Thần Kinh Chi Trên

Đám rối cánh tay được tạo nên từ nhánh trước của bốn thần kinh sống cổ dưới và phần lớn nhánh trước của thần kinh sống ngực I. Nhánh trước của thần kinh cổ IV thường tách một nhánh đi tới thần kinh cổ V và thần kinh ngực I thường nhận một nhánh từ thần kinh ngực II. Các nhánh trước này được gọi là các rễ của đám rối. Nhánh trước của các thần kinh cổ V và VI hợp thành thân trên; nhánh trước của các thần kinh cổ VIII và thần kinh ngực I tạo nên thân giữa; nhánh trước của thần kinh cổ VII trở thành thân dưới. Các thân này chạy chếch ra ngoài ở tam giác cổ sau và ở sau xương đòn, mỗi thân tách đôi thành các phần trước và sau. Các phần trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài, nằm ở ngoài động mạch nách. Phần trước của thân dưới đi xuống ở sau rồi ở trong động mạch nách và trở thành bó trong. Phần sau của cả ba thân tạo nên bó sau, nằm sau động mạch nách.

Hình 12.1. Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay

1.2. Liên quan

Đám rối cánh tay được chia thành phần trên đòn và phần dưới đòn. Phần trên đòn nằm ở cổ và bao gồm các rễ, các thần cùng các nhánh bên tách ra từ các rễ và thân. Phần dưới đòn nằm ở nách và bao gồm các bó và nhánh của các bé.

Ở cổ, đám rối nằm trong tam giác cổ sau, được che phủ bởi mạc cổ, cơ bám da cổ và da; nó bị bắt chéo bởi các thần kinh trên đòn, bụng dưới cơ vai móng, tĩnh mạch cảnh ngoài và nhánh nông của động mạch ngang cổ. Các thân của đám rối hiện ra từ giữa các cơ bậc thang trước và giữa; chúng nằm trên đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn, riêng thân dưới nằm sau động mạch.

Ở nách

– Ở trên cơ ngực bé: các bó ngoài và sau nằm ngoài động mạch, bó trong nằm sau động mạch.

– Ở sau cơ ngực bé: các bó vây quanh động mạch đúng như tên gọi của chúng.

– Ở dưới cơ ngực bé: các nhánh tận của bó ngoài nằm ngoài động mạch; các nhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các nhánh tận của bó trong nằm trong động mạch trừ rễ trong của thần kinh giữa.

Hình 12.2. Đám rối cánh tay và các cấu trúc liên quan

1.3. Sự phân nhánh

Các nhánh ở phần trên đòn

Các nhánh từ các rễ:

Các nhánh cơ tới các cơ bậc thang và cơ dài cổ (C V, VI, VII, VIII)
Thần kinh lưng vai (C V)
Thần kinh ngực dài (C V, VI, VII)

Các nhánh từ các thân:

Thần kinh cơ dưới đòn (thân trên, C V, VI)
Thần kinh trên vai (thân trên, C V, VI)

Thần kinh lưng vai chi phối cơ nâng vai và các cơ trám. Thần kinh ngực dài chi phối cơ răng trước. Thần kinh trên vai chi phối cơ trên gai, cơ dưới gai và khớp vai.

Các nhánh ở phần dưới đòn: gồm các nhánh bên và các nhánh tận.

Các nhánh bên: thần kinh ngực ngoài (từ bó ngoài), thần kinh ngực trong (từ bó trong), các thần kinh dưới vai và thần kinh ngực – lưng (từ bó sau). Thần kinh ngực ngoài chi phối cơ ngực lớn; thần kinh ngực trong chi phối cơ ngực bé; các thần kinh dưới vai (trên và dưới) chi phối cơ dưới vai, riêng thần kinh dưới vai dưới còn chi phối cơ tròn lớn; thần kinh ngực – lưng chi phối cơ lưng rộng.

Các nhánh tận (cho chi trên)

– Bó ngoài: thần kinh cơ – bì và rễ ngoài thần kinh giữa

– Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay trong và thần kinh bì cánh tay trong.

– Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay.

2. THẦN KINH GIỮA

2.1. Nguyên uỷ

Thần kinh giữa có hai rễ bắt nguồn từ các bó ngoài và trong của đám rối cánh tay.

2.2. Đường đi và liên quan

Thần kinh giữa đi từ nách đến tận gan tay, qua tất cả các đoạn của chi trên.

– Ở nách, hai rễ của thần kinh giữa vây quanh đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách rồi hợp lại ở ngoài động mạch nách.

– Ở cánh tay, thần kinh giữa đi cạnh động mạch cánh tay, trước tiên nằm ngoài động mạch, tiếp đó bắt chéo trước động mạch ở gần chỗ bám tận của cơ quạ cánh tay rồi đi xuống ở trong động mạch tới tận hố khuỷu.

– Ở hố khuỷu, nó nằm trong rãnh nhị đầu trong, ngay sau cân cơ nhị đầu và trước cơ cánh tay.

– Ở cẳng tay, thần kinh giữa đi qua cẳng tay theo đường giữa cẳng tay. Nó thường đi vào cẳng tay ở giữa hai đầu của cơ sấp tròn và được ngăn cách với động mạch trụ bởi đầu sâu của cơ này. Tiếp đó, nó đi sau cầu gân nối đầu cánh tay – trụ và đầu quay của cơ gấp các ngón nông rồi đi xuống ở sau cơ gấp các ngón nông và trước cơ gấp các ngón sâu. Ở trên hãm gân gấp khoảng 5 cm, nó lộ ra ở bờ ngoài cơ gấp các ngón nông và khi tới cổ tay thì đi qua ống cổ tay, ở sau hãm gân gấp và trước các gân gấp nông, vào gan tay.

2.3. Sự phân nhánh

Các nhánh bên ở cẳng tay: Lúc đi qua cẳng tay, thần kinh giữa lần lượt tách ra: các nhánh cơ, thần kinh gian cốt trước, nhánh nối với thần kinh trụ và nhánh gan tay. Các nhánh cơ tách ra ở gần khuỷu và đi tới cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài và cơ gấp các ngón nông. Thần kinh gian cốt trước tách ra ngay sau nhánh cơ cuối cùng, khi thần kinh giữa ra khỏi cơ sấp tròn. Nó cùng động mạch gian cốt trước đi xuống trước màng gian cốt, ở giữa cơ gấp các ngón sâu và cơ gấp ngón cái dài, phân nhánh vào cơ gấp ngón cái dài, phần ngoài cơ gấp các ngón sâu (có gân đi vào ngón trỏ và ngón giữa) và cơ sấp vuông. Nhánh nối với thần kinh trụ thường tách ra ở phần gần của cẳng tay và đi vào trong ở giữa các cơ gấp các ngón nông và sâu để hoà nhập vào thần kinh trụ. Nhánh gan tay tách ra ở ngay trên hãm gân gấp; nó phân nhánh vào da của mô cái và vùng giữa gan tay.

Các nhánh tận ở gan tay: Thần kinh giữa tận cùng ở bờ dưới hãm gân gấp bằng cách chia thành một nhánh cơ tới các cơ mô cái và các nhánh gan ngón tay.

– Nhánh cơ là nhánh ngoài cùng, phân phối vào cơ gấp ngón cái ngắn (đầu nông), cơ giạng ngón cái ngắn và cơ đối chiếu ngón cái.

– Các nhánh gan ngón tay bao gồm các thần kinh gan ngón tay riêng và các thần kinh gan ngón tay chung. Các nhánh này chạy về phía xa ở sâu dưới cung gan tay nông và các nhánh của cung này, trước các gân gấp. Các nhánh gan ngón tay sắp xếp như sau:

– Hai thần kinh gan ngón tay riêng (tách riêng hoặc từ một thân chung) đi tới hai bờ ngón tay cái.

– Thần kinh gan ngón tay riêng tới bờ ngoài ngón trỏ; thần kinh này còn chi phối cả cho cơ giun thứ nhất.

– Hai thần kinh gan ngón tay chung chạy ra xa giữa các gân gấp, nhánh bên ngoài phân nhánh vào cơ giun thứ hai rồi chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng đi tới các bờ kề nhau của ngón trỏ và ngón giữa, nhánh bên trong tiếp nhận một nhánh nối từ thần kinh gan ngón tay chung của thần kinh trụ rồi chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng đi vào các bờ kề nhau của ngón giữa và ngón nhẫn. Tại bờ các ngón tay, các thần kinh ngón tay riêng nằm trước các động mạch. Các thần kinh gan ngón tay riêng tới các ngón tay trỏ, giữa và nhẫn cho nhánh cảm giác cho mu đốt 2 và 3 của các ngón này.

Hình 12.3. Chi phối của thần kinh giữa

2.4. Tổn thương thần kinh giữa

Thần kinh giữa thường bị tổn thương ở cẳng tay và ở cổ tay. Ở cẳng tay, đoạn thần kinh giữa nằm dưới cân cơ nhị đầu, giữa hai đầu cơ sấp tròn và sau cung sợi nổi các đầu của cơ gấp các ngón nông có thể bị chèn ép, dẫn đến hội chứng cơ sấp. Biểu hiện của tổn thương ở đoạn này là yếu tất cả các cơ do thần kinh giữa chi phối và rối loạn cảm giác ở gan tay. Ở cổ tay, thần kinh giữa có thể bị chèn ép khi ống cổ tay bị hẹp do các nguyên nhân khác nhau, gây nên hội chứng ống cổ tay. Bệnh nhân có teo và yếu cơ giạng ngón cái ngắn và rối loạn cảm giác ở ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa ngoài ngón nhẫn nhưng cảm giác của gan tay thì bình thường vì nhánh gan tay thần kinh giữa không đi qua ống cổ tay.

3. THẦN KINH TRỤ

Hình 12.4. Thần kinh trụ

3.1. Nguyên uỷ

Thần kinh trụ tách ra từ bó trong của đám rối cánh tay.

3.2. Đường đi và liên quan

Thần kinh trụ đi xuống qua nách, cánh tay, khuỷu, cẳng tay và cổ tay rồi tận cùng ở gan tay. Ở nách, nó nằm trong động mạch nách, giữa động mạch và tĩnh mạch nách. Từ nách, nó đi xuống vào ngăn mạc trước của cánh tay đến tận giữa cánh tay và nằm trong động mạch cánh tay; từ đây nó cùng động mạch bên trụ trên xuyên qua vách gian cơ trong rồi tiếp tục đi xuống ở trước đầu trong cơ tam đầu tới tận khuỷu. Ở khuỷu, nó nằm trong rãnh giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu. Nó đi từ khuỷu vào ngăn mạc cẳng tay trước ở giữa hai đầu cơ gấp cổ tay trụ. Ở cẳng tay, lúc đầu nó đi xuống dọc theo bờ trong cẳng tay dưới mặt sâu của cơ gấp cổ tay trụ và trên mặt nông của cơ gấp các ngón sâu; nửa dưới của đoạn đi qua cẳng tay của thần kinh trụ nằm ngoài cơ gấp cổ tay trụ, dưới sự che phủ của da và mạc. Nó đi sát bờ trong động mạch trụ ở 2/3 dưới cẳng tay nhưng ở 1/3 trên thì ở xa động mạch. Ở cổ tay, nó cùng động mạch trụ đi trước hãm gân gấp, ngoài xương đậu và chia thành các nhánh tận nông và sâu ngay khi đi vào gan tay.

3.3. Các nhánh bên

– Các nhánh khớp cho khớp khuỷu.

– Các nhánh cơ: Thường có hai nhánh tách ra ở gần khuỷu, một cho cơ gấp cổ tay trụ một cho nửa trong cơ gấp các ngón sâu.

– Nhánh gan tay: Nhánh này tách ra ở khoảng giữa cẳng tay, đi xuống trước động mạch trụ và xuyên qua mạc để tận cùng ở da mô út.

– Nhánh mu tay: Nhánh này tách ra ở khoảng 5 cm trên cổ tay; nó đi xuống và ra sau, ở dưới gân cơ gấp cổ tay trụ, và chia thành 2 hoặc 3 thần kinh mu ngón tay: một đi vào bờ trong ngón 5, một phân nhánh vào các bờ kề nhau của các ngón tay 4 và 5 và một (nếu có) phân nhánh vào các bờ kề nhau của các ngón tay 3 và 4.

3.4. Các nhánh tận

– Nhánh nông: Nhánh này tách ra một nhánh cho cơ gan tay ngắn và chia thành hai thần kinh gan ngón tay. Một thần kinh gan ngón tay đi vào bờ trong ngón út, nhánh còn lại là thần kinh gan ngón tay chung. Thần kinh gan ngón chung tách ra một nhánh tới thần kinh giữa và chia thành hai thần kinh gan ngón tay riêng cho các bờ kề nhau của các ngón tay IV và V.

– Nhánh sâu: Cùng với nhánh sâu của động mạch trụ, nhánh này đi giữa cơ giạng ngón út và cơ gấp ngón út và sau đó xuyên qua cơ đối chiếu ngón út để đi theo cung động mạch gan tay sâu ở sau các gân gấp. Nó phân nhánh vào các cơ của mô út, các cơ gian cốt, các cơ giun III và IV, và tận cùng bằng các nhánh tới cơ khép ngón cái và đầu sâu cơ gấp ngón cái ngắn.

3.5. Tổn thương thần kinh trụ

Thần kinh trụ có thể bị tổn thương khi có gãy di lệch đầu dưới xương cánh tay. Nó dễ bị tổn thương nếu rãnh giữa mỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, nơi thần kinh nằm, trở nên nông (do viêm khớp, sau chấn thương…) vì khi đó thần kinh dễ bị chạm tới. Thần kinh trụ có thể bị kẹt dưới cung gân nối hai đầu nguyên uỷ của cơ gấp cổ tay trụ hoặc bị tổn thương trực tiếp do một vết thương do dao đâm. Bàn tay hình vuốt là dấu hiệu điển hình của liệt các cơ ở bàn tay do thần kinh trụ chi phối.

4. THẦN KINH QUAY

Hình 12.5. Thần kinh quay ở cánh tay và các thần kinh khu vai sau

4.1. Nguyên uỷ

Thần kinh quay tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay.

4.2. Đường đi và liên quan

Thần kinh quay đi xuống ở sau đoạn dưới cơ ngực bé của động mạch nách, trước cơ dưới vai, cơ tròn lớn và cơ lưng rộng; tới bờ dưới của các gân cơ lưng rộng và cơ tròn lớn, nó cùng động mạch cánh tay sâu đi chếch ra sau ở giữa đầu dài và đầu trong của cơ tam đầu để vào ngăn mạc sau của cánh tay. Trong ngăn mạc này, nó đi chếch trong rãnh thần kinh quay ở mặt sau xương cánh tay, giữa các đầu trong và ngoài của cơ tam đầu. Khi tới bờ ngoài xương cánh tay, nó cùng nhánh bên quay của động mạch cánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài để đi vào ngăn mạc cánh tay trước; tiếp đó, nó đi xuống trong rãnh giữa cơ cánh tay và cơ cánh tay quay (rãnh nhị đầu ngoài) và, khi tới trước mỏm trên lồi cầu ngoài, chia thành các nhánh tận nông và sâu.

4.3. Các nhánh bên

Các nhánh cơ: Các nhánh này bao gồm các nhánh cho cơ tam đầu và cơ khuỷu tách ra ở ngăn mạc sau; các nhánh tới cơ cánh tay – quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và phần ngoài cơ cánh tay tách ra ở trước vách gian cơ ngoài.

Các nhánh bì

– Thần kinh bì cánh tay sau tách ra ở nách và phân phối vào vùng da ở giữa mặt sau cánh tay.

– Thần kinh bì cánh tay dưới – ngoài phân phối vào da của nửa dưới mặt ngoài cánh tay.

– Thần kinh bì cẳng tay sau phân phối vào vùng da ở giữa mặt sau cẳng tay.

4.4. Các nhánh tận

Nhánh nông: Nhánh này đi xuống dưới sự che phủ của cơ cánh tay – quay và nằm sát bờ ngoài động mạch quay ở 1/3 giữa cẳng tay. Ở khoảng chỗ nối của các phần ba giữa và dưới của cẳng tay, nó rời khỏi động mạch quay, chạy vòng ra sau quanh bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay – quay, xuyên qua mạc và chia thành 4-5 thần kinh mu ngón tay tới hai ngón tay rưỡi hoặc ba ngón tay rưỡi bên ngoài và một phần mu bàn tay tương ứng: nhánh thứ nhất vào bờ ngoài ngón cái và vùng mô cái liền kề, nhánh thứ hai vào bờ trong ngón cái, nhánh thứ ba vào bờ ngoài ngón trỏ, nhánh thứ tư vào các bờ kể nhau của ngón trỏ và ngón giữa. Trừ ngón cái, các thần kinh mu ngón tay chỉ chi phối cho phần gần của mu các ngón tay vì phần xa của mu các ngón tay được chi phối bởi các nhánh gan ngón tay của các thần kinh giữa và trụ.

Nhánh sâu: Nhánh này chạy vòng ra sau quanh xương quay nhưng ở giữa hai lớp cơ ngửa. Nó phân nhánh vào cơ ngửa và khi thoát ra ở bờ dưới cơ này thì tách ra một số nhánh đi tới cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón tay út, cơ duỗi cổ tay quay ngắn và cơ duỗi cổ tay trụ. Phần còn lại của nhánh sâu được gọi là thần kinh gian cốt sau. Nó đi xuống dọc theo động mạch gian cốt sau, chia nhánh vào tất cả các cơ lớp sâu của cẳng tay sau và tận cùng như một nhánh tới khớp cổ tay.

4.5. Tổn thương thần kinh quay

Ở trên khuỷu, thần kinh quay hay bị tổn thương ở hai tình huống: (1) bị chèn ép ở nách do đi nạng kéo dài; (2) tổn thương đoạn nằm trong rãnh thần kinh quay khi gãy xương cánh tay. Hai trường hợp này đều dẫn đến dấu hiệu bàn tay rơi do liệt các cơ duỗi bàn tay và ngón tay; cơ tam đầu thường chỉ bị liệt nếu thần kinh bị tổn thương ở nách. Khả năng cầm nắm đồ vật (gấp ngón tay) bị ảnh hưởng nặng do bàn tay không duỗi được.

Hình 12.6. Thần kinh quay ở cẳng tay

5. THẦN KINH NÁCH

Thần kinh nách tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay, các sợi của nó bắt nguồn từ nhánh trước các thần kinh sống cổ V. VI. Lúc đầu, nó nằm ngoài thần kinh quay, sau động mạch nách và trước cơ dưới vai. Tại bờ dưới cơ dưới vai, nó cong ra sau ở dưới bao khớp vai – cánh tay và, cùng với các mạch mũ cánh tay sau, đi qua khoang tứ giác giới hạn bởi cơ dưới vai và cơ tròn bé ở trên (cơ tròn bé nằm sau), cơ tròn to ở dưới, đầu dài cơ tam đầu ở trong và cổ phẫu thuật xương cánh tay ở ngoài. Cuối cùng, nó chia thành các nhánh trước và sau. Nhánh trước, cùng với các mạch mũ cánh tay sau, vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay ở dưới cơ delta tới tận bờ trước cơ này, phân nhánh vào cơ và tách ra một số nhánh da nhỏ xuyên qua cơ để phân nhánh vào vùng da phủ trên phần dưới của cơ. Nhánh sau phân nhánh vào cơ tròn nhỏ và phần sau cơ delta; trên nhánh vào cơ tròn nhỏ thường có một chỗ phình hay hạch giả. Nhánh sau xuyên qua mạc ở phần dưới bờ sau cơ delta, trở thành thần kinh bì cánh tay trên ngoài và chi phối cho vùng da phủ phần dưới cơ delta và phần trên đầu dài cơ tam đầu. Thân thần kinh nách tách ra một nhánh tới khớp vai lúc đi dưới cơ dưới vai.

Tổn thương thần kinh nách: Tổn thương thần kinh nách dẫn tới teo và yếu cơ delta, vốn thường rõ trên lâm sàng, và một vùng da mất cảm giác trên mặt ngoài cánh tay.

6. THẦN KINH CƠ – BÌ

Hình 12.7. Thần kinh cơ bì

Thần kinh này tách ra từ bó ngoài đám rối cánh tay ở ngang bờ dưới cơ ngực bé và các sợi của nó có nguồn gốc từ nhánh trước các thần kinh sống cổ từ CV tới CVII. Nó xuyên qua cơ quạ – cánh tay rồi đi chếch xuống dưới và ra ngoài về phía bờ ngoài cánh tay ở giữa cơ nhị đầu và cơ cánh tay; ở ngay dưới khuỷu, nó xuyên qua mạc ở bên ngoài gân cơ nhị đầu và trở thành thần kinh bì cẳng tay ngoài. Thần kinh cơ – bì chi phối cho cơ quạ – cánh tay, cơ nhị đầu và hầu hết cơ cánh tay. Thần kinh bì cẳng tay ngoài này đi xuống dọc bờ ngoài cẳng tay tới tận cổ tay, chi phối cho da của mặt trước – ngoài cẳng tay.

Tổn thương thần kinh cơ – bì: Tổn thương thần kinh cơ – bì làm cho gấp khớp khuỷu yếu đi một cách rõ rệt vì liệt cơ nhị đầu và phần lớn cơ cánh tay. Có mất cảm giác trên mặt trước – ngoài của cẳng tay tại vùng phân bố của thần kinh bì cẳng tay ngoài.

7. THẦN KINH BÌ CÁNH TAY TRONG

Đây là thần kinh chi phối cho da mặt trong cánh tay và là nhánh nhỏ nhất của đám rối. Nó tách ra từ bó trong và chứa các sợi từ nhánh trước các thần kinh cổ CVIII và N I. Nó đi qua nách, bắt chéo trước hoặc sau tĩnh mạch nách, rồi nằm trong tĩnh mạch, và tiếp nối với thần kinh gian sườn cánh tay; nó đi xuống ở phía trong động mạch cánh tay và tĩnh mạch nền tới khoảng giữa cánh tay, nơi nó xuyên qua mạc để chi phối cho phần dưới mặt trong cánh tay.

8. THẦN KINH BÌ CẲNG TAY TRONG

Bắt nguồn từ bó trong, thần kinh này chứa các sợi từ nhánh trước của các thần kinh CVIII và N I. Nó đi xuống ở dọc bên trong động mạch nách và động mạch cánh tay, đến giữa cánh tay thì cùng tĩnh mạch nền xuyên qua mạc cánh tay đi ra nông và tận cùng bằng các nhánh trước và sau. Các nhánh này phân nhánh vào các mặt trước, trong và sau – trong cẳng tay.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học Giải Phẫu TẠI ĐÂY

Thần Kinh Chi Trên – Giải Phẫu Y Hà Nội