SỎI TIẾT NIỆU

Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng và xác định được một số tình huống cấp cứu do sỏi tiết niệu gây nên.
Lựa chọn được các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán xác định và biến chứng của sỏi tiết niệu.
Trình bày được định hướng xử trí sỏi tiết niệu.
Trình bày được chẩn đoán biến chứng của sỏi tiết niệu.

1. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi tiết niệu là tình trạng bệnh lý đã được đề cập đến từ rất lâu trong y văn và là một bệnh thường gặp, dễ gây biến chứng như nhiễm trùng, tổn thương thận cấp hoặc mạn tính. Sỏi tiết niệu là một vấn đề phổ biến và đang gia tăng trên toàn thế giới. Trong vài năm qua, chúng ta ngày càng hiểu nhiều hơn về các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ mắc sỏi thận từ các nghiên cứu dịch tễ học.
Tại Hoa Kỳ, có tới 16% nam giới và 8% nữ giới đến tuổi 70 có ít nhất một lần trong đời có triệu chứng mắc sỏi. Mặc dù nam giới vẫn là đối tượng có nguy cơ mắc sỏi tiết niệu cao hơn, nhưng trong 2 thập kỷ qua, tỷ lệ nam nữ đã thay đổi từ 3:1 thành 2:1. Đáng chú ý hơn, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu đã tăng đáng kể: năm 1994, tỷ lệ này là 5,2% (1 trong 20 người), nhưng năm 2012, tỷ lệ này là gần 10% (1 trong 11 người).
Với những bệnh nhân đã từng mắc sỏi, nguy cơ tái phát rất cao: sau lần phát sỏi đầu tiên, bệnh nhân có nguy cơ bị sỏi lần 2 tăng 15% trong vòng một năm và tăng gần 50% trong vòng 10 năm.
Việt Nam, theo một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sỏi tiết niệu cao, bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40 – 60% số bệnh nhân điều trị trong khoa tiết niệu.

Vị trí và khả năng đào thải sỏi

80% sỏi được hình thành trong thận, một phần trong số đó có thể đi xuống niệu quản và tự đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên. Hiện nay, các kỹ thuật tiết niệu hiện đại làm thay đổi các đặc điểm hình thái học (kích thước, vị trí của sỏi) và phương pháp bài xuất của sỏi. Sỏi tiết niệu có kích thước dưới 5 mm có khả năng tự trục xuất là rất cao. 78,5% tổng số sỏi đã bài xuất tự phát và chỉ có 21,5% cần sử dụng một can thiệp tiết niệu. Sự tống sỏi tự phát có thể phải mất vài ngày đến vài tuần.
Khả năng sỏi được tống ra ngoài một cách tự phát phụ thuộc vào bản chất của sỏi. Donsimoni (1997), đã chỉ ra rằng các viên sỏi ở nam giới được tống xuất dễ dàng hơn so với phụ nữ. Tỉ lệ sỏi đào thải thay đổi từ 15% với sỏi struvite, tới gần 90% với các viên sỏi dehydrate của acid uric. Sỏi cystine và brushite là loại khó tống xuất nhất, luôn cần sự can thiệp của các kỹ thuật niệu khoa, khoảng 16% sỏi cystine và 21% sỏi brushite của thận được tống ra tự phát.
Thành phần hóa học của sỏi tiết niệu cũng thay đổi theo từng vùng lãnh thổ, theo tập quán ăn uống của các cộng đồng khác nhau.

2. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO QUÁ TRÌNH TẠO SỎI

Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và nhiều yếu tố phức tạp gây nên. Quá trình hình thành sỏi thường bắt nguồn từ các muối khoáng hòa tan trong nước tiểu. Khi có những rối loạn về mặt sinh lý bệnh học và có những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu hoặc có yếu tố di truyền thì các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh từ một nhân nhỏ rồi lớn dần thành sỏi.
Bệnh lý toàn thân và sỏi tiết niệu: một số nghiên cứu dịch tễ học đã nghiên cứu mối quan hệ giữa sỏi tiết niệu và các đặc điểm của hội chứng chuyển hóa. Nghiên cứu cho thấy tăng cân và béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng mắc sỏi tiết niệu. Tương tự, bệnh đái tháo đường cũng đã được chứng minh rằng có liên quan đến tăng nguy cơ hình thành sỏi tiết niệu. Bệnh nhân đái tháo đường có pH nước tiểu thấp hơn, có thể làm tăng nguy cơ mắc sỏi uric. Tương tự như vậy, nồng độ oxalate niệu cao cũng được phát hiện ở những bệnh nhân bị tiểu đường. Người ta đã đưa ra một số đoán rằng ngày càng có nhiều người mắc sỏi khi đái tháo đường type 2 trở nên phổ biến hơn. Mặc dù sỏi tiết niệu dường như là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của các biến cố tăng huyết áp, nhưng mối liên quan với sỏi thận không có sự khác biệt giữa những người có hay không có tiền sử tăng huyết áp. Tóm lại, các quan sát được mô tả cho thấy rằng sỏi tiết niệu là một rối loạn chuyển hóa hệ thống.

2.1. Một số yếu tố thuận lợi thúc đẩy quá trình hình thành sỏi

Bởi vì sự hình thành sỏi tiết niệu phụ thuộc vào tính chất hóa lý của nước tiểu, sự thay đổi trong thành phần nước tiểu có thể góp phần làm tăng tỷ lệ mắc sỏi thận. Do đó, thói quen ăn uống và những thuốc bệnh nhân đang sử dụng cũng cần được đánh giá khi tiếp cận một bệnh nhân bị sỏi thận. Lượng nước uống vào chưa đáp ứng đủ để làm loãng các chất tạo sỏi trong nước tiểu cao và có thể giải thích tại sao cư dân sống trong vùng khí hậu nóng có nguy cơ cao mắc sỏi hơn.
Chế độ ăn với nhiều calci trong thực phẩm có mối liên quan độc lập với giảm nguy cơ mắc sỏi tiết niệu. Calci được cho là liên kết với oxalate trong lòng ruột non làm giảm sự hấp thu oxalate hòa tan. Do đó, thông thường thì chế độ ăn ít calci không được khuyến cáo như một phương pháp phòng ngừa sỏi calci. Chế độ ăn nhiều muối làm tăng calci niệu vì calci được đồng vận chuyển với natri trong tái hấp thu ở ống lượn gần. Sau khi dùng nhiều muối, sự tái hấp thu natri và calci giảm, dẫn đến tăng bài tiết calci niệu và do đó làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu.
Tăng bài tiết oxalate trong nước tiểu cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh lý sỏi. Tăng oxalate niệu có thể thứ phát do tăng hấp thu oxalate và thường liên quan đến hội chứng ruột ngắn, kém hấp thu sau phẫu thuật giảm cân, hoặc suy giảm chức năng tụy ngoại tiết.
Những thuốc có thể hình thành tinh thể trong nước tiểu (như atazanavir, indinavir, acyclovir, sulfadiazin, methotrexate, triamteren, quinolones hoặc aminopenicillins) tương tự cũng có thể dẫn đến việc hình thành sỏi. Ngoài ra, các loại thuốc làm thay đổi pH nước tiểu (topiramate và acetazolamid) cũng có thể dẫn đến tạo sỏi tiết niệu.

2.2. Một số loại sỏi hay gặp và cơ chế hình thành sỏi (Bảng 3.5)

2.2.1. Sỏi calci

Nguyên nhân chính là tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối calci do tăng hấp thu calci ở ruột hoặc tăng tái hấp thu calci ở ống thận. Xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy calci niệu tăng rất cao. Bình thường thận đào thải khoảng 300 mg calci qua nước tiểu trong 1 ngày, trong trường hợp nước tiểu bị quá bão hòa về muối calci lượng calci đào thải qua nước tiểu có thể tăng lên 800-1000 mg/24h với chế độ ăn bình thường.
Nguyên nhân thứ 2 là giảm citrat niệu. Citrat niệu có tác dụng ức chế kết tinh các muối calci. Khi toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hạ kali máu thì thường citrat niệu giảm. Khi thiếu citrat nước tiểu sẽ tạo điều kiện kết tinh sỏi.
Nguyên nhân thứ 3 là nước tiểu quá bão hòa về oxalat. Thức ăn chứa nhiều oxalat như rau chút chít, đại hoàng hoặc trong trường hợp ngộ độc vitamin C sẽ dẫn đến tình trạng này. Ở người bị viêm ruột, cắt một phần ruột non cũng thường thấy tăng oxalat niệu và có sỏi oxalat, những người có rối loạn hệ thống men chuyển hóa ở gan do di truyền gây tăng bài xuất acid oxalic để tạo thành oxalat cũng dễ có sỏi oxalat.

2.2.2. Sỏi acid uric

Nguyên nhân là do nước tiểu quá bão hòa acid uric tạo điều kiện gây sỏi urat và thường có tăng acid uric niệu đi kèm. Sỏi acid uric gặp trong tăng acid uric máu, bệnh goutte, trong một số trường hợp di truyền.

2.2.3. Sỏi struvit

Sỏi struvit là do nhiễm khuẩn lâu dài đường tiết niệu, vi khuẩn giải phóng men urease, men này phân giải ure gây tổng hợp ammoniac trong nước tiểu kiềm, dẫn tới làm giảm hòa tan struvit (MgNH₄PO₄·6H₂O) tạo điều kiện hình thành sỏi.

2.2.4. Sỏi cystin

Sỏi cystin là do cystin bị đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan nên dễ đọng thành sỏi.

2.3. Vị trí sỏi thường gặp

Sỏi có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau của hệ tiết niệu, tùy theo vị trí của sỏi mà trên lâm sàng sẽ có các tiên đoán khác nhau như: sỏi nhu mô thận, sỏi bể thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang… (xem sơ đồ vị trí sỏi dưới đây). Khi phát hiện có sỏi tiết niệu thì các thông số về kích thước sỏi, vị trí sỏi, các biến chứng do sỏi gây ra cũng như những rối loạn về chuyển hóa là những thông tin hết sức quan trọng giúp người thầy thuốc quyết định phương pháp điều trị cũng như phòng ngừa sỏi tái phát sau khi can thiệp lấy sỏi.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Chẩn đoán sỏi thận – tiết niệu bắt đầu bằng khai thác kỹ tiền sử bản thân bệnh nhân và gia đình về bệnh sỏi thận, thời gian cũng như sự tiến triển các triệu chứng, các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn.
Khám kỹ lâm sàng cho phép loại trừ những bệnh không liên quan đến hệ tiết niệu.
Đau là triệu chứng điển hình của sỏi thận tiết niệu do sỏi gây tắc nghẽn và di chuyển.
Một cơn đau điển hình thường đau dữ dội, được gọi là “cơn đau quặn thận”. Đau thường khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có khi xuyên lan cả ra hông, lưng. Có khi gây nôn, buồn nôn.
Đau thận: đau hông lưng, đau âm ỉ vùng hông lưng (sỏi thận).
Đau niệu quản: cơn đau quặn thận lan xuống dưới kèm dấu hiệu về tiểu tiện (sỏi niệu quản).
Đau bàng quang: ít gặp, thường kèm theo dấu hiệu nhiễm trùng và rối loạn tiểu tiện, có thể lan xuống niệu đạo (sỏi bàng quang).
Đái máu: đại thể, vi thể, thường kèm theo đau.

Hỏi bệnh sẽ phát hiện:

Dấu hiệu nhiễm khuẩn: đái buốt, đái dắt, đái mủ, sốt. Tuy nhiên có thể gặp đái mủ vô khuẩn do sỏi kích thích tại chỗ, do vậy đái mủ ít không phải bao giờ cũng là dấu hiệu của sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng.
Dấu hiệu tắc nghẽn: đái khó, ngắt quãng, đái tắc, thận to do ứ nước.
Chạm thận, bập bềnh thận có thể thấy thận to.
Vỗ hông lưng bệnh nhân có thể đau.

3.2. Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do sỏi gây ra và tìm nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi. Cần biết lựa chọn từng phương pháp từ đơn giản đến phức tạp phù hợp với từng trường hợp.

3.2.1. Xét nghiệm nước tiểu

Kiểm tra và phân tích nước tiểu cho các bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận – tiết niệu.
Ngoài dấu hiệu điển hình như đái máu, đo pH nước tiểu cũng như phát hiện những tinh thể trong nước tiểu có thể có ích trong việc nhận định sỏi thuộc loại sỏi gì. Những bệnh nhân mắc sỏi uric thì pH nước tiểu thấp (pH dưới 5,5).
Đo thể tích nước tiểu 24h với: nồng độ calci, natri, urate, creatinin, phosphate, citrate và oxalate.
Tính tỷ số calci niệu/creatinin niệu.
Đo quang phổ kế hồng ngoại góp phần chẩn đoán thành phần sỏi.

Hình 3.8. Vị trí sỏi thường gặp:

Sỏi niệu đạo (17), sỏi tuyến tiền liệt (8), sỏi bàng quang (7,16), sỏi niệu quản (14), sỏi đài bể thận (10,12), sỏi nhu mô (11) động vật phổi sỏi thận tiết niệu (1, 2, 5, 6, 15), vỏ thận (9), tủy thận (3), thoái hóa cột sống (4), nang thận (13).

3.2.2. Xét nghiệm máu

Nhằm tìm biến chứng do sỏi gây ra.

Tế bào máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân tăng nếu có nhiễm khuẩn đi kèm.
Cấy máu nếu sốt cao > 38°C kèm rét run, thường gặp vi khuẩn gram (-) như E.coli hoặc gram (+).
Cần làm các xét nghiệm như: urê, creatinin, điện giải, calci, phosphate, bicarbonate hoặc carbon dioxide, hormon tuyến cận giáp, phosphatase kiềm, cholesterol nhằm đánh giá biến chứng do sỏi gây ra cho thận và một số yếu tố gợi ý nguyên nhân hình thành cũng như thành phần của sỏi.

3.2.3. Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm là biện pháp tiện lợi và nhanh chóng, nhưng khó phát hiện nếu là sỏi niệu quản. Tuy nhiên siêu âm giá trị để đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản. Siêu âm cũng cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới. Phát hiện được tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh ứ nước, ứ mủ bể thận, niệu quản giãn, máu cục bể thận). Kết hợp với chụp UIV phản độ ứ nước thận nếu có tắc nghẽn bể thận niệu quản.

Bảng 3.6. Phân độ thận ứ nước dựa trên siêu âm và UIV

Mức độ ứ nước thận	Kích thước thận	Bài tiết thuốc	Hình dạng đài bể thận	Độ dày nhu mô thận
Độ I	Thận không to hay hơi to hơn bình thường	Còn ngấm thuốc tốt, thuốc đầy đài bể thận – niệu quản sau 15 phút, rõ hình đài bể thận	Đài bể thận giãn < 14 mm, hình chùy	Nhu mô thận dày > 10 mm
Độ II	Thận to, 12×10 cm	Ngấm thuốc chậm sau 30 phút, còn rõ hình đài bể thận	Đài bể thận giãn > 14 mm, hình chùm nho	Nhu mô thận dày 5–10 mm
Độ III	Thận to rõ rệt 15×12 cm	Chức năng thận giảm nhiều, bài tiết thuốc chậm sau 45 phút, không rõ hình đài bể thận	Đài bể thận giãn > 14 mm, hình cầu hay hình bóng	Nhu mô thận mỏng 3–5 mm
Độ IV	Thận to rõ rệt	Chức năng thận giảm nhiều, không tiết thuốc sau 120 phút, không thấy hình đài bể thận	Đài bể thận giãn quá mức, không còn thấy hình đài bể thận	Nhu mô thận mỏng < 3 mm hoặc không đo được

3.2.4. Chụp X-quang

3.2.4.1. Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Cho phép phát hiện vị trí, kích thước của sỏi cản quang mà thường gặp là sỏi calcium oxalate và calcium phosphate, tuy nhiên khó hoặc không phát hiện được sỏi ít hoặc không cản quang như sỏi acid uric đơn thuần hoặc một số sỏi mà thành phần chính là cystine hoặc magnesium ammonium phosphate. Ngay cả trong trường hợp sỏi cản quang chúng ta cũng có thể bỏ sót nếu như bệnh nhân không được thụt tháo phân sạch trước khi chụp, hoặc khi bụng nhiều hơi, hoặc các trường hợp sỏi nằm ở thấp ngang với xương chậu, hoặc sỏi nằm trên các đốt sống. Chúng ta cũng có thể nhầm lẫn giữa hạch lympho bị vôi hóa, sỏi mật, bã phấn, hoặc vôi hóa tĩnh mạch vùng đáy chậu với sỏi tiết niệu.

Bảng 3.7. Phân loại sỏi trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị theo mức độ cản quang

Sỏi cản quang mạnh	Sỏi cản quang yếu	Sỏi không cản quang
Calcium oxalate dihydrate	Magnesium ammonium phosphate (PAM)	Uric acid
Calcium oxalate monohydrate	Apatite	Ammonium urate
Calcium phosphates	Cystine	Xanthine
		2,8-dihydroxyadenine
		Sỏi do thuốc

3.2.4.2. Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch (UIV)

Đây được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi thận – tiết niệu. Nó cung cấp những thông tin rất có giá trị như hình thái của đài bể thận, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận. Tuy nhiên ở những bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn nhiều thì ngay cả khi chụp phim rất muộn sau khi tiêm thuốc cản quang thậm chí sau 12–24 giờ cũng không xác định được mức độ tắc nghẽn. Mặt khác dùng thuốc cản quang có thể gây nên các tác dụng phụ như dị ứng, độc cho thận v.v… Do vậy cần cân nhắc các yếu tố nguy cơ và ở những bệnh nhân có suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch hoặc đa u tủy xương trước khi tiến hành chụp.

3.2.4.3. Soi bàng quang và chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR)

Soi bàng quang: tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang.
Chụp UPR: chỉ định khi cần thiết để xác định chính xác vị trí sỏi, vị trí tắc nghẽn, hoặc tìm sỏi không cản quang, nhưng chú ý nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật. Trên phim chụp sau khi đã bơm thuốc cản quang thuốc lên được tới đâu thì ngay trên chỗ đó là vị trí tắc nghẽn.
Chụp bể thận – niệu quản xuôi dòng: trong một số trường hợp mặc dù không có chống chỉ định chụp ngược dòng nhưng không tiến hành được thủ thuật vì không tìm thấy chính xác vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang do bàng quang bị viêm mạn tính, lỗ niệu quản bị che lấp bởi các cục và cột cờ thì cần phải tiến hành chụp bể thận xuôi dòng. Khi chụp bể thận niệu quản xuôi dòng chú ý thể tích thuốc bơm vào và áp lực bể thận tránh các biến chứng rò rỉ thuốc cũng như gây nhiễm trùng ổ bụng do thủ thuật. Trên phim chụp cuối xuôi dòng, thuốc cản quang xuống niệu quản đến đâu thì ngay dưới đó là vị trí tắc nghẽn.

3.2.4.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT) thường hoặc chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc không dùng thuốc cản quang

Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao do đó cho phép phát hiện tất cả các loại sỏi và ở mọi vị trí khác nhau. Phương pháp này còn cho phép phát hiện các bệnh lý không phải sỏi thận tiết niệu như sỏi mật, phình tách động mạch, phân biệt sỏi gây nhiễm trùng áp xe nhu mô thận, bể thận hay khối u thận – tiết niệu.

3.2.4.5. Xạ hình thận

Khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, và đặc biệt là tổn thương thận cấp do sỏi trước khi phẫu thuật lấy sỏi nhằm đánh giá chức năng thận có sỏi và thận không có sỏi giúp cho lựa chọn phương pháp xử trí khi phẫu thuật lấy sỏi.

3.3. Chẩn đoán xác định sỏi thận tiết niệu

3.3.1. Một số thông tin và triệu chứng gợi ý

Tiền sử bệnh.
Các biểu hiện lâm sàng cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng hông lưng.
Đái máu.
Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây nên như: ứ nước, ứ mủ bể thận, tổn thương thận cấp, suy thận mạn.

3.3.2. Các triệu chứng để chẩn đoán xác định

Thấy bệnh nhân đái ra sỏi, nhưng không phải bao giờ cũng gặp, chủ yếu chẩn đoán xác định sỏi dựa vào chẩn đoán hình ảnh các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X-quang bụng, UIV, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng, cắt lớp vi tính.
Xét nghiệm sinh hóa máu và nước tiểu có giá trị bổ sung.

3.4. Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt đái máu: do sỏi, khối u, lao tiết niệu, viêm bàng quang.
Phân biệt trên X-quang: cản quang ngoài hệ thận tiết niệu, vôi hóa do lao, giãn đài bể thận do nguyên nhân không phải do sỏi tiết niệu.
Phân biệt biến chứng: vô niệu và nhiễm trùng tiết niệu do nguyên nhân khác.
Phân biệt đau: do sỏi thận tiết niệu, viêm túi mật, ruột thừa, viêm tụy, viêm buồng trứng, nang buồng trứng.

3.5. Chẩn đoán biến chứng

3.5.1. Nhiễm khuẩn tại thận hoặc quanh thận

3.5.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu thấp

Thường gặp: đái buốt, đái rắt, đái ra máu, đái mủ cuối bãi là hội chứng bàng quang. Xét nghiệm có vi khuẩn niệu và bạch cầu niệu.

3.5.1.2. Viêm thận bể thận cấp

Biểu hiện sốt cao, rét run, đau hông lưng một hoặc hai bên, đái buốt, đái rắt, đái mủ… Xét nghiệm có biểu hiện nhiễm khuẩn tiết niệu (bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu, có protein niệu, có bạch cầu máu tăng chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính). Đôi khi gây nhiễm khuẩn huyết.

3.5.1.3. Áp xe thận hoặc quanh thận

Có thể kèm theo ứ mủ bể thận.

3.5.1.4. Viêm thận bể thận mạn

Là hậu quả của viêm thận bể thận cấp tái phát nhiều lần hoặc kéo dài dẫn đến tình trạng xơ hóa tổ chức kẽ thận gây giảm chức năng cô đặc của thận. Lâu dần xơ hóa nhu mô thận gây suy giảm chức năng lọc của thận.

3.5.2. Đái máu

Đái máu đại thể thường đi kèm cơn đau quặn thận. Có khi chỉ có đái máu vi thể.

3.5.3. Bí đái

Do sỏi chít cổ bàng quang, sỏi niệu đạo.

3.5.4. Ứ nước bể thận – niệu quản

Là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản, bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không phục hồi. Hậu quả của ứ nước là hủy hoại về cấu trúc dẫn đến sự hủy hoại về chức năng.

3.5.5. Ứ mủ bể thận

Là một cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận nên cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.
Ứ mủ biểu hiện: đau vùng thận, đái buốt, đái rắt, thận to, sốt và nước tiểu đục. Siêu âm đài bể thận giãn. X-quang có sỏi niệu quản hoặc bể thận chế độ vào niệu quản. Xét nghiệm nước tiểu biểu hiện viêm rõ (bạch cầu, vi khuẩn niệu).

3.5.6. Tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp có thể do tình trạng tắc nghẽn nặng (hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn) cả hai bên niệu quản.
Tổn thương thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân chỉ có sỏi niệu quản một bên nhưng gây phản xạ co mạch cả hai bên gây vô niệu. Biểu hiện lâm sàng là vô niệu.
Xét nghiệm urê, creatinin, kali máu tăng nhanh, toan máu chuyển hóa.

3.5.7. Suy thận mạn

Là hậu quả của viêm thận bể thận mạn do sỏi thận hoặc ứ nước bể thận do sỏi bể thận hoặc niệu quản kéo dài không được điều trị.

3.6. Chẩn đoán nguyên nhân và thành phần của sỏi

Phải dựa vào các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi và các phương pháp lý hóa phân tích sỏi sau khi lấy sỏi như quang phổ kế…v.v (Xem thêm phần một số loại sỏi hay gặp và cơ chế hình thành sỏi).
Tuy nhiên cần chú ý một số trường hợp sau: nếu người trẻ tuổi mắc sỏi thận 2 bên cần tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, di truyền hoặc mắc phải như cường cận giáp trạng, rối loạn chuyển hóa và bài tiết urate. Nếu sỏi 1 bên chú ý dị dạng đường bể thận, niệu quản, bàng quang…

4. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

4.1. Điều trị

4.1.1. Các tình huống có tính chất cấp cứu

Ứ mủ bể thận do sỏi bể thận hoặc niệu quản. Trong trường hợp này cần phải đặt dẫn lưu càng sớm càng tốt, có thể đặt qua da hoặc đặt stent qua niệu quản kết hợp với điều trị bằng kháng sinh để chống nhiễm trùng.
Vô niệu – suy thận do tắc nghẽn niệu quản 2 bên hoặc 1 bên ở thận duy nhất còn chức năng. Trong những trường hợp này không được dùng thuốc lợi tiểu vì có thể gây tăng tình trạng ứ nước và giãn đài bể thận.
Cần theo dõi sát và cho nhập viện những bệnh nhân không có khả năng uống thuốc do bị nôn dai dẳng, suy kiệt, hoặc cao tuổi hay những bệnh nhân đau dữ dội nhưng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thường.
Đái máu đại thể liên tục.
Suy thận mạn giai đoạn cuối do sỏi.

4.1.2. Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi tiết niệu

Sau khi loại trừ các trường hợp khẩn cấp kể trên và khống chế được cơn đau do sỏi tiết niệu gây ra, bước tiếp theo là đưa ra được phương hướng điều trị cụ thể cho từng trường hợp.
Phương hướng điều trị cũng như tiên lượng của sỏi tiết niệu nhất là sỏi niệu quản phụ thuộc vào 2 yếu tố chính: kích thước và vị trí của sỏi.
Tham khảo mối liên quan giữa vị trí và kích thước của sỏi niệu quản với khả năng lọt xuống bàng quang của sỏi (xem bảng 3.8).

4.1.2.1. Kích thước của sỏi

Là đường kính lớn nhất đo được của sỏi, khi sỏi < 5 mm thì cố gắng tác động để sỏi có thể rơi xuống bàng quang một cách tự nhiên. Trong những trường hợp này sỏi thường xuống trong vòng 2 tuần và khoảng 80% số bệnh nhân không cần can thiệp gì ngoài thuốc giảm đau và giãn cơ trơn niệu quản.
Những bệnh nhân có sỏi cản quang mà chọn phương pháp điều trị bảo tồn này thì nên kiểm tra định kỳ chụp bụng không chuẩn bị 1-2 tuần/lần và nên uống nhiều nước để tăng lượng nước tiểu bài tiết. Cần để ý biến chứng nhiễm khuẩn trong thời gian này cũng như theo dõi sát chức năng thận. Bệnh nhân nên được gửi đến chuyên khoa tiết niệu khi kích thước của sỏi lớn hơn 5 mm hoặc kích thước tuy nhỏ hơn 5 mm nhưng sỏi không xuống được bàng quang sau 2-4 tuần điều trị bảo tồn để xem xét khả năng lấy sỏi.

4.1.2.2. Vị trí của sỏi

Sỏi thận với kích thước < 2 cm thường được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, tuy nhiên nếu sỏi nằm ở phía đài dưới của thận thì cho kết quả kém hơn. Trong trường hợp sỏi nằm ở vị trí này thì giới hạn chỉ định tán sỏi khi < 1 cm.
Sỏi niệu quản có kích thước dưới 1 cm tán sỏi ngoài cơ thể cũng được áp dụng cho một số trường hợp. Tuy nhiên tác động của hai buồng trứng là một trong những trở ngại để chỉ định phương pháp này ở nữ giới trong tuổi sinh đẻ mà có sỏi nằm ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới.
Phương pháp mổ lấy sỏi qua da vẫn là một cách điều trị tương đối an toàn và hiệu quả nên được chỉ định cho các trường hợp sỏi thận có kích thước lớn và sỏi nằm ở niệu quản không có khả năng tán hoặc lấy sỏi qua nội soi.
Ngày nay với phát triển của nội soi niệu quản thì ngoài phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể cũng cũng có thể lấy sỏi qua nội soi. Chỉ định lấy sỏi qua nội soi phải dựa vào từng trường hợp cụ thể, thể trạng bệnh nhân, chức năng thận khi phát hiện sỏi cũng như kinh nghiệm của thầy thuốc và phương tiện của cơ sở điều trị (Xem bảng 3.9).

4.1.3. Điều trị giảm đau

Nhóm thuốc giảm đau chống viêm non-steroids như: Voltaren, Mobic, Felden… dùng đường uống hoặc đường tiêm.
Nhóm giảm đau trung ương như: morphin, codein.
Nhóm thuốc giãn cơ: Spasfon đường uống, Visceralgin đường tiêm.
Chú ý các tác dụng phụ của thuốc và thận trong trong trường hợp bệnh nhân đang có mất nước.

Bảng 3.8. Vị trí và kích thước của sỏi niệu quản với khả năng lọt xuống bàng quang

Vị trí và kích thước của sỏi	Khả năng sỏi có thể lọt xuống bàng quang (%)
Sỏi nằm ở 1/3 trên niệu quản
> 5 mm	0
5 mm	57
< 5 mm	63
Sỏi nằm ở 1/3 giữa niệu quản
> 5 mm	0
5 mm	20
< 5 mm	38
Sỏi nằm ở 1/3 dưới niệu quản
> 5 mm	25
5 mm	45
< 5 mm	74

4.1.4. Điều trị biến chứng

4.1.4.1. Biến chứng nhiễm trùng

Dùng kháng sinh khi sỏi gây biến chứng nhiễm trùng.
Nếu ứ mủ bể thận hoặc ứ nước khi tình trạng nhiễm trùng thuyên giảm xét khả năng phẫu thuật lấy sỏi để giải quyết tình trạng tắc nghẽn. Trong một số trường hợp nhiễm trùng nặng không có khả năng phẫu thuật, cần phải tiến hành dẫn lưu mủ bể thận qua da để bơm rửa và giải quyết tình trạng nhiễm trùng.

Bảng 3.9. Các phương pháp lấy sỏi, ưu và nhược điểm của từng phương pháp

Phương pháp điều trị	Chỉ định	Ưu điểm	Nhược điểm	Biến chứng
Tán sỏi ngoài cơ thể	– Sỏi không cản quang – Sỏi thận < 2 cm – Sỏi niệu quản < 1 cm	Áp dụng được cho bệnh nhân ngoại trú, và là phương pháp ít xâm nhập	Không chủ động loại bỏ được những mảnh vỡ của sỏi sau tán. Kém hiệu quả ở những bệnh nhân béo hoặc sỏi quá cứng	Tắc niệu quản do mảnh vỡ của sỏi sau khi tán. Tụ máu quanh thận. Đái máu
Nội soi niệu quản lấy sỏi, có thể kết hợp với tán sỏi	Sỏi niệu quản	Bệnh nhân điều trị ngoại trú. Cho kết quả rõ ràng	Là phương pháp can thiệp có xâm nhập, đôi hồi đặt stent niệu quản sau can thiệp	Chấn thương niệu quản hoặc gây chít hẹp niệu quản
Nội soi niệu quản bể thận lấy sỏi, có thể kết hợp với tán sỏi	Sỏi thận < 2 cm	Bệnh nhân điều trị ngoại trú. Cho kết quả rõ ràng	Khó khăn để lấy được toàn bộ mảnh vỡ của sỏi. Thường đòi hỏi đặt stent niệu quản sau can thiệp	Chấn thương niệu quản hoặc gây chít hẹp niệu quản
Mổ lấy sỏi qua da	– Sỏi thận > 2 cm – Sỏi niệu quản > 1 cm	Cho kết quả rõ ràng	Can thiệp có chảy máu	Chảy máu, tổn thương hệ thống ống góp, tổn thương các tổ chức lân cận
Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ	Với kích thước khác nhau, ít khi dùng cho sỏi san hô kích thước lớn	Tán sỏi và lấy qua da, ít xâm lấn hiệu quả cao	Can thiệp có chảy máu	Chảy máu, tổn thương hệ thống ống góp, tổn thương các tổ chức lân cận

4.1.4.2. Cầm máu khi có đái máu toàn bãi

Transamin dùng đường uống, hoặc tiêm tĩnh mạch.

4.1.4.3. Điều trị tổn thương thận cấp

Nếu vô niệu cho lọc máu cấp cứu và tiến hành can thiệp lấy sỏi cấp cứu. Tuyệt đối không dùng thuốc lợi tiểu khi sỏi tiết niệu gây tắc nghẽn hoàn toàn bể thận hoặc niệu quản, ngay cả trong trường hợp chỉ tắc nghẽn một bên vì có thể tiếp tục gây giãn to đài bể thận.

4.1.4.4. Suy thận mạn

Nếu sỏi gây bệnh thận mạn chưa ở giai đoạn cuối:

Cố gắng giải quyết sỏi để tránh suy thận nặng thêm và nhằm cải thiện chức năng thận tuy nhiên tùy từng trường hợp cụ thể, căn cứ vào thể trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, số lượng sỏi, kích thước sỏi và tình trạng nhu mô thận còn lại dày hay mỏng và tính chất nhu mô thận xơ nhiều hay ít.

*Nếu sỏi gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối:

Nguyên tắc chung là điều trị thay thế thận suy, không có chỉ định can thiệp lấy sỏi. Tuy nhiên trong một số trường hợp sỏi gây biến chứng sau đây vẫn tiến hành phẫu thuật lấy sỏi hoặc cắt thận:

Sỏi gây nhiễm trùng nặng, dai dẳng, kéo dài.
Sỏi gây đái máu đại thể kéo dài làm nặng thêm tình trạng thiếu máu do chính suy thận mạn gây nên.
Sỏi gây ứ nước thận nhiều có nguy cơ vỡ thận.
Sỏi gây tăng huyết áp đe dọa các biến chứng nặng của các cơ quan đích như tim, mạch, não mà khó khống chế được bằng thuốc hạ áp.

4.2. Điều trị theo nguyên nhân và dự phòng sỏi tái phát

Với bất kỳ loại sỏi nào cũng cần:

Uống nhiều nước, đảm bảo lượng nước tiểu khoảng > 2,5 lít/ngày.
Điều trị các đợt nhiễm khuẩn, viêm thận bể thận.
Điều trị các biến chứng hay các yếu tố thuận lợi để gây hình thành sỏi.
Khi biết được nguyên nhân hay thành phần của sỏi thì phải điều trị theo nguyên nhân.

4.2.1. Đối với sỏi calci

– Sỏi calci do tăng calci niệu:

Dùng lợi tiểu thiazid liều 25–50 mg/ngày để tăng tái hấp thu calci ở ống thận ở người có calci niệu cao và giảm hấp thu calci từ ruột. Dùng citrat potassium để ức chế kết tinh sỏi, nhất là đối với người có citrat thấp trong nước tiểu. Indapamid là thuốc được lựa chọn cho những trường hợp sỏi thận do tăng calci niệu nguyên phát.

– Sỏi calci do tăng oxalate niệu:

Cần uống nhiều nước và làm kiềm hóa nước tiểu, điều trị bệnh nguyên phát gây nên tình trạng tăng oxalate niệu, giảm lượng oxalate ăn vào và tăng lượng calci trong khẩu phần bởi vì chỉ cần có sự thay đổi rất ít về nồng độ oxalate niệu có thể dẫn đến kết tinh sỏi.

tăng khả năng bão hòa tinh thể oxalate calci. Có thể dùng calcium carbonate viên 500 mg dùng 2-3 viên/ngày với bữa ăn, kèm thêm với potassium citrate viên 450 mg x2-3 lần/ngày và magnesium gluconate 0,5-1 g/ngày. Tăng oxalate niệu nguyên phát do thiếu hụt một loại men do gan sản xuất bệnh có tính chất di truyền, thường rất khó điều trị. Trong trường hợp này cần điều trị bệnh gan là chính, mà cụ thể là ghép gan mới đem lại hiệu quả.

– Sỏi calci do giảm citrat niệu:

Bởi vì citrate hình thành một phức hợp hòa tan khi gắn với calci, do vậy citrate là một thành phần để điều trị sỏi calci do bất cứ nguyên nhân nào. Có thể dùng liều ban đầu 450 mg potassium citrate 2-3 lần/ngày. Nên duy trì nồng độ citrat trong nước tiểu 2,4 – 5,1 mmol/ngày.

– Sỏi calci do toan hóa ống thận:

Cần kiềm hóa nước tiểu.

– Sỏi calci do tăng acid uric niệu:

Cần tăng lượng nước đưa vào cơ thể. Điều trị bệnh chính gây ra tình trạng này, giảm thành phần purine trong chế độ ăn. Có thể dùng thêm allopurinol.

4.2.2. Sỏi acid uric

Duy trì pH niệu kiềm cho uống bicarbonate natri 5-10 g/ngày. Có thể kết hợp cho allopurinol 100-300 mg/ngày nếu có tăng axit uric máu.

4.2.3. Sỏi struvite

Cần uống nhiều nước, điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngay cả sau khi đã lấy sỏi.
Có thể phối hợp cho uống thêm thuốc gắn với phosphate làm giảm sự gắn kết của phosphate vào sỏi struvite.

4.2.4. Sỏi cystin

Uống nhiều nước > 2,5 l/ngày.
Kiềm hóa nước tiểu bằng kali citrate hoặc natribicarbonate 4-6 g/ngày chia 4 lần đảm bảo pH trên 7,4.
Hoặc có thể dùng D-penicillamine hay a-mercaptopropionylglycin để giảm nguy cơ sỏi, tuy nhiên hay gặp tác dụng phụ giảm tiểu cầu.

4.2.5. Điều trị tống sỏi bằng thuốc

Cơ chế của các thuốc trong phương pháp điều trị này là làm giãn cơ trơn niệu quản thông qua việc ức chế kênh calci hoặc chẹn thụ thể α1.
Bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị bằng thuốc chẹn thụ thể α hoặc nifedipine có khả năng tự đào thải tốt hơn, tần suất bị cơn đau quặn thận ít hơn so với nhóm không điều trị bằng các loại thuốc này.

* Chỉ định điều trị

Điều trị sau tán sỏi ngoài cơ thể: Điều trị tống sỏi bằng thuốc sau tán sỏi ngoài cơ thể (sỏi thận hoặc sỏi niệu quản) có tác dụng thúc đẩy nhanh quá trình đào thải sỏi, làm tăng tỉ lệ sạch sỏi và làm giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau.
Điều trị sau nội soi tán sỏi niệu quản: Điều trị tống sỏi bằng thuốc sau nội soi niệu quản ngược chiều tán sỏi bằng laser, làm tăng tỉ lệ sạch sỏi và làm giảm đau quặn thận.

* Một số thuốc có thể lựa chọn

Tamsulosin là thuốc thuộc nhóm chẹn thụ thể α được dùng phổ biến nhất; ngoài ra còn có các thuốc khác cùng nhóm như alfuzosin, doxazosin, terazosin, silodosin… cũng được sử dụng trên lâm sàng; trong khi đó, mới chỉ có nifedipin (trong nhóm chẹn kênh calci) được thử nghiệm lâm sàng.
Tamsulosin có tác dụng tốt hơn nifedipin trong làm giảm nguy cơ xuất hiện cơn đau quặn thận, và hỗ trợ tống sỏi. Trong điều trị nội khoa tống sỏi bằng thuốc, ưu tiên dùng nhóm chẹn thụ thể α. Bệnh nhân cần được khám lại sau 2 tuần để xác định vị trí (mới) của sỏi, tình trạng ứ nước thận.
Hầu hết các nghiên cứu đều xác định thời gian điều trị tống sỏi bằng thuốc kéo dài tối đa 30 ngày.

5. KẾT LUẬN

Sỏi thận tiết niệu là bệnh thường gặp, gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, gây thận ứ nước, ứ mủ, có thể gây nên tình trạng tổn thương thận cấp vô niệu do sỏi, nếu không điều trị kịp thì sẽ tử vong do hội chứng urê máu cao hoặc kali máu cao.
Sỏi san hô thường liên quan đến nhiễm khuẩn. Do vậy những trường hợp sỏi to thì nên điều trị ngay khi phát hiện ra sỏi.
Sỏi thận thường không có triệu chứng và thường được theo dõi điều trị bảo tồn khi không có biến chứng. Tuy nhiên đa phần những ca nhỏ khoảng 50% bệnh nhân mang sỏi nhỏ không có triệu chứng sẽ trở nên có triệu chứng trong vòng 5 năm. Cần theo dõi định kỳ để phát hiện sỏi tái phát hoặc các biến chứng về chít hẹp bể thận, niệu quản sau can thiệp lấy sỏi.
Cần phát hiện và xử trí sỏi sớm, vì các biến chứng có thể dẫn đến phải cắt bỏ thận hoặc muộn là suy thận mạn tính đòi hỏi phải điều trị thay thế thận suy. Hạn chế tối đa đưa ra chỉ định cắt thận ở bệnh nhân có sỏi tiết niệu, bởi vì khi có sỏi gây tắc nghẽn chức năng thận bên bệnh bị ảnh hưởng có thể giảm rất thấp, tuy nhiên nếu can thiệp giải quyết sỏi gây tắc nghẽn, thì chức năng thận có thể sẽ tốt lên đáng kể.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY