Ổ Bụng Và Phúc Mạc

1. Trình bày được các khái niệm về ổ bụng và phúc mạc; mô tả được các phần của phúc mạc trung gian (các mạc treo, mạc nối, dây chằng) và những cấu trúc của phúc mạc, đặc biệt là túi mạc nối.

2. Nêu được các liên hệ chức năng và lâm sàng thích hợp.

Ổ bụng đi từ cơ hoành tới đáy chậu hông. Nó còn được gọi là ổ bụng – chậu hông, bao gồm ổ bụng đích thực và khoang chậu hông (chậu hông nhỏ), liên tiếp với nhau tại eo trên.

1. Ổ bụng đích thực

Hình 22B.1. Ổ bụng và chậu hông bé

Ổ bụng đích thực được giới hạn: ở trước bởi các cơ thẳng bụng, các cơ tháp và phần cận của cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng; ở bên bởi phần thịt của các cơ dẹt này, các cơ chậu và xương cánh chậu; ở sau bởi cột sống thắt lưng, các trụ cơ hoành, các cơ thắt lưng – chậu, các cơ vuông thắt lưng và phần sau của các xương cánh chậu; ở trên bởi cơ hoành; ở dưới, nó liên tiếp với chậu hông bé qua eo trên. Vì cơ hoành lồi lên trên, một phần của khoang bụng nằm trong khung xương của ngực. Ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hóa, gan, tuy, lách, thận, niệu quản (một phần), tuyến thượng thận, nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh.

2. Chậu hông bé

Có hình phễu, giống như một hình nón cụt lộn ngược, vùng này từ ổ bụng đích thực chạy về phía sau – dưới và được giới hạn: ở trước – bên bởi phần xương chậu bên dưới eo trên và bởi các cơ bịt trong; ở sau – trên bởi xương cùng. xương cụt, các cơ hình quả lê và các cơ cụt; ở dưới bởi cơ nâng hậu môn (cơ này cùng với các mạc phủ của nó tạo nên hoành chậu hông), các cơ ngang đáy chậu sâu và các cơ thắt niệu đạo. Chậu hông bé chứa bàng quang, phần dưới của các niệu quản, đại tràng sigma, trực tràng, một số quai hồi tràng, các cơ quan sinh dục trong, các mạch máu và mạch bạch huyết, các hạch bạch huyết và thần kinh.

Các cơ bụng và chậu hông được bao bọc trong các mạc mang tên chúng, ví dụ mạc trên mặt trong cơ ngang bụng là mạc ngang, ở dưới cơ hoành là mạc hoành, mạc phủ cơ thắt lưng và cơ chậu là mạc chậu và mạc thắt lưng; mạc ở trước cơ vuông thắt lưng là lá trước của mạc ngực – thắt lưng, mạc phủ trên các cơ chậu hông là mạc chậu. Hầu hết các cơ quan trong ổ bụng – chậu hông được phủ bằng phúc mạc tạng, trong khi đó thành bụng – chậu hông được phủ bằng phúc mạc thành.

3. PHÚC MẠC

3.1. Ý niệm về phúc mạc

Phúc mạc là lá thanh mạc lớn nhất cơ thể. Nó tạo thành một túi nằm trong ổ bụng. Có thể hình dung là các tạng bụng nằm ở giữa thành ổ bụng và túi phúc mạc, trên các thành trên, sau và dưới của ổ bụng. Từ các thành này, các tạng lồng vào túi phúc mạc và kéo theo chúng một lớp vỏ bọc bằng phúc mạc. Các tạng trong chậu hông lồng vào túi phúc mạc từ phía dưới và chỉ có phần trên của chúng được phúc mạc phủ; dạ dày và ruột lồng vào túi từ phía sau, hầu như hoàn toàn được phúc mạc bao quanh, và được treo vào thành bụng sau bằng một nếp phúc mạc kép; gan lồng vào túi từ phía trên và được phúc mạc bọc gần hết; tụy, thận, tuyến thượng thận và niệu quản lồng vào từ phía sau ở mức độ ít nên chỉ có mặt trước của chúng được bọc bằng phúc mạc; các mạch máu lớn và thần kinh trên thành bụng sau tách ra các nhánh đi giữa các nếp phúc mạc để tới các tạng.

3.2. Cấu tạo và các phần của phúc mạc

Phần phúc mạc che phủ mặt trong thành ổ bụng là phúc mạc thành, phần bọc các tạng là phúc mạc tạng và phần trung gian giữa hai phần trên hoặc giữa phúc mạc tạng của các tạng được gọi là các mạc nối, các mạc treo và các dây chằng. Khoang nằm giữa các phần nói trên của phúc mạc là ổ phúc mạc. Ổ phúc mạc là một ổ kín ở nam nhưng ở nữ thì thông với bên ngoài qua các vòi tử cung. Khoang nằm giữa ổ phúc mạc và thành ở bụng là khoang ngoài phúc mạc chứa mạc ngoài phúc mạc và các cơ quan (tạng) ngoài phúc mạc. Phúc mạc được cấu tạo bằng hai lớp: (i) áo thanh mạc là lá trung mỏ (một lớp đơn tế bào giống như thượng mô) nhẵn bóng hướng về ổ phúc mạc (tức là phủ mặt tự do của phúc mạc) và (ii) tấm dưới thanh mạc là lớp mỏ liên kết dính với tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai áo thanh mạc (của mạc nói và dây chẳng). Bề mặt thanh mạc của phúc mạc được giữ ẩm và nhẫn nhờ một lớp phim thành dịch. Nhờ đó, các tạng di động có thể trượt tự do trên thành bụng và trên các tạng khác trong các giới hạn được quy định bởi cách bám vào thành bụng của các tạng đó. Với những tạng được phúc mạc bọc một phần (và có mặt áp vào thành bụng) thì sự tiếp nối giữa phúc mạc tạng và phúc mạc thành chỉ là một đường lật (ví dụ như tá tràng, thận, đại tràng lên, đại tràng xuống…). Đây là những tạng cố định và chúng chỉ được phủ bằng phúc mạc ở những nơi chúng tiếp xúc với những tạng di động. Với những tạng được phúc mạc bọc hầu như toàn bộ thì phúc mạc tạng của chúng được nối với phúc mạc thành bằng các lá phúc mạc kép gọi là các mạc treo. Nhờ có mạc treo mà các tạng này có thể chuyển động tự do trong giới hạn của mạc treo. Chức năng cơ bản của áo thanh mạc là ngăn cách các tạng ở mức đủ để cho hoạt động chức năng của chúng không bị trở ngại. Khi mất áo thanh mạc, mô dưới thanh mạc của các tạng trở nên dính với các tạng khác hoặc với thành bụng, gây trở ngại cho hoạt động của tạng tới mức có thể gây hoại tử.

Trong khoang ngoài phúc mạc có một lượng mô liên kết ngoài phúc mạc đáng kể ngăn cách phúc mạc thành với các cơ thành bụng. Độ dày và thành phần mỡ của mô ngoài phúc mạc thay đổi tuỳ theo vùng. Nói chung là phúc mạc thành chỉ được gắn lỏng lẻo với thành bụng – chậu hông bởi mô này và dễ tách nó khỏi thành bụng. Trái lại, phúc mạc tạng dính chặt với các mô nằm dưới và không dễ bị tách ra; mô liên kết riêng của nó (tấm dưới thanh mạc) liên tiếp với mô sợi của thành tạng; phúc mạc tạng được coi như một phần của thành tạng.

Ổ phúc mạc. Ổ phúc mạc được chia thành hai phần: túi lớn, hay ổ phúc mạc lớn, và túi mạc nối, hay túi nhỏ; túi mạc nối được vây quanh bởi dạ dày và các cấu trúc liền kề dạ dày. Hai phần thông nhau qua lỗ mạc nối.

3.3. Các mạc nối, mạc treo và dây chằng (các phần phúc mạc trung gian)

3.3.1. Các mạc nối

Các mạc nối là phần phúc mạc trung gian giữa phúc mạc bọc dạ dày và phúc mạc thành hoặc phúc mạc của các tạng quanh dạ dày. Giữa hai lá của các mạc nối cũng chứa các mạch và thần kinh. Mỗi phần cấu thành của một mạc nối được gọi là dây chằng. Có hai mạc nối: mạc nối nhỏ và mạc nối lớn.

Mạc nối nhỏ

Mạc nối nhỏ là lá phúc mạc kép trải rộng từ gan tới bờ cong nhỏ của dạ dày và hành tá tràng; nó có nguồn gốc từ mạc treo vị trước của phôi. Hai lá của mạc nối nhỏ liên tiếp với hai lá phúc mạc phủ các mặt của dạ dày và hành tá tràng. Từ hành tá tràng và phần dưới bờ cong nhỏ, hai lá này đi lên tới cửa gan; từ phần trên của bờ cong nhỏ, chúng đi lên tới khe dây chằng tĩnh mạch. Đường bám vào gan của mạc nối có hình chữ J, với nét ngang chữ J tương ứng với các bờ của cửa gan, nét dọc chạy thẳng đứng lên dọc theo khe dây chẳng tĩnh mạch; tại giới hạn trên của khe dây chẳng tĩnh mạch, mạc nối nhỏ đạt tới cơ hoành, nơi hai lá của nó tách ra bao bọc đoạn bụng của thực quản. Tại bờ phải của mạc nối nhỏ (bờ tự do nằm trước lỗ mạc nối), hai là liên tiếp nhau. Ở gần bờ phải, hai lá của mạc nối bao bọc động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống mật chủ, một số hạch bạch huyết và mạch bạch huyết, và đám rối thần kinh của gan, tất cả được bọc trong bao xơ quanh mạch. Các mạch vị phải và trái, các nhánh của thần kinh vị (lang thang) và một số hạch bạch huyết vị trái cùng các mạch bạch huyết của chúng được chứa trong hai lá của mạc nối ở gần bờ bám của nó vào dạ dày. Mặc dù là một lá liên tục, mạc nối nhỏ được chia thành dây chằng gan – tá tràng ở giữa gan và tá tràng và dây chằng gan – vị ở giữa gan và dạ dày. Phần trái của mạc nối nhỏ mỏng hơn và có thể có lỗ thủng.

Hình 22B.2. Mạc nối nhỏ

Mạc nối lớn

Mạc nối lớn, nếp phúc mạc lớn nhất, là một lá kép phúc mạc tự gấp lại thành 4 lá. Hai lá trước từ bờ cong lớn dạ dày và hành tá tràng đi xuống ở trước khối ruột non một khoảng cách thay đổi rồi đi lên (trở thành hai lá sau) tới tận đại tràng ngang. Nó dính vào phúc mạc ở mặt trên đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang. Bờ trái liên tiếp ở trên với dây chằng vị – lách; bờ phải đi tới chỗ bắt đầu của tá tràng. (Cần nhớ rằng dây chằng vị – lách là một phần của mạc nối lớn). Mạc nối lớn thường mỏng và trông như mảnh sàng nhưng nó luôn chứa mỡ, có thể rất nhiều ở người béo phì. Ở giữa hai lá trước, gần bờ cong lớn của dạ dày, các mạch vị – mạc nối phải và trái tạo nên một cung nối rộng.

Ngoài việc dự trữ mỡ, mạc nối lớn còn có vai trò hạn chế nhiễm trùng. Khi mở thành bụng trước mà chưa chạm tới mạc nối lớn, ta thường thấy nó bọc quanh các tạng ở vùng bụng trên; hiếm khi nó thõng xuống thấp tới mức đủ để phủ kín mặt trước khối ruột non. Khả năng hấp thụ của mạc nối lớn kém phúc mạc nói chung. Cắt bỏ mạc nối lớn không gây nên tác động bệnh lí nào rõ rệt và vì thế nó không phải cấu trúc thiết yếu về sinh lí.

Theo danh pháp giải phẫu quốc tế mới, mạc nối lớn không chỉ là nếp phúc mạc từ phần dưới của bờ cong lớn chĩu xuống (còn gọi là dây chằng vị – đại tràng) mà còn gồm cả dây chằng vị – lách, dây chằng vị – hoành, dây chằng hoành – lách, dây chẳng tuỵ – lách, dây chằng thận – lách và dây chằng hoành – đại tràng, tức là toàn bộ nếp phúc mạc kép treo dạ dày vào thành bụng sau (lách nằm trong hai lá của nếp phúc mạc này và góp phần chia mạc nối lớn thành một số dây chằng liên quan đến nó). Ở thời kì phối thai mạc nối lớn chỉ là một mạc treo (mạc treo vị sau) treo dạ dày vào thành bụng sau và lách phát sinh trong mạc treo này.

Hình 22B.3. Mạc nối lớn

Hình 22B.4. Phúc mạc của thành sau bụng

3.3.2. Các mạc treo

Các mạc treo là những phần phúc mạc trung gian (gồm hai lá) nằm giữa phúc mạc bọc một số đoạn ruột và phúc mạc thành bụng sau, là phương tiện treo các đoạn ruột này vào thành bụng đồng thời tạo nên đường để mạch và thần kinh đi tới các đoạn ruột. Có bốn mạc treo ruột: mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc treo đại tràng sigma và mạc treo ruột thừa.

Mạc treo ruột non (xem Bài 23)

Mạc treo ruột thừa

Đây là một nếp phúc mạc hình tam giác bao quanh ruột thừa, bám vào mặt sau của đầu dưới mạc treo ruột non ở sát chỗ tiếp nối hồi-manh tràng. Nó thường đi tới đỉnh ruột thừa nhưng đôi khi không tới được 1/3 ngoài. Nó bao bọc các mạch máu, các thần kinh, các mạch bạch huyết và các hạch bạch huyết của ruột thừa.

Hình 22B.5. Mạc treo ruột

Mạc treo đại tràng ngang

Là một nếp phúc mạc rộng nối đại tràng ngang với thành bụng sau, hai lá của mạc treo đại tràng ngang đi từ mặt trước của đầu tuy và bờ trước thân tuy tới mặt sau đại tràng ngang, nơi chúng tách ra để bao bọc nó. Lá trên dính với mạc nối lớn (nhưng có thể tách rời được khỏi mạc nối lớn). Ở phía sau, lá dưới lật xuống phủ mặt dưới của tuy và chạy trước các phần ngang và lên của tá tràng. Ở giữa hai lá là các mạch máu, các thần kinh, và các mạch bạch huyết của đại tràng ngang.

Mạc treo đại tràng sigma

Đây là một nếp phúc mạc nối đại tràng sigma với thành chậu hông, rễ bám của nó là một hình chữ V lộn ngược với một đỉnh ở gần chỗ chia của động mạch chậu chung trái; nét bên trái của chữ V ngược đi xuống ở trong cơ thắt lưng lớn trái và nét bên phải chạy vào chậu hông để tận cùng tại đường giữa ở ngang mức đốt sống cùng III. Các mạch sigma và trực tràng trên chạy giữa các lá của nó và niệu quản trái đi xuống vào chậu hông ở sau đỉnh chữ V.

Hình 22B.6. Thiết đồ đứng dọc qua túi mạc nối

3.4. Các nếp, các hố và các ngách phúc mạc

Các nếp là những chỗ phúc mạc thành bị các mạch máu hay các ống đội lên như nếp rốn giữa (do dây chằng rốn giữa, di tích của ống niệu nang, đội lên), nếp rốn trong (do thừng động mạch rốn) và nếp rốn ngoài (do động mạch thượng vị dưới đội lên) ở sau thành bụng trước (xem Bài 4); nếp mạch manh tràng và nếp hồi – manh tràng ở quanh góc hồi – manh tràng; các nếp manh tràng ở sau manh tràng; nếp gan – tụy (do động mạch gan chung đội lên) và nếp vị – tụy (do động mạch vị trái đội lên) vây quanh lỗ nếp vị – tuỵ; và các nếp ở cạnh phần lên tá tràng.

Các ngách (có lỗ thông hẹp với ổ phúc mạc) và các hố là những khoang do các nếp nói trên giới hạn nên. Cũng có những ngách không do các nếp giới hạn nên như ngách dưới gan, ngách dưới hoành. Phần nằm giữa gan và thận phải của ngách dưới gan được gọi là ngách gan – thận. Phần ổ phúc mạc nằm dọc bên ngoài của đại tràng lên và đại tràng xuống được gọi là các rãnh cạnh đại tràng. Những ngách nằm ở chỗ thấp của ổ phúc mạc được gọi là túi cùng (xem các Bài 27-29). Ngách lớn nhất của ổ phúc mạc là túi mạc nối (được trình bày thành mục riêng).

Những ngách phúc mạc đáng được quan tâm về lâm sàng vì một đoạn ruột non có thể đi vào một ngách nào đó và bị nghẹt lại bởi nếp phúc mạc chắn ở lối vào của ngách và ngách có thể là một vị trí của một loại thoát vị trong. Vì lối vào một ngách nào đó có thể cần được cắt để giải thoát tình trạng nghẹt và để kéo ruột ra, mức độ cấp máu của nếp trở nên quan trọng. Về mặt ngoại khoa, túi mạc nối thuộc vào loại này với cửa vào của nó là lỗ mạc nối. Dưới đây mô tả một số ngách nhỏ đôi khi xuất hiện ở gần tá tràng, manh tràng, và mạc treo đại tràng sigma.

3.4.1. Các ngách tá tràng

Ngách tá tràng trên. Có mặt ở 50 % số người, ngách này có thể tồn tại cùng với ngách tá tràng dưới hoặc không. Nó ở bên trái đầu xa của tá tràng, ngang mức đốt sống thắt lưng II, sau một nếp tá tràng trên hình liềm, vốn là một nếp có bờ dưới tự do hình bán nguyệt, hoà nhập ở bên trái với phúc mạc trước thận trái. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới ở sau chỗ nối giữa đầu trái của nếp này với phúc mạc thành bụng sau. Ngách sâu khoảng 2 cm, đút vừa một đầu ngón tay; lỗ của ngách này mở xuống dưới.

Ngách tá tràng dưới. Ngách này có mặt ở 70 % số người, thường kết hợp với ngách trên và có thể có chung một lỗ với ngách trên; nó nằm ở bên trái phần lên của tá tràng, ngang mức đốt sống thắt lưng III, sau nếp tá tràng dưới hình tam giác và vô mạch; nếp này có một bờ trên sắc. Ngách dưới sâu khoảng 3 cm, đút vừa một hay hai ngón tay và mở lên trên về phía ngách trên. Đôi khi nó mở rộng ở sau phần lên của tá tràng và sang bên trái, ở trước nhánh lên của động mạch đại tràng trái và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Ngách rộng này có khả năng trở thành một vị trí của thoát vị trong.

3.4.2. Các ngách manh tràng

Ngách hồi manh tràng trên: Thường có và rất phát triển ở trẻ em, nó thường giảm đi và vắng mặt ở người cao tuổi, đặc biệt là người béo phì. Nó được tạo nên bởi nếp mạch manh tràng, một nếp cong phủ trên động mạch manh tràng trước và cả tĩnh mạch đi kèm trên đường chúng đi xuống phần trước của chỗ nối hồi – manh tràng. Nó là một khe hẹp được giới hạn ở trước bởi nếp mạch, ở sau bởi mạc treo hồi tràng, bên dưới bởi đoạn hồi tràng tận và bên phải bởi chỗ nối hồi – manh ràng. Lỗ của nó mở xuống dưới và sang trái.

Ngách hồi – manh tràng dưới: Ngách này rất rõ rệt ở người trẻ nhưng về sau thường bị bít hẹp bởi mỡ. Nó được tạo nên bởi nếp hồi manh tràng, một nếp chạy từ mặt trước – dưới của đoạn hồi tràng tận tới mặt trước của ruột thừa. Nó cũng được gọi là nếp vô mạch của Treves mặc dù đôi khi nó chứa mạch máu; nếu bị viêm, đặc biệt là khi ruột thừa và mạc treo của nó nằm sau manh tràng, có thể nhầm nó với mạc treo ruột thừa. Ngách được giới hạn ở trước bởi nếp hồi – manh tràng, ở trên bởi mặt sau hồi tràng và mạc treo của nó, ở bên phải bởi manh tràng và ở sau bởi mạc treo ruột thừa. Lỗ của nó mở xuống dưới và sang trái.

Ngách sau manh tràng: Nằm ở sau manh tràng, nó thay đổi về kích thước và độ dài và có thể đi lên ở sau đại tràng lên, đủ lớn để đút vào sâu hết cả một ngón tay. Nó được giới hạn ở trước bởi manh tràng (và đôi khi cả phần dưới đại tràng lên), ở sau bởi phúc mạc thành và ở hai bên bởi các nếp manh tràng, những nếp đi từ manh tràng tới thành bụng sau. Ruột thừa thường nằm trong ngách này.

Ngách gian sigma: Ngách này hằng định ở thai và trẻ nhỏ nhưng có thể biến đi về sau. Nó nằm sau đỉnh hình chữ V của rễ bám của mạc treo đại tràng sigma vào thành chậu hông, có hình phễu và và mở xuống dưới. Nó thay đổi về kích thước từ một chỗ lõm nóng tới một hố sâu đút vừa ngón tay út.

Hình 22B.7. Túi mạc nối

3.5. Túi mạc nối

Túi mạc nối là ngách lớn nhất của ổ phúc mạc được vây quanh bởi các mạc nối và những tạng nằm trên mạc treo đại tràng ngang; nó thông với phần còn lại của ổ phúc mạc qua lỗ mặc nổi. Túi mạc nối gồm tiền đình và túi chính.

Lỗ mạc nối là khe dọc nằm giữa bờ phải mạc nối nhỏ và tĩnh mạch chủ dưới, giữa gan ở trên và khối tá – tụy (dính) ở dưới.

Tiền đình là phần túi mạc nối được vây quanh bởi gan ở trên, khối tá – tụy (dính) ở dưới, mạc nối nhỏ ở trước và các mạch chủ (động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới) ở sau. Nó đi từ lỗ mạc nói tới lỗ nếp vị tụy và có một ngách mở lên trên giữa gan và cơ hoành. Lỗ nếp vị – tụy do nếp gan – tụy, nếp vị – tụy và bờ cong nhỏ dạ dày giới hạn nên.

Phần chính của túi mạc nối nằm về phía trái của lỗ nếp vị – tụy, được vây quanh bởi dạ dày và hai lá trước của mạc nối lớn ở trước, lách cùng các dây chằng vị – lách và lách – tụy ở bên trái, và thận, tuyến thượng thận và tụy ở sau. Sàn của túi chính là mạc treo đại tràng ngang, còn bờ trên của nó là chỗ bám của dây chằng vị – hoành vào cơ hoành. Túi mạc nối có ba ngách là ngách trên, ngách dưới và ngách lách.

3.5. Các chỗ bám phúc mạc của gan (xem Bài 24)

3.6. Phúc mạc niệu – dục (xem các Bài 27-29)

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY

Ổ Bụng Và Phúc Mạc – Giải Phẫu Y Hà Nội