VIÊM KHỚP DẠNG THẤP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI
CHƯƠNG VI. BÀI 1:
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
MỤC TIÊU
|
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biến ở Việt Nam cũng như tại các nước khác. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5 -1% dân số một số nước Âu và khoảng 0,17 -0,3% ở các nước châu Á; tại miền Bắc Việt Nam là 0,28%. Với cơ chế tự miễn dịch, gây tổn thương cơ bản tại màng hoạt dịch, bệnh biểu hiện bởi tình trạng khớp viêm mạn tính có xen kẽ các đợt tiến triển. Đặc điểm lâm sàng điển hình là viêm nhiều khớp, đặc biệt các khớp ở bàn tay, đối xứng, kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh. Có thể có các biểu hiện ngoài khớp như: hạt thấp dưới da, viêm mạch, tổn thương tim… Bệnh có tỷ lệ tàn phế cao do tình trạng hủy khớp, được đánh giá trên X-quang. Chẩn đoán bệnh hiện nay dựa vào tiêu chuẩn ACR 1987 (American College of Rheumatology). Mục đích điều trị kiểm soát đợt tiến triển của bệnh. Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs)) kinh điển và các thuốc sinh học có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh. Phục hồi chức năng, chỉnh hình, quản lý bệnh nhân, giáo dục bệnh nhân hòa hợp với cộng đồng đóng vai trò quan trọng.
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp chưa rõ, hiện bệnh được coi là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Kháng nguyên là các thành gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác dụng của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzym như collagenase, stromelysin, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác… Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phá hủy tại bề mặt sụn và đầu xương dưới sụn gây nên các tổn thương bào mòn xương (erosion) và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu (xem sơ đồ dưới đây).
Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvo virus… hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột…), cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thương…), hoặc yếu tố môi trường (lạnh kéo dài); tuổi, giới (trên 40; nữ); tính chất gia đình, HLA-DR4…
3. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng.
3.1.1. Biểu hiện tại khớp
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10-15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.
Tổn thương tại cột sống có thể gây hủy xương, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp). Các đoạn khác tại cột sống không gặp.
Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, đỏ khi đó. Dấu hiệu viêm. Các khớp ngón gần ở tay thường có dạng hình thoi. Thường có biểu hiện cứng khớp vào buổi sáng. Thời gian ngắn hoặc dài tùy theo mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ.
Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú… Giai đoạn muộn, thương tổn thường các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi). Các di chứng này bệnh nhân trở thành người tàn phế.
3.1.2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
– Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da.
Hạt thấp dưới da
Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Có thể có một hoặc nhiều hạt.
Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ. Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da).
– Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan bàn tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây nhồi máu. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
– Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân gót Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gân của ngón tay thứ 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát vị xuống các cẳng chân.
– Biểu hiện nội tạng: các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim…) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.
– Các triệu chứng khác:
- Hội chứng thiếu máu: nguyên nhân có thể do quá trình viêm mạn tính hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy xương (gây nên bởi các thuốc nhóm DMARD’s như methotrexat).
- Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay đổi tính tình cũng thường gặp.
- Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mống mắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp.
3.2. CÁC TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: xét nghiệm và X-quang
3.2.1. Hội chứng viêm sinh học
Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và viêm khớp dạng thấp nói riêng, hội chứng viêm sinh học (do xuất hiện các protein của quá trình viêm) luôn được khảo sát. Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:
– Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp.
– Tăng các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protein phản ứng C (CRP – C-reactive protein), γ globulin.
– Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường. Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp.
3.2.2. Các xét nghiệm miễn dịch (hội chứng miễn dịch)
– Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi là phản ứng Waaler – Rose do mang tên hai tác giả đã phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Hiện RF được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính.
– Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt là anti-CCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp với nồng độ > 14 IU/ml được coi là dương tính. Với một bệnh nhân tại giai đoạn chưa đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành viêm khớp dạng thấp thực sự trong tương lai. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các bệnh nhân có một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti-CCP có đáp ứng tốt với trị liệu bằng thuốc kháng tế bào B (Rituximab).
3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm X-quang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ…
– X-quang quy ước: thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay. Tổn thương bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương (erosion). Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là một trong tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR – 1987.
Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trên siêu âm, đặc trưng bởi một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ ria khớp, bề mặt khớp. Tổn thương dạng nang (hình hốc trong xương) cũng đặc hiệu. Giai đoạn muộn, trên phim X-quang có thể thấy hình ảnh hủy đầu xương, khe khớp hẹp mạnh nhỏ, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X-quang, gồm bốn giai đoạn như sau:
– Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương.
– Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp.
– Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, hẹp nhỏ, dính khớp một phần.
– Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
Phương pháp X-quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặc biệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được tổn thương viêm màng hoạt dịch. Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được cả hai loại tổn thương này ở giai đoạn sớm của bệnh. Tổn thương xương thường gặp nhất là ở khối xương cổ tay bàn tay (khối xương cả cổ tay, xương bàn tay).
– Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây sung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch viêm.
– Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương.
4. CHẨN ĐOÁN BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
4.1. Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp
Tiêu chuẩn ACR – 1987:
Năm 1987, Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology – ACR) đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên phạm vi toàn thế giới.
– Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
– Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhất phải 6 tuần.
– Trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
– Có tính chất đối xứng.
– Hạt dưới da.
– Yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
– X-quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố.
Để nâng nhạy và đặc hiệu tiêu chuẩn này, dù ở cơ sở không có phương tiện thực hiện xét nghiệm cũng như chẩn đoán hình ảnh cũng vẫn có thể chẩn đoán xác định được bệnh viêm khớp dạng thấp.
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn Chống Thấp khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism)
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp. Đối tượng áp dụng tiêu chuẩn là các bệnh nhân có các đặc điểm sau: Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng mà không được chẩn đoán các bệnh lý khác.
| Biểu hiện | Điểm |
|---|---|
| A. Biểu hiện tại khớp | |
| 1 khớp lớn | 0 |
| 2–10 khớp lớn | 1 |
| 1–3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) | 2 |
| 4–10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) | 3 |
| >10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) | 5 |
| B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm) | |
| RF âm tính và anti-CCP âm tính | 0 |
| RF dương tính thấp hoặc anti-CCP dương tính thấp* | 2 |
| RF dương tính cao hoặc anti-CCP dương tính cao* | 3 |
| C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm) | |
| CRP bình thường và tốc độ máu lắng bình thường | 0 |
| CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng | 1 |
| D. Thời gian biểu hiện | |
| < 6 tuần | 0 |
| ≥ 6 tuần | 1 |
Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10
* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường.
Khớp lớn bao gồm: khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai.
Khớp nhỏ: khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
– Thấp khớp cấp: gặp ở người trẻ tuổi, nói chung không gặp sau 26 tuổi. Triệu chứng chính là sưng đau các khớp nhỏ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển; có tiền sử nhiễm sốt, viêm họng trước đó khoảng một tuần, xét nghiệm ASLO dương tính. Thường kèm theo viêm tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi (tổn thương van tim), có thể tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim. Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Jones – cải tiến năm 1992.
– Lupus ban đỏ hệ thống: bệnh thường gặp ở nữ, trẻ tuổi. Thường kèm theo triệu chứng ngoài khớp: ban cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng; tổn thương thận; sốt kéo dài, rụng tóc, mắt kính… Viêm khớp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống thường không có hình bào mòn trên X-quang. Chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn ACR 1982.
– Xơ cứng bì toàn thể: bệnh thường gặp ở nữ, trẻ tuổi. Thường kèm theo hội chứng Raynaud. Tổn thương da rất đặc hiệu: da dày, cứng, rối loạn sắc tố… Chẩn đoán bệnh xơ cứng bì theo tiêu chuẩn ACR.
– Thoái hóa khớp: bệnh thường gặp ở nữ, trung niên. Các vị trí thường gặp là khớp gối và khớp ngón gần, khớp ngón xa tại bàn tay. Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa), hạt Bouchard (ở ngón gần). Bệnh nhân đau kiểu cơ học, có dấu hiệu phá rỉ khớp. Khớp sưng đau mức độ nhẹ. Xét nghiệm máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính.
– Gút mạn tính: cần đặc biệt lưu ý khi bệnh nhân là nam giới, trung niên. Khai thác tiền sử thường có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi dưới với tính đặc biệt của cơn gút cấp. Giai đoạn này thường có hạt tophi. Có thể tìm thấy tinh thể urat ở hạt tophi hoặc trong dịch khớp. Acid uric máu thường tăng (trên 420 μmol/l), có thể kèm các rối loạn chuyển hóa đường và/hoặc lipid máu. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood 1968.
– Hội chứng Pierre Marie: thường gặp ở nam giới, trung niên, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khạc kéo dài hoặc ho ra máu. Ngoài sưng đau các khớp nhỏ ở bàn tay, bàn chân, đối xứng hai bên, còn có đau các xương chạy hai bên kèm theo ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ. Chụp phim X-quang quy ước (hoặc cắt lớp vi tính) có thể phát hiện u phế quản, u trung thất. Nếu cắt bỏ u khớp sẽ hết sưng đau và móng tay, ngón tay trở lại bình thường.
4.3. Các thông số đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp
Trước kia, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn Steinbroker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Hiện nay, với mục tiêu điều trị là kiểm soát các đợt tiến triển và tránh hủy khớp nên xác định mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp được dựa trên nhiều thông số, trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh.
– Xác định đợt tiến triển theo Liên đoàn Chống bệnh Thấp khớp Châu Âu (European League Against Rheumatism – EULAR).
Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một ba tiêu chí sau:
- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
- Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
- Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.
– Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS28 (Disease Activity Score):
| DAS28 | Mức độ hoạt động bệnh |
|---|---|
| DAS28 < 2,9 | Bệnh không hoạt động |
| 2,9 ≤ DAS28 < 3,2 | Hoạt động bệnh mức độ nhẹ |
| 3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1 | Hoạt động bệnh mức độ trung bình |
| DAS28 > 5,1 | Bệnh hoạt động mạnh |
5. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
5.1. Nguyên tắc điều trị
– Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
– Các phương pháp điều trị: bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn.
– Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc DMARD ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển. Với nhóm thuốc DMARDs, phác đồ điều trị cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân.
thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp trong năm năm đầu và sau đó là methotrexat đơn độc.
5.2. Các thuốc điều trị triệu chứng
Lựa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh.
5.2.1. Glucocorticoid
– Chỉ định: trong khi chờ thuốc nhóm DMARD’s có hiệu quả; có đợt tiến triển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.
– Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid.
– Liều dùng:
- Mini bolus (Pulse therapy) methyl-prednisolon: truyền tĩnh mạch 80–125 mg methyl-prednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3–5 ngày liên tiếp. Sau liều này, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,5–2 mg/kg/24 giờ tính theo prednisolon. Chỉ định: đợt tiến triển hoặc hoạt động mạnh (DAS28 > 5,1).
- Prednisolon (hoặc hoạt chất thuộc nhóm corticoid có liều tương đương): liều 1–1,5 mg/kg/ngày. Chỉ định với mức hoạt động bệnh mức độ trung bình (3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1).
Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08 giờ, sau ăn. Thường sau 1–2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid.
- Trường hợp phụ thuộc corticoid: liều duy trì 5–7,5 mg/24 giờ, uống một lần duy nhất vào lúc 08 giờ, sau ăn.
5.2.2. Thuốc chống viêm không steroid
Chỉ định: giai đoạn hoạt động nhẹ. Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
5.2.3. Các thuốc giảm đau
Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong đó có paracetamol đơn độc, hoặc kết hợp với tramadol (Ultracet), với codein (Efferalgan Codein®)… Trường hợp có tổn thương tế bào gan, suy gan nên thay nhóm này bằng Floctafenin (Idarac®).
5.3. Các thuốc điều trị cơ bản
5.3.1. Các thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs) kinh điển
– Thuốc chống sốt rét tổng hợp
Biệt dược: hydroxychloroquin (Plaquenil® viên nén 200 mg) hoặc quinacrine hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100 mg).
Liều dùng: 200–600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.
Chống chỉ định: người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan. Cân nhắc lợi – hại ở bệnh nhân có thai.
Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị; xạm da, khô da; viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù (cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng) và không dùng quá 5 năm.
– Methotrexat
Cơ chế: do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA. Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.
Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính, có ý muốn mang thai.
Tác dụng không mong muốn: loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gặp độc tế bào gan và tủy.
Liều: trung bình 10 mg mỗi tuần (5–20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần.
Chế phẩm: viên 2,5 mg; ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg.
Cách dùng: thường khởi đầu bằng đường uống với liều 10 mg/tuần. Nên uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tùy hiệu quả đạt được. Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dung nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1–2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong mỗi 1–2 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.
Thuốc kết hợp: thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn của methotrexat trên gan. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương với liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn về máu.
Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi chỉ định thuốc và trong thời gian dùng thuốc:
– Tế bào máu ngoại vi: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 2.000/mm³.
– Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).
– Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh).
– Chức năng hô hấp: nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định thuốc này. Nên chỉ đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là chức năng phổi bình thường. Chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp.
– Nếu bệnh nhân là phụ nữ tuổi sinh đẻ hoặc là nam giới có ý muốn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nhất trước 2 tháng mới được phép thụ thai.
– Sulfasalazine (Salazopyrine®)
Thành phần: kết hợp giữa 5-aminosalicylic và sulfapyridin.
Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, có hiệu quả ưu việt, nên chỉ dùng thuốc này khi có chống chỉ định với methotrexat hoặc được dùng kết hợp với methotrexat khi methotrexat đơn độc không kiểm soát được bệnh.
Chế phẩm: viên nén 0,5 g.
Liều và cách dùng: liều 2–3 g/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy có tác dụng không mong muốn, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần.
Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus.
– Các thuốc khác: leflunomid (Arava®); cyclosporin A (Neoral®)…
5.3.2. Các thuốc điều trị sinh học (thuốc DMARDs mới)
Nhóm thuốc này bao gồm các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp như đã nêu ở phần trên. Mục này không được trình bày chi tiết trong trang ảnh đã cung cấp (bị cắt ở cuối trang).
bào B (B-cell depletion) như rituximab (MabThera®, Rituxan®); ức chế các interleukin 6 như tocilizumab (Actemra®)…
5.4. Các phương pháp điều trị khác
– Tiêm nội khớp glucocorticoid: có hai loại thuốc.
- Hydrocortison acetat: tác dụng ngắn: tiêm 3 lần cho một đợt điều trị. Mỗi mũi tiêm cách nhau 3–4 ngày.
- Betamethason dipropioate – Diprospan® hoặc methylprednisolon acetat – Depo-Medrol®: thuốc tác dụng kéo dài: thường chỉ tiêm 01 mũi duy nhất.
Liều thuốc: với các khớp lớn: vai, gối: tiêm 1 ml thuốc. Với các khớp nhỏ: khuỷu, cổ chân, cổ tay: 0,5 ml thuốc.
Chú ý: không nên lạm dụng. Mỗi đợt phải tiêm cách nhau 3–6 tháng, mỗi năm không quá 2–3 đợt.
– Phục hồi chức năng, chống dính khớp
Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Ngoài ra cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc gây đau tăng. Khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ bằng cách trang bị các dụng cụ phù hợp: các loại quần áo giày dép mềm dễ mặc, cán bằng khoá dán; cốc nhẹ, thìa có cán dài và to… Tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bệnh khớp đau.
– Y học cổ truyền và nước suối khoáng:
Trong các đợt tiến triển, các thuốc chống viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dụng phục hồi chức năng khớp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc Nam (Trinh nữ hoàng cung, Độc hoạt Lai Châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hydan, Vitifon…) có tác dụng chống viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này.
– Điều trị ngoại khoa:
Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo. Hiện ở nước ta chủ yếu là thay các khớp háng, gối. Gần đây các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay bắt đầu được triển khai.
5.5. Quy trình quản lý bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
– Tuyên truyền, giáo dục bệnh nhân
Các bệnh nhân được tuyên truyền, giáo dục nhằm tuân thủ điều trị, tái khám định kỳ… tránh biến dạng khớp, thay đổi lối sống để có thể hòa nhập cộng đồng. Tốt nhất là tổ chức câu lạc bộ bệnh nhân.
– Quy trình quản lý mức độ hoạt động bệnh
Tái khám hàng tháng. Lý tưởng nhất là tái khám theo hẹn của thầy thuốc riêng của mình. Mỗi lần khám cần thiết tuân thủ các bước sau:
– Khám nội khoa tổng thể.
– Xét nghiệm hàng tháng.
- Các xét nghiệm bắt buộc: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, SGOT (AST), SGPT (ALT), creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu.
- Trường hợp có rối loạn đường máu, lipid máu kèm theo: Bilan đường máu, mỡ máu.
- Trường hợp phụ thuộc corticoid: định lượng cortison máu.
- Có thể siêu âm khớp tổn thương.
– Các xét nghiệm có thể chỉ định tùy theo tình trạng bệnh, loại thuốc dùng: nội soi dạ dày tá tràng, X-quang tim phổi hoặc khớp ngoại vi, đo chức năng hô hấp, đo mật độ xương, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng…
– Hàng tháng tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần điều chỉnh liều thuốc chống viêm, thuốc điều trị cơ bản, thuốc hỗ trợ điều trị (thuốc chống loãng xương, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày…), thuốc điều chỉnh các bệnh kết hợp (tăng huyết áp, rối loạn đường máu, lipid máu…).
Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam
Kết hợp đồng thời 3 nhóm thuốc dưới đây.
a. Thuốc chống viêm
– Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng).
– Hoặc thuốc chống viêm không steroid nếu tình trạng viêm khớp ở mức độ vừa phải (DAS 28 < 3.2).
b. Thuốc giảm đau
Paracetamol hoặc các chế phẩm kết hợp khác.
c. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s
– Hydroxychloroquin hoặc chloroquin (đối với thể nhẹ).
– Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu).
– Salazopyrin (chỉ định khi không dung nạp methotrexat).
– Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin.
– Methotrexat + Cyclosporin A.
– Một trong các thuốc điều trị sinh học* + Methotrexat.
– Một trong các thuốc điều trị sinh học đơn độc.
Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin.
Tùy theo mức độ hoạt động của bệnh mà hoặc giảm liều các thuốc trong ba nhóm trên. Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn, trong khi các thuốc DMARDs thường phải duy trì kéo dài, thậm chí suốt đời với số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Nếu không đạt hiệu quả sau 3-6 tháng, xem xét chỉ định thuốc điều trị sinh học (thường vẫn kết hợp với methotrexat).
*Các thuốc DMARD sinh học
– Tocilizumab.
– Infliximab.
– Etanercept.
– Adalimumab.
– Golimumab.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
