VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VI. BÀI 5:
VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP VÀ NHÓM BỆNH LÝ CỘT SỐNG HUYẾT THANH ÂM TÍNH
1.1. Đại cương về nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính
Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính thường gặp, hiện được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm một số bệnh được đặc trưng bởi sự kết hợp giữa hội chứng chậu – cột sống, hội chứng bám tận (viêm các vị trí bám của gân tại các đầu xương), và hội chứng ngoài khớp ở các mức độ khác nhau. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh chưa thật rõ ràng. Các yếu tố thuận lợi bao gồm nhiễm khuẩn, cơ địa di truyền (biểu hiện bởi sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27 và có thể khởi phát giai đoạn đầu). Tổn thương cơ bản của nhóm bệnh này là tổn thương viêm, calci hóa tại gân và dây chằng trên xương. Một số tổn thương định khu ở các nội tạng như mắt, da, và động mạch chủ. Có các thể bệnh trung gian giữa các bệnh trong nhóm. Tần suất HLA-B27 và nguy cơ mắc bệnh tương đối ở mỗi bệnh trong nhóm cũng khác nhau, ví dụ có 90% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp có HLA-B27 huyết thanh dương tính; với kháng nguyên này thì nguy cơ mắc bệnh tương đối là 90%. Trong khi đó, tỷ lệ HLA-B27 chỉ là 30-40% trong số bệnh nhân viêm khớp vảy nến nên cơ và nguy cơ mắc bệnh tương đối với bệnh này là 20%.
Không phát hiện được các yếu tố dạng thấp, hoặc kháng thể kháng nhân trong huyết thanh các bệnh nhân nhóm này. Do đó, bệnh còn có tên là nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính. Nhóm này bao gồm các bệnh sau: viêm cột sống dính khớp và thể viêm cột sống dính khớp của viêm khớp thiếu niên tự phát; viêm khớp vảy nến; viêm khớp phản ứng (hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter thường gọi tắt là hội chứng Reiter) và nhóm bệnh tương tự; bệnh đường ruột do thấp mạn tính: viêm đại tràng trực tràng chảy máu, bệnh Crohn, bệnh Whipple; viêm màng bồ đào và một số bệnh hiếm gặp khác.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống
Gồm tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu và tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống của Amor – 1991. Hiện nay, tiêu chuẩn Amor có xu hướng được áp dụng rộng rãi hơn. Có thể chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống dựa trên các tiêu chuẩn xếp loại trên. Các bệnh trong nhóm được coi là “dưới nhóm”.
– Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu
Tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu gồm các yếu tố sau:
Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt dịch có tính chất không đối xứng hoặc chiếm ưu thế ở chi dưới; kèm theo ít nhất một triệu chứng sau:
– Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột.
- Vảy nến.
- Viêm ruột do thấp.
- Viêm dây chằng (Hội chứng bám tận hoặc còn gọi là hội chứng viêm các điểm bám gân).
- Viêm khớp cùng – chậu trên X-quang.
– Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991 dựa trên sự khảo sát 12 yếu tố thuộc các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm khám bệnh nhân và tiền sử bệnh, tổn thương X-quang khớp cùng chậu, cơ địa di truyền, và mức độ đáp ứng với thuốc chống viêm không steroid. Cụ thể như bảng dưới đây:
Bảng 6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống theo Amor 1991
| A- Các triệu chứng lâm sàng: hiện tại hoặc tiền sử | Điểm |
|---|---|
| 1. Đau cột sống lưng/thắt lưng về đêm và/hoặc cứng cột sống lưng/thắt lưng vào buổi sáng | 1 |
| 2. Viêm một vài khớp không đối xứng | 2 |
| 3. Đau mông không xác định, đau mông lúc bên phải lúc bên trái | 1 – 2 |
| 4. Ngón chân hoặc ngón tay hình khúc dồi | 2 |
| 5. Đau gót hoặc các bệnh lý bám tận khác (viêm các điểm bám gân) | 2 |
| 6. Viêm mống mắt | 2 |
| 7. Viêm niệu đạo hoặc cổ tử cung không do lậu cầu khởi phát (trước khi khởi phát viêm khớp khoảng 1 tháng) | 1 |
| 8. Có đợt tiêu chảy xảy ra trong vòng một tháng trước khi xuất hiện viêm khớp | 1 |
| 9. Hiện tại hoặc tiền sử có bệnh vảy nến và/hoặc viêm quy đầu và/hoặc có bệnh lý ruột | 2 |
| B- Dấu hiệu X-quang | Điểm |
|---|---|
| 10. Viêm khớp cùng chậu: viêm cả hai bên ở giai đoạn 2 hoặc viêm một bên ở giai đoạn 3 | 3 |
| C- Cơ địa di truyền | Điểm |
|---|---|
| 11. HLA-B27 và/hoặc tiền sử gia đình có viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm khớp vảy nến, viêm màng bồ đào, hoặc viêm ruột mạn | 2 |
| D- Đáp ứng với điều trị | Điểm |
|---|---|
| 12. Đau thuyên giảm trong 48 giờ khi dùng thuốc chống viêm không steroid và/hoặc tái phát đau nhanh trong vòng 48 giờ khi ngừng thuốc chống viêm không steroid | 1 |
| Chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt ≥ 6 điểm thuộc tiêu chuẩn. | |
Phần dưới đây trình bày bệnh viêm cột sống dính khớp là bệnh thường gặp nhất trong nhóm. Các bệnh khác trong nhóm này sinh viên có thể tham khảo ở các sách chuyên khảo.
1.2. Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp
Bệnh viêm cột sống dính khớp là một bệnh khớp viêm mạn tính, chưa rõ nguyên nhân. Bệnh còn có tên là bệnh Bechterew hoặc hội chứng Bekhterev hoặc bệnh Marie – Strümpell. Tỷ lệ bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1-1% dân số và 0,28% trong cộng đồng dân cư miền Bắc Việt Nam trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam giới (90%), tuổi 30 tuổi, có tính chất gia đình rõ. Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là xơ hóa, sau đó là calci hóa dây chằng, bao khớp, và kéo theo viêm nội mạc mao mạch. Biểu hiện lâm sàng chính là đau hạn chế vận động cột sống, có thể kèm theo viêm các khớp chi dưới, thường nhanh chóng để lại di chứng dính khớp và cột sống. Điều trị lâu dài với các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học (thuốc kháng TNF-α). Salazopyrin được chỉ định với thể khớp ngoại vi. Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm cột sống dính khớp. Nhiều tác giả giả định có các nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella…) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh viêm cột sống dính khớp cũng như các bệnh khác trong nhóm. Có 87% bệnh nhân viêm cột sống dính khớp Việt Nam mang kháng nguyên HLA-B27 so với 4% trong dân số. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có sự tham gia cytokine như TNF-α…. dẫn đến tổn thương gân, đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch… Giai đoạn sau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp nhanh chóng).
3. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng tại khớp ngoại vi và cột sống
Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính. Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có đau dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối.
3.1.2. Triệu chứng tại khớp ngoại vi
Mặc dù có tên là viêm cột sống dính khớp, song hiếm khi không có biểu hiện tại khớp ngoại vi. Các bệnh nhân Việt Nam thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong khi các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp ở chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân. Thường viêm cả hai bên với biểu hiện sưng đau, ít nóng đỏ, kèm theo tràn dịch. Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanh chóng, song do ở sâu nên chỉ phát hiện được triệu chứng viêm trên siêu âm. Các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp. Co cơ tứ hành teo nhanh chóng.
3.1.3. Triệu chứng tại khớp cùng chậu – cột sống (còn gọi là tổn thương trục)
Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện ở cả hai bên, bởi hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái. Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương trên X-quang rất thường gặp.
Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó là cột sống ngực, cột sống cổ thường tổn thương muộn nhất. Dấu hiệu cơ năng chính là: đau cột sống dai dẳng ở những người dưới tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo hạn chế vận động cột sống. Điều đặc biệt là triệu chứng đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid (sau 48 giờ); đau thường xuất hiện vào lúc nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng. Dấu hiệu thực thể chính là hạn chế vận động cột sống, biến dạng của cột sống.
Tổn thương cột sống thắt lưng: biểu hiện sớm nhất. Giảm vận động rõ nhất tư thế cúi. Khám cột sống thắt lưng: chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tay đất; cơ cạnh cột sống teo nhanh. Cột sống mất đường cong sinh lý.
Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn – đốt sống): thường diễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau. Đôi khi, bệnh nhân có đau phía trước của thành ngực. Khám thấy giảm độ giãn lồng ngực; ở giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng của suy hô hấp.
Tổn thương cột sống cổ: hạn chế các động tác của cột sống cổ sớm nhất là động tác cúi (khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức), động tác xoay hạn chế muộn hơn. Khi cột sống cổ tổn thương mức nặng, khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm – tường. Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận động cột sống cổ ở mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng quay).
Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ra trước, cột sống ngực gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý, phẳng. Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm – tường tăng; bệnh nhân không thể đứng dựa lưng sát vào tường.
3.1.4. Triệu chứng ngoài khớp
Biểu hiện toàn thân: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân thường sốt nhẹ, gầy sút, mệt mỏi. Có thể thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớp kéo dài.
Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thường gặp đau gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân. Viêm điểm bám tận của các dây chằng cũng gặp, song hiếm hơn.
Tổn thương mắt: trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có khoảng 25% (5-33% tùy nghiên cứu). Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng nguyên HLA-B27 dương tính mắc bệnh viêm cột sống dính khớp hay không. Do đó, khi một bệnh nhân có viêm mống mắt, đặc biệt người đó mang kháng nguyên HLA-B27, cần được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.
Tổn thương tim: bao gồm các rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn co bóp cơ tim tím thu, suy tim do tổn thương hạn chế dung tích lồng ngực (giai đoạn cuối), viêm màng ngoài tim… Có khoảng 24% trường hợp có tổn thương van tim. Trong các tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75% trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá; tổn thương van động mạch chủ đơn thuần chiếm khoảng 50%.
Tổn thương phổi: ngoài rối loạn thông khí hạn chế do tổn thương cột sống ngực gây giảm độ giãn lồng ngực còn có thể có một số tổn thương khác.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp
3.2.1. Các xét nghiệm
- Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp.
- Khảo sát sự có mặt của HLA B27 trong huyết thanh: khoảng 90% số bệnh nhân dương tính.
- Có thể có các bằng chứng nhiễm Chlamydia.
3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
– Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:
+ X-quang quy ước khớp cùng chậu.
Khảo sát tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang rất quan trọng vì đây là triệu chứng không thể thiếu nhằm chẩn đoán xác định. Phân loại viêm khớp cùng chậu thường sử dụng trên lâm sàng với bốn giai đoạn, như sau:
- Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).
- Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp (“hình hẻm thư”).
- Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn hai bên, dính khớp một phần.
- Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.
Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất giai đoạn 3 mới có giá trị chẩn đoán.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh, khi các dấu hiệu tổn thương trên X-quang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu hoặc chụp cắt lớp vi tính khung chậu cũng tăng cường cho phép chẩn đoán.
Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới tại khớp cùng chậu biểu hiện bởi hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 (hình a), tăng tín hiệu trên T2 (hình b). Mũi tên đen b còn cho thấy hình ảnh bào mòn (các hình khuyết xương nhỏ) tại hai bờ của khớp cùng chậu (hình ảnh “hẻm thư”).
Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu: hình ảnh xơ xương dưới sụn, hình bào mòn xương (hình ảnh “hẻm thư”) và/hoặc dính khớp.
X-quang cột sống:
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre; các hình ảnh đường ray tàu hỏa do xơ hóa dây chằng liên gai: xuất hiện ở giai đoạn muộn.
Hình ảnh cầu xương ở phía trước (thể Romanus): hiếm gặp hơn, phát hiện được trên phim chụp cột sống nghiêng.
X-quang khớp tổn thương:
Khớp tổn thương thường là khớp háng, gối, cổ chân… Các khớp này đều có thể có: hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương (nếu có thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp). Tại khớp háng, đôi khi thấy hình xơ hóa bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.
Mật độ xương
Có thể phát hiện tình trạng thiếu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi. Nguyên nhân do tình trạng viêm, liên quan tới sự có mặt của TNF-α và IL-6 trong quá trình viêm, do tình trạng giảm hoặc không vận động khớp và cột sống, do tình trạng sử dụng glucocorticoid bừa bãi. Một số nghiên cứu nước ngoài mô tả các trường hợp xẹp lún đốt sống ở các đối tượng này. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương ở bệnh nhân nam giới viêm cột sống dính khớp (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới): tại cột sống thắt lưng có 20,7% bệnh nhân giảm mật độ xương và 2,6% loãng xương. Tỷ lệ này tại cổ xương đùi lần lượt là 30,2% và 7,8% (có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng với p < 0,001), song không gặp lún xẹp đốt sống.
3.3. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
Đánh giá bệnh hoạt động theo chỉ số hoạt động (BASDAI-Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lời). Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đề được khảo sát. Chỉ số này từ 0-60 điểm. Bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số BASDAI ≥ 4.
4. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
4.1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm cột sống dính khớp
Áp dụng tiêu chuẩn ACR-1984 sửa đổi (Tiêu chuẩn New York), dựa trên các triệu chứng lâm sàng và triệu chứng X-quang khớp cùng chậu như sau:
– Triệu chứng lâm sàng:
- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay.
- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
Triệu chứng X-quang khớp viêm khớp cùng chậu: yêu cầu giai đoạn 2-4 ở hai bên hoặc giai đoạn 3-4 ở một bên.
Chẩn đoán xác định có ít nhất một triệu chứng lâm sàng và có triệu chứng X-quang viêm khớp cùng chậu theo định nghĩa trên.
Tại Việt Nam do bệnh cảnh viêm khớp ngoại biên (các khớp gốc chi) là chính, nếu bệnh nhân là nam giới, trẻ tuổi, viêm khớp háng, gối cả hai bên, cần lưu ý khai thác các triệu chứng cột sống, phải chụp phim X-quang để phát hiện tổn thương viêm khớp cùng chậu.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
– Với thể gốc chi: cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gối, đặc biệt ở giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khớp.
– Với thể cột sống: cần chẩn đoán phân biệt với viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc vi khuẩn), thoái hóa cột sống, loạn sản sụn Scheuermann.
5. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
5.1. Nguyên tắc điều trị
Do đây là bệnh mạn tính nên cần điều trị lâu dài (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, điều trị sinh học). Salazopyrin được chỉ định với thể khớp ngoại vi. Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, chế độ tập luyện và bảo vệ tư thế các khớp và cột sống, thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng.
5.2. Điều trị nội khoa
5.2.1. Thuốc chống viêm không steroid
Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể chỉ định. Do bệnh nhân cần phải điều trị dài ngày, nên ưu tiên chỉ định các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 như etoricoxib (Arcoxia 60 hoặc 90 mg/ngày), celecoxib (Celebrex 200-400 mg/ngày), meloxicam (Mobic 7,5-15 mg). Các thuốc trên cùng là thuốc có thời gian bán hủy kéo dài nên sẽ có hiệu quả giảm đau về ban đêm. Các thuốc chống viêm không steroid không chọn lọc liều dùng ngày một lần là Piroxicam (Felden 20 mg/ngày, Brexin 20 mg/ngày); Diclofenac (Voltaren SR 75 mg/ngày)… Lưu ý tôn trọng chỉ định và các chống chỉ định của thuốc.
5.2.2. Thuốc giảm đau
Theo bậc thang của WHO: bậc 1: paracetamol (acetaminophen) liều 2-3 g/ngày; bậc 2: paracetamol và codein (Efferalgan codein); acetaminophen và tramadol (Ultracet), liều tùy theo mức độ đau.
5.2.3. Thuốc giãn cơ
Trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có hiện tượng co cơ cạnh cột sống nên thuốc giãn cơ có tác dụng hỗ trợ giảm đau. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
- Eperison (Myonal): 50 mg/viên, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau bữa ăn.
- Tolperison HCl (Mydocalm): 150 mg/viên, ngày uống 2-3 lần, mỗi lần 1 viên, uống sau bữa ăn.
5.2.4. Các thuốc điều trị cơ bản – DMARD (xem thêm bài viêm khớp dạng thấp)
– Sulfasalatin (salazopyrin): chỉ chỉ định khi có biểu hiện viêm khớp ngoại vi (tổn thương khớp ngoại vi đơn thuần hoặc kết hợp với triệu chứng tại cột sống). Liều 2-3 gam/24 giờ trong 3-6 tháng. Ngoài ra, salazopyrin còn có thể phòng ngừa các đợt viêm khớp của viêm màng bồ đào hoặc kết hợp với các bệnh lý cột sống.
– Methotrexat liều nhỏ (7,5-15 mg/tuần): chỉ định đối với các trường hợp có biểu hiện viêm khớp ngoại vi mà không dung nạp với salazopyrin. (Cách dùng như đối với bệnh viêm khớp dạng thấp).
– Thuốc kháng TNF-α: etanercept (Enbrel); infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), golimumab (Simponi)
Hiện Việt Nam đã có nhiều thuốc thuộc nhóm này, được chỉ định với cả thể tổn thương khớp ngoại vi và cột sống. Hiệu quả của thuốc: cải thiện nhanh và tốt các triệu chứng ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp thể hoạt động. Ngoài hiệu quả giảm đau, chống viêm, thuốc kháng TNF-α cải thiện mật độ xương ở cột sống, cổ xương đùi và mẫu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị. Liều: 50 mg/tuần, tiêm dưới da. Lưu ý tuân thủ quy trình sàng lọc bệnh nhân trước khi chỉ định (không chỉ định với các trường hợp lao, nhiễm khuẩn…).
– Thuốc ức chế IL-17 A: secukinumab (Fraizeron) 150 mg (tiêm dưới da): bắt đầu bằng liều tải: tuần thứ 0, 1, 2, 3 và 4 tiêm dưới da (05 ống 150 mg, mỗi tuần tiêm 01 ống). Sau đó tiêm mỗi 4 tuần/lần, mỗi lần 01 ống 50 mg.
5.2.5. Các phương pháp trị nội khoa khác
– Glucocorticoid
- Đường tại chỗ: tiêm glucocorticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân. Chỉ định với các vị trí: khớp háng (nên tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm), khớp cùng-chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn – cột sống, ức – đòn, sườn – ức, khớp ngoại biên, điểm bám tận các cân tại gót.
- Đường toàn thân: chỉ một số trường hợp đặc biệt như khớp sưng đau nhiều, kháng với các điều trị thông thường (thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, giãn cơ) mà không có điều kiện dùng các thuốc sinh học. Sử dụng liều thấp, ngắn ngày (khoảng 20 mg/ngày, trong vòng 1-2 tuần). Hiện nay các thể này có chỉ định dùng kháng TNF-α nên ít khi phải dùng glucocorticoid đường toàn thân. Trường hợp viêm mống mắt có chỉ định glucocorticoid đường uống và tiêm hậu nhãn cầu (do bác sỹ chuyên khoa mắt chỉ định và thực hiện).
– Bisphosphonat: do các TNF-α (một cytokin trong phản ứng viêm) gây hủy xương nên các thuốc chống hủy xương đã được chỉ định nhằm điều trị hoặc phòng chống loãng xương trong bệnh viêm cột sống dính khớp. Một số nghiên cứu cho thấy các bisphosphonat, đặc biệt pamidronat, ngoài tác dụng chống hủy xương, chống loãng xương ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp còn có tác dụng chống viêm. Có thể truyền tĩnh mạch zoledronic acid (Aclasta 5 mg) mỗi năm một lần hoặc alendronat (Fosamax 70 mg); hoặc fosamax plus (Alendronat 70 mg và 70 mcg cholecalciferol tương đương 2800 đơn vị vitamin D) uống mỗi tuần một lần như với trường hợp loãng xương ở người lớn tuổi.
5.3. Điều trị ngoại khoa
Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không kết quả.
Khớp nhân tạo: hiện nay, chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với mục đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống. Đối với khớp háng, việc thay khớp gia tăng phần mang lại kết quả tốt, song có nguy cơ tuột phần cổ, chỉ định chậm do hoạt động sinh lý mạnh ở người trẻ tuổi.
5.4. Các phương pháp không dùng thuốc
Cách thức sống của bệnh nhân viêm cột sống dính khớp rất quan trọng, do đó cần khuyến cáo bệnh nhân thay đổi lối sống nhằm để tránh các hậu quả của biến dạng khớp trên nguyên tắc tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá một giờ. Không nằm võng, cần nằm trên nền giường cứng.
– Hoạt động thể lực: trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân cần nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao và/hoặc thể lực nặng trong giai đoạn này song cần phải có gắng duy trì các bài tập thể dục hằng ngày nhất là việc thực hiện các động tác để cột sống càng được vận động càng tốt. Hoạt động và nghỉ ngơi hợp lý tùy từng trường hợp cụ thể. Tránh nằm dài trên giường. Ngủ 7-8 giờ ban đêm là đủ, và nên có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày giúp cho bệnh nhân đỡ mệt. Hằng năm bệnh nhân phải được đánh giá lại tổn thương các khớp để phát hiện các thể xấu.
– Chế độ thể thao: một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông, tennis), khiêu vũ. Trong khi các môn khác được khuyến nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy. Bơi lội kích thích vận động của lồng ngực, cột sống, vai và háng. Các cú đập có nước vô đặc biệt tốt với vận động khớp háng. Đây là môn thể thao tốt nhất đối với cho các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp. Trong trường hợp khớp vai bị hạn chế vận động, cần tư vấn cho bệnh nhân tránh các hoạt động cần phải đưa tay mạnh ra phía sau. Các động tác của các khớp vai có thể cho phép.
5.5. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm cột sống dính khớp
– Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân.
- Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (xem thêm bài này), song do đây là các đối tượng trẻ, cần lưu ý vấn đề hướng nghiệp hoặc thích nghi với nghề nghiệp cho bệnh nhân.
– Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh.
Tương tự như các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân viêm cột sống dính khớp cần tái khám hằng tháng. Chỉ định các xét nghiệm hằng tùy theo thuốc điều trị. Nếu chỉ dùng thuốc chống viêm không steroid, chỉ cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu. Có thể siêu âm khớp tổn thương, đặc biệt khớp háng khi bệnh nhân đau khớp này.
– Hằng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cân điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc giảm đau, điều trị cơ bản cả DMARD cổ điển hay sinh học, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày…).
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
