TĂNG HUYẾT ÁP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

Các yếu tố nguy cơ tim mạch
– Tăng huyết áp.	– Ít hoạt động thể lực
– Rối loạn lipid máu.	– Chế độ ăn không phù hợp: quá nhiều muối, ít rau quả, nhiều chất béo.
– Đái tháo đường.	– Thừa cân/béo phì; béo bụng.
– Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph.	– Hút thuốc lá, thuốc lào.
– Tuổi > 55.	– Stress và căng thẳng tâm lý.
– Giới nam hoặc nữ đã mãn kinh	– Không dùng ngạp với điều trị kéo dài.
– Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trước 55, nữ trước 65 tuổi).	– Uống nhiều rượu, bia.

4.2. Biến chứng của THA hay tổn thương cơ quan đích

Biến chứng của tăng huyết áp hoặc tổn thương cơ quan đích do THA

• Đột quỵ não (thiếu máu não, xuất huyết não, chảy máu khoang dưới nhện), thiếu máu não thoáng qua.
• Sa sút trí tuệ.
• Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim, phù phổi cấp.
• Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực.
• Bệnh mạch máu ngoại vi, phình lóc tách thành động mạch chủ.
• Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị.
• Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận mạn.

5. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP

5.1. Chẩn đoán xác định THA

Chẩn đoán xác định THA: rất đơn giản, chỉ cần đo HA theo quy trình trong bảng sau:

Quy trình đo huyết áp chuẩn:

1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp.
2. Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ.
3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế có tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim. Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không.
4. Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay). Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ. Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2 cm. Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim.
5. Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước khi đo phải xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3 mmHg/nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
6. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp. Không bắt chéo chân.
7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có con số huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau.
8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng.
9. Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương (ví dụ 126/82 mmHg), không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả cho người được đo.

Các phương pháp đo huyết áp khác:

• Tự đo/theo dõi huyết áp tại nhà: để tránh phải đến cơ sở y tế nhiều lần, vừa làm chính xác hơn, giúp theo dõi điều trị tốt hơn, tránh hiện tượng THA “áo choàng trắng”, thúc đẩy người bệnh tham gia tích cực hơn trong việc điều trị lâu dài của THA, nhờ đó tăng dung nạp với điều trị.
• Đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) 24 giờ: không dùng để áp dụng thường quy, có ích trong một số trường hợp như nghi ngờ bệnh nhân có THA “áo choàng trắng”, THA cơn, THA kháng trị, tụt HA do dùng một số thuốc hạ HA.
• Nếu tiến hành đo huyết áp tại nhà để chẩn đoán THA, nên đo HA trong khoảng 1-2 tuần, ít nhất 2 lần/ngày (trong đó có 1 lần đo buổi sáng khi ngủ dậy trên giường), mỗi lần đo 3 lần (bỏ lần đầu, lấy trung bình hai lần sau), bằng các dụng cụ đo huyết áp tự động dùng băng cuốn ở cánh tay. Nếu đo tại nhà để theo dõi điều trị, có thể đo thường xuyên hơn, 1-2 lần/ngày, song người bệnh cần được giải thích và tư vấn đầy đủ, tránh đo quá nhiều lần có thể làm người bệnh lo lắng không cần thiết. Theo dõi huyết áp tự động bằng máy trong 24 giờ nên được áp dụng để đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện những trường hợp nguy cơ cao (HA dao động nhiều, không có trũng HA về đêm), cũng như để xác định chắc chắn THA kháng trị (loại trừ tác động của “áo choàng trắng”).

5.2. Phân độ THA

Dựa vào giá trị huyết áp đo được theo quy trình. Chẩn đoán THA theo các cách đo HA khác nhau (Bảng 2.4):

Bảng 2.4. Chẩn đoán THA theo các cách đo huyết áp khác nhau

5.3. Phân tầng nguy cơ tim mạch

Thăm khám và đánh giá một bệnh nhân THA nhằm vào 3 mục đích:

• Tìm kiếm nguyên nhân gây THA (nếu có).
• Đánh giá các biến chứng và tổn thương cơ quan đích.
• Đánh giá toàn diện tổng thể các yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc các rối loạn khác để có thái độ điều trị đúng mức và tiên lượng bệnh.

Bảng 2.5. Phân tầng nguy cơ tim mạch
(Phân tầng nguy cơ theo độ tăng huyết áp)

Dựa vào phân độ huyết áp, số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNCTM) và biến cố tim mạch để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài.

Bảng 2.6. Thái độ và chiến lược điều trị THA

(Chiến lược điều trị theo độ tăng huyết áp)

6. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

6.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

– THA là bệnh mạn tính, thường huyết áp sẽ tăng dần theo tuổi, nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài và cần điều chỉnh liều định kỳ.

– Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích” như tim, não, thận, mắt và động mạch ngoại vi nhằm ngăn ngừa các biến chứng lâu dài ở các cơ quan đích, trong đó quan trọng nhất là giảm tối đa “nguy cơ tim mạch tổng thể”, ưu tiên lựa chọn các phương thức điều trị có bằng chứng rõ giảm tối đa cả hai đại lượng cơ tim mạch. Mục tiêu điều trị cần được cá thể hóa dựa vào lợi ích trước mắt, lợi ích lâu dài, các tác dụng phụ và đánh giá điều trị dài hạn trên cơ sở đánh giá toàn diện huyết áp, các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý mạn tính kèm theo.

– “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Huyết áp mục tiêu có thể thấp hơn 130/80 mmHg đối với những người có protein niệu, có đái tháo đường hoặc đã có tiền sử tai biến mạch não từ trước. Đối với người cao tuổi (đặc biệt >80 tuổi), mức huyết áp mục tiêu có thể giữ ở mức 150/90 mmHg. Tránh hạ huyết áp quá mức, tránh hạ huyết áp tâm trương <60 mmHg ở người có bệnh mạch vành. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ định kỳ để điều chỉnh kịp thời.

– Nên khởi trị huyết áp sớm, tích cực và nhanh chóng đạt huyết áp mục tiêu để giảm thiểu tổn thương cơ quan đích và hạn chế các biến cố tim mạch lâu dài. Tuy nhiên, không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu cấp ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.

– Tăng huyết áp thường đi thành chùm cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch chính khác, do vậy cần sàng lọc kỹ, theo dõi để phát hiện sớm, kiểm soát đồng thời (nếu có) các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (như rối loạn lipid máu, đái tháo đường…) nhằm giảm thiểu các tổn thương trên cơ quan đích.

– Nếu cần dùng đồng thời ≥2 loại thuốc để đạt huyết áp mục tiêu thì ưu tiên dùng các loại thuốc hạ huyết áp phối hợp với liều cố định để tăng tuân thủ điều trị.

– Chú ý tuyên truyền về đích huyết áp cần đạt, diễn tiến tăng dần của huyết áp, các biến cố cơ quan đích cần phòng ngừa, tầm quan trọng của việc kiểm soát tốt huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo… để người bệnh tuân thủ tốt việc thay đổi lối sống kết hợp với điều trị lâu dài bằng thuốc hạ huyết áp, trong đó cần nhấn mạnh:

• Điều trị THA là một điều trị suốt đời, mục đích chính là phòng bệnh (phòng biến cố ở cơ quan đích).
• Triệu chứng cơ năng của THA không phải lúc nào cũng gặp và không tương xứng với mức độ nặng nhẹ của THA.
• Chỉ có thay đổi tích cực lối sống kèm theo tuân thủ chặt chẽ chế độ điều trị THA thích hợp cùng với việc kiểm soát chặt chẽ các YTNCTM mới giảm được đáng kể các biến cố ở cơ quan đích do THA.
• Huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác luôn tiến triển theo tuổi, vì thế theo dõi đều đặn định kỳ (hàng tháng, hàng quý, hàng năm). Việc đánh giá tiến triển của các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo cũng hết sức cần thiết để điều chỉnh lối sống và áp dụng chế độ điều trị kịp thời.

6.2. Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống

Áp dụng cho mọi người bệnh nhằm ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng…

– Chế độ ăn hợp lý:

• Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 2,3 gam natri mỗi ngày). Duy trì đầy đủ lượng kali (90 mmol/ngày), đặc biệt ở người có dùng thuốc lợi tiểu để điều trị THA. Bảo đảm đầy đủ calcium và magnesium.
• Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi giàu chất xơ và protein thực vật.
• Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no.

– Tích cực giảm cân (nếu thừa cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m². Chế độ giảm cân cần đặc biệt được nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (bụng) song không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA.

– Duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.

– Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ≤2 cốc chuẩn/ngày và tổng cộng không quá 14 cốc chuẩn/tuần (nam) hoặc 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 13,6 g ethanol tương đương với 355 ml bia (5%) hoặc 148 ml rượu vang (12%), hoặc 44 ml rượu mạnh (40%). Nếu dùng quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ tai biến mạch não ở bệnh nhân THA, làm tăng trở kháng với thuốc điều trị THA. Ngược lại nếu dùng lượng rượu thích hợp (vang đỏ) thì có thể làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành (hiệu ứng ngược).

– Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. Cần hết sức nhấn mạnh và cương quyết trong mọi trường hợp vì hút thuốc là một trong những nguy cơ mạnh nhất đối với các biến cố tim mạch. Lưu ý có chế độ luyện tập thích hợp do nguy cơ tăng cân nhanh chóng sau khi bỏ hút thuốc.

– Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày, 5-7 ngày/tuần. Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải có bệnh nhân làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định cho bệnh nhân chế độ tập thể lực. Lưu ý tăng cường các giai đoạn tăng tốc hoạt động thể lực.

– Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý.

– Tránh bị lạnh đột ngột.

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống này cũng chính là những biện pháp để phòng ngừa tăng huyết áp ở người trưởng thành, luôn cần phối hợp với việc giáo dục truyền thông nâng cao nhận thức về hiểu biết về bệnh tăng huyết áp cũng như các biến chứng của tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.

6.3. Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Theo thời gian, ngày càng ra đời nhiều thuốc hạ huyết áp mới có tác dụng mạnh hơn, tốt hơn, tác dụng phụ ít hơn và khả năng dung nạp tốt hơn. Hiện tại có rất nhiều các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau với nhiều cơ chế tác dụng phong phú. Để đơn giản hóa, có thể chia các thuốc điều trị tăng huyết áp thành 5 nhóm chính: ABCDE, trong đó A là nhóm các thuốc tác động lên hệ renin-angiotensin; B là nhóm các thuốc chẹn beta giao cảm; C là nhóm các thuốc chẹn kênh calci; D là nhóm các thuốc lợi tiểu và E là nhóm các thuốc còn lại. Dù tác dụng lên đích (NMCT, TBMMN, protein niệu…) có thể khác nhau giữa các nhóm thuốc điều trị THA, vấn đề quan trọng bậc nhất đối với người THA là hạ huyết áp có hiệu quả bằng những thứ thuốc sẵn có.

6.3.1. A – Nhóm thuốc tác động lên hệ renin-angiotensin

Nhóm thuốc tác động lên hệ renin-angiotensin gồm nhóm thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)…

.gây những tác dụng phụ trầm trọng, không ảnh hưởng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, không gây những rối loạn chuyển hóa như lipid máu, đường máu, acid uric máu hoặc điện giải khi dùng kéo dài. Thuốc đặc biệt có giá trị ở những người bệnh THA đã có tổn thương cơ quan đích như có kèm suy tim, bệnh mạch vành, protein niệu… So với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác, ƯCMC/ƯCTT có xu hướng làm giảm tử vong chung và tử vong do tim mạch trong đó ƯCMC giảm rõ rệt tử vong chung so với ƯCTT. Ngoài nhóm thuốc ức chế trực tiếp renin còn đang được nghiên cứu, phát triển và thử nghiệm, các nhóm thuốc ƯCMC/ƯCTT dần dần đã trở thành nền tảng cho điều trị các bệnh tim mạch nói riêng và THA nói chung.

Cơ chế tác dụng: các thuốc nhóm ƯCMC ức chế men chuyển từ angiotensin I thành angiotensin II, do đó làm giảm mạch, giảm tiết aldosteron gây hạ huyết áp, đồng thời thuốc còn ức chế thoái giáng của bradykinin vốn cũng là chất gây giãn mạch hạ huyết áp. Các thuốc trong nhóm ƯCTT ức chế thụ thể AT1 nơi tiếp nhận tác dụng của angiotensin II gây co mạch.

Bảng 2.7. Các thuốc nhóm A – ức chế men chuyển và ức chế thụ thể AT1 của angiotensin

Tác dụng phụ hay gặp của ƯCMC là gây ho khan, thường về đêm, không đờm, nhiều khi phải ngừng thuốc hoặc đổi thuốc khác trong nhóm vì tác dụng phụ này. ƯCMC gây giảm ưu tiên tiểu động mạch đi ở cầu thận nên có thể gây suy thận đột ngột do giảm dòng máu tới thận ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận 2 bên. Chống chỉ định tuyệt đối đối với ƯCMC là bệnh nhân có hẹp động mạch thận 2 bên. ƯCMC cũng chống chỉ định dùng ở phụ nữ có thai. Cần thận trọng khi dùng ƯCMC ở bệnh nhân suy thận, đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali, hoặc chế độ bổ phụ kali, do thuốc có xu hướng làm tăng kali máu. So với ƯCMC, ƯCTT thường ít gây ra ho, tác động lên thận và kali máu có xu hướng ít hơn, nên dùng phối hợp với ƯCTT thường tốt hơn. Cả ƯCMC và ƯCTT đều có thể gây dị ứng, ngứa… và nặng nhất là viêm phù mao mạch (khá hiếm gặp, không phụ thuộc vào thời gian dùng thuốc dài hay ngắn, liều cao hay thấp), có thể gây biến chứng nặng nề thậm chí tử vong.

Hình 2.15. Cơ chế tác động của men chuyển dạng angiotensin

6.3.2. B – Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm

Trước đây, nhóm thuốc chẹn beta giao cảm (nhất là những loại chọn lọc trên tim) được coi là một trong những lựa chọn hàng đầu trong điều trị THA tuy nhiên dần dần vai trò của chẹn beta giao cảm ngày càng giảm đi trong điều trị THA tiên phát chưa có tổn thương cơ quan đích do thuốc chẹn beta giao cảm không làm giảm nhiều huyết áp động mạch trung tâm và biến thiên huyết áp giữa các lần khám so với các nhóm thuốc hạ áp khác (như chẹn kênh calci hoặc ức chế men chuyển) → so với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác, chẹn beta giao cảm không làm giảm tỷ lệ TBMMN. Đồng thời, thuốc cũng gây ra các rối loạn chuyển hóa khác như giảm nhạy cảm với insulin, tăng nguy cơ xuất hiện đái tháo đường, tăng triglycerides và giảm HDLC, tăng cân nhất là khi kết hợp với nhóm thuốc lợi tiểu. Do vậy chẹn beta giao cảm chỉ được ưu tiên lựa chọn ở những bệnh nhân THA sau NMCT, THA đã có giảm chức năng tâm thu thất trái hoặc có nhóm THA trẻ có cường giao cảm.

Cơ chế chính của nhóm thuốc này là chẹn thụ thể β giao cảm đối với catecholamine → giảm nhịp tim và cung lượng tim; cũng giảm nồng độ renin máu, tăng giải phóng prostaglandins gây giãn mạch. Nhóm chẹn beta giao cảm có thể chia thành các nhóm nhỏ:

1. Chẹn không chọn lọc β1 & β2: propranolol, timolol, pindolol;
2. Chẹn chọn lọc β1: metoprolol, atenolol, bisoprolol;
3. Chẹn cả β và α giao cảm: carvedilol, labetalol.

Tuy nhiên liều cao thì tính chọn lọc β1 sẽ mất đi. Các thuốc chẹn beta giao cảm này còn được phân biệt bởi đặc tính có hoạt tính giao cảm nội sinh (ISA) hay không có. Những thuốc có hoạt tính ISA thì ít gây hạ nhịp tim hơn. Đối với nhóm chẹn cả thụ thể alpha ở mạch ngoại vi và thụ thể beta ở tim thì thuốc sẽ có đủ cả hai cơ chế gây hạ áp: carvedilol là một thứ thuốc hiện nay được đề xuất không những điều trị THA, suy vành mà còn có tác dụng tốt trong suy tim với liều tăng dần.

Tác dụng phụ thường gặp bao gồm nhịp chậm, ngủ gà, bất lực. Các thuốc chẹn beta giao cảm có khá nhiều chống chỉ định như: nhịp chậm, đặc biệt là bloc nhĩ thất độ cao; suy tim nặng/tiến triển (suy tim “ướt”); các bệnh phổi co thắt (hen phế quản, đợt tiến triển COPD); bệnh động mạch ngoại vi. Thuốc cần thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường, rối loạn mỡ máu. Dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaud, liệt dương, mất ngủ, trầm cảm… và hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột. Tác dụng phụ của nhóm chẹn thụ thể alpha và beta cũng giống như các thuốc chẹn beta giao cảm, ngoài ra có thể gây hủy hoại tế bào gan, hạ HA tư thế, hội chứng giống lupus ban đỏ, run chân tay, và bùng phát THA khi ngừng thuốc đột ngột.

                    Bảng 2.8. Các thuốc nhóm B – Chẹn beta giao cảm