Ngộ Độc Cấp

Ngộ độc cấp (NĐC) là khi chất độc vào cơ thể trong một thời gian ngắn (có chủ ý hoặc vô ý), gây tổn thương các cơ quan, gây nguy hiểm cho cơ thể, điều trị không kịp thời sẽ gây tử vong.

Hơn 2/3 các trường hợp ngộ độc cấp xảy ra ở trẻ dưới 20 tuổi, 1/2 là trẻ dưới 6 tuổi và 1/4 xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi.

Chất độc thường vào cơ thể qua 5 đường cơ bản: hàng đầu là đường tiêu hóa (75%), sau đó lần lượt theo mức độ thường gặp gồm da, mắt, đường hô hấp (ngộ độc cấp do hít), do động vật đốt/cắn.

2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán có thể dễ dàng dựa vào lời khai hoặc vật phẩm mang đến. Tuy nhiên có nhiều trường hợp khó khăn, ngay cả khi có kết quả xét nghiệm độc chất, vì biểu hiện lâm sàng ngộ độc cấp ở trẻ em có nhiều triệu chứng giống các nguyên nhân khác.

Chẩn đoán xác định dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm tìm độc chất.

2.1. Hỏi bệnh:

Quan trọng vì 90% trường hợp có thể dựa vào lời khai và vật phẩm gia đình mang đến để xác định nguyên nhân.

Hoàn cảnh phát hiện ngộ độc cấp?
Loại độc chất?
Nồng độ và lượng độc chất?
Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi nhập viện?
Triệu chứng đầu tiên?
Người khác có triệu chứng tương tự như trẻ?
Các biện pháp xử trí trước khi đến viện?

Rất nhiều trẻ ngộ độc cấp không khai thác được bệnh sử đặc hiệu, do ngộ độc cấp thường xảy ra khi trẻ thiếu sự giám sát của gia đình hay người chăm sóc. Chính vì vậy, cần nghĩ tới NĐC trước một trẻ ốm hoặc rối loạn tri giác đột ngột mà không thể giải thích bởi các nguyên nhân khác, đặc biệt khi trẻ nằm trong nhóm tuổi nguy cơ cao.

2.2. Khám lâm sàng

2.2.1. Đánh giá chức năng sống

Hô hấp: kiểu thở bất thường, dấu hiệu suy hô hấp.
Tim mạch: rối loạn nhịp tim, dấu hiệu sốc.
Thần kinh: rối loạn ý thức, tư thế bất thường, rối loạn trương lực cơ, liệt. Đồng tử: co nhỏ/giãn, phản xạ đồng tử.
Thân nhiệt: sốt hoặc hạ nhiệt độ.

2.2.2. Tìm triệu chứng dẫn đường

Biểu hiện lâm sàng của ngộ độc cấp:

Triệu chứng		Chất gây độc
Hô hấp	– Ức chế	Alcohol, barbiturates, opioids
	– Tăng thông khí	Amphetamines, salicylates
	– Phù phổi cấp	Organophosphates (P. hữu cơ), hydrocarbons
Tim mạch	– Nhịp nhanh	Atropine, theophylline, salicylates, alcohol, thuốc chống trầm cảm 3 vòng
	– Nhịp chậm	Digoxin, opioids, organophosphates, nấm độc, thuốc chẹn β, chẹn kênh calci
	– Tăng huyết áp	Amphetamines, atropine
	– Hạ huyết áp	Gây ngạt tế bào (MetHb, cyanide, CO), thuốc chẹn β, chẹn kênh canxi, barbiturates, opioids, theophylline, nọc rắn
Thần kinh – cơ	– Hôn mê	Alcohol, barbiturates, opioids, kháng histamin, organophosphates
	– Loạn thần, ảo giác	Alcohol, phenothiazines, kháng histamine, cocaine, dextromethorphan
	– Co giật	Alcohol, amphetamines, organophosphates, thuốc chuột TQ
	– Thất điều	Alcohol, barbiturates, benzodiazepines
	– Liệt	Muối kim loại nặng, nọc rắn
	Đồng tử: Co nhỏ Giãn	Opioids, organophosphates, ethanol Amphetamines, atropine, methanol
Tiêu hóa	– Tăng tiết nước bọt	Lân hữu cơ, thuốc chuột TQ, muối kim loại nặng
	– Khô miệng	Atropine, kháng histamine
	– Nôn, đau bụng, tiêu chảy	Muối kim loại nặng, nấm độc
	– Xuất huyết	Iron, arsenic
Da	– Vàng da, xuất huyết	Lân hữu cơ, paracetamol, nấm độc, muối kim loại nặng
	– Vết đốt, phỏng	Rắn, côn trùng đốt
	– Vã mồ hôi	Muscarin, insulin
	– Ban đỏ	Atropine, kháng histamine
	– Tím niêm mạc	CO, cyanide, ngộ độc sắn, MetHb
Mùi	– Rượu	Ethanol
	– Acetone	Acetone, salicylates, phenol
	– Hạnh nhân	Cyanide

2.3. Xét nghiệm chẩn đoán

Công thức máu, điện giải đồ, glucose, calci, BUN/creatinine, chức năng gan
Khí máu, áp lực thẩm thấu máu, khoảng trống anion (anion gap):
- Toan chuyển hóa (tăng anion gap): methanol, paraldehyde, iron, ethylene glycol, salicylates…
- Tăng áp lực thẩm thấu máu, dẫn tới khoảng trống áp lực thẩm thấu (osmolal gap): alcohol, ethylene glycol, glycerol…
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: loạn nhịp, block…
X-quang tim phổi: viêm phổi hít, phù phổi
X-quang ổ bụng: cản quang bất thường (muối kim loại nặng, sắt…)
Tìm độc chất: máu, nước tiểu, dịch dạ dày

Hai nhóm tuổi nguy cơ cao NĐC: 1-5 tuổi và 11-19 tuổi (teenagers)

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định NĐC

Trẻ có hai trong ba tiêu chuẩn sau:

Hỏi bệnh tỉ mỉ tìm bằng chứng: dùng thuốc, hóa chất.
Triệu chứng xảy ra đột ngột ở trẻ trước đó khỏe mạnh.
Xét nghiệm tìm độc chất phù hợp với triệu chứng lâm sàng.

3.2. Chẩn đoán mức độ

Nhẹ	Vừa	Nặng	Rất nặng
Không có triệu chứng Không có nguy cơ nguy hiểm	Tác dụng độc Lành tính Tự khu trú	Có rối loạn tinh thần Có triệu chứng độc Có đe dọa tính mạng	Đe dọa chức năng sống

3.3. Chẩn đoán hội chứng độc

Hội chứng	Triệu chứng	Nguyên nhân
Kháng cholinergic	Giảm tiết, khát, đỏ da Nhịp tim ↑, giãn đồng tử Sốt, mê sảng Bí đại tiểu tiện	Atropine, kháng histamin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, CO
Cholinergic(hội chứng tiết)	Tăng tiết dịch (nước mắt, nước bọt…), vã mồ hôi, nôn Co thắt phế quản, phù phổi Nhịp tim ↓ hoặc ↑ Co giật, hôn mê, đồng tử co nhỏ Đại tiểu tiện không tự chủ	P. hữu cơ, nấm độc Thuốc trừ sâu carbamate Thuốc lá
Sympathomimetic (Giống thần kinh giao cảm)	Sốt, vã mồ hôi Nhịp tim ↑, huyết áp ↑ Kích thích, loạn thần, co giật, giãn đồng tử	Amphetamin Cocaine, caffeine, theophylline
Thuốc phiện/Thuốc ngủ (Opiate/sedative)	Ức chế hô hấp, nhịp tim ↓, huyết áp ↓, hạ thân nhiệt Hôn mê, co giật, co đồng tử	Barbiturates, opioids, benzodiazepines Ethanol, clonidine
Tăng chuyển hóa	Sốt, nhịp tim ↑, thở nhanh Co giật, nhiễm toan	Salicylates, chất diệt cỏ, phenol

Trẻ ngộ độc cấp có thể đi kèm tình trạng chấn thương hoặc bệnh lý nguy hiểm khác, cần tránh bỏ sót.

4. ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM

Lâm sàng ngộ độc cấp ở trẻ em khác người lớn do đặc điểm sinh học hệ thần kinh trung ương chưa hoàn thiện dễ bị tổn thương. Gan và thận là hai cơ quan chính thải độc, nhưng chức năng chưa trưởng thành, dễ bị tích lũy thuốc, vì vậy liều nhỏ ở trẻ em có thể gây ngộ độc cấp.
Nguyên nhân ngộ độc cấp ở trẻ nhỏ thường dễ phát hiện do không giám sát. Trẻ lớn do tự tử vì mâu thuẫn gia đình, bạn bè, thầy cô… cần cẩn thận khi khai thác bệnh sử.
ngộ độc cấp ở trẻ dưới 5 tuổi: chủ yếu là tai nạn (99,4%)
- Do sự vô ý của người lớn trong bảo quản thuốc, hóa chất, thức ăn khiến trẻ ăn hoặc uống phải.
- Do gia đình tự dùng thuốc, không có chỉ định của bác sĩ, cán bộ y tế dùng không đúng chỉ định.
- Do bản chất tò mò, hiếu động + Trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ nữ
- Lượng độc chất thường nhỏ, trẻ được đưa đến bệnh viện sớm sau khi phát hiện ngộ độc cấp, tiên lượng tốt hơn trẻ lớn.
ngộ độc cấp ở nhóm tuổi 11 – 19 tuổi (teenagers):
- Khoảng một nửa ngộ độc cấp ở nhóm này do tự tử.
- Ý muốn trải nghiệm, khẳng định bản thân và ý muốn tự tử là nguyên nhân phổ biến của ngộ độc cấp.
- Tiên lượng nặng do lượng độc chất đưa vào cơ thể thường lớn, độc tính cao, trẻ được phát hiện muộn.

Trẻ dưới 11 tuổi chiếm tới 2/3 NĐC ở trẻ em, tử vong khoảng 6%.Nhóm teenagers chỉ chiếm khoảng 8% NĐC trẻ em, nhưng tử vong tới 57%.

5. XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP

5.1. Nguyên tắc: khẩn trương và phối hợp các biện pháp chủ yếu:

Duy trì chức năng sống.
Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.
Trung hòa độc chất.
Giải độc đặc hiệu.
Điều chỉnh nội môi, triệu chứng và chăm sóc dinh dưỡng.

5.2. Tiếp cận xử trí NĐC: theo trình tự A.B.C.D

A	Airway (Đường thở)	Tư thế Hút Cân nhắc đặt nội khí quản
B	Breathing (Thở)	Oxy Thông khí hỗ trợ
C	Circulation (Tuần hoàn)	Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Bolus dịch (20 ml/kg) nếu cần
D	1. Dextrose (Đường máu)	Test đường máu tại giường Điều trị hạ đường máu
	2. Disability (Thần kinh)	Đánh giá tri giác Cân nhắc naloxone Kiểm tra đồng tử Điều trị co giật
	3. Decontamination (Loại trừ độc chất khỏi cơ thể)	Rửa vùng da/mắt tổn thương Gây nôn Rửa dạ dày Nhuận tràng

5.3. Các biện pháp loại trừ độc chất ra khỏi cơ thể

5.3.1. Gây nôn

Ưu điểm: đơn giản, dễ sử dụng, có hiệu quả với ngộ độc ≤ 60 phút
Chỉ định: trẻ tỉnh, ngộ độc ≤ 60 phút
Chống chỉ định: ngộ độc hydrocarbon (xăng dầu), chất ăn mòn mạnh (acid, base), trẻ hôn mê, co giật, trẻ dưới 6 tháng.
Phương pháp:
- Ngón tay, panh kẹp tăm bông kích thích họng.
- Uống siro Ipeca, liều theo tuổi:

6 – 12 tháng: 5 – 10 ml, cùng 120 – 240 ml nước

1 – 12 tuổi: 15 ml, cùng 120 – 240 ml nước

12 tuổi: 15 – 30 ml, cùng 240 ml nước

Sau 15 – 20 phút đa số trẻ nôn, loại bỏ 30 – 40% chất khi ăn < 1 giờ. Có thể nhắc lại sau 20 phút.

5.3.2. Rửa dạ dày

Ưu điểm: đơn giản, hiệu quả.
Chỉ định: ngộ độc < 6 giờ (tốt nhất < 1 giờ), bệnh nhân tỉnh, hôn mê phải đặt nội khí quản trước.
Phương pháp:
- Nước ấm pha 5 g muối/lít, nước muối 0,9%, hoặc 10 g than hoạt/lít.
- Trẻ nằm nghiêng trái, đầu thấp 15-20°.
- Đặt sonde dạ dày bơm 10 ml/kg/lần (tối đa 200-300 ml) rửa đến khi dịch trong, hết mùi.
Chống chỉ định: ngộ độc chất ăn mòn.

5.3.3. Nhuận tràng

Chỉ định: sau rửa dạ dày hoặc ngộ độc > 6 giờ.
Phương pháp:
- Sorbitol 0,9 g/ml (1-2 ml/kg), hoặc magie citrate (4 ml/kg).
- Thận trọng đối với trẻ < 2 tuổi vì có thể mất nước – điện giải.

5.3.4. Rửa ruột

Chỉ định: ngộ độc > 6 giờ hoặc chất độc ít bị hấp phụ bởi than hoạt tính.
Phương pháp:
- Dung dịch polyethylene glycol: 20-40 ml/kg/giờ, qua sonde dạ dày, trong 4-6 giờ.
- Tối đa: 500 ml/giờ (9 tháng-6 tuổi), 1000 ml/giờ (6-12 tuổi), 1500-2000 ml/giờ (> 12 tuổi).

5.3.5. Bài niệu

Chỉ định: độc chất thải qua đường thận, chức năng thận trẻ tốt.
Phương pháp:
- Uống nhiều nước.
- Dung dịch glucose 10% + dung dịch điện giải: 120-150 ml/kg hoặc 2-3 lít/m² da/24 giờ.
- Mannitol 20% 0,5-1 g/kg, Lasix 1-2 mg/kg.
- Gây kiềm hóa hoặc toan hóa nước tiểu:

Kiềm hóa: Bicarbonate, protopam.

Toan hóa: Vitamin C, clorua amoni.

5.3.6. Lọc máu

Phương pháp hiện đại, hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong.
Chỉ định:
- Ngộ độc nặng, ngộ độc kim loại nặng, nấm độc…
- Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải, toan kiềm.
Các phương pháp khác: thay máu, thay huyết tương…

5.4. Giải độc

5.4.1. Không đặc hiệu

Phương pháp hấp thụ: dùng than hoạt sau khi rửa dạ dày bơm 10 g pha với 50 ml nước hoặc 1 g/kg. Có thể nhắc lại liều 0,5 g/kg sau mỗi 4-6 giờ.
Trung hòa hóa học:
- Ngộ độc kiềm dùng chanh, dấm.
- Ngộ độc acid dùng kiềm.
- Ngộ độc kim loại nặng: dùng lòng trắng trứng.

5.4.2. Giải độc đặc hiệu

Độc chất	Chất giải độc (Antidote)
Acetaminophen	N-acetylcystein
Organophosphates	Pralidoxime chloride
β-adrenergic blockers	Glucagon
Heavy metals	B.A.L
Iron	Deferoxamine
Opioids	Naloxone
Nấm độc	Atropine
Anticholinergics	Physostigmine
Anticholinesterases	Atropine
Carbamates	Atropine
Benzodiazepines	Flumazenil
Calcium channel blockers	Calcium chloride
Carbon monoxide	Oxygen 100%

Sơ đồ 3.2. Tiếp cận chẩn đoán – xử trí ngộ độc cấp

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY