Bỏng Ở Trẻ Em
Bài 17
BỎNG Ở TRẺ EM
1. ĐẠI CƯƠNG
– Bỏng là một tổn thương do tác động trực tiếp của các yếu tố vật lý như nhiệt, phóng xạ, điện và hóa học gây ra trên cơ thể. Da là bộ phận dễ bị tổn thương nhất khi bị bỏng, tiếp đến lớp sâu như cân, cơ, gân, xương, khớp, mạch máu, thần kinh và một số cơ quan như đường thở, ống tiêu hóa, bộ phận sinh dục…
– Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 1 triệu người cần đến chăm sóc y tế do bỏng, khoảng 50% bệnh nhân là trẻ dưới 5 tuổi, độ tuổi trung bình 32 tháng. Theo ước tính của WHO mỗi năm có 180.000 người tử vong do bỏng. Ở trẻ em, bỏng chiếm tới gần 10% các trường hợp tử vong do tai nạn ở trẻ từ 1 đến 14 tuổi. Tại Việt Nam, Viện Bỏng quốc gia hàng năm tiếp nhận khoảng 1200-1500 ca bỏng ở trẻ em dưới 15 tuổi, trong đó trẻ dưới 5 tuổi chiếm phần lớn.
– Tác nhân gây bỏng bao gồm:
- Bỏng nhiệt: thường gặp nhất (84 – 93%).
- Nhiệt khô: lửa, tia lửa điện, kim loại nóng chảy…
- Nhiệt ướt: nước sôi, thức ăn nóng, dầu mỡ sôi…
- Bỏng điện: Bỏng điện thường không được nhận biết ngay lập tức vì tổn thương bên ngoài không đáng kể mặc dù có thể gây phá hủy mô sâu. Bỏng điện có xu hướng đi theo đường đi của mạch máu. Vì vậy có thể xuất hiện huyết khối cũng như các tổn thương cơ, thần kinh, xương.
- Bỏng hóa chất: thường do các chất tẩy rửa trong nhà. Bỏng kiềm thường nặng nề hơn bỏng acid nhiều lần.
- Nhóm acid: acid sulfuric, acid nitric…
- Nhóm kiềm: NaOH, KOH…, bỏng vôi tôi (vừa nhiệt, vừa kiềm).
- Bỏng phóng xạ: hồng ngoại, tia Rơn-ghen, laser…
– Cơ cấu bỏng hiện nay:
- Nhiệt ướt: chiếm 53 – 61%, đa số là trẻ em.
- Độ tuổi: trẻ < 5 tuổi chiếm 33 – 35%.
- Tỷ lệ tử vong cao chiếm 9,88%.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng: Cần xác định:
- Thời gian, hoàn cảnh bị bỏng, có gắng tìm bằng chứng trẻ bị hành hạ.
- Tác nhân gây bỏng, bỏng có nhiễm bẩn không?
- Đường thở: bỏng có thể do hít, bỏng phổi và ngộ độc khí CO.
- Đánh giá chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, tinh thần, phát hiện tình trạng sốc.
- Xác định thương tổn phối hợp: sọ não, cột sống, ổ bụng…
2.2. Chẩn đoán độ sâu của bỏng:
Có nhiều cách phân loại khác nhau dựa vào lâm sàng, biến đổi giải phẫu bệnh và diễn biến tại chỗ.
Bảng 3.4. Chẩn đoán độ sâu của bỏng
| Loại độ | Độ sâu | Độ sâu | Biểu hiện | Cảm giác |
| Bỏng nông | 1
2
|
Biểu bì
Nông: một phần trung bì Sâu |
Đỏ
Bọng nước Đỏ/ trắng |
Đau
Rất đau Có thể mất cảm giác hoặc chỉ đau khi ấn |
| Bỏng sâu | 3
4 |
Toàn bộ trung bì, không trắng, bóng tróc da, còn cấu trúc màng bỏng nước ±, huyết khối | Đau, còn cảm giác |
Bỏng có thể được phân loại thành bỏng nông (bỏng độ 1, 2) và bỏng sâu (độ 3, 4) (Bảng 3.4). Bỏng độ 1 chỉ tổn thương một phần rất nhỏ các cấu trúc, lâm sàng xuất hiện đỏ rát và phù nề nhẹ mà không kèm bỏng nước (ví dụ: cháy nắng). Bỏng độ 1 thường lành trong 3 đến 6 ngày và không để lại sẹo.
Bỏng độ 2 tổn thương một phần hoặc toàn bộ trung bì, da có thể mọc trên tổn thương này, vì vậy ít khả năng phải ghép da. Tuy nhiên bỏng độ 2 có thể tiến triển thành bỏng sâu nếu bị nhiễm trùng và tổn thương tiến triển. Biểu hiện của bỏng độ 2 thay đổi theo mức độ tổn thương của lớp biểu bì. Các tổn thương nông có thể có các bóng nước ở các vùng da đỏ. Các tổn thương sâu có thể trở nên trắng và đau khi chạm vào. Các vết bỏng độ 2 rất khó phân biệt với bỏng độ 3 đặc biệt nếu có phù. Bỏng độ 2 thường lành sau 10 đến 21 ngày.
Bỏng độ 3 vượt qua lớp trung bì, phá hủy đến các nang lông và tuyến mồ hôi. Vết bỏng thường trắng và không đau khi chạm vào. Đáy của các vết bỏng độ 3 thường nông hơn, vì vậy sẽ đau khi chạm. Các vết bỏng độ 3 có thể cháy đen hoặc bong tróc da, có thể xuất hiện các huyết khối ở các mạch máu bề mặt.
Bỏng độ 4 khi tổn thương phá hủy các cấu trúc dưới da, cơ, cân hoặc xương. Vùng tổn thương bỏng độ 4 không đau và cháy đen. Có thể nhiễm độc toàn thân do chất độc từ các mô hoại tử giải phóng và do các nhiễm trùng sâu gây nên. Một vài bỏng chất lỏng như bỏng kim loại nóng chảy và bỏng điện có thể gây bỏng độ 4 với tỷ lệ cao hơn.
Blumer J.L 1992 phân loại ba mức độ:
- Độ I: Bỏng nông, tổn thương bề mặt chỉ ở phần biểu bì: da đỏ, đau rát, khỏi trong 5 – 10 ngày.
- Độ II: Tổn thương lớp biểu bì và trung bì: sưng đỏ, nốt phỏng, đau phù, khỏi trong vòng 10 ngày đến 2 tuần.
- Độ III: Bỏng sâu, da bị tuột, hoại tử. Đôi khi sâu qua lớp cân, cơ, gân, xương khớp, cơ quan nội tạng.
Bộ môn Bỏng – Học viện Quân y chia làm 5 độ:
- Từ độ I, II, III là bỏng nông, tự liền sẹo.
- Độ IV, V là bỏng sâu, phải ghép da.
2.3. Chẩn đoán diện tích bỏng:
Có nhiều cách phân loại khác nhau.
- Vùng bỏng: vẽ sơ đồ tổn thương (Hình 3.1)
- Tính diện tích bỏng: Có nhiều phương pháp sau:
2.3.1. Tính diện tích bỏng theo luật số 9 theo tuổi của Carvajal H.F (1975)
(Áp dụng cho trẻ > 12 tuổi).
Bảng 3.5. Luật số 9 theo tuổi của Carvajal H.F (1975)
| Vị trí | Đầu, cổ mặt | Ngực bụng | 1 chi dưới | 1 chi trên | Hậu sinh môn dục |
| % diện tích bỏng | 9% | 18% | 18% | 9% | 1% |
2.3.2. Carvajal H.F (1975) tính theo diện tích cơ thể
Bảng 3.6. Theo diện tích cơ thể Carvajal H.F 1975
| Phần cơ thể
Tuổi |
Đầu mặt | Tay | Thân | Chân |
| 1 – 4 tuổi | 19 | 9 | 32 | 15 |
| 5 – 9 tuổi | 15 | 9 | 32 | 17 |
| 10 – 14 tuổi | 13 | 9 | 32 | 18 |
Hình 3.1. Tính diện tích tổn thương bỏng
2.3.3. Phương pháp bàn tay ướm
1 bàn tay tương ứng khoảng 1% – 1,25% diện tích bề mặt (Body surface area – BSA), áp dụng trẻ < 12 tuổi.
2.4. Đánh giá mức độ bỏng
- Bỏng nhẹ: gồm độ I, độ II < 10% BSA hoặc độ III < 2%.
- Bỏng vừa: bao gồm độ I, độ II từ 10 – 20% hoặc độ III < 10%.
- Bỏng nặng: độ II > 20% hoặc độ III > 10% hoặc bỏng bàn tay, bàn chân, tai, mặt, mắt, tổn thương do hít, bỏng điện hoặc phối hợp tổn thương tạng.
*Bỏng nhẹ điều trị ngoại trú, bỏng vừa nhập viện, bỏng nặng nhập trung tâm bỏng.
2.5. Đánh giá tình trạng bệnh lý chủ yếu
Bảng 3.7. Ảnh hưởng chính của bỏng
| Da
Tim mạch – Giảm thể tích – Suy cơ tim Tiết niệu – Hoại tử ống thận cấp – Suy thận cấp Máu – Giảm bạch cầu – Giảm tiểu cầu – Thiếu máu – Thiếu máu tan máu vi mạch – Tan máu cấp |
Nhiễm trùng
– Vi khuẩn Pseudomonas Vi khuẩn Gram âm khác – Nấm Candida – Virus Dinh dưỡng/dạ dày ruột Tăng nhu cầu dinh dưỡng
|
- Lâm sàng: có tình trạng sốc bỏng không? mức độ sốc. Tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng suy thở, nhiễm độc, suy mòn. Đánh giá dựa vào mạch, huyết áp, trạng thái tinh thần, nhiệt độ, bài niệu…
- Trong bỏng diện rộng, thể tích tuần hoàn giảm do mất nước bề mặt ở các vùng tổn thương cũng như tăng tính thấm mao mạch, dẫn tới giảm cung lượng tim và sốc bỏng. Các biểu hiện tuần hoàn có thể xảy ra ở bệnh nhân bỏng lớn hơn 30% BSA.
- Ngoài mất dịch, nguyên nhân tử vong khác là nhiễm trùng, các vi khuẩn thường đến từ đường tiêu hóa của bệnh nhân hơn là các vi khuẩn ở đơn vị chăm sóc bỏng. Mặc dù vi khuẩn hay gặp nhất là trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) nhưng phần lớn các nhiễm trùng nghiêm trọng lại do vi khuẩn Gram âm khác. Ngoài ra cần lưu ý Staphylococcus aureus ở bệnh nhân bỏng nông tổn thương tiết dịch, xuất huyết.
3. XỬ TRÍ
3.1. Xử trí ban đầu: tại chỗ
- Loại bỏ nguyên nhân gây bỏng: dập lửa, ngắt điện…
- Đánh giá chức năng sống: mạch, nhịp thở và ý thức, theo ABC
- Xác định mức độ, diện tích bỏng
- Loại bỏ quần áo để lộ vùng bỏng, mà vết bỏng bằng nước sạch chảy trong 5 phút tránh nước đá, nhiễm bẩn và không làm tuột da. Băng sạch, khô hạn chế mất nhiệt.
- Loại bỏ dị vật, đám dày: cho trẻ uống nước muối đường, nước chè đường. Cố định đốt sống cổ, xương gãy nếu nghi ngã.
- Nếu bỏng mức độ vừa hoặc có rối loạn chức năng sống phải cho vào viện, tiếp tục bù nước đường uống, giám sát thở, mạch.
3.2. Xử trí tiếp theo
Tại khoa cấp cứu, tiếp tục đánh giá theo ABC
3.2.1. Chống suy hô hấp
- Hút đờm dãi, thở oxy 100%, giám sát SpO2, nếu SpO2 giảm < 85% hoặc trẻ sốc nặng, hôn mê (điểm AVPU là P), bỏng đường thở phải đặt nội khí quản, cho hô hấp hỗ trợ ngay.
- Chú ý tìm các tiếng thở rít, khạc đờm đen, phù nề cấu trúc thanh quản hoặc các dấu hiệu gợi ý tổn thương đường hô hấp trên hoặc dưới. Nếu có nghi ngờ, tiến hành soi thanh quản trực tiếp, cân nhắc đặt nội khí quản khi nghi ngờ tắc nghẽn đường hô hấp trên.
3.2.2. Chống suy tuần hoàn
– Tổng lượng dịch bù trong 24 giờ đầu được tính theo công thức Parland:
Lượng dịch truyền trong 24 giờ đầu (ml) = 4ml x P (kg) x % DT bỏng
+ P: là trọng lượng cơ thể (kg).
+ Tốc độ: 1/2 lượng dịch truyền trong 8 giờ đầu; 1/2 lượng dịch truyền trong 16 giờ tiếp theo
+ Thành phần dịch: Những giờ đầu cho ringer lactat vì sự tương đồng với dịch ngoại bào mất qua da. Sau 24 giờ, khi tính thấm mao mạch trở về bình thường, sử dụng dịch pha dextrose 5% và NaCl 0,9% (tỷ lệ 1:4 hoặc 1:3), chú ý điện giải đồ, dung dịch keo, huyết tương hoặc albumin dựa vào lâm sàng và protein máu giảm (<50g/l). Truyền dịch được làm ấm cho trẻ em.
– Nếu bỏng rộng, có sốc truyền natricloride 0,9% hoặc ringer lactat 20ml/kg/15 phút, có thể nhắc lại lần 2, hoặc lần 3 để đạt lượng dịch 60ml/kg giờ đầu. Giám sát: mạch, huyết áp, bài niệu, nghe tim – phổi, gan.
Bảng 3.8. Kiểm soát dịch truyền ở bệnh nhân bỏng
| Loại dịch truyền | Tổng số | |
| 24 giờ đầu | Ringer lactat | 3-4ml x P(kg) x % BSA + dịch duy trì |
| 24 giờ tiếp theo | Duy trì dịch pha dextrose 5% và NaCl 0,9% (tỷ lệ 1:4 hoặc 1:3) | 3750ml/m² diện tích bỏng + 1500ml/m² BSA hoặc để duy trì lượng nước tiểu |
| Dịch keo (albumin 5%) | 0,5ml x P(kg) x % BSA | |
| Duy trì lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ, đánh giá tưới máu mô thường xuyên | ||
3.2.3. Thăm khám lâm sàng chi tiết
Phát hiện các tổn thương phối hợp: chấn thương sọ não, chấn thương ngực – bụng, gãy xương…
3.2.4. Các xét nghiệm
- Công thức máu, hematocrit (Hct).
- Sinh hóa máu: điện giải đồ, đường, protid, albumin, ure, creatinin, CPK (Creatinin phosphokinase) đối với bỏng điện. Khi máu động mạch, đông máu toàn bộ.
- Vi khuẩn: cấy máu, cấy mủ vết bỏng.
- Chụp phổi, siêu âm ổ bụng…
- Nước tiểu: Albumin, tế bào, hemoglobin niệu.
3.2.5. Điều trị và chăm sóc
- Thuốc giảm đau: Morphine 0,1mg/kg tiêm TM cách 2 giờ/1 lần, hoặc truyền duy trì từ 10 – 60mcg/kg/giờ.
- Đặt sonde dạ dày tránh nôn vào đường thở và cho thuốc bảo niêm mạc dạ dày, giảm acid như cimetidin và gastropulgite.
- Kháng sinh phổ rộng, kết hợp, dựa vào kết quả cấy mủ vết bỏng.
- Huyết thanh chống độc tố uốn ván: 0,5ml (TB)
- Rửa sạch vết bỏng bằng HTM 0,9% ấm hoặc dung dịch berberin 0,1% loại bỏ da hoại tử, lấy dị vật, dịch mủ, đắp thuốc bề mặt maduxin hoặc silver sulfadiazin, ma betadin.
- Băng kín vết thương, thay băng hàng ngày.
- Chăm sóc:
- Giường đệm, thoáng, tránh nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Khi trẻ ổn định cho ăn sữa, cháo, súp, giảm truyền dịch.
- Bỏng nặng, sử dụng băng sinh học, da nhân tạo. Khi trẻ ổn định chỉ định ghép da sớm.
3.2.6. Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân tới trung tâm bỏng
- Bỏng độ II hoặc độ III > 10% BSA ở trẻ < 10 tuổi
- Bỏng độ II hoặc độ III > 20% BSA ở trẻ > 10 tuổi
- Bỏng độ III > 5% BSA
- Bỏng mặt, mắt, mũi, tay, chân, sinh dục hoặc nhiều khớp
- Bỏng điện
- Bỏng hóa học
- Tổn thương do hít
- Bỏng ở trẻ có tiền sử bệnh
- Bỏng phối hợp chấn thương nhiều
- Bỏng ở trẻ đòi hỏi phục hồi chức năng, trẻ bị hành hạ.
3.2.7. Bỏng điện và bỏng hóa chất
- Bỏng điện: Đánh giá bệnh nhân toàn diện, gồm phản hồi mao mạch refill, chức năng vận động, cảm giác và điện tim (sự biến đổi chỉ ra rằng dòng điện chạy qua tim). Lượng dịch truyền có thể nhiều hơn so với các công thức tính toán trên do các tổn thương kín. Có một loại bỏng điện chỉ xảy ra ở trẻ nhỏ, đó là bỏng ở một góc miệng do trẻ ngậm dây điện. Trẻ cần được theo dõi lâu dài và đánh giá tỉ mỉ. Các mô hoại tử vùng mặt nên được cắt lọc sau 2-4 tuần. Trẻ có thể bị chảy máu nặng khi các lớp vảy bị bong ra ở ngày thứ 5-9 làm bộc lộ động mạch phía dưới. Bố mẹ cần được cảnh báo về điều này và được hướng dẫn cách cầm máu (ấn góc miệng) trong khi đưa trẻ đến khoa cấp cứu.
- Bỏng hóa chất Sau khi loại bỏ quần áo, việc điều trị tổn thương bao gồm rửa vết thương với nhiều nước sạch hoặc nước muối, bù dịch đầy đủ và sử dụng kháng sinh tại chỗ.
Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC
Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp
Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY
