Trung Thất – Giải Phẫu Y Hà Nội
Bài 22.A
TRUNG THẤT
MỤC TIÊU1. Trình bày được khái niệm, các giới hạn và các cách phân chia trung thất; mô tả được các thành phần chứa trong từng trung thất và liên quan giữa các thành phần đó. 2. Nêu được các liên hệ chức năng và lâm sàng thích hợp. |
Khoang ngực được chia thành ba phần: phần giữa là trung thất, hai phần bên là các ổ màng phổi chứa phổi.
Trung thất là nơi chứa tất cả các thành phần của khoang ngực, chỉ trừ hai phổi.
1. Các giới hạn của trung thất
Ở hai bên là các ổ màng phổi, ở dưới là cơ hoành, ở trên là lỗ ngực trên, ở trước là xương ức, ở sau là cột sống.
Hình 22A.1. Trung thất nhìn bên trái
2. Phân chia trung thất
Trung thất được phân chia chủ yếu dựa vào sự liên quan với ổ ngoại tâm mạc. Một mặt phẳng tưởng tượng đi qua góc ức ở trước và bờ dưới thân đốt sống ngực bốn ở sau chia trung thất thành trung thất trên và trung thất dưới. Trung thất dưới lại được chia thành ba phần: trung thất giữa chứa tim và màng ngoài tim, trung thất trước là khoang nằm giữa màng ngoài tim và xương ức, trung thất sau nằm giữa màng ngoài tim và cột sống.
Hình 22A.2. Trung thất nhìn bên phải
3. Trung thất trên
Phần trước của trung thất trên liên tiếp ở trước ổ ngoại tâm mạc với trung thất trước, phần sau liên tiếp ở sau ổ ngoại tâm mạc với trung thất sau và phần giữa chứa các mạch máu lớn đi vào và đi ra khỏi tim.
Các thành phần: Theo thứ tự từ trước ra sau, các thành phần chính đựng trong trung thất trên là tuyến ức, các tĩnh mạch lớn dẫn máu từ chi trên và đầu – cổ về tim, cung động mạch chủ và ba nhánh của nó, khí quản và thực quản; một số thần kinh, trong đó các thần kinh hoành và các thần kinh lang thang là những thành phần nổi bật nhất.
3.1. Tuyến ức hay di tích của nó
Là thành phần nằm nông nhất, tuyến ức nằm trước các mạch máu lớn và còn kéo dài xuống tận trung thất trên. Phần lớn mô tuyến ức bị teo đi vào tuổi dậy thì nhưng được thay thế bằng mô mỡ và mô liên kết, và hình dạng cơ bản của cơ quan này vẫn được duy trì.
3.2. Các tĩnh mạch lớn
Tĩnh mạch cánh tay đầu phải từ nền cổ chạy thẳng xuống dưới ở bên phải đường giữa trong khi tĩnh mạch cánh tay đầu trái chạy chếch ngang qua đường giữa ở trước động mạch chủ và khí quản rồi cùng tĩnh mạch cánh tay đầu trái tạo nên tĩnh mạch chủ trên. Tĩnh mạch này chui qua đầu trên ổ ngoại tâm mạc để đi vào tim. Trước khi đổ vào tim, tĩnh mạch chủ trên tiếp nhận tĩnh mạch đơn. Những nhánh của các tĩnh mạch cánh tay đầu trong trung thất bao gồm các tĩnh mạch ngực trong, giáp dưới, gian sườn trên cùng trái và tuyến ức. Giữa hai tĩnh mạch giáp dưới thường có một mạng lưới tĩnh mạch gọi là đám rối tĩnh mạch giáp đơn.
3.3. Các thần kinh hoành
Thần kinh hoành phải chạy dọc ở phía bên ngoài tĩnh mạch cánh tay đầu phải và tĩnh mạch chủ trên; nó đi dần từ phía sau – bên ra phía trước-bên tĩnh mạch chủ trên trước khi đi vào trung thất giữa. Thần kinh hoành trái đi xuống ở trước tĩnh mạch gian sườn trên cùng và cung động mạch chủ để tới trung thất giữa.
3.4. Các thần kinh lang thang
Từ nền cổ đi xuống và hơi vào trong, thần kinh lang thang phải nằm ở sau tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên và nằm trong rãnh giữa tĩnh mạch cánh tay đầu và động mạch chủ lên. Thần kinh lang thang trái đi xuống ngang qua mặt trước của cung động mạch chủ và tách ra thần kinh thanh quản quặt ngược ở bờ dưới của cung. Thần kinh thanh quản quặt ngược chạy vòng quanh cung động mạch chủ tại chỗ nối của cung và dây chằng động mạch, rồi đi lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản. Cả hai thần kinh lang thang tách ra các nhánh tim chạy vào trong và xuống dưới tới đám rối tim. Sau đó chúng đi sau các mạch phổi và phế quản, phân nhánh vào đám rối phổi, và tiếp tục tạo nên một đám rối thần kinh trên thực quản.
3.5. Cung động mạch chủ và các nhánh
Cung động mạch chủ nằm trên ổ ngoại tâm mạc (động mạch chủ lên nằm trong ổ) ngay ở bên trái tĩnh mạch chủ trên và trước khí quản. Sau một đoạn ngắn đi lên về phía phải, nó cong sang trái quanh khí quản rồi sau đó hướng xuống dưới; khi nó đi tới cột sống thì nó liên tiếp với động mạch chủ xuống. Thân động mạch phổi nằm trong ổ ngoại tâm mạc; động mạch phổi phải thoát ra khỏi ổ và đi sang phải ở sau động mạch chủ lên; động mạch phổi trái đi tới cuống phổi trái ở trước phần trên của động mạch chủ xuống. Ngay sau khi tách ra từ thân, động mạch phổi trái nối với cung động mạch chủ bằng một dải sợi gọi là dây chằng động mạch. Có ba nhánh tách ra từ mặt lồi của cung động mạch chủ. Thân động mạch cánh tay đầu tách ra ở trước khí quản; nó chạy chếch lên trên và sang bên tới nền cổ bên phải, nơi nó chia thành các động mạch cảnh chung và dưới đòn phải. Động mạch cảnh chung trái tách ra ở ngay sau thân cánh tay đầu; nó chạy hầu như thẳng đứng lên trên ở giữa ổ màng phổi trái và khí quản để tới nền cổ. Động mạch dưới đòn trái, tách ra hơi ở bên và sau động mạch cảnh chung trái, chạy lên và chếch sang bên nhiều hơn so với động mạch cảnh chung trái ở trước đầu trên ổ màng phổi trái.
3.6. Khí quản
Khí quản nằm trên đường giữa, ở ngay trước thực quản nhưng sau động mạch cánh tay đầu và động mạch chủ lên. Thực quản được mô tả cùng trung thất sau.
4. Trung thất sau
Các thành phần: thực quản, các thần kinh lang thang, động mạch chủ ngực và các nhánh của nó, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực và phần ngực của các thân giao cảm. Các cấu trúc trong trung thất sau phần lớn liên tiếp với những cấu trúc ở phần sau của trung thất trên.
4.1 Các thần kinh lang thang
Sau khi đã bắt chéo sau các phế quản chính tương ứng và tách ra các nhánh tới phổi, các thần kinh lang thang đi sát tới thực quản và chạy dọc theo thực quản vào bụng. Khi đến sát thực quản, mỗi thần kinh thường chia ra thành nhiều nhánh và có sự tiếp nối giữa nhánh của hai bên để tạo nên đám rối thực quản. Ở trên cơ hoành một đoạn ngắn, các nhánh của đám rối lại hợp thành hai thân, một thân chủ yếu chứa các nhánh của thần kinh lang thang trái và đi ở mặt trước thực quản, trong khi thân kia chủ yếu chứa các nhánh của thần kinh lang thang phải và đi ở mặt sau thực quản. Các thân này, thân lang thang trước và thân lang thang sau, đi theo thực quản vào bụng.
4.2. Động mạch chủ ngực
Động mạch chủ ngực bắt đầu ở khoảng bờ dưới đốt sống ngực IV, nơi nó liên tiếp với cung động mạch chủ. Nó đi xuống qua trung thất sau, trước hết nằm trên sườn trái của thân các đốt sống ngực, nhưng sau đó dần dần tiến vào gần đường giữa và chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực XII; tại đây, động mạch chủ ngực liên tiếp với động mạch chủ bụng.
Các nhánh của động mạch chủ ngực đều là những nhánh nhỏ và bao gồm: hai hoặc trên hai động mạch phế quản (có thể tách từ một động mạch gian sườn phải), hai hoặc trên hai nhánh thực quản, các nhánh cho màng ngoài tim và trung thất (tách trực tiếp từ động mạch chủ hay nhánh của động mạch chủ); một cặp động mạch hoành trên đi tới mặt trên – sau cơ hoành, chín cặp động mạch gian sườn sau và một cặp động mạch dưới sườn nằm dưới các xương sườn thứ mười hai. Mỗi khoang gian sườn có một động mạch gian sườn sau. Các động mạch gian sườn sau của các khoang gian sườn thứ nhất và thứ hai tách ra từ động mạch gian sườn trên cùng, một nhánh của thân sườn – cổ, lúc nó từ nền cổ đi xuống trước cổ các xương sườn I và II. Động mạch gian sườn trên cùng có thể tiếp nối với một động mạch gian sườn sau tách ra từ động mạch chủ hoặc không, và đôi khi nó phân nhánh vào dưới hai khoang gian sườn, đôi khi nhiều hơn. Hai hoặc hơn hai động mạch gian sườn sau trên cùng của động mạch chủ có thể tách ra từ một thân chung, nhưng hầu hết động mạch gian sườn sau tách ra theo kiểu tiết đoạn từ mặt sau của động mạch chủ. Những động mạch gian sườn sau bên phải bắt chéo mặt trước cột sống để đi tới khoang gian sườn tương ứng; lúc bắt chéo như vậy chúng nằm sát cột sống, ở sau ống ngực, hệ tĩnh mạch đơn và thân giao cảm. Tương tự như vậy, các động mạch gian sườn sau bên trái đi sau các tĩnh mạch và thân giao cảm ở bên trái.
Khi một động mạch gian sườn sau đi vào khoang gian sườn, nó tách ra một nhánh lưng chạy thẳng ra sau tới các cơ của lưng; nhánh này tách ra một nhánh tuỷ sống đi vào lỗ gian đốt sống rồi sau đó tiếp tục đi vào các cơ lưng để phân nhánh vào các cơ này và chia ra thành các nhánh bì giữa và bên. Phần lớn hơn còn lại của động mạch gian sườn sau chạy ra trước trong khoang gian sườn, ở bên dưới xương sườn nằm ở bờ trên của khoang.
4.3. Ống ngực
Ống ngực bình thường được hình thành trong bụng do sự hợp lại của ba thân, một thân dẫn lưu cho hầu hết đường tiêu hoá (thân ruột) trong khi cặp thân còn lại, các thân thắt lưng – cùng, dẫn lưu cho thành bụng và thành chậu hông, các tạng chậu hông và hai chi dưới. Nó đi qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ở sau động mạch chủ để vào ngực. Trong ngực, nó đi lên ở mặt trước cột sống, lúc đầu trên đường giữa hoặc hơi lệch sang phải; ở trên vùng giữa ngực, thường ở khoảng các mức từ ngực 5 tới ngực 3, nó bắt chéo sang trái để tận cùng ở nền cổ ở chỗ gặp nhau của các tĩnh mạch cảnh trong và dưới đòn trái.
Trong đoạn đường đi qua trung thất sau, ống ngực nằm sau thực quản và ở giữa tĩnh mạch đơn ở bên phải và động mạch chủ ngực ở bên trái, và nó ở trước các động mạch gian sườn phải. Ông ngực tiếp nhận các mạch bạch huyết từ các hạch bạch huyết hoành sau, các hạch gian sườn nằm ở phía sau trong các khoang gian sườn, và các hạch trung thất sau. Các hạch trung thất sau, vốn nằm sau ổ ngoại tâm mạc và cơ hoành, dẫn lưu cho các cấu trúc liền kề và mặt hoành của gan. Hầu hết các mạch bạch huyết từ các tạng ngực tạo nên thân phế quản – trung thất vì thế mà ống ngực, sau khi đã dẫn lưu hầu như tất cả bạch huyết của phần cơ thể dưới cơ hoành, chủ yếu chỉ dẫn lưu cho thành ngực sau. Ở cổ, nó tiếp nhận thân phế quản trung thất trái và các thân bạch huyết từ phía trái của đầu – cổ và chi trên bên trái.
Vì ống ngực chứa dịch bạch huyết không màu hoặc màu trắng, tùy vào thành phần mỡ, nó không dễ thấy như một mạch máu, và nó có thể bị thương tổn trong lúc phẫu thuật ở trung thất sau; đôi khi, nó bị đứt do chấn thương. Rách ống ngực và màng phổi phủ trên nó làm cho bạch huyết tràn vào ổ màng phổi, gây nên tình trạng gọi là tràn bạch huyết ngực – chylothorax. Do lưu lượng bạch huyết có thể đạt mức từ 60 tới 190 ml/giờ, dịch bạch huyết có thể tích tụ nhanh chóng trong ngực, gây xẹp phổi và chèn ép tim. Có thể điều trị bảo tồn bằng cách chọc hút dịch hoặc mở ngực để thắt ống.
4.4. Hệ tĩnh mạch đơn
Hệ tĩnh mạch đơn dẫn lưu chủ yếu cho thành ngực và chúng được gọi là các tĩnh mạch đơn vì các mạch ở hai bên không cân xứng nhau: tĩnh mạch đơn ở bên phải, tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ ở bên trái.
Tĩnh mạch đơn thường do sự hợp lại của tĩnh mạch dưới sườn phải và phần kéo dài từ bụng lên của tĩnh mạch thắt lưng lên phải; nó cũng thường được gia nhập bởi một hoặc nhiều nhánh nối trực tiếp từ tĩnh mạch chủ dưới. Khi nó đi lên trên bờ phải của mặt trước cột sống, nó tiếp nhận các tĩnh mạch gian sườn sau bên phải đi kèm với các động mạch gian sườn sau tương ứng; hai hoặc hơn hai tiếp nối từ hệ thống bán đơn ở bên trái, bao gồm cả tận cùng của tĩnh mạch bán đơn; và, ngay trước khi cong ra trước ở trên cuống phổi phải, nhận tĩnh mạch gian sườn trên phải. Tĩnh mạch gian sườn trên phải được hình thành bởi sự gộp lại của các tĩnh mạch gian sườn sau trong các khoang gian sườn từ 2 tới 4 hoặc 2 và 3. Sau khi uốn cong trên cuống phổi, tĩnh mạch đơn tận cùng ở phần dưới của tĩnh mạch chủ trên.
Tĩnh mạch bán đơn được hình thành theo cách tương tự như tĩnh mạch đơn, do sự hợp lại của các tĩnh mạch thắt lưng lên và dưới sườn trái, và có thể cũng tiếp nhận một nhánh nối từ tĩnh mạch thận trái và một nhánh từ tĩnh mạch chủ dưới. Nó đi lên ở bên trái đường giữa, ở mặt trước hoặc mặt bên của thân các đốt sống ngực, và thường tận cùng ở khoảng ngang mức đốt sống ngực VIII bằng cách đi ngang qua mặt trước cột sống và đổ vào tĩnh mạch đơn; nó có thể có một hoặc nhiều nhánh nối với tĩnh mạch đơn ở dưới mức tận cùng này. Tại nơi mà nó bắt đầu đi sang phải, nó thường nối với tĩnh mạch bán đơn phụ. Tĩnh mạch bán đơn phụ thường do ba hoặc bốn tĩnh mạch gian sườn sau tạo nên. Nó có thể cho một nhánh nối với tĩnh mạch đơn trước khi gia nhập vào tĩnh mạch đơn. Tĩnh mạch ở trên tĩnh mạch bán đơn phụ là tĩnh mạch gian sườn trên trái. Nó do các tĩnh mạch gian sườn sau của khoảng ba khoang gian sườn trên hợp nên. Tĩnh mạch này có thể nối với tĩnh mạch bán đơn phụ hoặc không, nhưng nó thường chạy lên trên và ra trước bắt chéo cung động mạch chủ để đổ vào tĩnh mạch cánh tay – đầu trái. Ngoài các nhánh gian sườn sau, hệ tĩnh mạch đơn còn tiếp nhận các nhánh trung thất tương ứng với các nhánh của động mạch chủ ngực.
Tĩnh mạch gian sườn trên cùng, tức tĩnh mạch gian sườn sau trong khoang gian sườn thứ nhất ở cả hai bên, có sự tận cùng hay thay đổi; đôi khi nó gia nhập vào tĩnh mạch gian sườn trên tương ứng, nhưng nó thường chạy lên trên hoặc vào trong để đổ vào tĩnh mạch cánh tay – đầu hoặc một trong các nhánh hợp nên tĩnh mạch này ở nền cổ.
Hệ tĩnh mạch bán đơn biến đổi rõ rệt giữa các cá thể, từ một tĩnh mạch duy nhất tương đương với tĩnh mạch đơn tới vắng mặt hoàn toàn, trong đó các tĩnh mạch gian sườn sau bên trái đổ thẳng về tĩnh mạch đơn. Biến đổi quan trọng nhất, mặc dù cực hiếm gặp, là hệ tĩnh mạch đơn nhận tất cả máu từ tĩnh mạch chủ dưới trừ gan, lúc đó tĩnh mạch đơn dẫn lưu cho tất cả các cơ quan dưới cơ hoành trừ đường tiêu hoá.
4.5. Hệ giao cảm
Phần ngực của hệ thần kinh giao cảm có tầm quan trọng đặc biệt vì nó tiếp nhận đại đa số các sợi trước hạch rời khỏi tuỷ sống, và những sợi này không những chỉ chi phối cho ngực mà còn cả đầu – cổ, chi trên và bụng.
Phần ngực của các thân giao cảm phải và trái bao gồm một loạt các hạch nối tiếp nhau bằng các nhánh gian hạch. Các thân giao cảm ngực nằm ở bên cột sống trên phần lớn chiều dài, ở trước cổ của các xương sườn, nhưng đầu dưới của chúng chạy chếch ra trước trên mặt bên các thân đốt sống nên ở chỗ chui qua cơ hoành để liên tiếp với các thân thắt lưng chúng nằm ở trước hơn là ở bên cột sống. Hạch trên cùng của thân giao cảm ngực, hạch ngực thứ nhất, thường dính với hạch cổ dưới để tạo nên hạch cổ – ngực hay hạch sao. Thường có 11 hạch ngực ở mỗi bên và hạch dưới cùng thường nối với cả các thần kinh ngực XI và XII. Mỗi hạch thường nằm dưới thần kinh gian sườn mà nó tiếp nối với.
Thường có có hai nhánh thông giữa mỗi hạch giao cảm ngực và thần kinh gian sườn tương ứng, một nhánh trắng và một nhánh xám, nhưng số nhánh có thể nhiều hoặc ít hơn, vì một nhánh xám hay nhánh trắng có thể tách ra thành nhiều bó, hay nhánh xám và nhánh trắng có thể dính với nhau tạo nên một bó duy nhất.
Các nhánh thông trắng được cấu tạo bởi các sợi trước hạch và các sợi cảm giác mà đi vào thân giao cảm và nổi thân giao cảm, qua đường thần kinh sống, với thần kinh trung ương; các nhánh xám cấu tạo bằng các sợi sau hạch từ hạch đi tới các thần kinh gian sườn và do đó tới các cấu trúc của thành ngực. Các thân giao cảm ngực tách ra các nhánh tim, các nhánh phổi và các nhánh lớn gọi là các thần kinh tạng.
Thường có ba thần kinh tạng ở mỗi bên. Chúng cấu tạo không phải bằng các sợi sau hạch tách ra từ các hạch ngực mà bằng các sợi trước hạch đã đi vào thân giao cảm qua các nhánh thông trắng và sau đó rời khỏi thân để chạy tới bụng. Các thần kinh biến đổi nhiều về nguyên uỷ; quan sát nguyên uỷ của thần kinh tạng lớn ở 100 xác, đã thấy có tới 58 mẫu khác nhau. Tuy nhiên, thần kinh tạng lớn thường tách ra từ các hạch ngực từ thứ năm hoặc thứ sáu tới thứ chín; các rễ từ hạch liên kết lại tạo nên một thần kinh có kích thước đáng kể (lớn hơn phần tiếp tục của thân giao cảm đi vào bụng) đi xuống ở mặt trước cột sống và xuyên qua phần cơ của cơ hoành ở rất gần cột sống để tận cùng ở hạch tạng. Các nhánh của nó trong ngực là những sợi nhỏ cho thực quản và động mạch chủ ngực. Có thể có một hạch (hạch tạng) nhìn thấy được ở phần ngực dưới của thần kinh tạng lớn.
Thần kinh tạng bé thường tách ra từ các hạch thứ chín và thứ mười hoặc thứ mười và thứ mười một, và chạy ra trước trên các thân đốt sống ngực dưới ở phía bên (ngoài) so với thần kinh tạng lớn nhưng phía giữa (trong) so với thân giao cảm. Nó xuyên qua cơ hoành ở sát với thần kinh tạng lớn và tận cùng ở hạch tạng hay một phần ngoại vi của hạch này; nó cũng thường tách ra một nhánh tham gia vào đám rối thận. Thần kinh tạng dưới cùng tách ra từ hạch ngực dưới cùng hay thần kinh tạng bé, đi xuống ở ngay phía trong thân giao cảm, và xuyên qua cơ hoành ở sát hoặc cùng với thần kinh tạng bé; nó thường tận cùng ở đám rối thận. Khi thiếu đám rối thận thì nhánh thận của thần kinh tạng bé có vẻ như thay cho đám rối.
Ngoài những nhánh có tên, có thể cũng có những nhánh rất nhỏ từ phần dưới của thân giao cảm ngực gia nhập vào đám rối thần kinh trên mặt trước động mạch chủ ngực (các thần kinh tạng cũng góp phần) hoặc xuyên qua cơ hoành tham gia vào phần bụng của hệ giao cảm.
4.6. Đoạn ngực của thực quản ( Xem thêm tại bài 21)
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY
