Viêm Phổi - Màng Phổi Do Tụ Cầu

Có hai loài tụ cầu, trong đó tụ cầu vàng là loài gây bệnh nặng, thường gặp gây các nhiễm trùng sinh mủ như nhọt da, viêm tủy xương, viêm khớp mủ, nhiễm trùng vết thương, áp xe phổi, viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm màng ngoài tim, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh do độc tố như ngộ độc thức ăn, sốc độc tố. Tụ cầu trắng thường chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch.

Tụ cầu thường cư trú ở da và đường hô hấp trên, lây lan từ người sang người, dễ gây thành dịch, đặc biệt ở trẻ nhỏ.

Tiêu chuẩn để xác định tụ cầu gây bệnh là:

Có khả năng sản xuất hemolysin, hoặc
Có khả năng sản xuất men coagulase
Lên men chất manitol trên môi trường Chapmann.

Trên geloza nhuộm Cristal violet, lạc khuẩn tụ cầu gây bệnh có một vòng tím, lạc khuẩn tụ cầu không gây bệnh có màu trắng.

1.2. Bệnh sinh

Tụ cầu có khả năng sản sinh ra nhiều loại men và độc tố gây tổn thương các tổ chức như men coagulase gây ra các cục máu đông làm hình thành các áp xe, men leucocidin làm phá hủy bạch cầu, men β-lactamase gây tình trạng kháng kháng sinh penicillin, độc tố enterotoxin A – E gây ngộ độc thức ăn, TSST – I (Toxic Shock Syndrome Toxin I: độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc I) gây hội chứng sốc nhiễm độc. Tại phổi, tụ cầu làm tổn thương hoại tử nhu mô tạo thành các áp xe và những bóng hơi khi vỡ gây tràn dịch, tràn khí màng phổi.

1.3. Yếu tố nguy cơ

– Do thuốc

Sử dụng corticoid kéo dài.
Thuốc ức chế miễn dịch

– Do bệnh

Trẻ tiểu đường.
Trẻ suy giảm miễn dịch.
Suy thận mạn có chạy thận chu kỳ
Bệnh hô hấp mạn tính như xơ phổi, khí phế thũng…
Ung thư, đặc biệt trẻ đang điều trị xạ hoặc hóa trị liệu.
Tổn thương da hạ như bỏng, côn trùng đốt, chấn thương có vết thương hở trên da,…
Sau các thủ thuật xâm nhập như đặt catheter tĩnh mạch, lọc máu, sonde tiểu, đặt nội khí quản…

2. TRIỆU CHỨNG

2.1. Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát sau thời gian khoảng 10 ngày sau nhiễm trùng tụ cầu ở da, tai mũi họng, tiêu hóa. Tuy nhiên những triệu chứng nhiễm trùng này đôi khi kín đáo hoặc đã lành nên dễ bị bỏ qua.
Trẻ có thể sốt nhẹ, kém ăn, sút cân, ho, rối loạn tiêu hóa.

2.2. Giai đoạn toàn phát

2.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng diễn biến nhanh và nặng.

– Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rõ: sốt cao, da xanh tái, môi khô, li bì, mệt mỏi, kích thích vật vã. Có thể có sốc nhiễm trùng, nhiễm độc.

– Triệu chứng hô hấp:

Ho, khó thở, nhịp thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực, tím tái.
Gõ phổi có thể phát hiện vùng đục nhẹ do tổn thương viêm phổi tập trung, hoặc có phản ứng màng phổi.
Nghe phổi: có ran ẩm, có thể có ran ngáy, ran rít, rì rào phế nang giảm.

– Triệu chứng tiêu hóa:

Trẻ hay nôn trớ, ỉa lỏng, chướng bụng do nhiễm trùng, nhiễm độc. Chướng bụng là do tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, chỉ giảm bớt khi bệnh thuyên giảm. Đây là một trong những dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán bệnh.

– Nếu bệnh tiến triển nặng sẽ có biến chứng áp xe phổi, các bóng hơi hình tròn, bầu dục to dần lên và có thể vỡ ra gây tràn dịch, tràn khí màng phổi: trẻ sốt cao, khó thở hơn, thở rít nặng nhọc, lồng ngực căng, khoang liên sườn giãn, có hội chứng ba giảm, hội chứng tràn khí.

2.2.2. Cận lâm sàng

Xquang phổi: nốt mờ không đồng đều với những chỗ mờ, chỗ sáng xen kẽ kiểu tổ ong, có thể có nhiều bóng hơi nhỏ, hình tròn hoặc hình bầu dục, bờ mỏng rõ rệt. Nếu chụp nhiều lần có thể thấy bóng hơi to dần lên.

Có thể có tổn thương màng phổi với hình ảnh mờ góc sườn hoành, tràn dịch, tràn khí màng phổi hoặc phối hợp tràn dịch và tràn khí.

Hình 4.5. Một số hình ảnh Xquang của viêm phổi tụ cầu
a. Các bóng hơi tụ cầu mờ góc sườn hoành
a. Mức nước, mức hơi trong áp xe phổi, bóng hơi tụ cầu
b. Tràn dịch, tràn khí màng phổi
c. Áp xe phổi

Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn có thể có giảm bạch cầu, tiểu cầu, suy gan, suy thận, rối loạn đông máu…

Vi khuẩn: Cấy dịch phế quản, dịch mủ màng phổi có tụ cầu gây bệnh, làm kháng sinh đồ giúp ích cho điều trị. Cấy máu chỉ dương tính khi có nhiễm trùng huyết.

3. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán tụ cầu phổi, màng phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

3.1. Lâm sàng

Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc
Triệu chứng hô hấp: ho, khó thở, phổi có ran ẩm, gõ đục từng vùng, hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi.
Rối loạn tiêu hóa, chướng bụng.
Có đường vào với các biểu hiện của nhiễm trùng da do tụ cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng 10 ngày.

3.2. Cận lâm sàng

– Xquang phổi: các nốt mờ tập trung, bóng hơi tụ cầu, tràn dịch, tràn khí màng phổi.

– Cấy dịch phế quản, dịch màng phổi, máu có tụ cầu gây bệnh.

– Chẩn đoán phân biệt:

Kén khí bẩm sinh: là một hoặc nhiều bóng khí cố định, không thay đổi kích thước, trẻ ho, khó thở kéo dài, có dấu hiệu thiếu oxy mạn tính nếu có nhiều kén khí.
Thoát vị cơ hoành: có hình ảnh mức nước, mức hơi của ruột trong lồng ngực, chụp phim có uống chất cản quang thấy có ruột lên lồng ngực.
Áp xe phổi: thường chỉ có một ổ áp xe, có mức nước hơi, trẻ có thể khạc mủ.

4. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

– Bệnh diễn biến nặng dần, trẻ có thể bị tử vong do suy hô hấp nặng, do sốc nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc do các biến chứng.

– Nếu được điều trị tốt bệnh có thể thuyên giảm sau 7 – 10 ngày và khỏi sau 3 – 4 tuần. Tuy nhiên có thể để lại di chứng dày dính, ổ cặn màng phổi sau tràn dịch màng phổi, di chứng xẹp phổi, tồn tại bóng hơi làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp cũng như khả năng phát triển của trẻ.

– Các biến chứng thường gặp: Ngoài tràn dịch, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, bệnh có thể có các biến chứng sau:

Tràn mủ màng ngoài tim
Nhiễm trùng huyết
Sốc nhiễm trùng, nhiễm độc
Viêm tủy xương…
Ổ cặn màng phổi.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Chống nhiễm khuẩn

Sử dụng kháng sinh sớm, lựa chọn các kháng sinh đặc hiệu với tụ cầu và nên phối hợp kháng sinh.
Hiện nay, phần lớn tụ cầu kháng penicillin (trên 80%), do đó, các thuốc nhóm penicillin (penicillin, ampicillin…) thường không được lựa chọn trong điều trị viêm phổi màng phổi do tụ cầu. Methicillin ban đầu được coi là kháng sinh hàng đầu được dùng cho điều trị các nhiễm trùng do S. aureus kháng penicillin. Tuy nhiên, ngay từ những năm đầu của thập niên 60, S. aureus kháng methicillin đã được ghi nhận, và tình trạng đề kháng này bắt đầu ngày càng nặng nề từ giữa thập niên 80. Vancomycin là kháng sinh chọn lựa hàng đầu để điều trị tụ cầu kháng methicillin (MRSA).
Tụ cầu kháng methicillin (MRSA: Methicillin – Resistant Staphylococcus aureus). Đối với viêm phổi do MRSA, kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là glycopeptide (vancomycin và teicoplanin) và linezolid. Các loại thuốc kháng sinh mới hiệu quả trên MRSA (như quinupristin-dalfopristin, daptomycin, tigecycline, telavancin) không được khuyến cáo điều trị đầu tay trong viêm phổi do MRSA, vì hoặc không thấm nhập vào phổi, hoặc có những hạn chế hoặc chưa được chấp nhận điều trị, tuy nhiên vẫn có thể sử dụng cho bệnh nhân khi không có lựa chọn khác.
Thời gian điều trị phải đủ dài, thường là 1 tháng.
Ngừng kháng sinh khi hết các dấu hiệu nhiễm khuẩn (hết sốt, hết chảy mủ, bạch cầu và tốc độ máu lắng về bình thường), có thể còn tồn tại bóng hơi hoặc dày dính màng phổi.

5.2. Điều trị hỗ trợ

Phòng chống suy hô hấp: theo dõi sát các dấu hiệu suy hô hấp, phát hiện sớm tràn mủ, tràn khí màng phổi để xử lý kịp thời, cho thở oxy khi có chỉ định.
Hạ sốt khi sốt cao, dùng thuốc an thần nếu trẻ kích thích vật vã.
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ, ăn lỏng, dễ tiêu và chia nhỏ bữa ăn, cung cấp đầy đủ nước cho cơ thể.

5.3. Điều trị các biến chứng

5.3.1. Tràn mủ màng phổi

Nếu ít dịch: chọc hút dịch màng phổi
Nếu dịch nhiều hoặc mủ đặc: màng phổi tối thiểu, dẫn lưu màng phổi, hút liên tục với áp lực 15 – 20 cmH₂O. Đảm bảo dẫn lưu kín, tránh bội nhiễm. Nên rút sonde dẫn lưu sau 7 – 10 ngày.
Cho trẻ tập thở, xoa bóp, lý liệu pháp để phòng chống dính.
Nếu có dày dính, ổ cặn màng phổi cần phẫu thuật bóc tách màng phổi.

5.3.2. Tràn khí màng phổi

Chọc hút khí màng phổi ở vị trí khoang liên sườn II – III đường nách trước, dẫn lưu khí nếu cần.

5.3.3. Phòng chống sốc và các biến chứng khác

5.4. Giáo dục sức khỏe và phòng bệnh

Giữ vệ sinh da, tai mũi họng, tiêu hóa để tránh mắc bệnh.
Đảm bảo dinh dưỡng tốt cho trẻ trong quá trình điều trị.
Vật lý trị liệu, tập thở để phòng chống dày dính màng phổi.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY

Viêm Phổi – Màng Phổi Do Tụ Cầu