Tổn Thương Thận Cấp Ở Trẻ Em

Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI) là tình trạng mất chức năng thận đột ngột dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng ure và sản phẩm chuyển hóa nitơ khác, kèm hiện tượng rối loạn nước điện giải và thể tích dịch ngoại bào.

Năm 2004, tại Hội nghị đồng thuận quốc tế, “Tổ chức khởi đầu nâng cao chất lượng lọc máu” (The Acute Dialysis Quality Initiative) đã thống nhất giới thiệu thuật ngữ “Tổn thương thận cấp” (Acute kidney injury – AKI) thay thế cho thuật ngữ “Suy thận cấp” và dùng tiêu chuẩn RIFLE để chẩn đoán AKI. Năm 2006, Arikan đã cải tiến tiêu chuẩn RIFLE của người lớn để áp dụng cho trẻ. Tiêu chuẩn RIFLE đã cho thấy rõ các mức độ cũng như thời gian cụ thể của mỗi mức độ tổn thương, vì thế có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ba mức độ tổn thương đầu tiên của tiêu chuẩn là những giai đoạn cấp, giúp chủ yếu trong hồi sức cấp cứu đó là: “R” (Risk-nguy cơ) là mức độ tổn thương nhẹ nhất, thường do các nguyên nhân trước thận gây giảm khối lượng tuần hoàn, vì thế nếu khối lượng tuần hoàn được bù phụ kịp thời thận sẽ không bị tổn thương. “I” (Injure-tổn thương) là có tổn thương thực sự tại thận, tuy nhiên thận vẫn còn khả năng phục hồi nếu được điều trị kịp thời. Nặng hơn nữa là “F” (Failure-suy chức năng) là mức độ tổn thương rất nặng, thận không có khả năng duy trì nội môi của cơ thể và đòi hỏi cần điều trị thay thế thận, ở mức độ này khả năng hồi phục của thận là rất thấp. Hai mức độ cuối cùng là “L” (Loss-mất chức năng) và “End stage renal disease-bệnh thận mạn giai đoạn cuối) là hai hậu quả của AKI, ở mức độ này thường tiến triển thành bệnh thận mạn.

Năm 2007, tổ chức “mạng lưới tổn thương thận cấp” (Acute Kidney Injury Network-AKIN) dựa trên tiêu chuẩn RIFLE đã thay đổi một số chỉ số giới thiệu tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán AKI. Trong AKIN các giai đoạn I, II, III được thay thế cho các giai đoạn R, I, F của RIFLE, và có những điểm khác với RIFLE: Một là nới rộng tiêu chuẩn của giai đoạn “R” dựa trên cơ sở creatinine máu tăng ≥ 0,3mg/dl (26,5µmol/l), thay vì chỉ chạm đến ngưỡng tăng 50%. Hai là thời gian của bệnh cấp tính chỉ 48 giờ ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh. Ba là bệnh nhân lọc máu đường nhiên được cho là ở giai đoạn “F” mà không cần quan tâm đến creatinine máu và số lượng nước tiểu bài xuất. Tiêu chuẩn AKIN thường được sử dụng trong các trung tâm lọc máu.

Bảng 6.11. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ

Mức độ	Creatinine máu/ mức lọc cầu thận (GFR)	Bài niệu (Urine output – UO)
Mức độ	Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh	Trẻ nhỏ	Trẻ sơ sinh
R (Risk-Nguy cơ)	Creatinine máu tăng > 1,5 lần hoặc GFR giảm 25% so với giá trị nền.	UO < 0,5 ml/kg/giờ trong 8 giờ.	UO < 1,5 ml/kg/giờ trong 24 giờ.
I (Injury-Tổn thương)	Creatinine máu tăng > 2 lần hoặc GFR giảm 50% so với giá trị nền.	UO < 0,5 ml/kg/giờ trong 16 giờ.	UO < 1 ml/kg/giờ trong 24 giờ.
F (Failure-Suy giảm chức năng)	Creatinine máu tăng > 3 lần hoặc GFR giảm > 75% so với giá trị nền hoặc GFR < 35 ml/phút/1,73m²	UO < 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc không có nước tiểu trong 12 giờ.	UO < 0,7 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc không có nước tiểu trong 12 giờ.
L (Loss-Mất chức năng)	Suy thận kéo dài > 4 tuần
E (End stage renal disease-bệnh thận giai đoạn cuối)	Suy thận kéo dài > 3 tháng

Bảng 6.12. Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán tổn thương thận cấp

Giai đoạn	Creatinine máu	Lượng nước tiểu bài xuất
I	Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) hoặc tăng 150–200% (1,5–2 lần) giá trị nền	< 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ
II	Tăng > 200–300% (2–3 lần) giá trị nền	< 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ
III	Tăng > 300% (3 lần) giá trị nền hoặc creatinine máu > 4 mg/dl (≥ 354 µmol/l) cùng với creatinine máu tăng cấp tính ít nhất 0,5 mg/dl (44 µmol/l) hoặc phải điều trị thay thế thận.	< 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc không có nước tiểu trong 12 giờ hoặc cần điều trị thay thế thận.

Bảng 6.13. Phân loại tổn thương thận cấp ở trẻ nhỏ theo KDIGO

(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

Giai đoạn	Creatinine máu	Lượng nước tiểu bài xuất
I	Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) hoặc tăng 1,5–2 lần giá trị nền.	< 0,5 ml/kg/giờ trong 6 đến 12 giờ.
II	Tăng > 2–2,9 lần so với giá trị nền	< 0,5 ml/kg/giờ kéo dài ≥12 giờ
III	Tăng > 3 lần so với giá trị nền hoặc creatinine máu ≥ 4 mg/dl (≥ 354 µmol/l) cùng với creatinine máu tăng cấp tính ít nhất 0,5 mg/dl (44 µmol/l) hoặc phải điều trị thay thế thận hoặc GFR < 35 ml/phút/1,73m²	< 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc không có nước tiểu ≥ 12 giờ

Bảng 6.14. Phân loại tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh theo KDIGO 2015–2016

(Kidney Disease Improving Global Outcomes)

Giai đoạn	Creatinine máu	Lượng nước tiểu bài xuất
I	Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) trong 48 giờ hoặc tăng 1,5–1,9 lần giá trị nền	< 1 ml/kg/giờ trong 24 giờ
II	Tăng > 2–2,9 lần so với giá trị nền	< 0,5 ml/kg/giờ kéo dài ≥24 giờ
III	Tăng > 3 lần so với giá trị nền hoặc creatinine máu ≥ 2,5 mg/dl (221 µmol/l) hoặc phải điều trị thay thế thận	< 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ

Giá trị nồng độ creatinine bình thường theo tuổi:

Trẻ sơ sinh: 0,3 – 1mg/dL (27 – 88 micromol/L)
Trẻ bú mẹ: 0,2 – 0,4mg/dL (18 – 35 micromol/L)
Trẻ nhỏ: 0,3 – 0,7mg/dL (27 – 62 micromol/L)
Trẻ vị thành niên: 0,5 – 1mg/dL (44 – 88 micromol/L)

2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Cho tới nay những nghiên cứu về dịch tễ của AKI ở trẻ em tại cộng đồng vẫn chưa được tiến hành, do đó tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và nguyên nhân AKI của trẻ trong cộng đồng chưa biết chính xác. Tuy nhiên, qua kết quả nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em tại một trung tâm y tế hạng ba ở Anh trong thời gian 8 năm (1984-1991) cho thấy tỷ lệ mắc AKI ở trẻ em (những trường hợp có chỉ định lọc máu) là 0,8/100000 dân/năm, cao gần gấp 5 lần so với người lớn. Tuổi mắc bệnh chủ yếu là trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ. 50% bệnh nhân phải điều trị tại khoa hồi sức, tỷ lệ tử vong của AKI là 25%. Nguyên nhân gây AKI thường gặp là hội chứng huyết tán ure máu cao chiếm 45%, ở nhóm tuổi sơ sinh nguyên nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh chiếm chủ yếu 63%, bệnh thận tiên phát chỉ chiếm 7%. Nghiên cứu khác ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ mắc AKI từ 8 -24%, nguyên nhân thường gặp do phẫu thuật tim, trẻ đẻ ngạt nặng có tỷ lệ AKI cao hơn so với trẻ đẻ bị ngạt nhẹ. Tỷ lệ mắc AKI ở trẻ sơ sinh tại các nước phát triển khoảng 3,9/1000 trẻ đẻ sống.

Một phân tích hồi cứu qua dữ liệu được mã hóa bệnh viện từ một bộ dữ liệu đa trung tâm lớn của Hoa Kỳ có 2.644.263 trẻ em nhập viện cho thấy có 3,9/1000 trẻ em nhập viện có nguy cơ mắc AKI. Ở Mỹ, nghiên cứu hồi cứu 225 trẻ từ sơ sinh đến 18 tuổi tại bệnh viện đa khoa trong 20 năm với tiêu chuẩn chẩn đoán AKI là lượng bài xuất nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ, creatinine máu cao gấp đôi giá trị bình thường theo tuổi thì thấy tỷ lệ AKI là 7%, không có sự khác nhau về giới, chủng tộc và tỷ lệ sống giữa hai thập kỷ, tỷ lệ trẻ < 1 tuổi mắc AKI là 39%, 2- 5 tuổi là 21% và trên 5 tuổi 40%. Nghiên cứu hồi cứu kéo dài 22 năm (1982-2004) từ một trung tâm chăm sóc sức khỏe trường đại học ở Thái Lan cho thấy tỷ lệ mắc AKI (định nghĩa là tăng gấp đôi creatinine huyết thanh) ngày càng tăng 4,6-9,9/1000 trẻ nhập viện. Một nghiên cứu hồi cứu từ một trung tâm nhi khoa đại học ở Hoa Kỳ đã báo cáo AKI xảy ra ở ít nhất 5% bệnh nhân nhi nhập viện mà không có dấu hiệu lâm sàng từ 2011-2012. AKI được xác định bởi tiêu chuẩn của KDIGO tăng creatinin ≥0,3mg/dL hoặc cao hơn 1,5 lần so với giá trị ban đầu.

Nghiên cứu hồi cứu trên 100 trẻ AKI từ 1 tháng đến 18 tuổi tại trung tâm cấp cứu ở Thổ Nhĩ Kỳ dựa theo tiêu chuẩn AKIN cho thấy tỷ lệ AKI ngày đầu nhập viện là 41%, tuổi trung bình là 7 tuổi, tỷ lệ trẻ < 1 tuổi chiếm 32%. Trong đó tỷ lệ trẻ AKIN giai đoạn 1 là 25%, giai đoạn 2 là 36%, giai đoạn 3 là 39%, AKI trước thận 21%, AKI tại thận 87% và sau thận 1%.

Nghiên cứu của Arikan (2006) và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 150 trẻ bệnh nặng phải thở máy ở đơn vị hồi sức bệnh viện Texas, Mỹ có độ tuổi từ 1 tháng đến 21 tuổi cho thấy: Tỷ lệ mắc AKI theo tiêu chuẩn pRIFLE là 82%, trong đó mức độ nguy cơ (R) 49%, tổn thương (I) 26% và suy thận (F) là 25%, 8,9% trẻ được chỉ định thay thế thận. Có 26% trẻ ở mức độ R tiến triển nặng hơn lên mức độ I hoặc F, và số trẻ tiến triển thành suy thận (F) ở nhóm tổn thương (I) cao hơn nhóm nguy cơ (R) có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ tử vong của AKI là 14,6%, trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm I hoặc F cao gấp 2 lần so với nhóm R và nhóm không mắc AKI.

Nghiên cứu tiền cứu của Freire KMF và cộng sự trên 235 trẻ từ 26 ngày tuổi đến 16 tuổi điều trị tại đơn vị hồi sức Bệnh viện Joana de Gusmao, Brazil trong thời gian 6 tháng giữa tháng 4/2013 đến tháng 3/2016, trong đó 6 tháng, 6 tháng. Theo tiêu chuẩn pRIFLE: tỷ lệ mắc AKI là 30,6%, trong đó mức độ R là 39,15%; I là 39,15%; mức độ F là 21,7%. Trong số các bệnh nhân được chẩn đoán mắc AKI có 63,8% trẻ mắc AKI trong quá trình nằm viện với mức độ R 34,1%; I là 43,2% và F 22,7%. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân có mức độ nguy cơ và tổn thương không có AKI (41,4%) có ý nghĩa. Bệnh nhân AKI có nguy cơ tử vong cao gấp 10 lần so với nhóm không mắc AKI.

Một nghiên cứu khác của Shalaby M và cộng sự trên 102 trẻ được chẩn đoán AKI theo pRIFLE từ 4 – 60 tháng tuổi tại đơn vị hồi sức cấp cứu bệnh viện Children Hospital Abdulaziz từ 1/1-31/12/2011 thì thấy dấu hiệu thiếu niệu (61,5%) và tăng huyết áp (38,5%) là hai biểu hiện lâm sàng gặp chủ yếu ở nhóm suy thận (F). Tỷ lệ tử vong ở nhóm F cũng cao nhất 53,9%. Bệnh nhân ở nhóm suy (F) cũng có nguy cơ tử vong cao gấp 3 lần ở nhóm nguy cơ (R).

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn và cộng sự (2008) về AKI ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tại đơn vị hồi sức (AKI được chẩn đoán khi ure > 10mmol/l hoặc creatinine máu tăng gấp đôi giá trị bình thường theo tuổi). Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc AKI là 41%, nhóm < 1 tuổi chiếm 56%, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân là 75%.

3. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân gây tổn thương thận cấp thường được xếp làm 3 nhóm: trước thận (pre-renal injury), tại thận (intrinsic AKI) và sau thận (postrenal AKI).

3.1. Tổn thương thận cấp trước thận

Do giảm thể tích tuần hoàn toàn thể:
- Tình trạng mất nước diễn giải nặng: do tiêu chảy cấp, nôn nhiều, mất nước vô hình (sốt cao, toát mồ hôi), do đái tháo nhạt, dùng quá nhiều thuốc lợi tiểu (mannitol, furosemide).
- Sốc mất máu hoặc thoát huyết tương do bỏng rộng.

Do giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch:

- Do mất máu sau sang chấn, sau phẫu thuật.
- Mất máu vào khoang thứ ba: hội chứng thận hư, sốc nhiễm khuẩn, sốc xuất huyết, tắc ruột.

Thể tích tuần hoàn hiệu lực giảm: sốc tim, bệnh cơ tim, sốc do nhiễm khuẩn, dùng thuốc giãn mạch.
Do co thắt mạch máu thận: dùng các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin, cyclosporine, hội chứng gan thận.

3.2. Tổn thương thận cấp tại thận

Các bệnh nhu mô thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận bán cấp, viêm thận kẽ cấp, viêm thận bể thận nặng, viêm thận do Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận do di truyền.
Do đông máu nội mạch cục bộ: hội chứng huyết tán urê huyết cao, tắc nghẽn tĩnh mạch thận, huyết khối động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận.
Hoại tử ống thận cấp: do ngộ độc các cation kim loại nặng (Hg, arsenic); thuốc (kháng sinh nhóm aminoglycoside), amphotericin B, thuốc cản quang, thuốc hóa chất (cisplatin). Tan máu cấp trong lòng mạch (tai biến truyền máu, sốt rét ác tính, hội chứng crush và thiếu máu).
Do bất thường phát triển thận: bất sản thận, thiểu sản thận, loạn sản thận có hoặc không kèm teo tắc nghẽn đường tiểu, thận đa nang.
Do khối u thận (u Wilms) hoặc di căn ở thận.
Vô căn.
Tiếp xúc với thuốc độc cho thận trong khi kỳ bào thai.

3.3. Tổn thương thận cấp sau thận

Tổn thương thận cấp sau thận xảy ra do các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiểu trên một đơn độc hoặc tắc nghẽn nhiều quả hai bên, tắc nghẽn niệu đạo.

Dị tật bẩm sinh đường tiểu: hẹp đoạn nối bể thận niệu quản, túi thừa niệu quản, van niệu đạo sau.
Luồng trào ngược bằng quang – niệu quản.
Do sỏi niệu quản hai bên.
Khối u chèn ép đường dẫn nước tiểu (u quái).
Bàng quang thần kinh.
Chấn thương niệu đạo, bàng quang.

4. SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng nhằm xác định cơ chế bệnh sinh và điều trị tổn thương thận cấp, đặc biệt tổn thương cấp do rối loạn huyết động tại thận và nhiễm độc ống thận. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của tổn thương cấp chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Các yếu tố tham gia vào sinh lý bệnh tổn thương thận cấp là:

Hệ thống huyết động học của thận
Sự thay đổi trong hệ thống vi mạch
Yếu tố tại thận.
Các biến đổi chuyển hóa của tế bào khi có tổn thương

Hiện tượng chết tế bào
Đáp ứng viêm hệ thống.

4.1. Hệ thống huyết động học của thận

Các công trình nghiên cứu gây tổn thương thận cấp trên thực nghiệm và lâm sàng đều cho thấy có sự co mạch xảy ra rất mạnh. Vì vậy, nhiều giả thuyết cho rằng sự tương tác của tế bào biểu mô ống thận tại vị trí phòng cách hợp chất gây co mạch và có tác dụng làm tăng sức cản mạch máu ở vùng vỏ thận mà hậu quả giảm lưu lượng máu tới thận, từ đó gây tổn thương lâu dài và làm viêm bệnh nặng thêm. Quá trình giải phóng các chất gây co mạch có thể làm giảm tốc độ lọc cầu thận do co thắt động mạch đến và đi, từ đó làm giảm lượng nước tiểu. Co thắt gây thiếu máu cục bộ ở thận thông qua cơ chế thần kinh – thể dịch:

Kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết catecholamine
Kích thích hệ thống renin – angiotensin – aldosterone
Tăng tiết adenosine và endothelin
Ức chế sự tổng hợp prostaglandin

4.2. Sự thay đổi trong hệ thống vi mạch

Trên thực nghiệm gây tổn thương thận do thiếu máu cục bộ cho thấy có hiện tượng tắc nghẽn các mạch máu vùng tủy thận. Thiếu máu cục bộ phá vỡ cấu trúc toàn vẹn của actin cytoskeleton bên trong tế bào nội mô và phá hủy kết nối các tế bào nội mô. Hậu quả là tế bào nội mô bị sưng phồng, tổn thương, chết và tách khỏi các tế bào sống. Sự co mạch kéo dài có thể dẫn tới vi tổn thương tế bào nội mô. Quan sát bằng kính hiển vi điện tử động vật cho thấy có sự dựng ngược quảng và thậm chí đảo ngược dòng máu trong các mao mạch quanh thận trung tâm tủy thận.

4.3. Các yếu tố tại thận

Yếu tố tại thận được hiểu là những biểu hiện đặc hiệu với tổn thương tại vị trí của ống thận mà điển hình là đoạn thẳng của ống lượn gần (đoạn S3) và nhánh lên của quai Henle ở vùng tủy “Medullary thick ascending limb-MTAL”. Tâm quan trọng của quá trình tổn thương ống thận cấp cho đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Do nối vòng nghẽn trên tế bào và phá hủy tế bào ở bao ở đoạn ống thận trên đã giúp hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh học của tổn thương tế bào ống thận.

Nhánh quai của Henle ở vùng tủy (mTAL) bị tổn thương do thiếu oxy bởi áp lực oxy trong tủy thận thấp trong khi đoạn mTAL có tốc độ tiêu thụ oxy nhanh. Tổn thương tại đoạn mTAL có thể được ngăn ngừa hoặc phục hồi bằng cách cung cấp oxy qua việc bổ sung hồng cầu hoặc hemoglobin tới vùng tủy. Những nghiên cứu trên mô hình thực nghiệm cho thấy tại vị trí thiếu máu cục bộ, các tế bào thường chủ yếu nằm ở đoạn mTAL và liên quan đến sự giảm mạnh lưu lượng tuần hoàn tới thận bằng sự dụng chất gây độc thận.

Đoạn thẳng của ống lượn gần (S3) có chức năng vận chuyển lớn nên phụ thuộc nhiều vào quá trình oxy hóa phosphoryl hóa để cung cấp năng lượng. Hơn nữa, đoạn này rất nhạy cảm với tình trạng thiếu máu cục bộ cũng như các chất gây độc cho thận, vì đó là những chất có tác dụng gây giảm đoạn thẳng của ống lượn gần. Những thay đổi sớm nhất ở đoạn S3 sau thiếu máu cục bộ nhẹ là những tổn thương xuất hiện ở bờ bàn chải, bao gồm sự tổn thương và sự dính màng. Nếu thiếu máu cục bộ kéo dài sẽ gây sưng phồng tế bào, vận động tế bào và phá hủy hình thái tế bào. Cùng với những biến đổi tại các tế bào tổn thương, các tế bào khác trong đoạn ống lượn gần có thể chết và được biệt hóa bằng việc các tế bào nội mô ống thận bị bóc khỏi màng cơ bản. Những biến đổi tại đoạn S3 sẽ dẫn đến hiện tượng sinh bì bên quan trọng, đó là tắc trong ống thận và rò rỉ ngược của ống thận.

Màng tế bào và bờ đệm bàn chải bị nén vào nhau có khả năng gây ra hiện tượng tắc nghẽn mà hậu quả là khuyếch tán ngược dịch lọc cầu thận vào khoang ống thận làm hẹp lòng ống thận. Tắc nghẽn và rò rỉ lọc lòng làm tăng áp suất tĩnh trong ống thận dẫn đến giảm áp lực lọc hiệu lực gây giảm lọc cầu thận.

Ngoài ra khi dòng thận dẫn đến giảm lưu lượng máu tới thận, nồng độ Natri trong ống lượn xa tác động lên macula densa ở bộ phận cầu thận thông qua cơ chế phản hồi cầu-ống thận gây co thắt tiểu động mạch đến và làm giảm quá trình lọc cầu thận và tái hấp thu ở ống thận.

4.4. Những biến đổi chuyển hóa của tế bào ống thận khi có tổn thương

Khi gây thiếu máu cục bộ thận trong thời gian 5 – 10 phút, 90% ATP thận được tiêu thụ. Khi được tái tưới máu, ATP hồi phục rất nhanh và đạt 50-70% so với mức bình thường. Mức độ giảm ATP của tế bào quyết định mức độ phù hay tổn thương cấu trúc tế bào. Giảm ATP để bảo vệ làm giảm hoạt động của Ca²+-ATPase và Na⁺/K⁺-ATPase có tác dụng đẩy calci ra khỏi tế bào và cô lập canxi trong lưới nội bào làm giảm vận chuyển chuyển hóa của ATP, làm tăng lượng calci tự do trong tế bào. Tăng calci trong tế bào kích hoạt calpain làm giảm lượng cytoskeleton, làm tăng hoạt động của các protease và phosphatase khác ở đoạn hoạt động dẫn đến phá hủy tế bào, gây chết tế bào. Calci nội bào thay đổi sẽ kích hoạt phospholipase nội sinh dẫn đến phân hủy phospholipid màng và hình thành các acid béo tự do và lysophospholipid. Các sản phẩm này có thể phá vỡ màng tế bào và cũng là các tiền chất chuyển hóa có tác dụng thúc đẩy quá trình viêm và hoạt hóa phospholipase. Hơn nữa thì ATP trong khi thiếu máu cục bộ có thể ngăn cản quá trình tổng hợp phospholipid mới và rối loạn làm mất màng tế bào.

Ống thận bao gồm các tế bào chuyên biệt cao mà chức năng vận chuyển của chúng dựa trên cấu trúc cực. Sự biến đổi cực tế bào dẫn ra trong tổn thương cấp sẽ làm rối loạn cấu trúc vận chuyển ion và dẫn tới mất chức năng của tế bào. Màng nguyên sinh chất của tế bào ống lượn gần nằm giữa vùng đỉnh và vùng đáy bên, có các protein vận chuyển. Thiếu máu cục bộ thận gây ra sự thay đổi phân cực tế bào, làm cho lipid và protein màng trở nên chuyển động mạnh gây ra sự phân bố lại của chúng giữa vùng đỉnh và vùng đáy bên. Tình trạng tổn thương, mất và hòa nhập màng bờ diềm bàn chải sẽ xuất hiện sau năm phút thiếu máu cục bộ. Triệu chứng của tổn thương thận cấp trên lâm sàng là sự tăng nhẹ mức bài tiết nước tiểu giảm sau khi bị thiếu máu cục bộ liên quan đến sự phù hay cấu trúc tế bào ống thận.

4.5. Hiện tượng chết tế bào

Thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương do nhiễm độc xảy ra có thể dẫn đến những tác động khác nhau cho đối với tế bào. Tế bào có thể hồi phục tổn thương dưới mức gây chết, nhưng cũng có thể chết do hoại tử, hoặc một quá trình chết tế bào theo chương trình sẽ xảy ra. Các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ tổn thương của tế bào tùy thuộc vào loại tế bào, vị trí, mức độ và khoảng thời gian bị tổn thương của thận. Chết tế bào do hoại tử thường diễn ra sau một tổn thương nặng dẫn tới rối loạn chuyển hóa tế bào.

4.6. Đáp ứng viêm hệ thống

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng quá trình đáp ứng viêm hệ thống đóng vai trò quan trọng trong tổn thương thận cấp do thiếu máu cục bộ. Quá trình viêm được khởi động do các tế bào biểu mô bị mất chức năng có thể ngăn thêm bởi tác động của các chất trung gian hóa học trong máu trong quá trình tổn thương do thiếu máu cục bộ như các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-6, IL-1β, TNF-β) và các cytokine hóa chất (MCP-1, IL-8…). Thuế từ Toll-like motif trên tế bào cũng có thể có vai trò quan trọng trong chẩn đoán sớm tổn thương thận cấp hoặc giúp tiên lượng tử vong của bệnh nhân.

5. LÂM SÀNG

Dấu hiệu lâm sàng của tổn thương thận cấp rất đa dạng tùy thuộc vào nguyên nhân gây tổn thương thận cấp. Vì biểu hiện lâm sàng của AKI là gồm triệu chứng của bệnh nguyên và triệu chứng của tổn thương thận gây ra.

5.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nguyên gây tổn thương thận cấp

Tổn thương thận trước thận có thể biểu hiện nguyên nhân gây mất nước như nôn, tiêu chảy phân thối nước, tiêu nhiều (đái tháo nhạt) và điều trị mất nước trên lâm sàng như: môi khô, mất trương, nếp véo da mất chậm; dấu hiệu mất máu: da xanh, niêm mạc nhợt; Trẻ thường có biểu hiện lâm sàng của giảm khối lượng tuần hoàn: mạch nhanh, refill kéo dài, hạ huyết áp tư thế. Trẻ có biểu hiện sốc như mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, refill kéo dài; dấu hiệu của nhiễm trùng.

Suy thận tại thận khi tam chứng cầu thận phù, đái máu, tăng huyết áp; biểu hiện bệnh hệ thống như thấp, ban cánh bướm, thiếu máu, ban xuất huyết Schönlein-Henoch…

Suy thận sau thận thường có dấu hiệu ứ nước tiểu ở bàng quang gây cầu bằng quang, chạm thận bập bệnh thận trong hoặc sau thấy khối u.

Một số trẻ biểu hiện bệnh cảnh suy đa tạng.

Diễn biến lâm sàng giai đoạn này rất khác nhau tùy theo nguyên nhân gây suy thận cấp có thể vài giờ (tái biến truyền máu), vài ngày (viêm cầu thận cấp) hoặc vài tuần.

5.2. Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của tổn thương thận cấp

Thiểu niệu: Gọi là thiểu niệu khi lượng nước tiểu của trẻ < 1ml/kg/giờ hoặc < 300ml/m²/24 giờ, và vô niệu khi lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ hoặc < 100ml/m²/24 giờ.
Biểu hiện tình trạng tăng urê máu: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, thở nhanh, thiếu máu, li bì, hôn mê.
Biểu hiện quá tải dịch gây phù, tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, tăng huyết áp, phù phổi cấp, giảm natri máu gây buồn nôn, hôn mê, co giật.

Tăng huyết áp
Tăng kali máu: giảm trương lực cơ, giảm phản xạ gân xương, rối loạn nhịp tim, sóng T nhọn, ST chênh, rối loạn dẫn truyền nhĩ, nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền thất, QRS giãn rộng, trụ mạch, ngừng tuần hoàn.
Toan chuyển hóa: thở nhanh sâu, kiểu thở Kussmaul
Giảm calci, tăng phospho máu gây đau mỏi cơ, chuột rút, co giật
Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

6. CẬN LÂM SÀNG

Máu:
- Công thức máu, CRP
- ĐGĐ máu
- Khí máu: dự trữ kiềm, pH
- Áp lực thẩm thấu
- Creatinin máu, urê máu, protid máu, albumin máu, acid uric
- GOT, GPT, CPK, LDH, haptoglobine.
- C3, C4 bổ thể
- DsDNA, ANA
Nước tiểu (máu nước tiểu)
- ĐGĐ niệu (FE Na, Na/K)
- Urê, creatinin (tỷ lệ U/P)
- Áp lực thẩm thấu (tỷ lệ U/P)
- Protein niệu, HC niệu
- Tìm tinh thể acid uric (hội chứng ly giải u), tinh thể calcium oxalat (ngộ độc ethylene glycol).
- Cấy nước tiểu
Siêu âm thận, siêu âm Doppler mạch thận

Xquang bụng không chuẩn bị
Chụp bàng quang – niệu quản ngược dòng
SPECT
Sinh thiết thận: Chỉ định khi:

- Lâm sàng nghi ngờ bệnh cảnh viêm cầu thận tiến triển nhanh
- Không rõ nguyên nhân
- Tổn thương thận kéo dài hoặc cần phân biệt hoại tử ống thận cấp và hoại tử vỏ thận cấp.

Xét nghiệm các marker sinh học mới giúp chẩn đoán sớm AKI ở trẻ em: một số chất có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thận cấp: NGAL, KIM-1, IL-18, cystatin-C, L-FABP.

7. CHẨN ĐOÁN

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán AKI theo pRIFLE, AKIN hoặc KDIGO. Trước một trẻ tổn thương thận cấp phải phân biệt là tổn thương trước thận, tại thận và sau thận.

Bảng 6.15. Chẩn đoán phân biệt các loại suy thận

	Trước thận	Tại thận	Sau thận
BUN/CREA	>20	<20	Không có giá trị chẩn đoán
Natri niệu	<20	>40	Như trên
ALTT niệu	>500	<350	Như trên
ALTT niệu/máu	>1,15	<1,1	Như trên
Urê niệu/máu	>8	<3	Như trên
Creatinin niệu/máu	>40	<20	Như trên
Fe Na (%)	<1	>1	Như trên
Fe UN (%)	<35	>50	Như trên
Siêu âm thận	Bình thường	Bình thường hoặc to	Ứ nước thận, bàng quang

8. ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Điều trị tổn thương thận cấp gồm:

Điều trị căn nguyên cơ bản gây tổn thương thận cấp
Kiểm soát dịch
Cân bằng điện giải và toan kiềm
Hỗ trợ dinh dưỡng
Quản lý thuốc đang dùng
Liệu pháp thay thế thận
Liệu pháp dược lý đặc hiệu.

8.1. Kiểm soát dịch

Khối lượng tuần hoàn trở về tổn thương thận cấp thay đổi phụ thuộc vào căn nguyên gây tổn thương thận cấp vì vậy xem xét dịch phải dựa vào nguyên nhân gây tổn thương thận cấp, cân bằng dịch vào, trọng lượng cơ thể, dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp và các theo dõi tại chỗ.

8.1.1. Giảm thể tích tuần hoàn

Dự dịch bằng NaCl 0,9% 10-20 ml/kg/lần tĩnh mạch chậm trong 30 phút có thể nhắc lại 2 lần nếu cần thiết để phục hồi chức năng thận và đề phòng tiến triển đến tổn thương thận cấp trượt thận. Tuy nhiên nếu lượng nước tiểu không tăng trong lần bù chức năng thận không được cải thiện mặc dù đã đảm bảo khối lượng tuần hoàn nội mạch thì phải dừng điều trị theo dõi nước tiểu và áp lực tĩnh mạch trung tâm để xác định tình trạng tuần hoàn nội mạch.

8.1.2. Thể tích tuần hoàn bình thường

Nếu thể tích tuần hoàn bình thường thì cần phải cân bằng lượng dịch mất đi hằng ngày bao gồm lượng dịch mất không nhận thấy 300 – 500 ml/m²/ngày + nước tiểu + dịch dạ dày ruột với lượng dịch đưa vào cơ thể qua thuốc và nuôi dưỡng. Lượng nước mất không nhìn thấy có thể cao hơn khi trẻ sốt và thở hôn khi trẻ bị suy hô hấp.

8.1.3. Quá tải dịch

Nếu trẻ có biểu hiện quá tải dịch tuần hoàn như phù, suy tim, phù phổi thì cần phải tăng thải dịch và/hoặc hạn chế dịch đưa vào.

Furosemid 2-5 mg/kg/lần (tối đa 240mg) tĩnh mạch chậm khi trẻ có biểu hiện thiểu niệu và quá tải dịch toàn thân. Nếu liều liệu tiểu bolus có hiệu quả thì có thể tiếp tục duy trì furosemid 0,1-0,3mg/kg/giờ. Tuy nhiên, nếu lượng nước tiểu không tăng trong vòng 4 giờ sau liều bolus furosemid thì phải ngừng ngay lợi tiểu vì có thể gây độc tính cho tai và thận.

Điều trị thay thế thận sẽ được chỉ định trong trường hợp mất cân bằng nặng có tổn thương thận cấp và quá tải dịch tuần hoàn trên 10%, suy đa cơ quan, thiểu niệu mức độ nặng dưới 10% có thể đang có tái dịch tuần hoàn trong một trường hợp một lượng lớn dịch chưa vào và như dịch nuôi dưỡng và các chế phẩm máu.

8.1.4. Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là biến chứng thường gặp ở trẻ tổn thương thận cấp. Các yếu tố làm tăng huyết áp bao gồm quá tải dịch và tăng huyết áp qua trung gian renin thông thường thấy ở trẻ viêm cầu thận cấp. Điều trị ban đầu thường là dùng lợi tiểu, sau đó tiếp tục dùng thuốc hạ áp và tình trạng đáp ứng với thuốc lợi tiểu mà có thể phối hợp thêm các thuốc hạ áp khác như chẹn kênh calci hoặc ức chế beta…

8.2. Cân bằng điện giải và toan kiềm

Rối loạn điện giải là biến chứng phổ biến ở trẻ tổn thương thận cấp. Nói chung, rối loạn điện giải thường không có triệu chứng nên phải theo dõi thường xuyên để phát hiện sớm. Các biến pháp chung để phòng loại này gồm điều trị tổn thương thận cấp:

Nếu trẻ thiểu niệu, vô niệu thì không nên cung cấp kali, phospho trừ trường hợp có giảm đáng kể nồng độ kali và phospho máu.
Lượng nước tiểu nên không chế từ 2-3mEq/kg/ngày để phòng tình trạng giữ muối nước gây tăng huyết áp.
Trẻ tổn thương thận cấp có đa niệu thì có nguy cơ mất điện giải nên phải bù theo nồng độ phụ thuộc vào mức độ mất điện giải.

8.2.1. Điều chỉnh hạ natri máu

Tình trạng hạ natri máu thường xảy ra khi dùng quá nhiều dung dịch nhược trương và thuốc lợi tiểu hoặc có thể là do lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng nước tiểu do chỉ cần hạn chế nước. Tuy nhiên nếu natri máu hạ thấp và không đáp ứng với hạn chế nước thì phải điều chỉnh bằng dung dịch NaCl 3% theo công thức:

Na (mmol) = (Na mong muốn – Na hiện tại) x 0,6 x P (kg)

Nên truyền một nửa lượng tính toán được và kiểm tra lại điện giải.

8.2.2. Điều trị tăng kali máu

Nhẹ: 6 – <7 mmol/l
- Giảm cung cấp
- Trao đổi: Kayexalat uống hoặc thụt hậu môn 1 g/kg (không quá 30g)
- Furosemid 1 mg/kg
Trung bình: 7 – 7,5 mmol/l
- Calci gluconat 10%: 0,5 – 1 ml/kg tĩnh mạch chậm trong 5-15 phút (không quá 20ml cho 3g). Có thể nhắc lại sau 10 phút nếu cần thiết. Có tác dụng ngay lập tức.
  - Calci chloride 10%: 0,2ml/kg tĩnh mạch chậm/15 – 30 phút (không quá 10ml)
- Khí dung salbutamol: 2,5mg nếu cân nặng <25kg
  - 5mg nếu cân nặng >25kg
  - Có tác dụng sau 30 phút
- Salbutamol TM: 4mcg/kg
- Insulin truyền tĩnh mạch 1IU/5g glucose 5%: 0,1 U/kg insulin + glucose 5% 0,5g/kg truyền trên 30 phút. Có tác dụng sau 30 phút -> kiểm tra glucose máu 15-30phút/lần.
- Natri bicarbonat tĩnh mạch 1mEq/kg trong 10 phút (tối đa 50mEq). Có tác dụng sau 15 phút.
Nặng >7,5mmol/l và/hoặc bất thường trên điện tâm đồ: Lọc máu

8.2.3. Điều trị tình trạng nhiễm toan máu

Số lượng Bina (mmol) = 0,3 x P (kg) x BE (mmol/l)

Nếu pH <7,20; Bina 4,2%, 2mmol/kg tiêm tĩnh mạch chậm (chú ý dịch dư trương)
hoặc Bina 1,4% nếu có tăng thể tích tuần hoàn
Nhiễm toan pH >7,2 dùng đường uống 1 – 3mmol/kg/ngày

8.2.4. Điều trị hạ calci máu và tăng phospho máu

Hạ calci máu: nếu có triệu chứng:
- Calcium gluconate 10%: 0,5 – 1ml/kg tiêm tĩnh mạch trong 5-10 phút tối đa 1000mg/ngày.
- Gluconate calcium 10%: 2 – 4ml/kg/ngày tĩnh mạch liên tục (24 giờ)
- Calcium uống 50-100mg/kg/ngày
Tăng phospho máu:
- Trao đổi = carbonate calcium 50 -100mg/kg/ngày

8.3. Dinh dưỡng

Trẻ suy thận cấp nếu bị thiếu hụt năng lượng sẽ tăng tỷ lệ tử vong. Vì vậy phải đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ suy thận cấp khi điều trị.

Năng lượng cần cung cấp = Nhu cầu hàng ngày + Năng lượng bổ sung do tăng dị hóa (150% nhu cầu hàng ngày)

Nhu cầu hàng ngày:

< 10 kg: 100kcal/kg
10-20 kg: 1000 + 50kcal/kg

20 kg: 1500 + 200kcal/kg

Đảm bảo cung cấp năng lượng bằng carbohydrate và lipid.

Nhu cầu cung cấp đạm: 2g/kg/ngày.

8.4. Quản lý thuốc

Tránh dùng các thuốc độc với thận vì sẽ gây tổn thương thận nặng thêm hoặc ngăn cản sự phục hồi chức năng thận.

Giảm liều thuốc qua thận theo mức lọc cầu thận. Nói chung khi mức lọc cầu thận < 50ml/phút/1,73m² thì phải giảm liều thuốc thải qua thận, và liều thuốc phải được điều chỉnh thường xuyên trong suốt quá trình điều trị phụ thuộc vào chức năng thận ngày càng giảm đi.

8.5. Điều trị thay thế thận

Chỉ định điều trị thay thế thận khi:

Quá tải dịch có kèm THA khó kiểm soát, suy tim, phù phổi cấp
Quá tải dịch và trẻ cần phẫu thuật có thẩm phân máu hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch đảm bảo dinh dưỡng cần thiết.

Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị (K > 7,5mmol/l)
Toan chuyển hóa không kiểm soát (BE<10)

Urê máu cao tiến triển BUN nằm trong khoảng 80-100mg/dl, có rối loạn tâm thần kinh.
Toan chuyển hóa kèm theo urê máu tăng > 10mmol/l/ngày

Chỉ định điều trị thay thế thận sớm khi:

Quá tải dịch > 10% trọng lượng cơ thể ở trẻ mắc bệnh nặng (như nhiễm khuẩn huyết)

8.6. Các liệu pháp dược lý đặc hiệu

Các liệu pháp dược lý đặc hiệu cho tổn thương thận cấp đã được báo cáo. Trong vài thập kỷ qua, các thuốc fenoldopam và atrial natriuretic peptide đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tổn thương thận cấp trên mô hình động vật. Tuy nhiên, hiệu quả trên người còn chưa được khẳng định chắc chắn.

Fenoldopam là một chất chủ vận thụ thể dopamine A-1 mạnh, tác dụng ngắn, có tác dụng làm tăng lưu lượng máu thận và giảm sức cản mạch máu toàn thân.

Có thể cân nhắc duy trì fenoldopam 0,1-1,5 μg/kg/phút.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY