Bệnh Viêm Phế Quản Phổi

Bệnh viêm phế quản phổi là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng. Bệnh thường gặp ở các nước đang phát triển.
Ở Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp thì trung bình mỗi năm một trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3-5 lần, trong đó có 1-2 lần viêm phổi. Số trẻ viêm phế quản phổi chiếm 30-34% các trường hợp đến khám và điều trị tại các bệnh viện. Tử vong do viêm phổi chiếm 75% tử vong do các bệnh hô hấp và 30-35% tử vong chung ở trẻ em.
Theo Tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân gây tử vong. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm. Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 – 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần phải nhập viện.

2. ĐỊNH NGHĨA

Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác 2 phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong.

3. NGUYÊN NHÂN

3.1. Nguyên nhân chính

Virus: chiếm 60-70%, gây bệnh theo mùa, vụ dịch. Thường gặp: virus hợp bào hô hấp, cúm, á cúm, Adenovirus…
Vi khuẩn: Còn phổ biến ở các nước đang phát triển. Thường gặp: phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, liên cầu, E. coli, Klebsiella pneumoniae…
Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae (hay gặp nhất trong nhóm căn nguyên vi khuẩn không điển hình, thường gặp trẻ >3 tuổi), ngoài ra có thể gặp do Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumonia.
Ký sinh trùng: Pneumocystis carinii gây viêm phổi trên trẻ có hệ miễn dịch suy yếu (trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc nhiễm HIV).
Nấm: Candida albicans…

Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở nhu mô phổi, nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp.

3.2. Yếu tố thuận lợi

Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh
Trẻ đẻ cân nặng thấp (< 2500g)
Nuôi dưỡng kém, thiếu sữa mẹ, suy dinh dưỡng, còi xương
Mắc các bệnh hô hấp mạn tính như: viêm mũi họng, VA, hen phế quản và các bệnh toàn thân như sởi, ho gà, cúm, thủy đậu…
Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao.
Môi trường ô nhiễm: nhà ở chật chội, ẩm thấp, khói bếp, khói thuốc lá, bụi…
Trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch…

4. CÁC TRIỆU CHỨNG

4.1. Khởi phát

Trẻ sốt nhẹ tăng dần hoặc sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém.
Các dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi, ho
Có thể rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy.
Các dấu hiệu thực thể ở phổi chưa có biểu hiện rõ.

4.2. Toàn phát

Dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ: sốt cao dao động hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ nhỏ, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn…

– Triệu chứng hô hấp

Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm nhiều.
Nhịp thở nhanh:

Trẻ dưới 2 tháng: ≥ 60 lần/phút
Trẻ 2-12 tháng: ≥ 50 lần/phút
Trẻ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút

Khó thở, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực, co kéo cơ liên sườn…
Tim: tím tái, quanh môi, đầu chi.
Nhịp thở không đều, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở… trong các trường hợp nặng.

– Triệu chứng khác

Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa (nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng)
Tim mạch: nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, trường hợp suy hô hấp nặng có thể có suy tim, trụy mạch.
Thần kinh: trẻ kích thích, quấy khóc, khó ngủ

– Triệu chứng thực thể

Gõ đục từng vùng xen kẽ khó phát hiện được vì các vùng nhu mô phổi bị viêm thường nhỏ. Có thể phát hiện được hội chứng đông đặc khi các ổ tổn thương tập trung dày đặc vào một vùng.
Nếu có ứ khí phổi thì gõ trong hơn bình thường.
Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt ở một hoặc hai bên phổi. Ngoài ra có thể có ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy.

4.3. Triệu chứng cận lâm sàng

– Chụp X-quang tim phổi: có thể không cần thiết ở trẻ viêm phổi cộng đồng nhẹ đã được chẩn đoán rõ trên lâm sàng.

Chỉ định chụp X-quang phổi khi:

Viêm phổi mức độ trung bình – nặng
Lâm sàng không rõ ràng
Nghi ngờ có dị vật đường thở, suy tim
Nghi ngờ biến chứng tràn dịch màng phổi
Viêm phổi không đáp ứng với điều trị ngoại trú

Hình ảnh X-quang phổi điển hình: các đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, chủ yếu tập trung ở vùng rốn phổi, cạnh tim. Ngoài ra có thể gặp hình ảnh tổn thương tập trung ở 1 thùy hoặc phân thùy phổi. Một số trường hợp có thể có hình ảnh các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi…

– Siêu âm màng phổi: chỉ định khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi hoặc đông đặc phổi.

– Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: khi cần chẩn đoán phân biệt, đánh giá biến chứng.

– Công thức máu và các xét nghiệm chỉ điểm phản ứng viêm (CRP, procalcitonin): không thể khẳng định chắc chắn nguyên nhân do virus hay vi khuẩn nên không chỉ định thường quy nhất là ở bệnh nhân viêm phổi nhẹ và không kèm các yếu tố tiên lượng nặng hoặc bệnh lý nền khác.

– Nếu có suy hô hấp nặng: làm khí máu để có cơ sở điều trị hợp lý.

– Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus trong dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, máu, dịch màng phổi để xác định nguyên nhân. Tùy trường hợp cân nhắc làm xét nghiệm phù hợp.

5. BIẾN CHỨNG

Trong các trường hợp viêm phế quản phổi nặng trẻ có thể bị nhiều biến chứng làm cho trẻ suy hô hấp ngày càng nặng và dễ tử vong. Những biến chứng thường gặp gồm:

Tràn khí, tràn dịch màng phổi
Xẹp phổi: đặc biệt cần chú ý ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh vì đường thở của những trẻ này rất nhỏ, dễ bị bít tắc do phù nề niêm mạc phế quản và xuất tiết dịch trong lòng phế quản.
Ứ khí phổi: ứ khí phế nang làm cản trở nghiêm trọng quá trình trao đổi khí, nhanh chóng đưa đến suy hô hấp nặng.
Áp xe phổi
Viêm phổi hoại tử
Nhiễm trùng huyết
Suy tim: là biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là ở những trẻ có kèm bệnh tim bẩm sinh.
Sốc, trụy mạch do thiếu oxy kéo dài hoặc do nhiễm trùng nặng, làm cho tình trạng thiếu oxy tổ chức càng trầm trọng.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

Trẻ ho, sốt kèm ít nhất một trong các dấu hiệu:

Nhịp thở nhanh.
Rút lõm lồng ngực, co rút cơ liên sườn.
Trường hợp nặng: khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…
Nghe phổi ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran ẩm to hạt, ran ngáy, ran rít…

X-quang tim phổi: có hình ảnh các đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, chủ yếu tập trung ở vùng rốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc phân thùy phổi.

6.2. Chẩn đoán nguyên nhân

Bệnh phẩm: dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản… Trong đó, bệnh phẩm dịch tỵ hầu thường được sử dụng nhất để làm các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân.

Để chẩn đoán xác định nguyên nhân, có thể dựa vào xét nghiệm cấy vi khuẩn, phân lập virus từ các bệnh phẩm dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản… Tuy nhiên đa số các trường hợp viêm phế quản phổi thông thường, không nặng, không kéo dài thường chỉ dự đoán nguyên nhân dựa vào các dấu hiệu chỉ điểm trên lâm sàng.

6.3. Chẩn đoán các biến chứng

Khi trên lâm sàng nghi ngờ có biến chứng, cần làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác (CT scanner, siêu âm màng phổi…) hoặc làm một số xét nghiệm khác để chẩn đoán.

7. TIÊN TRIỂN

Nếu phát hiện và điều trị sớm và đúng: các triệu chứng giảm dần sau 1 – 2 ngày, khỏi sau 5 – 7 ngày, không gây biến chứng nặng.

Trường hợp nặng: gặp ở trẻ sơ sinh, suy dinh dưỡng, còi xương, hoặc do vi khuẩn có độc lực mạnh, kháng kháng sinh như tụ cầu, trực trùng mủ xanh… bệnh tiến triển nhanh, nhiễm trùng nhiễm độc nặng, trẻ dễ bị suy hô hấp nặng và tử vong.

8. ĐIỀU TRỊ

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có suy hô hấp hoặc biến chứng nặng. Điều trị theo 4 nguyên tắc:

Chống nhiễm khuẩn.
Chống suy hô hấp.
Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng, kiềm toan…
Điều trị các triệu chứng và biến chứng (nếu có).

8.1. Chống nhiễm khuẩn

Điều trị theo nguyên nhân nếu xác định được nguyên nhân.

Nếu không xác định được nguyên nhân, điều trị theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hỗ trợ (X-quang phổi, công thức máu, CRP…) hoặc mức độ nhẹ. Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:

– Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lựa chọn:

Amoxicillin 80mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần. Hoặc
Amoxicillin-clavulanic 80mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần.

Thời gian điều trị 5 ngày.

– Trẻ ≥ 5 tuổi: Nguyên nhân thường gặp nhất là M. pneumoniae, kháng sinh lựa chọn đầu tiên là nhóm macrolid:

Erythromycin 40mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói x 7 ngày. Hoặc
Azithromycin 10mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói x 3-5 ngày. Hoặc
Clarithromycin 15mg/kg/ngày, uống chia 2 lần x 7 ngày.

Trường hợp nặng: trẻ cần phải được nhập viện để điều trị. Kháng sinh lựa chọn ban đầu là một thuốc thuộc nhóm penicillin kết hợp với một thuốc nhóm aminosid:

Benzyl penicillin: 100.000-200.000 đv/kg/ngày, chia 2-4 lần TB/TM. Hoặc
Ampicillin 50mg/kg TM, cách mỗi 6 giờ. Hoặc
Amoxicillin-clavulanic 30mg/kg, TM, cách mỗi 8 giờ.
Kết hợp với gentamycin 7,5mg/kg TM/TB hoặc amikacin 15mg/kg TM/TB.
Sử dụng ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ, TM 1 lần trong ngày hoặc kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 khác (80-100mg/kg/24 giờ) khi thất bại với các thuốc trên hoặc có thể sử dụng ngay từ đầu.

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày.

Nếu có biến chứng viêm phổi – màng phổi do tụ cầu: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ.

8.2. Chống suy hô hấp

Đặt trẻ nằm nơi thoáng, yên tĩnh.

Nới rộng quần áo, tạo tư thế để bệnh nhân dễ thở.

Thông thoáng đường thở.

Thở oxy khi có tím tái, khó thở.

Thường xuyên theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ… để kịp thời xử trí. Trường hợp tím tái nặng, ngừng thở có thể đặt ống nội khí quản để dễ dàng hút thông đường thở, thở oxy, bóp bóng hô hấp hỗ trợ.

8.3. Bù phụ nước, điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan… tùy theo tình trạng bệnh nhân.

8.4. Chăm sóc

Theo dõi trẻ thường xuyên: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ…

Bảo đảm cho trẻ được ăn hoặc bú sữa mẹ đầy đủ, nếu không ăn, bú được phải đổ sữa bằng thìa, cho ăn bằng sonde.

Cho trẻ uống nước đầy đủ để bổ sung lượng nước mất.

Làm dịu đau họng, ho bằng các thuốc ho thảo dược.

Xoay trở trẻ thường xuyên, tránh nằm lâu một chỗ.

9. PHÒNG BỆNH

Bảo đảm sức khỏe bà mẹ khi mang thai, nhằm làm giảm tỷ lệ trẻ sinh ra thiếu tháng, thiếu cân, dị tật bẩm sinh…
Vệ sinh môi trường cho sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bặm, khói thuốc…

Cho trẻ bú sữa non sớm ngay sau đẻ, bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng theo ô vuông thức ăn.
Tiêm chủng phòng bệnh đầy đủ theo lịch.
Phát hiện và điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp và mạn tính.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY