VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VI. BÀI 12:
VIÊM CƠ NHIỄM KHUẨN
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Viêm cơ nhiễm khuẩn (septic myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên. Định nghĩa này loại trừ các viêm cơ vô khuẩn, viêm cơ do cơ chế tự miễn trong các bệnh hệ thống.
1.2. Dịch tễ
Viêm cơ nhiễm khuẩn là bệnh lý thường gặp ở các nước nhiệt đới, chiếm khoảng 1,4% tổng số bệnh nhân nhập viện ở các bệnh viện. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở nam hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ ở độ tuổi 10-40 tuổi khoảng 1,5/1.
1.3. Vi khuẩn gây bệnh
Các loại vi khuẩn gây viêm cơ thường gặp là tụ cầu (Staphylococcus), đặc biệt là tụ cầu vàng (S.aureus) (75-95%). Viêm cơ do các vi khuẩn như liên cầu nhóm B, C, pneumococcus, neisseria, haemophilus, aeromonas, serratia, yersinia, pseudomonas, klebsiella, Escherichia có tỷ lệ 5%. Các vi khuẩn kỵ khí ít gặp hơn.
1.4. Yếu tố nguy cơ
– Suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch: nhiễm HIV, đái tháo đường, bệnh ác tính, xơ gan, suy thận, sau ghép tạng hoặc dùng các thuốc ức chế miễn dịch.
– Chấn thương: chấn thương gây nên các khối máu tụ hoặc làm tăng tưới máu trong cơ, dẫn tới tăng nồng độ sắt ở cơ và tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
– Tiêm chích ma túy: có thể gặp nhiễm khuẩn và ổ áp xe tại vị trí tiêm chích ma túy.
– Khi thực hiện các thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn: châm cứu, tiêm bắp, tiêm nội khớp…
– Nhiễm khuẩn ở vị trí khác: vi khuẩn từ các vị trí nhiễm khuẩn khác theo đường máu đến cơ và gây viêm cơ nhiễm khuẩn.
1.5. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh viêm cơ nhiễm khuẩn chưa rõ ràng. Có hai đường vào của vi khuẩn: đường tại chỗ (qua các nhiễm khuẩn ngoài da, do nhiễm khuẩn kề cận), đường máu (các ổ nhiễm khuẩn ở cơ quan khác: viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu…). Viêm cơ nhiễm khuẩn chỉ xuất hiện khi có đủ 2 yếu tố là có vi khuẩn gây bệnh và cơ bị tổn thương, tổn thương cơ tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng toàn thân
Có hội chứng nhiễm trùng cấp tính: sốt, có thể có rét run, môi khô, lưỡi bẩn.
2.2. Triệu chứng tại chỗ
– Nhiễm khuẩn có thể gặp ở bất kỳ nhóm cơ nào, bao gồm các cơ vùng chậu hông, thân mình, cạnh cột sống và các cơ chi trên, chi dưới; nhưng hay gặp hơn ở các cơ vùng chi dưới (cơ đùi, cơ bắp chân và cơ mông).
– 80% các trường hợp viêm cơ nhiễm khuẩn là 1 ổ, còn lại là viêm cơ nhiều ổ.
– Cơ nhiễm khuẩn sưng, nóng, đau. Các ổ nhiễm khuẩn lớn, ở gần bề mặt da có thể quan sát và sờ thấy được. Ổ nhiễm khuẩn nhỏ, ở sâu có thể không thăm khám được trên lâm sàng.
3. CẬN LÂM SÀNG
3.1. Chẩn đoán hình ảnh
– Siêu âm: là chẩn đoán hình ảnh đơn giản, thường được chỉ định đầu tiên để chẩn đoán, đánh giá ổ nhiễm khuẩn. Ở giai đoạn đầu khi chưa có hình ảnh ổ áp xe, siêu âm vị trí viêm cơ có thể thấy hình ảnh tổ chức cơ tăng kích thước, tăng sinh mạch máu, mất cấu trúc sợi cơ. Đến giai đoạn hình thành ổ áp xe, siêu âm giúp xác định vị trí, kích thước, số lượng ổ áp xe. Ổ áp xe trên siêu âm có ranh giới rõ, tăng sinh mạch máu quanh ổ, trong ổ áp xe chuyển động dịch. Siêu âm phần mềm còn có vai trò hướng dẫn thực hiện thủ thuật chọc hút qua da.
– Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện viêm cơ ngay trước khi hình thành ổ áp xe. MRI phần mềm quan sát tốt các ổ áp xe ở sâu không phát hiện được bằng siêu âm. Đặc điểm trên MRI của viêm cơ nhiễm khuẩn: tổ chức cơ tăng kích thước; ổ áp xe khu trú, tăng trên T2 và giảm tín hiệu trên T1.
– Chụp cắt lớp vi tính (CT): được chỉ định trong trường hợp không có điều kiện hoặc chống chỉ định chụp MRI. Phương pháp này có thể phát hiện được tăng kích thước cơ, ổ áp xe có dịch, đồng thời hướng dẫn thực hiện thủ thuật chọc hút mủ.
– Chụp X-quang: chụp X-quang vùng cơ tổn thương có thể phát hiện cốt tủy viêm kết hợp.
3.2. Xét nghiệm vi sinh
3.2.1. Dịch ổ áp xe
– Nhuộm soi vi khuẩn: phát hiện và phân loại vi khuẩn: gram âm hoặc gram dương, hình dạng vi khuẩn: song cầu, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn.
– Cấy dịch/mủ trong ổ áp xe: cấy dịch/mủ từ vị trí tổn thương để tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Cần thực hiện trước khi điều trị kháng sinh.
3.2.2. Cấy máu
Cấy máu dương tính 10% trong các trường hợp nhiễm khuẩn vùng nhiệt đới. Cấy máu khi sốt trên 38°C, thực hiện ít nhất 2 lần trước khi điều trị kháng sinh. Khi kết quả cấy máu dương tính, cần phải đánh giá kỹ các cơ quan khác để tìm ổ nhiễm khuẩn.
3.3. Xét nghiệm máu
– Công thức máu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao trên giá trị bình thường.
– Chỉ số viêm: CRP, máu lắng tăng.
– Nồng độ CK huyết thanh có thể tăng cao do tiêu cơ vân.
3.4. Tế bào học dịch ổ áp xe
Ở áp xe có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán đầy đủ một trường hợp viêm cơ nhiễm khuẩn bao gồm:
– Chẩn đoán bệnh chính gồm: tên bệnh, nguyên nhân, thể bệnh, giai đoạn, biến chứng, mức độ nặng của bệnh, đặc điểm của bệnh và bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ.
– Chẩn đoán bệnh kết hợp.
4.1.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và kết quả của các thăm dò cận lâm sàng.
– Yếu tố nguy cơ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– Có đường vào: tiêm chích, chấn thương.
– Chẩn đoán viêm cơ nhiễm khuẩn giai đoạn chưa hình thành ổ áp xe:
- Lâm sàng: có sưng đau tại cơ tổn thương, có hội chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ máu lắng và CRP tăng.
- Siêu âm: thay đổi cấu trúc cơ, có ổ giảm âm khu trú nhưng không có chuyển động bên trong.
- MRI: tổ chức cơ thay đổi tín hiệu, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, hình thành ổ khu trú.
- Chọc hút tại cơ tổn thương không có mủ.
– Chẩn đoán viêm cơ nhiễm khuẩn giai đoạn hình thành ổ áp xe cơ.
- Lâm sàng: ngoài các biểu hiện của viêm cơ, trên lâm sàng khám thấy ổ áp xe (ổ dịch viêm).
– Siêu âm cơ: ổ trống âm, có chuyển động bên trong.
- Chọc hút ra dịch mủ, tế bào học: bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa.
4.1.2. Chẩn đoán nguyên nhân
Phân lập được vi khuẩn trong ổ áp xe hoặc máu.
4.1.3. Chẩn đoán thể bệnh
– Viêm cơ nhiễm khuẩn một ổ.
– Viêm cơ nhiễm khuẩn nhiều ổ.
4.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
– Bệnh diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: toàn thân sốt nhẹ. Tại chỗ: biểu hiện sưng, nóng, đau, cứng. Ổ nhiễm khuẩn sâu có thể không sờ thấy được. Siêu âm không có dấu hiệu dịch chuyển động nên thường không chọc hút được bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi sinh. Sinh thiết cơ viêm thường thấy hình ảnh xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính mức độ nhẹ, thường là bạch cầu đa nhân trung tính chưa thoái hóa. Chỉ có 2% bệnh nhân biểu hiện ở giai đoạn này.
- Giai đoạn 2: xuất hiện từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 21 sau khi khởi phát bệnh. Dấu hiệu điển hình là sốt, đau cơ. Đôi với ổ áp xe ở nông, có thể quan sát được bề mặt da căng, đỏ, có khối nổi gồ trên bề mặt da, cơ tại chỗ tăng kích thước so với bên đối diện. Xét nghiệm tế bào học dịch: dịch mủ, có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, nuôi cấy có thể phân lập được nhiều vi khuẩn. Hơn 90% bệnh nhân biểu hiện ở giai đoạn này.
- Giai đoạn 3: đặc trưng bởi nhiễm độc toàn thân. Tổ chức viêm hóa mủ hoàn toàn. Có thể có biến chứng sốc nhiễm khuẩn và phát hiện ổ nhiễm khuẩn ở cơ quan khác (viêm phổi, viêm nội tâm mạc và màng ngoài tim), huyết khối nhiễm khuẩn, viêm khớp, suy thận cấp, tiêu cơ vân.
– Tiến triển của bệnh rất thay đổi. Phần lớn bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn 2 hoặc 3 của bệnh. Tuy nhiên một số bệnh nhân có thể diễn biến bệnh thầm lặng. Viêm cơ nhiễm khuẩn tái phát hiếm gặp, chủ yếu ở các đối tượng suy giảm miễn dịch. Tỷ lệ tử vong chung do bệnh là 10%.
4.1.5. Chẩn đoán biến chứng
Các biến chứng có thể gặp của bệnh: sốc nhiễm khuẩn, cốt tủy viêm, huyết khối, ổ nhiễm khuẩn ở cơ quan khác.
4.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng
Bệnh có tiên lượng nặng khi: ổ áp xe kích thước lớn, áp xe nhiều ổ, vi khuẩn kháng thuốc, chỉ số viêm tăng cao, có các biến chứng toàn thân và biến chứng ở cơ quan khác.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm cơ nhiễm khuẩn cần được chẩn đoán phân biệt với tụ máu trong cơ, viêm mô tế bào, huyết khối tĩnh mạch sâu, cốt tủy viêm, viêm khớp nhiễm khuẩn hoặc khối u, hoại tử cơ do trực khuẩn clostridial, viêm cân mạc hoại tử, hoại tử cơ do bệnh đái tháo đường, hoại tử khí, hoại tử tự phát. Chẩn đoán phân biệt viêm cơ nhiễm khuẩn với các trường hợp sau:
| Triệu chứng lâm sàng | Viêm cân mạc hoại tử | Hoại thư tự phát | Hoại thư khí | Viêm cơ nhiễm khuẩn | Viêm cơ do virus/ký sinh trùng |
|---|---|---|---|---|---|
| Sốt | ++ | ++++ | ++ | ++ | ++ |
| Đau lan tỏa | + | + | + | + | ++++ |
| Đau tại chỗ | ++ | ++++ | ++++ | ++ | ++ |
| Nhiễm độc hệ thống | ++ | ++++ | ++++ | + | + |
| Khí trong tổ chức | ++ | – | ++++ | – | – |
| Xác định được đường vào rõ ràng | ++++ | +/- | ++++ | – | – |
| Đái tháo đường | ++++ | +/- | – | – | – |
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Mục tiêu điều trị
– Kiểm soát triệu chứng viêm.
– Ngăn ngừa phá hủy tổ chức cơ.
– Phục hồi chức năng.
– Nâng cao chất lượng cuộc sống.
– Điều trị khỏi hoàn toàn ổ áp xe.
5.2. Nguyên tắc điều trị
– Điều trị dẫn lưu và kháng sinh.
– Điều trị theo kháng sinh đồ. Khi không có kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
– Thời gian dùng thuốc: thường điều trị kháng sinh đường tiêm truyền từ 3-4 tuần, với các trường hợp nhiễm khuẩn lan rộng, áp xe nhiều ổ hoặc không dẫn lưu được thì cần điều trị có thể kéo dài hơn. Với các bệnh nhân viêm cơ sinh mủ trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, thời gian điều trị còn phụ thuộc vào diễn biến và đáp ứng điều trị ở vị trí nhiễm khuẩn khác như cốt tủy viêm, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
– Điều trị hỗ trợ.
5.3. Điều trị cụ thể
5.3.1. Dẫn lưu
Dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Thủ thuật thường được thực hiện dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm. Với những ổ áp xe lớn, ở sâu hoặc liên quan với hoại tử nặng, cần phải can thiệp ngoại khoa.
5.3.2. Điều trị kháng sinh
Kháng sinh cần được điều trị ngay từ đầu, không trì hoãn ở tất cả bệnh nhân viêm cơ nhiễm khuẩn.
*Bệnh nhân miễn dịch bình thường: lựa chọn kháng sinh ban đầu đường tiêm truyền nhằm vào vi khuẩn, bao gồm tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và liên cầu. Các kháng sinh đường tiêm truyền được khuyến cáo kết hợp như sau:
– Lựa chọn kháng sinh ban đầu: vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần truyền tĩnh mạch liên tục mỗi 12 giờ. Không nên truyền quá 2g/ngày, trừ các trường hợp nồng độ thuốc trong huyết thanh quá thấp.
– Kháng sinh thay thế:
- Daptomycin: 4mg/kg truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày.
- Linezolid: 600mg truyền tĩnh mạch/1 lần × 2 lần/ngày.
- Clindamycin: 600mg truyền tĩnh mạch/1 lần × 3 lần/ngày.
*Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: kháng sinh phổ rộng, bao phủ cả vi khuẩn gram dương, gram âm và vi khuẩn kị khí. Có thể kết hợp vancomycin với các kháng sinh có hiệu quả với vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kị khí như sau:
– Kết hợp vancomycin với 1 trong các kháng sinh sau để bao phủ cả vi khuẩn gram âm và vi khuẩn kị khí.
- Nhóm betalactam: ampicillin-sulbactam (3g mỗi 6 giờ), piperacillin/tazobactam (4,5g mỗi 8 giờ), ticarcillin-clavulanate (3,1g mỗi 6 giờ).
- Cephalosporin thế hệ III như ceftriaxon (1g/24 giờ) và metronidazol (500mg mỗi 8 giờ).
– Các kháng sinh kháng vi khuẩn gram âm và kị khí có thể thay thế:
- Fluoroquinolone (ciprofloxacin 400mg/12 giờ hoặc levofloxacin 500mg/ngày) kết hợp với metronidazol (500mg mỗi 8 giờ).
- Carbapenem: imipenem (500mg mỗi 6 giờ), hoặc meropenem (1g mỗi 8 giờ), hoặc ertapenem (1g/ngày).
*Kháng sinh thay thế khác:
Clindamycin đôi khi được chỉ định cho nhiễm khuẩn nặng do tụ cầu vàng hoặc liên cầu tan huyết beta. Thuốc có cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp độc tố của vi khuẩn và các protein gắn penicillin, là những thành phần có liên quan đến tổng hợp và thoái hóa thành tế bào. Clindamycin có hiệu quả kéo dài sau khi ngừng truyền và không bị ảnh hưởng bởi kích thước và giai đoạn tăng trưởng của vi khuẩn. Liều dùng: 1350mg/ngày, chia 3 lần.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
