SUY THƯỢNG THẬN MẠN TÍNH

Sự phá hủy vỏ tuyến thượng thận --> suy tuyến thượng thận tiên phát (bệnh Addison): trong đó có sự suy giảm cả 3 loại steroid thượng thận và cần 90% tuyến bị phá hủy trước khi có biểu hiện lâm sàng.
Giảm sản xuất ACTH hoặc CRH --> giảm cortisol --> suy tuyến thượng thận thứ phát.

Bệnh khá hiếm gặp, tỷ lệ gặp suy thượng thận ở Mỹ là 5/10.000 dân, suy thượng thận thứ phát gặp 3/10.000 dân số còn suy thượng thận tiên phát gặp 2/10.000 dân. Hơn 50% các trường hợp suy tiên phát là do các bệnh lý tự miễn. Suy thượng thận thứ phát hay gặp nhất là do sử dụng corticoid ngoại lai kéo dài, chiếm tỷ lệ 0,5-2% dân số các nước phát triển. Con số này còn cao hơn ở các nước đang phát triển như Việt Nam.

Trên 90% các trường hợp suy thượng thận mạn có biểu hiện lâm sàng diễn ra từ từ trong nhiều tháng, nhiều năm. Trong đó khoảng 25% bệnh nhân xuất hiện cơn suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận mạn không được chẩn đoán khi gặp yếu tố thuận lợi như: nhiễm trùng, sốt cao, phẫu thuật, chấn thương, stress thần kinh, mất nước do nhiều nguyên nhân…

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Suy thượng thận tiên phát

Suy thượng thận tiên phát do nguyên nhân tự miễn:

Chiếm hơn 50% các trường hợp suy thượng thận tiên phát.

Quá trình tự miễn gây phá hủy tổ chức vỏ thượng thận và một số các cơ quan khác của bệnh nhân vì vậy thường có thể thấy phối hợp bệnh lý tự miễn khác: đái tháo đường Type 1, viêm tuyến giáp tự miễn, Basedow.

Tủy thượng thận 2 bên thường teo nhỏ, bao vỏ thượng thận có thể dày lên.

Lao thượng thận:

Chủ yếu gặp ở các nước tỷ lệ lao cao và hay gặp ở các nước chậm phát triển. Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao.

Phá hủy tuyến thượng thận:

Cắt bỏ tuyến thượng thận cả 2 bên: do khối u, chấn thương, điều trị bệnh Cushing…
Dùng thuốc Mitotan trong điều trị ung thư thượng thận.

Các nguyên nhân hiếm gặp khác:

Nhiễm nấm, giang mai toàn thân gây hoại tử thượng thận.
Xuất huyết thượng thận (rối loạn đông máu, điều trị thuốc chống đông, nhồi máu thượng thận 2 bên, viêm tắc động mạch, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn…). Trên phim chụp CT bụng có thể thấy phì đại tuyến thượng thận 2 bên.
Các bệnh lý thâm nhiễm, xâm lấn tuyến thượng thận: nhiễm sắt, sarcoidosis, ung thư di căn, amyloidosis…
Thoái triển thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hypoplasia), loạn dưỡng chất trắng thượng thận (adrenoleukodystrophy) hiếm gặp.

*Suy thượng thận thứ phát

Sử dụng corticoid ngoại sinh kéo dài: gây ức chế bài tiết ACTH của tuyến yên. Đây là một trong các nguyên nhân hay gặp nhất hiện nay gây suy tuyến thượng thận.

Suy tuyến yên do các nguyên nhân:

U tuyến yên, u sọ hầu, u tế bào mầm.
Sau phẫu thuật tuyến yên.
Hoại tử tuyến yên: hội chứng Sheehan, sau chấn thương sọ não.
Bệnh lý thâm nhiễm: sarcoidosis, bệnh mô bào X, hemochromatosis.
Bệnh lý nhiễm khuẩn: lao, giang mai, Toxoplasma.
Sau điều trị tia xạ.
Bệnh lý bẩm sinh do bất thường chuyển hóa tiền chất của ACTH.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Suy thượng thận mạn tính tiên phát

Triệu chứng của suy thượng thận tiên phát gây ra do thiếu hụt glucocorticoid, mineralocorticoid và androgen tuyến thượng thận.

Triệu chứng thường xảy ra từ từ do trong thời gian dài mới bộc lộ lâm sàng, vì vậy chẩn đoán thường muộn. Giai đoạn đầu có cortisol bị trừ dưới tác dụng của ACTH, mineralocorticoid do sự điều hòa của hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone. Khi 90% vỏ tuyến thượng thận bị phá hủy thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ. Khi có xuất hiện các yếu tố thuận lợi (như: stress, nhiễm trùng, phẫu thuật, chấn thương) sẽ xuất hiện cơn Addison cấp tính (suy thượng thận cấp).

Sạm da và niêm mạc

Thường thấy ở phần da hở (nếp gấp lòng bàn tay, bàn chân, da mặt, mí mắt, các vết sẹo, đường trắng bụng, vùng da bị kích thích).

Ở các nơi da thâm sần: núm vú, bộ phận sinh dục.

Sạm niêm mạc là triệu chứng quan trọng hơn sạm da. Không có sạm da niêm mạc thì không thể xác định bệnh Addison. Xạm niêm mạc gặp ở mặt trong má, lợi, sàn miệng. Các dấu hiệu triệu chứng này thay đổi hoặc tăng lên của màu da bệnh nhân hoặc mất đi dần sau điều trị corticoid.

Mệt mỏi

Là triệu chứng rất thường gặp, là triệu chứng xuất hiện sớm, cần hỏi kỹ bệnh nhân để biết bệnh cảnh xuất hiện sự mệt mỏi này.

Mệt mỏi cả về tâm và thể xác.

Trái với mệt mỏi do kích thích thần kinh, trong Addison mệt tăng dần tỷ lệ với gắng sức của người bệnh. Mệt xuất hiện ngay lúc mới ngủ dậy, buổi sáng ít hơn buổi chiều, có trường hợp bệnh nhân không đi lại vận động được, giảm khả năng nghỉ ngơi.

Mệt mỏi toàn thân không giới hạn ở một nhóm cơ bất kỳ. Khám thần kinh đều bình thường và không dẫn tới teo cơ.

Sự mệt mỏi này có liên quan tới rối loạn chuyển hóa cơ, một mặt do giảm kali, mặt khác do các bất thường của cơ chế phosphoryl, thiếu glucose.

Hạ huyết áp

Là triệu chứng thường có và cần so sánh với số huyết áp trước đó. Không kể trong đợt suy cấp, hạ huyết áp ở mức độ vừa và hạ cả 2 con số: tối đa khoảng 90-100, tối thiểu 50-60 mmHg ở người trước đó huyết áp bình thường. Tình trạng hạ huyết áp phụ thuộc vào huyết áp lúc bị bệnh, mức độ tổn thương, thời gian mắc bệnh.

Thường kèm theo hạ huyết áp tư thế.
Tim thường nhỏ hơn bình thường.

Sút cân và mất nước

Sút cân từ từ (2-10 kg) do mất nước, mất muối, giảm chức năng dạ dày, chán ăn. Do đó phần lớn bệnh nhân rất gầy.

Biểu hiện dạ dày, ruột

Bệnh nhân giảm cảm giác thèm ăn, một số trường hợp có biểu hiện thèm ăn muối.
Buồn nôn, đau bụng và ỉa lỏng, đôi khi gặp táo bón.
Các rối loạn tiêu hóa cũng do rối loạn nước, điện giải. Thiếu mineralocorticoid dẫn tới mất Na, Cl, do đó dịch vị giảm.

Cơn choáng ngất

Sự mất nước, mất muối, giảm khối lượng huyết tương và tim nhỏ dễ gây choáng ngất. Sự mất co và giợi hạn hoạt động cơ thể làm tăng thêm các biểu hiện hạ huyết áp tư thế (giống như hoạt động ưu thế hơn của dây phế vị).

Biến đổi về sinh dục

Ở nam giới: suy sinh dục.
Ở nữ giới: vô sinh.

Các đặc tính sinh dục thứ phát bị ảnh hưởng: giảm ham muốn tình dục, lông mu, lông nách thưa nhất là ở nữ giới.

Kinh nguyệt có thể bị rối loạn hoặc vẫn bình thường.

Các biểu hiện hạ glucose máu

Thường xảy ra vào buổi sáng lúc mới ngủ dậy hoặc vài giờ sau khi ăn một bữa có nhiều chất carbohydrate. Tình trạng vã mồ hôi, cảm giác đói, rất mệt và nhức đầu thường khỏi nhanh sau khi dùng đường.

Các triệu chứng tâm thần kinh

Bệnh nhân bồn chồn, lãnh đạm hoặc lú lẫn.
Không có khả năng tập trung suy nghĩ, xen kẽ giai đoạn lơ mơ buồn ngủ.
Đau khớp hoặc cơ.
Đau khớp, đau gốc sườn cột sống.
Đau lưng hoặc co cơ với cơn chuột rút cũng có thể gặp ở người Addison.

Và các triệu chứng lâm sàng đầy đủ thường xuất hiện muộn, bệnh tiến triển thầm lặng do đó phải làm các xét nghiệm sinh hóa để chẩn đoán sớm và chắc chắn.

Vôi hóa sụn vành tai hay gặp ở nam giới bị suy thượng thận.

Sốt: cơ chế hiện chưa rõ, khác với sốt do nhiễm khuẩn, sốt do suy thượng thận đáp ứng với điều trị bằng corticoid.

3.2. Suy thượng thận mạn tính thứ phát

Các triệu chứng gây ra do thiếu hụt glucocorticoid và androgen tuyến thượng thận, bài tiết mineralocorticoid ít bị ảnh hưởng.

Các triệu chứng thường mơ hồ, đôi khi không có triệu chứng nào trên lâm sàng.

Thiếu hụt ACTH hoàn toàn sẽ biểu hiện triệu chứng ngay trong điều kiện bình thường, còn thiếu hụt ACTH một phần sẽ biểu hiện triệu chứng chỉ khi có yếu tố khởi phát cấp (stress, nhiễm khuẩn, chấn thương).

Một số triệu chứng cũng giống như trong suy thượng thận tiên phát: mệt mỏi, chán ăn, sút cân, hạ huyết áp tư thế, buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, đau cơ khớp.

Không gặp triệu chứng sạm da, niêm mạc hay bị mất sắc tố da ở những vùng có sắc tố tự nhiên như đầu vú, bộ phận sinh dục.

Hạ glucose máu gặp thường xuyên và nặng hơn suy thượng thận tiên phát.

Các triệu chứng mất nước và tụt huyết áp ít gặp.

Có thể đi kèm các triệu chứng do thiếu hụt các hormon khác của tuyến yên (suy giáp, suy sinh dục) hay các triệu chứng liên quan tới khối u chèn ép tuyến yên (đau đầu, nhìn mờ, khuyết thị trường).

Các bệnh nhân dùng corticoid kéo dài có thể có biểu hiện của hội chứng Cushing do thuốc.

4. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Các xét nghiệm tĩnh

4.1.1. Đánh giá sự bài tiết cortisol & ACTH

4.1.1.1. Cortisol máu

Lấy máu lúc 8 giờ sáng.

Bình thường: 80–540 nmol/lít (3–20 µg/dl).

Nếu < 83 nmol/l (< 3 µg/dl) xác nhận chẩn đoán suy thượng thận.

Nếu > 525 nmol/l (> 20 µg/dl) loại trừ chẩn đoán suy thượng thận, không cần làm các nghiệm pháp kích thích.

Nếu giá trị 83–525 nmol/l cần làm các test kích thích để chẩn đoán.

Có thể định lượng cortisol tự do trong nước bọt (8 giờ sáng) giảm < 5 nmol/l.

4.1.1.2. Định lượng 17-OH corticosteroid niệu

Bình thường:

Ở nam: 5–17 mg/24 giờ.
Ở nữ: 3,5–13 mg/24 giờ.

Giảm < 3 mg/24 giờ trong suy thượng thận.

4.1.1.3. Định lượng ACTH

Khó định lượng ACTH vì nồng độ ACTH rất thấp và tiết từng đợt, thời gian bán hủy ngắn.

Bình thường < 11 pmol/l.
ACTH tăng > 55,5 pmol/l --> suy thượng thận tiên phát.
ACTH giảm < 4,4 pmol/l --> suy thượng thận thứ phát.

4.1.2. Đánh giá sự bài tiết aldosterone

4.1.2.1. Aldosterone máu

Bình thường: 140–830 pmol/l lấy máu vào buổi sáng ở người có chế độ ăn không hạn chế muối.

Trong suy thượng thận tiên phát: thấp và rất khó định lượng.

4.1.2.2. Aldosterone niệu 24 giờ

Bình thường: 5–19 microgam/24 giờ.

Trong suy thượng thận tiên phát: rất thấp.

4.2. Các nghiệm pháp động

4.2.1. Các nghiệm pháp với Synacthen

4.2.1.1. Test Synacthen thường (Short Synacthene)

ACTH tổng hợp (β1-21 corticotrophin, tetracosactid, Synacthen ống 0,25mg/ml): đây là phương pháp chẩn đoán nhanh, ít nguyên liệu (nếu bệnh nhân đang dùng thuốc, ngừng thuốc 12 giờ giữa hai lần dùng hydrocortison, ngừng thuốc 6 tuần với các chế phẩm có estrogen). ACTH sử dụng ở đây là ACTH tổng hợp với hàm lượng 0,25mg sẽ nâng ACTH máu lên gấp 6 lần so với nồng độ nội sinh lý.

Phương pháp tiến hành:

8 giờ sáng lấy máu, định lượng cortisol máu.
Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1 ống Synacthen 0,25mg (250µg).
Sau 30 phút (8 giờ 30) và 1 giờ (9 giờ) định lượng lại cortisol.

Kết quả: bình thường khi cortisol máu sau tiêm 30 phút + 1 giờ > 550nmol/l (> 20µg/dl) hoặc cortisol máu tăng thêm ít nhất là 170nmol/l (6,5µg/dl) so với trước tiêm.

Suy thượng thận tại tuyến: cortisol máu không đổi hoặc tăng ít.

Cortisol máu chỉ thay đổi ít hoặc không đủ cao tức là tuyến thượng thận ghi trong một thời gian dài do suy tuyến yên (giảm tiết ACTH) hoặc điều trị corticoid kéo dài.

Chú ý: dù cho các test kích thích này dương tính cũng không loại trừ được suy thượng thận dạng tiến triển (trường hợp này sẽ có tăng độ renin hoạt động trong máu) hoặc suy thượng thận cao mới khởi phát khi mà nồng độ ACTH tuyến yên mới giảm chưa đủ thời gian để gây loạn dưỡng thượng thận.

Nếu vẫn nghi ngờ, có thể làm lại test sau một vài tuần.

4.2.1.2. Test Synacthen liều thấp

Phải làm test vào lúc 14 giờ khi ACTH bài tiết thấp nhất.

Tiêm tĩnh mạch bolus ACTH 1µg (hoặc 0,5µg/1,73m² da) để đạt nồng độ ACTH trong máu nồng độ sinh lý. Lấy máu ở các thời điểm sau tiêm 10-15-20-25-30-35-40-45 phút định lượng cortisol máu.

Chỉ cần ít nhất 1 giá trị cortisol máu > 500nmol/l là nghiệm pháp dương tính, chức năng tuyến thượng thận bình thường.

Test này có ưu điểm phát hiện được cả các trường hợp suy thượng thận sớm do thiếu hụt ACTH một phần.

4.2.1.3. Test Synacthen retard (chậm, β1-24 corticotropin retard)

Kích thích tuyến thượng thận nhưng thời gian kéo dài hơn (bệnh nhân được phép ăn mặn).

Phương pháp tiến hành:

8 giờ: định lượng cortisol máu.
Tiêm bắp 1mg Synacthen retard (Tetracosactrin).
Định lượng cortisol máu sau 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ (thậm chí cả 9 giờ, 24 giờ sau tiêm).

Sau 1 giờ: lượng cortisol máu tăng gấp hai lần cortisol cơ sở.

Sau 2-3 giờ: tăng gấp 3 lần.

Sau 4-5 giờ: tăng gấp 4 lần.

Kết quả đánh giá:

Không tăng cortisol máu → suy tuyến thượng thận (tiên phát) – độ nhạy cao hơn so với short synacthen test.
Cortisol máu có tăng nhưng muộn: suy thượng thận (thứ phát).

Tuy nhiên, để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát, độ nhạy sẽ cao hơn khi sử dụng xét nghiệm ACTH 8 giờ sáng so với test Synacthen chậm.

4.2.2. Test hạ glucose máu bằng insulin

Đây là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sự toàn vẹn của trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận, giúp đánh giá dự trữ bài tiết ACTH và cortisol.

Không làm nghiệm pháp này trên các bệnh nhân có tiền sử động kinh hay co giật, có bệnh lý thiếu máu cơ tim cục bộ, suy giáp không được điều trị.

Cách thức tiến hành:

Tiêm insulin tĩnh mạch liều 0,1 – 0,15 UI/kg (hoặc 0,2UI/kg ở các bệnh nhân có đái tháo đường).
Luôn chuẩn bị sẵn dung dịch glucose 20%, hydrocortison cũng như sẵn có đường truyền tĩnh mạch.
Sau tiêm insulin lấy máu tại các thời điểm 0, 30, 60, 90, 120 phút định lượng glucose, cortisol.

Nếu sau 45 phút, glucose máu không giảm < 2,2 mmol/l và bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của hạ glucose huyết có thể tiêm bolus lại 1/2 liều ban đầu rồi lấy máu thời điểm 75 và 150 phút để định lượng thêm.

Kết quả:

Bình thường cortisol máu khi có hạ glucose huyết sẽ cao > 550nmol/l hoặc tăng so với trước tiêm ít nhất 170nmol/l. Đáp ứng bình thường chứng tỏ cơ thể có đáp ứng tiết cortisol bình thường khi có stress.
Nếu đáp ứng cortisol gần hoàn toàn (450-550nmol/l), có thể phải sử dụng corticoid khi có stress.
Các trường hợp không đáp ứng đều chứng tỏ có suy thượng thận cần bù corticoid.

4.2.3. Nghiệm pháp gây đái nhiều (Nghiệm pháp Robinson)

Nghiệm pháp này không nguy hiểm nhằm xác định tình trạng thải nước chậm luôn luôn thấy trong suy thượng thận.

Bệnh nhân nhịn ăn từ nửa đêm trước.

Thông bàng quang hết nước tiểu.

Cho bệnh nhân uống 15ml nước cho mỗi kg cân nặng vào lúc 7-8 giờ sáng.

Lấy nước tiểu lúc 9 giờ, 11 giờ và 12 giờ để xác định số lượng và tỉ trọng.

Bình thường lượng nước tiểu thải cao nhất sau 2 giờ, sau 8 giờ 3/4 lượng nước được thải ra. Tỷ trọng nước tiểu bị pha loãng < 1,005.

Trong suy thượng thận tiên phát: chỉ 2/3 lượng nước thải ra sau 3 giờ và tỉ trọng còn cao hơn 1,005.

Khi nghiệm pháp này cho kết quả nghi ngờ, cần làm lại nghiệm pháp theo kỹ thuật sau:

Bệnh nhân uống 50mg hydrocortison, 4 giờ trước khi uống nước như tiến hành ở trên.

Tình trạng thải nước muộn sẽ được điều chỉnh sau khi dùng hydrocortison chứng tỏ nguyên nhân thải nước muộn do suy thượng thận.

4.2.4. Nghiệm pháp dùng metypyron (nghiệm pháp ACTH nội sinh)

Nghiệm pháp này thăm dò sự tiết ACTH của tuyến yên. Chất metopyron (4885) cản trở enzym 11-OH hydroxylase và phá vỡ sự tổng hợp cortisol ở giai đoạn hợp chất.

Cho bệnh nhân uống 750mg metopyron mỗi 4 giờ/lần trong 48 giờ.
Lấy nước tiểu để định lượng 17 Ketosterol (KS) và 17-OH cortisol (OHCS) vào 03 ngày trước và 02 ngày sau khi làm nghiệm pháp.

Bình thường 17-OHCS tăng từ 100-200%, và 17 KS tăng từ 100-150%.

Trong suy tuyến yên: các tỷ lệ trên không thay đổi vì ACTH của tuyến yên không được tiết ra để kích thích tuyến thượng thận.

4.2.5. Nghiệm pháp với vasopressin

Nghiệm pháp này nhằm xác định suy thượng thận do suy vùng dưới đồi. Chất vasopressin có tác dụng giống CRH (Corticotropin Releasing Hormone) có tác dụng kích thích tuyến yên tiết ACTH.

Tiêm bắp 10 đơn vị lysin-vasopressin (L.V.P) lúc 8 giờ sáng, 30 phút và 60 phút sau lấy máu định lượng cortisol.

Kết quả: trong trường hợp có giảm tiết CRH, chất LVP có thể kích thích tuyến yên và tuyến thượng thận, làm cortisol tăng lên sau tiêm LVP.

Cortisol ở phút 30 và 60 sau khi tiêm LVP phải trên 620 nmol/lít.

Tỷ lệ cortisol tăng hơn so với trước khi tiêm ít nhất là 50%.

4.3. Các xét nghiệm khác

Công thức máu: gợi ý suy thượng thận nếu thấy có thiếu máu đẳng sắc, kích thước hồng cầu bình thường, tăng bạch cầu ái toan, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, tăng lymphocyte, tăng bạch cầu ái toan.

Glucose máu lúc đói thấp < 3,3 mmol/l do giảm tân tạo đường, giảm nồng độ epinephrine, tăng nhạy cảm với insulin.

Điện giải đồ:

Giảm Na⁺ máu dưới 125 mmol/l do tăng thải muối và giữ nước gây ra bởi thiếu hụt mineralocorticoid và tăng bài tiết ADH do thiếu cortisol (đôi khi bệnh nhân có tăng cảm giác khát, thèm muối).
Tăng K⁺ máu trên 4,5 mmol/l gặp trong suy thượng thận tiên phát.
Toan máu nhẹ do tăng Cl⁻ gặp 60-65% do thiếu mineralocorticoid.
Tăng ure, creatinin máu do giảm thể tích huyết tương.
Tăng Ca máu do giảm thải trừ (đôi khi phải kiểm tra có cường giáp đi kèm trong bệnh cảnh viêm đa tuyến tự miễn hay không).

Điện tim: điện thế thấp.

XQ tim phổi: tim nhỏ hình giọt nước.

XQ bụng: hình calci hoá vùng thượng thận (lao) có thể gặp.

Chụp CT hoặc MRI tuyến thượng thận: có thể thấy tuyến thượng thận phì đại hoặc calci hoá do nhiễm khuẩn, lao, u xâm lấn hoặc khối u.

Chụp MRI tuyến yên: khi nghi ngờ tổn thương tại tuyến yên sau khi đã loại trừ suy thượng thận do dùng corticoid ngoại sinh kéo dài.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

5.1. Mệt do nguyên nhân khác (mệt do tâm thần)

Suy thượng thận mệt liên tục, nặng hơn về buổi chiều khác mệt sáng chiều do nguyên nhân tâm thần.

5.2. Triệu chứng da đen hoặc xạm (do bệnh lý nội tiết, chuyển hoá, miễn dịch, thuốc)

Hemochromatose.
Dân tộc.
Tăng nhạy cảm tia cực tím sau dùng thuốc.
Viêm đại trực tràng chảy máu (bệnh Crohn).

5.3. Rối loạn sinh hoá

Giảm natri máu trong các bệnh lý suy giáp, suy tim, suy thận…

6. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

6.1. Suy thượng thận tiên phát

6.1.1. Lao tuyến thượng thận

Biểu hiện suy thượng thận xuất hiện 1-2 năm sau khi bắt đầu bị lao.
Chụp bụng không chuẩn bị: thấy có vôi hoá thượng thận.
Không thấy kháng thể kháng thượng thận.

6.1.2. Teo thượng thận do nguyên nhân tự miễn

Thường gặp nữ trẻ.
HLAB8, DW3 (+).
Kháng thể kháng thượng thận (+).
Có bệnh lý tự miễn phối hợp.
Không có tiền sử lao, không thấy nốt vôi hoá thượng thận.

6.1.3. Do thuốc hoặc phẫu thuật

Do thuốc Op’DDD, Ketoconazol (Nizoral) điều trị HC Cushing.
Phẫu thuật cắt thượng thận hai bên trong điều trị bệnh Cushing.

6.1.4. Bệnh hệ thống

Hemochromatose.
Bệnh Wilson.

6.1.5. Xâm lấn thượng thận

Leucemie, Hodgkin.
Di căn của ung thư phổi, lưỡi, dạ dày, hệ lymphome.

6.1.6. Nhiễm trùng

Có địa suy giảm miễn dịch (HIV), do nhiễm trùng cơ hội (nhiễm mycobacterie, toxoplasmose).

6.1.7. Chảy máu thượng thận hai bên: thường gây tử vong nhanh

Sau phẫu thuật.
Biến chứng do điều trị thuốc chống đông.

Ở trẻ em: chảy máu thượng thận hai bên do não mô cầu (H.C Waterhouse – Friederichsen).

Chảy máu thượng thận hai bên thường gây tử vong nhanh.

6.2. Suy thượng thận thứ phát

Nguyên nhân suy thượng thận thứ phát được chia theo sự tiến triển của bệnh như sau:

6.2.1. Tiến triển dần dần

Adenome tuyến yên.
Di căn ung thư tới tuyến yên.
U sọ hầu.
Do điều trị: tia xạ tuyến yên.
Tia xạ vùng sọ não.
Sau phẫu thuật sọ não.
Hội chứng hố yên rỗng.
Điều trị corticoid dài ngày.

6.2.2. Tiến triển đột ngột

Tràn máu tuyến yên.
Chấn thương sọ não.
Phình động mạch cảnh trong.
Hội chứng Sheehan.
Sau phẫu thuật u tuyến yên trong bệnh Cushing.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị hormon thay thế trong suy thượng thận thể trung bình

7.1.1. Glucocorticoid

Hydrocortison viên 10 mg.

Liều 0,5 – 1mg/kg/ngày, 15-30mg/ngày tuỳ theo mức độ thiếu hụt, giới, cân nặng.

Uống 2-3 lần/ngày. Nói chung, liều hydrocortison 2 hay 3 lần hoặc theo cân nặng là tuỳ theo các tác giả và chưa có nghiên cứu cho thấy cách thức nào hiệu quả nhất.

Cách dùng: sáng 2/3 tổng liều, chiều 1/3 tổng liều. Bệnh nhân dùng thuốc sau ăn sáng và sau ăn trưa hoặc ăn chiều (tuỳ theo từng bệnh nhân và tốt nhất để bệnh nhân tự tìm ra thời điểm thích hợp nhất, bệnh nhân đi làm ban đêm phải thay đổi giờ uống thuốc theo chu trình thức – ngủ).

Khi có nhiễm trùng, chấn thương, khi cần phẫu thuật

Phải tăng liều hydrocortison gấp 2 hoặc 3 lần trong 3-5 ngày hoặc khi hết stress cấp.

Nếu không uống được có thể dùng đường tiêm.

Có thể sử dụng prednisolon 2-4mg vào buổi sáng, 1-2mg vào buổi tối, thuốc có ưu điểm là tác dụng kéo dài và hầu như không có đỉnh tác dụng như hydrocortison nhưng nguy cơ loãng xương cao hơn. Liều tương đương bằng 1/5 hydrocortison.

Bơm truyền cortisol liên tục dưới da (CSHI) là biện pháp điều trị sử dụng bơm insulin để truyền hydrocortison liên tục dưới da cho người bệnh Addison nhằm đạt phân bố liều như sinh lý. Liều khởi đầu là 10,5 mg/m²/ngày được điều chỉnh: 8 giờ sáng-2 giờ chiều = 0,5 mg/m²/ngày, 2-8 giờ sáng = 0,2 mg/m²/ngày, 8 giờ sáng-2 giờ chiều = 0,05 mg/m²/ngày và 2-8 giờ sáng = 1,0 mg/m²/ngày. Liều được theo dõi và điều chỉnh theo nồng độ cortisol tự do trong nước bọt (sáng và tối) và nồng độ cortisol máu 8 giờ sáng sau 3-5 ngày. So với đường uống, CSHI tỏ ra tốt hơn khi tác động lên trục dưới đồi – tuyến yên, ít làm tăng tiết ACTH vào buổi sáng.

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng lâm sàng. Các bằng chứng đều cho thấy theo dõi điều trị bằng ACTH, cortisol máu hay cortisol niệu 24 giờ đều không đủ tin cậy.

7.1.2. Mineralocorticoid

9-Alpha Fluorohydrocortison-Fludrocortison.

Biệt dược hay dùng là Florinef viên 50µg, 1-4 viên/ngày/buổi sáng. Điều chỉnh liều theo huyết áp khi nằm và đứng, biểu hiện mất nước, K⁺ máu, hoạt tính PRA phải nằm ở mức giới hạn trên. Có thể em hoặc các thuốc nhiệt độ cần dùng liều cao và ăn bổ sung muối.

Liều cao có thể gây phù, tăng huyết áp, suy tim sung huyết.

Khoảng 10-20% trường hợp chỉ cần dùng glucocorticoid và ăn đủ muối.

7.1.3. DHEA

Hiện vẫn còn thiếu bằng chứng nên chỉ hạn chế sử dụng trên phụ nữ suy thượng thận vẫn mệt khi điều trị glucocorticoid và có thêm các triệu chứng thiếu hụt androgen như da khô – ngứa, giảm ham muốn tình dục.

Viên DHEA 25mg uống 25-50mg/ngày/lần vào buổi sáng giúp tăng cảm giác ngon miệng, phát triển khối cơ, phòng loãng xương.

Không thấy có tác dụng phụ trên tim mạch hay nguy cơ gây ung thư. Tuy nhiên khi đã bị ung thư vú hoặc tiền liệt tuyến sẽ chống chỉ định dùng DHEA.

Theo dõi điều trị dựa vào nồng độ DHEAS nằm ở giữa mức giới hạn bình thường.

Thận trọng khi quá liều (da trở nên nhờn, nhẵn, xuất hiện các nốt).

Có thể thay thế bằng testosterone dạng dán cho phụ nữ suy thượng thận.

7.1.4. Synacthen

Được chỉ định trong các trường hợp suy thượng thận thứ phát hoặc một số bệnh lý cần sử dụng corticoid (bệnh hệ thống, tan máu), một số bệnh về mắt.

Synacthen nên được sử dụng liều thấp nhất với khoảng cách thời gian dài nhất mà vẫn duy trì được tác dụng điều trị.

Đường dùng tốt nhất là tiêm bắp sâu vào cơ mông/đùi.

Liều thông thường là 0,5 – 1mg tiêm bắp 2 lần/tuần. Trong trường hợp có stress cấp có thể tăng liều lên 1mg tiêm bắp mỗi 3 ngày.

Thuốc phải bảo quản lạnh 2-8°C, tránh ánh sáng trực tiếp.

7.2. Điều trị suy thượng thận cấp

Dùng glucocorticoid thay thế: hydrocortison sodium phosphate hoặc sodium succinate liều 100mg tiêm tĩnh mạch cứ 6 giờ/lần/24 giờ cho tới khi bệnh ổn định.

Khi bệnh ổn định thì giảm liều 50mg/6 giờ/lần/24 giờ, duy trì 4-5 ngày và có thể cho mineralocorticoid nếu thấy cần.

Tăng liều hydrocortison lên 200-400mg/24 giờ nếu bệnh nhân có stress hay bệnh lý cấp tính.

Theo dõi: huyết áp, tình trạng mất nước, glucose huyết, natri huyết.

Điều trị yếu tố nguy cơ.

Điều trị duy trì:

Hydrocortison: 15-20 mg uống buổi sáng và 10mg vào 4-5 giờ chiều.
Fludrocortisone: liều 0,05-0,1 mg uống lúc 8 giờ.

Theo dõi: cân nặng, huyết áp, điện giải, bệnh nhân được tư vấn bệnh, có thẻ bệnh luôn kèm theo, tăng liều trong thuốc hydrocortison khi bị stress, nhiễm trùng…

7.2.1. Điều trị suy thượng thận khi phẫu thuật

Xét nghiệm: điện giải, huyết áp, đánh giá tình trạng mất nước.
Dùng Hydrocortison sodium succinate 100mg tiêm bắp trước khi vào phòng mổ.
Vào phòng mổ: tiêm tĩnh mạch 50mg hydrocortison/6 giờ/lần/24 giờ.
Sau mổ: dùng liều 25 mg/6 giờ/lần/24 giờ và duy trì 3-5 ngày.
Nếu bệnh nhân sốt, hạ huyết áp thì tăng liều hydrocortison lên 200-400mg/ngày.

7.2.2. Chế độ ăn, sinh hoạt

Khuyên bệnh nhân ăn đủ đường, muối.

Tăng liều hydrocortison trong trường hợp cần thiết.

Luôn có thuốc đường tiêm dự trữ.

Lưu ý các yếu tố có thể gây mất bù của suy thượng thận.

Ngừng điều trị.
Chế độ ăn ít muối.
Gắng sức thể lực.
Nôn, đi ngoài, ra nhiều mồ hôi dẫn tới mất muối.
Nhiễm trùng.
Chấn thương, phẫu thuật.
Dùng thuốc lợi tiểu, an thần, cản quang.
Có thai.

7.2.3. Theo dõi điều trị

Dựa trên đáp ứng lâm sàng của người bệnh là chủ yếu, xét nghiệm cortisol máu tĩnh ít có giá trị, test Synacthen hoặc test hạ glucose máu sẽ được sử dụng khi cần đánh giá sự hồi phục chức năng tuyến thượng thận. Về lâm sàng cần xem xét:

Tình trạng mệt mỏi.
Ngon miệng.
Cân nặng.
Huyết áp tư thế.
Hoạt động thể lực.
Triệu chứng xạm da: có thể tồn tại rất lâu.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY