Đuối Nước Ở Trẻ E

– Đuối nước (chết đuối) là chết vì ngạt do cơ thể hoặc một phần bệnh nhân bị chìm trong nước. Near-Drowning là những bệnh nhân sống sót trong 24 giờ sau tai nạn chìm trong nước.

– Đuối nước là cấp cứu thường gặp.

Ở Mỹ từ 2005-2009 có trung bình 3880 người bị chết đuối mỗi năm và 5789 trường hợp near-drowning.
Ở Việt Nam đuối nước là nguyên nhân tử vong cao nhất ở trẻ từ 1 – 5 tuổi tại cộng đồng ngoại thành Hải Phòng.

– Lứa tuổi: Trẻ em ở tất cả các lứa tuổi đều có nguy cơ đuối nước tuy nhiên có 2 nhóm tuổi phổ biến hơn cả là trẻ mới biết đi và trẻ vị thành niên. Khoảng 40% các trường hợp chết đuối xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi, hơn 1/2 số đó xảy ra ở các hồ bơi nước ngọt. Đuối nước ở trẻ vị thành niên thường xảy ra do bơi không đảm bảo an toàn hoặc do các tai nạn khi điều khiển thuyền, trong đó có khoảng 50% các ca tử vong có liên quan đến việc sử dụng rượu bia.

– Mùa: Phần lớn đuối nước xảy ra trong những tháng mùa hè. Một trường hợp ngoại lệ là ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đuối nước xảy ra trong các bồn tắm, các trường hợp này cũng chiếm một tỷ lệ phần trăm khá lớn.

– Việt Nam là nước có nhiều sông, biển, nạn chết đuối thường xảy ra, việc sơ cứu ban đầu đúng và kịp thời là hết sức quan trọng góp phần cứu sống bệnh nhân và giảm tỷ lệ biến chứng và di chứng.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ HẬU QUẢ ĐUỐI NƯỚC

2.1. Hít dịch

Cơ thể khi hít nước ngọt, nước biển hoặc dị vật từ nước hoặc dịch dạ dày. Nước biển có nồng độ muối natriclorua là 3% với áp lực thẩm thấu cao khoảng 500 – 600 mosmol/l.

Khi cơ thể hít vào dịch ưu trương kéo nước từ tuần hoàn vào phổi gây phù phổi, mất chất surfactant, giảm thể tích tuần hoàn, tăng natri và cô đặc máu. Khi hít nước ngọt gây tăng thể tích tuần hoàn do hấp thụ nước vào tuần hoàn. Sự thoái hóa chất surfactant đưa đến xẹp phổi. Tăng khối lượng tuần hoàn, hạ natri và protit máu gây phù tế bào và phù phổi.

2.2. Phổi

Biểu hiện bệnh lý phổi bao gồm tăng sức cản đường thở, co thắt thanh quản, co thắt mạch phổi đưa đến tăng áp phổi, giảm dung lượng phổi. Rối loạn tỷ lệ thông khí (Ventilation – V) và tưới máu (Perfusion – Q) tăng shunt trong phổi, mất surfactant, tăng tính thấm mao mạch phổi có thể đưa đến hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

Nhiễm khuẩn phổi do hít nước bẩn hoặc thứ phát sau hô hấp hỗ trợ. Thở máy với áp lực cao dễ gây chấn thương khí áp, ứ khí (Emphysema), tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.

2.3. Tim mạch

Giảm oxy máu, thiếu máu cục bộ kéo dài có thể dẫn đến rối loạn chức năng cơ tim, loạn nhịp hoặc vô tâm thu (asystole) có thể rung thất. Huyết áp có thể bình thường, tăng hoặc giảm phụ thuộc vào tình trạng oxy hóa, toan máu, chức năng cơ tim, sức cản ngoại biên, mức catecholamin và tình trạng tăng áp lực nội sọ.

2.4. Thần kinh

Tình trạng toàn chuyển hóa và giảm oxy máu dẫn đến tăng tính thấm, gây phù não, tăng áp lực nội sọ. Nếu thiếu oxy máu nặng gây chết tế bào não.
Di chứng thần kinh, mù, giãn não thất và hôn mê kéo dài đưa đến chết não.

2.5. Hạ thân nhiệt

Thường gặp hạ nhiệt độ dưới 35°C. Khi nhiệt độ < 28°C gây nhịp chậm, rung thất vô tâm thu.
Khi nhiệt độ < 25°C dẫn đến hôn mê sâu, mất các phản xạ.

2.6. Thận

Chức năng thường bình thường, có thể có albumin niệu, hemoglobin niệu và myoglobin niệu hoặc đái ít, vô niệu do thiếu máu cục bộ.

2.7. Các rối loạn khác

Tổn thương nội mạch, giảm tiểu cầu có thể dẫn tới đông máu nội mạch lan tỏa (D.I.C). Tổn thương dạ dày-ruột với tiêu chảy hoặc đi ngoài ra máu.

Lưu đồ 3.2. Cơ chế bệnh sinh đuối nước

3. ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Cần đánh giá nhanh chức năng sống.

3.1. Hô hấp

Trẻ còn tự thở, thở nhanh hoặc chậm, ngừng thở. Nhịp thở/1 phút, co rút cơ hô hấp và mức độ tím tái.

3.2. Tuần hoàn

Mạch nhanh, nhỏ hoặc không bắt được (mạch cảnh, mạch bẹn hoặc mạch cánh tay), vân tím, chi lạnh (dấu hiệu giảm tưới máu ngoại biên).

3.3. Ý thức

Trẻ tỉnh, li bì hoặc hôn mê. Phân loại theo thang điểm AVPU (xem bài hôn mê) nếu P là nặng.

3.4. Thân nhiệt

Thường gặp hạ nhiệt độ (<36°C), lấy nhiệt độ hậu môn hoặc miệng. Khám phát hiện các tổn thương phối hợp đặc biệt đầu và đốt sống cổ.

4. XỬ TRÍ

4.1. Xử trí tại chỗ

Hết sức quan trọng phải theo trình tự các bước A, B, C.

Làm thông đường thở loại bỏ dị vật, để bệnh nhi đầu thấp, sấp mặt, lau sạch chất nôn. Ép vào lồng ngực để thải nước từ đường thở.
Hà hơi thổi ngạt ngay miệng – miệng, hoặc miệng – mũi có thể tiến hành ngay khi kéo một bệnh nhi lên khỏi mặt nước.
Ép tim ngoài lồng ngực cần tiến hành ngay khi nhịp chậm, mạch nhỏ.

Đánh giá bệnh nhi nếu nghi ngờ có tổn thương đầu, cổ; để cột sống cổ ở tư thế trung gian, cố định cổ.
Khi có người hỗ trợ và có dụng cụ cấp cứu cần tiến hành cố định đốt sống cổ bằng nẹp, thông khí qua mặt nạ, đặt nội khí quản khi bệnh nhân ngừng thở, tim.
Lấy đường truyền tĩnh mạch (TM), hoặc truyền trong xương dung dịch (dd) điện giải, cho thuốc epinephrin dd 1/10.000 liều 0,1 ml/kg/lần.
Đặt ống thông dạ dày tránh trào ngược dịch dạ dày vào đường thở.
Lau khô, giữ ấm cơ thể. Liên hệ và khẩn trương chuyển bệnh nhân tới bệnh viện gần nhất. Trên đường vận chuyển phải giám sát hô hấp, tuần hoàn và sẵn sàng thuốc cấp cứu kèm theo.

4.2. Tại phòng cấp cứu bệnh viện

4.2.1. Cấp cứu hô hấp

– Nếu trẻ tỉnh, tự thở:

Hút đờm dãi, đầu cao, thở oxy 100% duy trì SpO2 > 90%.
Nếu có phù phổi, thở yếu, SpO2 < 85% cho thở CPAP.
Nếu thất bại với CPAP, trẻ có PaO2 < 50 mmHg hoặc PaCO2 > 50 mmHg cho thở máy với PEEP từ 4 – 10 cmH2O.

– Bệnh nhân hôn mê, suy thở

Hút đờm dãi.
Đặt nội khí quản cho thở máy với PEEP từ 4 – 10 cmH2O chỉ định cho bệnh nhân phù phổi nặng, suy hô hấp cấp hoặc hôn mê co giật (điểm AVPU là P).

4.2.2. Cấp cứu tim mạch

Nếu phù phổi cho lasix 1 – 2 mg/kg tiêm TM.
Điều trị sốc: cần đặt CVP, theo dõi điện tim, siêu âm tim.
Nếu CVP bình thường hoặc tăng cho dopamin hoặc dobutamin.
Nếu CVP thấp (< 5 cmH2O) truyền dd điện giải 20 ml/kg nếu chưa cải thiện cho nhắc lại hoặc cho cao phân tử 20 ml/kg. Truyền khối hồng cầu khi Hct < 30%, truyền plasma khi protid máu < 50 g/l.
Khi CVP về bình thường cho dopamin liều 5 – 10 mcg/kg/phút (xem cách tính liều dopamin trong bài Sốc ở trẻ em).

4.2.3. Các điều trị khác

– Chống phù não: (xem phác đồ chống phù não)

Tư thế đầu cao 30° (khi không có hạ HA)
Bù dịch, giữ HA bình thường đảm bảo tưới máu não.
Đảm bảo thông khí giữ PaCO2 ở mức 35 – 45 mmHg.
Cho manitol liều 0,25 g/kg/lần, cách 4 – 6 giờ/lần, truyền TM chậm 30 phút.
Chống co giật, duy trì áp lực nội sọ (ICP) < 20 mmHg.

– Hạ thân nhiệt

Ủ ấm bằng chăn, tấm sưởi, phòng ấm.
Truyền dịch ấm, máy dạ dày, làm bàng quang bằng dd natriclorua 9‰ ấm 40°C.
Cần nhớ rằng, các nỗ lực hồi sức không được ngừng lại ở các bệnh nhân có thân nhiệt trung tâm dưới 32°C.

– Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải, thăng bằng toan kiềm

Tăng hoặc hạ natri máu, tăng hoặc hạ kali.
Tăng hoặc hạ đường huyết.
Điều chỉnh toan kiềm dựa kết quả khí máu.

– Điều trị biến chứng nếu có: (Xem phác đồ điều trị)

Suy thận
Đông máu nội quản rải rác
Phòng và điều trị xuất huyết dạ dày: cho thuốc kháng H2 ranitidine, thuốc bảo niêm mạc.

– Kháng sinh chống nhiễm khuẩn: thường cho cephalosporin thế hệ 3 phối hợp aminoglycosid, metronidazol.

– Điều trị các chấn thương: sọ não, cột sống, gãy xương (nếu có).

4.2.4. Theo dõi ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2, refill, CVP, bài niệu 1 giờ/lần, khi ổn định 2 giờ/lần.

– Xuất viện: khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau:

Khám lâm sàng bình thường.
Bão hòa oxy bình thường qua khí máu.
Xquang phổi bình thường.
Sau ít nhất 4 – 6 giờ giám sát đầy đủ.

– Nhập viện nếu:

Có triệu chứng: đau ngực, thở nông, ho… + Khám lâm sàng không bình thường.
Xquang phổi không bình thường.
Bão hòa oxy giảm, đòi hỏi hỗ trợ hô hấp. Toan máu.
Nhịp tim nhanh hoặc rối loạn.
Thay đổi ý thức.

Bảng 3.3. Theo dõi bệnh nhân đuối nước

Theo dõi 4-6 giờ

Nhập viện ít nhất 24 giờ

Khoa hồi sức

Mọi trẻ bị chìm trong nước.

Ngừng thở/tím tái.

Mất ý thức.

Cần đến hồi sinh tim phổi.

Dấu hiệu thiếu oxy hoặc tổn thương phổi.

Hồi sinh tim phổi kéo dài.

Thay đổi ý thức kéo dài.

Thông khí nhân tạo.

Biến đổi trên khí máu.

4.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng

Công thức máu, đông máu toàn bộ.
Điện giải đồ, đường máu, khí máu, ure, creatinin, calci, magie, CPK.
Xquang phổi, cột sống hoặc nơi khác khi nghi ngờ.
Cấy dịch nội khí quản, cấy máu (nếu cần).
Nước tiểu: Albumin, tế bào, Hb niệu, myoglobin.

4.2.6. Kết quả

Chết khoảng 25% trẻ đuối nước được đưa tới khoa cấp cứu.
Từ 10 – 33% trẻ near-drowning có di chứng thần kinh vĩnh viễn.

4.2.7. Yếu tố tiên lượng xấu

Thời gian chìm > 10 phút
Hồi sức chậm > 25 phút
Chìm tiến hành CPR > 10 phút
Toan chuyển hóa nặng với pH <7,1
Ngừng tim trên đường đến khoa cấp cứu
Tăng đường máu
Đồng tử giãn, cố định
CT sọ não không bình thường
Điểm Glasgow < 5

4.2.8. Yếu tố nguy cơ và phòng đuối nước

– Yếu tố nguy cơ

Tuổi nhỏ, đặc biệt < 4 tuổi
Trẻ không được điều trị hoặc điều trị tồi
Ngộ độc rượu
Trẻ bị hành hạ
Co giật
Rối loạn nhịp tim
Bể bơi gia đình
Gần sông, hồ, ao

– Phòng đuối nước

Tuyên truyền về nguy cơ và hậu quả đuối nước, biện pháp sơ cứu ban đầu.
Có biện pháp bảo vệ cẩn thận những vị trí dễ xảy ra đuối nước như ao, hồ, bể nước.
Trẻ nhỏ phải được đến nhà trẻ, hoặc theo dõi cẩn thận.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY