại.

– Tiêm chất deflux dưới nội soi qua đường niệu đạo là phương pháp thay thế điều trị phẫu thuật VUR và được áp dụng rộng rãi hiện nay ở các nước phát triển.

– Tỷ lệ thành công trong điều trị VUR độ I-V sau 1 lần tiêm deflux:

Mức độ VUR	Tỷ lệ thành công (%)
I	78,5
II	72
III	63
IV	51
V	51

– Tỷ lệ thành công trong điều trị VUR sau 2 lần tiêm là 68%.

– Theo dõi hình ảnh sau phẫu thuật nên chỉ định:

Siêu âm hệ thống thận-tiết niệu lúc 3 tháng sau phẫu thuật.
Chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.

8.4. Theo dõi

– Tất cả trẻ em bị VUR phải được theo dõi sát.

3-4 tháng/lần trong thời gian điều trị kháng sinh dự phòng.
3-4 tháng/lần sau 1 năm ngừng kháng sinh dự phòng, sau đó 6 tháng/lần trong 2 năm và 1 năm/lần trong những năm sau đó.

– Các chỉ định cần làm trong các đợt tái khám:

Cân nặng, chiều cao, huyết áp.
Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu thường quy ở trẻ không triệu chứng đang dùng kháng sinh dự phòng và kéo dài ít nhất 1 năm sau dùng kháng sinh dự phòng.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY