Sinh Dục Và Sinh Sản Nam – Sinh Lý Sinh Dục Sinh Sản

Bài 14.1

SINH LÝ NỘI TIẾT: SINH LÝ SINH DỤC VÀ SINH SẢN

Sinh sản là một chức năng rất quan trọng của sinh vật nói chung và con người nói riêng nhằm duy trì nòi giống. Ngoài mục đích này, hoạt động chức năng của hệ thống sinh sản còn nhằm thỏa mãn nhu cầu tình dục của con người – một trong những nhu cầu cơ bản nhất liên quan đến chất lượng cuộc sống của con người. Sinh sản là một hoạt động chức năng phức tạp với sự phối hợp hoạt động giữa hệ thống sinh sản với các hệ thống chức năng khác của cơ thể và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố nội tại cũng như môi trường bên ngoài.

Khái niệm sinh sản được đề cập đến trong bài này là sự hoạt động chức năng của các cơ quan, bộ phận thuộc hệ thống sinh sản nam và nữ dẫn tới sự sinh ra giao tử, kết hợp giữa giao tử đực (tinh trùng) và giao tử cái (noãn) để tạo thành hợp tử rồi phát triển thành một cơ thể mới, cơ thể con. Để đảm bảo được chức năng sinh sản bình thường, cần có cấu trúc – chức năng bình thường của hệ thống sinh sản trong đó hai tuyến sinh dục nam (tinh hoàn) và nữ (buồng trứng) đóng vai trò rất quan trọng.

1. SINH LÝ SINH DỤC VÀ SINH SẢN NAM

1.1. Đặc điểm cấu tạo bộ máy sinh sản nam

Bộ máy sinh sản nam gồm dương vật, bìu trong có chứa tinh hoàn là tuyến sinh dục nam, ống dẫn tinh, túi tinh và một số tuyến sinh dục phụ như: tuyến tiền liệt, tuyến hành niệu đạo (hình 14.1).

Tinh hoàn là một cơ quan nằm ngoài ổ bụng, nằm trong bìu. Mỗi cơ thể nam có hai tinh hoàn hình trứng có kích thước 4,5 x 2,5 cm. Ở cơ thể người lớn thể tích của tinh hoàn trung bình là 18,6 ± 4,8 ml.

Nếu bổ dọc tinh hoàn thì thấy mỗi tinh hoàn được chia thành nhiều thùy bằng các vách xơ. Trong mỗi thùy có nhiều ống nhỏ ngoằn ngoèo được gọi là ống sinh tinh, mỗi ống dài 0,5 m. Tiếp nối với ống sinh tinh là ống mào tinh dài 6 m rồi đến ống dẫn tinh. Xen kẽ giữa các ống sinh tinh là các tế bào Leydig, chiếm khoảng 20% tổng khối lượng tinh hoàn (hình 14.2).

Hình 14.1. Cấu tạo bộ máy sinh dục nam

1.2. Chức năng của tinh hoàn

Tinh hoàn có hai chức năng, chức năng ngoại tiết là sản sinh tinh trùng, chức năng nội tiết là bài tiết hormon sinh dục nam mà chủ yếu là testosteron.

1.2.1. Chức năng sản sinh tinh trùng và các yếu tố ảnh hưởng

Sự sản sinh tinh trùng xảy ra ở tất cả các ống sinh tinh trong suốt đời sống sinh dục của nam giới. Dưới tác dụng của hormon hướng sinh dục của tuyến yên, khoảng 15 tuổi tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng và chức năng này được duy trì suốt cuộc đời.

1.2.1.1. Các giai đoạn của quá trình sản sinh tinh trùng

Thành ống sinh tinh chứa một lượng tế bào biểu mô được gọi là tinh nguyên bào (spermatogonia). Những tế bào này nằm thành 2-3 lớp từ ngoài vào phía lòng ống (hình 14.2, 14.3). Các tinh nguyên bào được tăng sinh liên tục để bổ sung về số lượng và một phần trong số chúng được biệt hóa qua nhiều giai đoạn để trở thành các tế bào tinh.

– Ở giai đoạn đầu của quá trình sản sinh tinh trùng, những tinh nguyên bào nằm sát màng đáy được gọi là tinh nguyên bào A phân chia 4 lần thành tinh nguyên bào B.

Hình 14.2. Cấu tạo ống sinh tinh

– Sự phân chia giảm nhiễm

Thời kỳ này kéo dài 24 ngày. Các tinh nguyên bào sau khi chui qua hàng rào để vào lớp tế bào Sertoli (hình 14.2) thì dần dần thay đổi và lớn lên tạo thành những tế bào lớn đó là tinh bào I. Tinh bào I qua hai lần phân chia giảm nhiễm để tạo thành tinh bào II rồi thành tiền tinh trùng mang một nửa bộ nhiễm sắc thể (NST) (22-X, 22-Y). Do sự phân chia giảm nhiễm nên có hai loại tinh trùng đó là tinh trùng mang NST giới tính là X và loại mang NST giới tính Y. Giới tính của con phụ thuộc bởi loại tinh trùng nào được thụ tinh với noãn.

– Sự phát triển của tiền tinh trùng sau sự phân chia giảm nhiễm.

Trong vài tuần sau khi phân chia, tiền tinh trùng được nuôi dưỡng và thay đổi về chất dưới sự bao bọc của tế bào Sertoli để trở thành tinh trùng. Những sự thay đổi đó là:

Mất một ít bào tương, tổ chức lại chromatin của nhân để tạo ra đầu tinh trùng; phần bào tương và màng tế bào còn lại thay đổi hình dạng để tạo thành đuôi tinh trùng. Tất cả các giai đoạn tạo thành tinh bào, tiền tinh trùng và tinh trùng đều xảy ra trong tế bào Sertoli. Chính tế bào Sertoli nuôi dưỡng, bảo vệ và kiểm soát quá trình sản sinh tinh trùng.

Hình 14.3. Các tế bào dòng tinh

Toàn bộ quá trình sản sinh tinh trùng từ tế bào mầm (tinh nguyên bào nguyên thủy) thành tinh trùng mất 64 ngày (hình 14.4).

Hình 14.4. Các giai đoạn sản sinh tinh trùng

– Sự tạo thành tinh trùng

Tiền tinh trùng được tạo thành đầu tiên vẫn mang những đặc tính của tế bào biểu mô. Ngay sau đó các tiền tinh trùng bắt đầu dài ra để trở thành tinh trùng gồm đầu, cổ, thân và đuôi (hình 14-5).

Đầu được tạo thành từ nhân tế bào và chỉ có một lớp bào tương mỏng và màng tế bào bao quanh bề mặt. Đầu phía trước đầu tinh trùng có một lớp dày lên gọi là cực đầu, bộ phận này được tạo thành chủ yếu từ bộ Golgi. Cấu trúc này chứa một lượng lớn enzym giống các enzym trong bọc lysosom bao gồm hyaluronidase là enzym phân giải các sợi proteoglycan của mô và các enzym phân giải protein. Đây là những enzym quan trọng vì nhờ chúng mà tinh trùng có thể phá vỡ tế bào hạt bao quanh nhân và đục thủng lớp màng trong suốt của noãn để thụ tinh được với noãn.

Đuôi của tinh trùng được gọi là lông roi (flagellum).

Hình 14.5. Cấu trúc của tinh trùng

1.2.1.2. Sự trưởng thành của tinh trùng ở mào tinh hoàn

Tinh trùng lấy từ ống sinh tinh hoặc phần đầu của mào tinh hoàn không có khả năng vận động và không thể thụ tinh với noãn. Sau khi tinh trùng ở trong mào tinh hoàn 18-24 giờ chúng sẽ có khả năng vận động mạnh mặc dù trong dịch mào tinh có những protein ức chế khả năng vận động cho đến khi chúng được phóng vào đường sinh dục nữ. Sau khi được tạo thành ở ống sinh tinh, tinh trùng cần một số ngày để di chuyển qua ống chiều dài của ống mào tinh hoàn.

Tinh trùng di chuyển được là nhờ sự di động của đuôi. Tinh trùng thường chuyển động theo đường thẳng với tốc độ 4 mm/phút. Chính kiểu vận động này cho phép tinh trùng di chuyển qua đường sinh dục nữ để tiếp cận với noãn ở vòi tử cung. Năng lượng cung cấp cho sự chuyển động này lấy từ ATP được tổng hợp ở ty thể và có nhiều ở phần thân của tinh trùng.

1.2.1.3. Dự trữ tinh trùng

Hai tinh hoàn của đàn ông trẻ có khả năng sinh khoảng 120 triệu tinh trùng mỗi ngày. Một lượng nhỏ được giữ trong mào tinh hoàn nhưng phần lớn tinh trùng được dự trữ ở ống dẫn tinh. Tại nơi dự trữ, chúng có thể duy trì khả năng thụ tinh trong khoảng thời gian tối thiểu là 1 tháng. Trong thời gian này tinh trùng được giữ ở trạng thái không hoạt động nhờ nhiều chất ức chế được bài tiết từ hệ thống ống. Ngược lại, nếu hoạt động tình dục quá mức, thời gian dự trữ không quá vài ngày.

1.2.1.4. Điều hòa sản sinh tinh trùng

Inhibin là một hormon do tế bào Sertoli bài tiết có tác dụng điều hòa ngược âm tính đối với FSH do đó có tác dụng điều hòa sản sinh tinh trùng (xem mục 1.2.2.2).

1.2.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sản sinh tinh trùng – Vai trò của hormon

– Vai trò của hormon:

+ GnRH của vùng dưới đồi tham gia điều hòa quá trình sản sinh tinh trùng thông qua các tác dụng bài tiết LH và FSH.

+ LH của tuyến yên kích thích tế bào Leydig ở khoảng kẽ của tinh hoàn bài tiết testosteron do đó có ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng.

+ FSH

• Kích thích phát triển ống sinh tinh.
• Kích thích tế bào Sertoli bài tiết dịch có chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp cho tinh trùng thành thục.
• Kích thích tế bào Sertoli bài tiết một loại protein gắn với androgen (ABP). Loại protein này gắn với testosteron và cả estrogen được tạo thành từ testosteron tại tế bào Sertoli dưới tác dụng kích thích của FSH rồi vận chuyển hai hormon này vào dịch lòng ống sinh tinh để giúp cho sự trưởng thành của tinh trùng.

+ GH kiểm soát các chức năng chuyển hóa của tinh hoàn và thúc đẩy sự phân chia các tinh nguyên bào. Ở người lùn tuyến yên, sự sản sinh tinh trùng giảm hoặc không xảy ra.

– Vai trò của các yếu tố khác

+ Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể từ 1 – 2 độ. Cơ Dartos của bìu co giãn tùy thuộc nhiệt độ môi trường nhằm đảm bảo nhiệt độ tối thuận cho sự sản sinh tinh trùng. Khi tinh hoàn không di chuyển từ ổ bụng xuống bìu các tế bào dòng tinh sẽ bị phá hủy. Nhiệt độ trong đường sinh dục nữ cao hơn nhiệt độ ở bìu sẽ làm tăng chuyển hóa và tăng hoạt động của tinh trùng. Ngược lại, ở nhiệt độ thấp tinh trùng giảm chuyển hóa, giảm hoạt động do vậy để bảo quản tinh trùng người ta thường lưu trữ ở nhiệt độ rất thấp (-175°C).

+ Độ pH: tinh trùng hoạt động mạnh ở môi trường trung tính hoặc hơi kiềm và ngược lại chúng giảm hoạt động ở môi trường acid. Trong môi trường acid mạnh chúng sẽ bị giết chết.

+ Kháng thể tinh trùng có thể bị tiêu diệt bởi kháng thể có trong máu và dịch thể. Nhờ có hàng rào của tế bào Sertoli mà kháng thể không thể xâm nhập được vào dịch của ống sinh tinh. Một số phụ nữ có kháng thể cố định tinh trùng nên rất dễ thụ thai. Một số khác lại có kháng thể tiêu diệt tinh trùng nên dễ dẫn tới vô sinh.

+ Rượu, ma túy làm giảm khả năng sinh tinh trùng.

+ Tia X, phóng xạ hoặc virus quai bị làm tổn thương tế bào dòng tinh, do đó ảnh hưởng đến sự sản sinh tinh trùng.

+ Căng thẳng kéo dài cũng có thể làm giảm sản sinh tinh trùng.

1.2.2. Chức năng nội tiết của tinh hoàn

Tinh hoàn bài tiết một số hormon sinh dục nam mà thường được gọi bằng một tên chung là androgen. Các hormon này bao gồm testosteron, dihydrotestosteron và androstenedion trong đó testosteron được coi là hormon quan trọng nhất của tinh hoàn. Ngoài ra tinh hoàn còn bài tiết một hormon quan trọng khác nữa đó là inhibin.

1.2.2.1. Testosteron

– Nguồn gốc và bản chất hóa học

Testosteron do tế bào Leydig bài tiết. Testosteron là một hợp chất steroid có 19C được tổng hợp từ cholesterol hoặc acetyl-CoA.

– Vận chuyển và chuyển hóa testosteron

Sau khi được bài tiết từ tinh hoàn, khoảng 97% lượng testosteron gắn lỏng lẻo với albumin huyết tương hoặc chặt hơn với beta globulin và lưu hành trong máu trong khoảng 30 phút đến 1 giờ hoặc hơn. Trong thời gian này, chúng được vận chuyển đến mô đích hoặc bị thoái hóa trở thành dạng bất hoạt rồi được bài xuất ra khỏi cơ thể.

Nồng độ testosteron bình thường ở nam giới trưởng thành là 19,1 ± 5,5 mU/l và ở nữ giới là 1,23 ± 1 mU/l.

– Tác dụng của testosteron

+ Trong thời kỳ bào thai, khoảng tuần thứ 7 tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi bài tiết một lượng đáng kể testosteron. Tác dụng của testosteron trong thời kỳ bào thai là:

• Kích thích ống Wolf phát triển thành đường sinh dục trong của nam giới như mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh.
• Kích thích đưa tinh hoàn từ bụng xuống bìu. Tinh hoàn thường được chuyển xuống bìu vào 2-3 tháng cuối thời kỳ có thai. Nếu không đủ lượng testosteron, tinh hoàn vẫn nằm ở ổ bụng sẽ khó sản sinh tinh trùng.

+ Làm xuất hiện và bảo tồn đặc tính sinh dục nam thứ phát kể từ tuổi dậy thì bao gồm phát triển dương vật, tuyến tiền liệt, túi tinh, đường dẫn tinh; mọc lông mu, lông nách, mọc râu; gây hói đầu; giọng nói trầm do thanh quản mở rộng; da dày thô; mọc trứng cá.

+ Kích thích sản sinh tinh trùng

• Testosteron kích thích sự hình thành tinh nguyên bào và kích thích sự phân chia giảm nhiễm lần thứ hai từ tinh bào II thành tiền tinh trùng.
• Testosteron kích thích sự tổng hợp protein và bài tiết dịch từ tế bào Sertoli.

+ Tác dụng lên chuyển hóa protein và cơ

Một trong những đặc tính nam quan trọng nhất đó là khối cơ phát triển mạnh sau dậy thì. Dưới tác dụng của testosteron, khối cơ có thể tăng hơn 50% so với nữ giới. Ngoài cơ, ở những vị trí khác của cơ thể cũng có hiện tượng tăng lượng protein. Ví dụ, tăng lượng protein ở da làm cho da dày hơn, phì đại niêm mạc thanh quản, phì đại dây thanh âm làm giọng nói trầm hơn nữ. Tất cả những hiện tượng này đều liên quan đến tác dụng đồng hóa protein của testosteron.

Chính do tác dụng đồng hóa protein đặc biệt đó nên testosteron đã được một số vận động viên sử dụng để làm phát triển khối cơ bắp nhằm tăng thành tích thi đấu. Theo luật thi đấu hiện nay, việc sử dụng testosteron hoặc các androgen tổng hợp được coi là sử dụng chất kích thích (doping), vi phạm luật thi đấu.

Testosteron cũng được sử dụng cho người già như một hormon “cải lão hoàn đồng” để làm tăng sức mạnh của cơ.

+ Tác dụng lên xương

• Làm tăng tổng hợp khung protein của xương.
• Phát triển và cốt hóa sụn liên hợp ở đầu xương dài.
• Làm dày màng xương.
• Tăng tăng độ cứng muối canxi phosphat ở xương do đó làm tăng sức mạnh của xương.
• Đối với xương chậu, testosteron có tác dụng đặc biệt đó là:
• Làm hẹp đường kính khung chậu.
• Tăng chiều dài của khung chậu làm cho khung chậu có hình ống khác với khung chậu mở rộng của nữ
• Làm tăng sức mạnh của khung chậu.

Do tác dụng làm tăng kích thước và sức mạnh của xương nên testosteron được dùng để điều trị loãng xương ở người đàn ông lớn tuổi.

+ Tác dụng lên chuyển hóa cơ sở

Với lượng testosteron được bài tiết hằng ngày ở tuổi thiếu niên và thanh niên, chuyển hóa cơ sở tăng từ 5-10% so với khi không có tác dụng của testosteron.

+ Các tác dụng khác

• Testosteron làm tăng số lượng hồng cầu trong 1mm3 máu khoảng 20%. Vì lý do này nên số lượng hồng cầu của nam thường cao hơn nữ khoảng 700.000 tế bào/mm3.
• Testosteron làm tăng nhẹ sự tái hấp thu ion natri ở ống lượn xa.

– Điều hòa bài tiết testosteron

+ Thời kỳ bào thai: testosteron được bài tiết dưới tác dụng kích thích của hCG là một hormon do rau thai bài tiết.

+ Thời kỳ trưởng thành: testosteron được bài tiết dưới tác dụng kích thích của LH do tuyến yên bài tiết.

1.2.2.2. Inhibin

Inhibin là một hợp chất glycoprotein có trọng lượng phân tử 10.000 – 30.000 dalton, do tế bào Sertoli bài tiết.

Inhibin có tác dụng điều hòa quá trình sản sinh tinh trùng thông qua cơ chế điều hòa ngược đối với sự bài tiết FSH của tuyến yên. Tác dụng ức chế bài tiết FSH của inhibin mạnh hơn tác dụng ức chế bài tiết GnRH từ vùng dưới đồi.

Khi ống sinh tinh sản sinh quá nhiều tinh trùng, tế bào Sertoli bài tiết inhibin. Dưới tác dụng ức chế của inhibin, lượng FSH được bài tiết từ tuyến yên giảm do đó làm giảm bớt quá trình sinh tinh trùng ở ống sinh tinh (hình 14.6).

Hình 14.6. Sơ đồ điều hòa chức năng tinh hoàn

1.3. Chức năng của túi tinh

Trước đây người ta cho rằng túi tinh là nơi chứa đựng tinh trùng. Thực ra cấu trúc của túi tinh là cấu trúc tuyến bài tiết.

Túi tinh là một ống khúc khuỷu chia ngăn, bên trong lót bởi một lớp tế bào biểu mô. Túi tinh bài tiết một chất dịch chứa nhiều fructose, acid citric, nhiều chất dinh dưỡng khác, fibrinogen, prostaglandin. Trong giai đoạn phóng tinh, túi tinh đổ dịch vào ống phóng tinh ngay sau khi tinh trùng được đổ vào từ ống dẫn tinh. Dịch của túi tinh chiếm 60% thể tích tinh dịch.

Dịch của túi tinh có những chức năng như sau:

• Đẩy tinh trùng ra khỏi ống phóng tinh.
• Cung cấp chất dinh dưỡng cho tinh trùng trong thời gian di chuyển ở đường sinh dục nữ cho đến khi thụ tinh với noãn.
• Prostaglandin trong túi tinh phản ứng với dịch có từ tử cung để làm tăng tiếp nhận tinh trùng đồng thời làm tăng co bóp tử cung và nhu động với tử cung để đẩy tinh trùng về phía loa vòi tử cung.

1.4. Chức năng của tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt tiết dịch trong, đục, với pH khoảng 6,5 (kiềm hơn dịch âm đạo). Độ pH kiềm hơn của dịch tuyến tiền liệt đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ tinh trùng cho đến khi thụ tinh. Lượng dịch do tuyến tiền liệt bài tiết chiếm khoảng 30% thể tích dịch phóng ra trong mỗi lần giao hợp.

Dịch tuyến tiền liệt chứa nhiều acid citric, ion calci, nhiều loại enzym đông đặc và tiền fibrinolysin, prostaglandin.

Các enzym đông đặc của dịch tuyến tiền liệt sẽ tác dụng vào fibrinogen làm đông nhẹ tinh dịch ở đường sinh dục nữ, do vậy có thể giữ tinh trùng nằm sát cổ tử cung. Sau 15-30 phút tinh dịch lại được làm loãng trở lại nhờ enzym fibrinolysin có trong dịch tuyến tiền liệt làm cho tinh trùng hoạt động trở lại.

Prostaglandin của dịch tuyến tiền liệt cũng như của dịch túi tinh sẽ làm co cơ tử cung, tăng nhu động với tử cung giúp tinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ.

1.5. Tinh dịch

Tinh dịch là dịch được phóng ra khi giao hợp. Tinh dịch là một hỗn hợp dịch bao gồm dịch từ ống dẫn tinh (chiếm 10% tổng thể tích), dịch túi tinh (60%), dịch tuyến tiền liệt (30%) và một lượng nhỏ từ các tuyến niêm mạc đặc biệt là tuyến hành niệu đạo. Với một lượng lớn và lại được phóng ra cuối cùng, dịch túi tinh có tác dụng đẩy tinh trùng ra khỏi ống phóng tinh và niệu đạo. Độ pH trung bình của tinh dịch là 7,5. Với độ pH hơi kiềm này, tinh dịch sẽ trung hòa bớt tính acid của dịch âm đạo, tạo môi trường thích hợp cho tinh trùng hoạt động.

Trong ống sinh tinh, tinh trùng có thể sống vài tuần nhưng khi đã được phóng ra ngoài, tinh trùng sống tối đa chỉ từ 24-48 giờ. Với nhiệt độ thấp, chuyển hóa của tinh trùng giảm nên thời gian sống của tinh trùng kéo dài hơn.

Để thăm dò chức năng bài tiết dịch, sản sinh tinh trùng người ta thường làm một xét nghiệm được gọi là tinh dịch đồ trong đó một số thông số thường được kiểm tra là: thể tích tinh dịch được phóng ra một lần, số lượng tinh trùng, độ di động của tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng còn sống, hình thái tinh trùng.

Kết quả nghiên cứu về tinh dịch đồ của người Việt Nam (nam giới ở ngoại thành Hà Nội) được trình bày ở bảng 14.1.

1.6. Giao hợp và phóng tinh

Dương vật có cấu trúc đặc biệt bao gồm hai thể hang và một thể xốp. Thể hang và thể xốp được cấu tạo bởi mô liên kết-cơ, chứa những hốc máu, những động mạch nhỏ. Mô đặc biệt này được gọi là mô cương. Trong các tiểu động mạch cũng như tĩnh mạch có các cấu trúc hãm tạo thành các van.

Lúc bình thường khi dương vật mềm, ở thể hang các hốc máu có hình chữ V, H, X, Y. Khi dương vật bị kích thích bởi các tác nhân cơ học (sờ, mân, đụng chạm tại chỗ) hoặc bởi các yếu tố tâm lý (nghĩ, nghe, nhìn) thì khi đó sợi cơ trơn của các tiểu động mạch co lại, kéo các vòng chun giãn ra làm cho máu từ các tiểu động mạch tràn vào trong các hốc máu do vậy dương vật to, dài ra. Lúc này các bó cơ ở xung quanh hốc máu co lại ép chặt vào các tĩnh mạch. Những sợi chun không bị các bó sợi cơ dọc kéo nữa nên chúng sẽ co lại và bịt các tĩnh mạch lại. Máu trong các hốc máu không thoát đi đâu được, lại bị ép bởi các bó cơ nên dương vật cương lên và rất cứng.

Bảng 14.1. Tinh dịch đồ ở nam giới trưởng thành

Thông số đánh giá	18 – 35 tuổi		36 – 55 tuổi		WHO
	n	X ± SD	n	X ± SD
Thể tích tinh dịch (ml)	42	2,68	64	2,24	> 2
pH	42	7,3 ± 0,8	64	7,6 ± 0,5	7,2-8,0
Mật độ tinh trùng (× 10⁶/ml)	42	89,4 ± 7,65	64	93,46 ± 14,29	> 20
Tỷ lệ tinh trùng sống (%)	42	84,12 ± 9,44	64	81,95 ± 8,93	> 75
Tỷ lệ tinh trùng khỏe (%)	42	50,16	64	47,74	> 50
Tỷ lệ tinh trùng bất thường (%)	42	14,16	64	13,08	< 30

Trong khi giao hợp, khi khoái cảm lên tới cực điểm thì có hiện tượng phóng tinh do các cơ ngồi hang và các cơ hành hang co thắt nhịp nhàng. Tinh dịch được phóng vào âm đạo. Khi các bó cơ giãn ra, máu thoát bằng đường tĩnh mạch, dương vật mềm trở lại.

Cương dương vật và phóng tinh được điều hòa bởi cơ chế phản xạ tủy mà trung tâm phản xạ nằm ở đoạn thắt lưng cùng. Cơ chế phản xạ này được khởi phát bằng các kích thích tâm lý truyền xuống từ não hoặc kích thích vào bộ phận sinh dục nhưng thông thường thì phối hợp cả hai.

1.7. Dậy thì và suy giảm hoạt động tình dục nam

1.7.1. Dậy thì

– Dậy thì là thời kỳ có những biến động lớn về thể chất, tâm lý và đặc biệt là hoạt động chức năng của hệ thống sinh sản.

Ở trẻ trai, mốc để đánh dấu tuổi dậy thì bắt đầu đó là thể tích tinh hoàn tăng trên 4 ml, còn mốc để đánh dấu tuổi dậy thì hoàn toàn đó là lần xuất tinh đầu tiên. Tuy nhiên rất khó xác định chính xác về thời điểm xuất tinh lần đầu tiên vì các em thường ít để ý. Tuổi dậy thì hoàn toàn của nam thường vào khoảng từ 15-16 tuổi (trẻ em Việt Nam).

– Những biến đổi trong thời kỳ dậy thì:

• Vào thời kỳ này, dưới tác dụng của hormon sinh dục nam (testosteron) phối hợp cùng các hormon tăng trưởng khác (xem bài 13), cơ thể đưa trẻ phát triển nhanh, đặc biệt khối lượng cơ tăng nhanh.
• Hoạt động chức năng của hệ thống sinh sản

Sau khi sinh, tuyến sinh dục nam (tinh hoàn) “im lặng” cho tới lúc này mới hoạt động. Tinh hoàn bắt đầu sản sinh tinh trùng và bài tiết testosteron. Dưới tác dụng của testosteron, cơ thể lớn nhanh và xuất hiện các đặc tính sinh dục nam thứ phát như dương vật to, túi tinh và tuyến tiền liệt phát triển, cơ nở nang, da thô dày, giọng nói trầm. Đứa trẻ bắt đầu có khả năng hoạt động tình dục và sinh sản.

– Cơ chế dậy thì

Trước kia người ta cho rằng dậy thì là thời điểm tinh hoàn “chín”. Sau này khi phát hiện ra các hormon hướng sinh dục của tuyến yên người ta lại cho rằng nguyên nhân của dậy thì là “sự chín” của tuyến yên. Ngày nay với thực nghiệm ghép tinh hoàn và tuyến yên của động vật non vào động vật trưởng thành người ta thấy cả hai tuyến đó đều có khả năng hoạt động như của động vật trưởng thành nếu có những kích thích phù hợp. Không những thế, ngay cả vùng dưới đồi cũng có khả năng bài tiết đủ lượng GnRH. Tuy nhiên trong thực tế cả ba vùng này đều không hoạt động trong suốt thời kỳ từ sau khi sinh đến trước tuổi dậy thì vì thiếu một tín hiệu kích thích đủ mạnh từ các trung tâm phía trên vùng dưới đồi, mà ngày nay người ta thường cho rằng trung tâm đó chính là vùng limbic (hệ viền).

Như vậy, dậy thì chính là quá trình trưởng thành hay quá trình “chín” của vùng limbic. Khi vùng limbic trưởng thành, những tín hiệu xuất phát từ vùng limbic sẽ đủ mạnh để kích thích vùng dưới đồi bài tiết đủ lượng GnRH và phát động hoạt động chức năng của trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến sinh dục, gây ra hiện tượng dậy thì.

1.7.2. Suy giảm hoạt động tình dục nam

Kể từ tuổi dậy thì, hormon hướng sinh dục của tuyến yên được bài tiết liên tục trong suốt cuộc đời còn lại. Ở nam giới tuy không xuất hiện một giai đoạn suy giảm hoàn toàn chức năng tuyến sinh dục như ở nữ nhưng theo thời gian, tuổi càng cao hoạt động chức năng của tinh hoàn cũng suy giảm dần. Bắt đầu từ tuổi 40-50, sự bài tiết testosteron bắt đầu giảm tuy tốc độ giảm rất chậm. Nhìn chung tuổi trung bình chấm dứt quan hệ tình dục là 68. Tuy nhiên, có sự khác nhau rất lớn về nhu cầu tình dục giữa người này với người khác.

1.8. Rối loạn hoạt động chức năng sinh sản

1.8.1. Suy giảm chức năng sinh dục

• Suy giảm bẩm sinh: nguyên nhân có thể là tinh hoàn không hoạt động ở thời kỳ bào thai hoặc không có các receptor tiếp nhận androgen ở các mô đích do rối loạn gen di truyền. Thiếu testosteron trong thời kỳ này dẫn đến rối loạn hình thành các cơ quan sinh dục phụ của nam. Thay thế vào đó các cơ quan sinh dục nữ sẽ được tạo thành.
• Suy giảm trước tuổi dậy thì: mất tinh hoàn hoặc tinh hoàn không hoạt động ở thời kỳ này dẫn tới tình trạng không xuất hiện các đặc tính sinh dục nam thứ phát hay nói cách khác các đặc tính giới tính trẻ em sẽ tồn tại suốt đời. Đứa trẻ bị mất tinh hoàn khi lớn lên thường cao hơn một chút so với người bình thường, xương mỏng, cơ không phát triển, cơ quan sinh dục giống của trẻ con, không mọc râu, giọng nói thanh và cao như nữ.
• Suy giảm sau tuổi dậy thì: ít có những biến đổi về hình thể. Các cơ quan sinh dục có giảm kích thước nhưng không trở về tình trạng trẻ con. Ham muốn tình dục giảm nhưng không mất hoàn toàn. Vẫn có hiện tượng cương dương mặc dù khó khăn nhưng ít khi có hiện tượng phóng tinh vì các cơ quan tham gia bài tiết tinh dịch bị thoái hóa.

1.8.2. U tinh hoàn và cường sinh dục

– U tế bào Leydig: trường hợp này rất hiếm gặp nhưng khi khối u loại này phát triển thì chúng bài tiết một lượng testosteron nhiều gấp 100 lần bình thường.

• Nếu khối u phát triển ở trẻ em, cơ và xương của đứa trẻ phát triển nhanh nhưng xương cũng sớm cốt hóa do vậy lúc trưởng thành chúng thường thấp hơn so với bình thường. Các cơ quan sinh dục phát triển mạnh. Các đặc tính sinh dục thứ phát xuất hiện sớm.
• Nếu khối u xuất hiện ở nam giới tuổi trưởng thành thì khó chẩn đoán vì các đặc tính giới tính đã có.

– U tế bào mầm: u tế bào biểu mô mầm thường gặp hơn u tế bào Leydig. Do các tế bào biểu mô mầm có khả năng biệt hóa thành hầu hết các loại tế bào khác nên những khối u này có thể chứa nhiều loại mô như mô rau thai, tóc, răng, xương, da… Tất cả những mô này thường được hình thành cùng với nhau nên người ta thường gọi loại u này là u quái (teratoma).

Thường thì các loại khối u không bài tiết hormon. Tuy nhiên nếu khối u có chứa một lượng rau thai đáng kể thì chúng sẽ bài tiết một lượng lớn HCG, cũng như vậy estrogen cũng được bài tiết nhiều và gây ra chứng vú to ở đàn ông.

1.9. Thăm dò chức năng tinh hoàn

1.9.1. Thăm dò chức năng nội tiết của tinh hoàn

Ba xét nghiệm thường được dùng để thăm dò chức năng nội tiết của tinh hoàn là định lượng nồng độ testosteron, FSH và LH trong máu. Ngoài ba hormon trục tuyến yên – tinh hoàn này, nồng độ inhibin B trong máu cũng là một xét nghiệm rất quan trọng để thăm dò chức năng sản sinh tinh trùng. Kết quả xét nghiệm nội tiết tố cho biết nguyên nhân gây rối loạn sản sinh tinh trùng là tại tinh hoàn hay tuyến yên.

Nguyên lý và các kỹ thuật định lượng hormon đã được trình bày ở bài 13.

Sinh lý Nội tiết (xem mục Đại cương về hormon và các tuyến nội tiết).

1.9.2. Thăm dò chức năng ngoại tiết của tinh hoàn

Tinh dịch đồ là một xét nghiệm được dùng để đánh giá chức năng sản sinh tinh trùng là chức năng ngoại tiết của tinh hoàn.

Mẫu tinh dịch được lấy sau khi kiêng giao hợp tối thiểu từ 2-7 ngày, xét nghiệm được tiến hành trong vòng 1 giờ kể từ khi lấy được mẫu.

Hiện nay, tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản của Việt Nam, xét nghiệm tinh dịch đồ được tiến hành theo quy chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2010.

1.9.2.1. Các thông số của tinh dịch đồ và tiêu chuẩn theo Tổ chức Y tế Thế giới 2010

Kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ cho biết chất lượng tinh trùng thông qua các thông số như: thời gian ly giải của tinh dịch, độ nhớt của tinh dịch, thể tích và độ pH của tinh dịch, tổng số và mật độ tinh trùng, khả năng di động của tinh trùng, tỷ lệ tinh trùng sống, tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường, tỷ lệ tế bào lạ xuất hiện trong tinh dịch… Nhìn chung các thông số này đều quan trọng, trong đó mật độ tinh trùng, độ di động của tinh trùng và hình dạng bình thường của tinh trùng là 3 thông số thường được quan tâm nhất (bảng 14.2).

Bảng 14.2. Tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO 2010 so sánh với giá trị của người Việt Nam 2003

Thông số đánh giá	18-35 tuổi X±SD (n=42)	36-55 tuổi X±SD (n=64)	WHO (1999)	WHO (2010)
Thời gian ly giải				15-60 phút
Thể tích tinh dịch (ml)	2,68	2,24	>2	≥1,5
Độ pH	7,3 ± 0,8	7,6 ± 0,5	7,2 – 8,0	≥7,2
Tổng số tinh trùng (triệu/ml)				≥39
Mật độ tinh trùng (triệu/ml)	89,4 ± 7,65	93,46 ± 14,29	>20	≥15
Tỷ lệ di động (%)			>75
Tỷ lệ di động tiến tới (%) (progressive – PR)				≥32 Hoặc
Tỷ lệ di động không tiến tới (%) (non progressive – NP)				PR+PN ≥40
Tỷ lệ sống (%)	84,12 ± 9,44	81,95 ± 8,93		≥58
Tỷ lệ khỏe (%)	50,16	47,74	>50
Tỷ lệ có hình dạng bình thường (%)				≥4
Tỷ lệ có hình dạng bất thường (%)	14,16	13,08	<30
Tế bào lạ (triệu/ml)				<1

1.9.2.2. Giá trị của xét nghiệm tinh dịch đồ

Hiện nay, với sự tiến bộ của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thì chỉ với một vài tinh trùng đã có thể gây thụ thai, thậm chí ngay cả tinh trùng được lấy từ mào tinh hoàn nhờ vi phẫu thuật hoặc chọc hút lấy từ mô tinh hoàn cũng có thể gây thụ thai bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm. Mặc dù vậy, xét nghiệm tinh dịch đồ vẫn là xét nghiệm quan trọng luôn được chỉ định đầu tiên đối với một cặp vợ chồng vô sinh-hiếm muộn vì xét nghiệm này vừa đơn giản, vừa rẻ tiền nhưng có ý nghĩa quan trọng khi phối hợp với các kỹ thuật xét nghiệm khác trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các bệnh lý liên quan đến vô sinh – hiếm muộn.

• Cho biết sơ bộ khả năng sinh sản, nhất là khả năng sinh sản tự nhiên của người chồng.
• Kết hợp với kết quả các xét nghiệm chuyên sâu thăm dò chức năng sinh sản của người vợ để xác định chính xác nguyên nhân gây vô sinh – hiếm muộn.
• Giúp các nhà lâm sàng định hướng trong việc chọn lựa các phương pháp điều trị tối ưu cho cặp vợ chồng vô sinh – hiếm muộn.
• Các thông số của tinh dịch đồ cũng có giá trị tiên lượng khả năng sinh con tự nhiên và khả năng thành công khi áp dụng một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY