Viêm Tiểu Phế Quản Cấp Ở Trẻ Em

Tổn thương cơ bản của viêm tiểu phế quản cấp tính là tình trạng viêm xuất tiết, phù nề niêm mạc tiểu phế quản lan rộng và hậu quả là tắc hẹp đường thở nhỏ có đường kính < 2 mm làm trẻ khó thở, tím tái, nếu không phát hiện kịp thời, điều trị tích cực trẻ có thể tử vong vì ngạt thở.

2. NGUYÊN NHÂN

2.1. Tác nhân gây bệnh

Engels và Newns (Anh – 1940), Adams (Mỹ – 1941) là những người đầu tiên phát hiện nguyên nhân viêm tiểu phế quản là do virus.

Chanock cùng cộng sự (1957) và sau này các tác giả khác cũng đều xác định rằng trong các loại virus gây viêm tiểu phế quản thì đứng hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus), sau đó là virus cúm typ 3, virus cúm, Mycoplasma, Adeno virus, Entero virus, Rhino virus… Nếu bị bội nhiễm thêm các vi khuẩn, bệnh càng nặng hơn. Gần đây ở Anh, Pháp, Hà Lan đã thông báo những trường hợp viêm tiểu phế quản do Metapneumo virus của người (hMPV) đơn độc hoặc đồng thời với virus.

2.2. Yếu tố thuận lợi

Trẻ nhỏ 2 tháng – 6 tháng và dưới 1 tuổi

Trẻ không được bú mẹ đầy đủ

Đẻ non

Khói thuốc

Môi trường sống đông đúc chật hẹp

Bệnh tim có biến chứng tăng áp phổi
Bệnh phổi mạn như loạn sản phổi, bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch, bệnh thần kinh, cơ…

3. GIẢI PHẪU BỆNH

Tổn thương chính là viêm tắc các phế quản nhỏ, thành phế quản dày lên (do phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho, có thể do sự sinh sản mau chóng của các tế bào), các phế quản nhỏ bị tràn ngập các chất nhầy và các cặn tế bào bong tróc làm cho lòng phế quản bị tắc hẹp. Trong những trường hợp nặng có thể tổn thương các biểu mô phế nang.

Những tổn thương này thường có đặc tính lan tỏa toàn các vùng ở phổi. Ngoài ra do tắc hẹp các phế quản nhỏ nên khi trẻ gắng sức thở vào, không khí có thể vào được các phế nang, nhưng khi thở ra đường thở hẹp, thở yếu không khí bị ứ đọng trong phế nang nhiều gây hiện tượng khí phế thũng.

Có những vùng khi thở vào không khí không qua được do bị tắc nghẽn nhiều và gây xẹp phổi.

Như vậy, ngoài hiện tượng viêm tắc phế quản, tổn thương giải phẫu bệnh còn thấy khí phế thũng và xẹp phổi.

4. TRIỆU CHỨNG

4.1. Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Bệnh khởi đầu bằng các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên (chảy nước mũi, hắt hơi, ho nhẹ sau vài giờ đến vài ngày). Sau đó trẻ ho nhiều hơn, có thể ho từng cơn dữ dội như kiểu ho gà, trẻ rất mệt, tình trạng kích thích vật vã khó chịu, buồn ngủ, chán ăn, bỏ bú và nôn.

Trẻ thường sốt nhẹ, đôi khi sốt rất cao. Có một số trường hợp trẻ không sốt.
Triệu chứng cơ năng và thực thể về hô hấp:

Trẻ khó thở nhanh, khò khè lan tỏa, rút lõm lồng ngực, tím tái.

Lồng ngực bị giãn rộng ra, gõ trong do hiện tượng khí phế thũng.

Nghe ran ngáy, có thể rải rác ran ẩm. Thở ra không kéo dài thường xuyên như trong hen phế quản bởi vì hiện tượng tắc các phế quản nhỏ không đồng nhất trong toàn bộ phổi, các vùng phổi không bị tắc thở ra vẫn bình thường. Nếu phổi tắc nghẽn nặng trẻ có thể giảm hoặc mất thông khí.

Ngoài triệu chứng hô hấp trẻ có thể có biểu hiện rối loạn tim mạch (tim nhanh, có thể có suy tim trong trường hợp nặng).

Trẻ có thể có hiện tượng mất nước qua hô hấp (thở nhanh) hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa (nôn, ỉa lỏng).

4.2. Xquang

Trường hợp viêm tiểu phế quản nhẹ chỉ chiếu và chụp phổi ít khi thấy tổn thương rõ, thường chỉ thấy hiện tượng khí phế thũng (phổi sáng hơn bình thường).

Trường hợp nặng có thể thấy những vùng mờ do rối loạn thông khí, xẹp phổi. Hiện tượng khí phế thũng nặng hơn (phổi quá sáng). Thành các phế quản nhỏ dày hơn bình thường, rốn phổi đậm.

4.3. Xét nghiệm virus, vi khuẩn

Tìm virus, vi khuẩn:

Có thể phân lập được virus trong những ngày đầu của bệnh qua các chất xuất tiết ở họng, mũi hoặc phát hiện tác nhân virus qua phương pháp miễn dịch huỳnh quang hoặc huyết thanh chẩn đoán.

Khi có bội nhiễm cấy dịch phế quản có thể tìm thấy các loại vi khuẩn như tụ cầu, phế cầu, Haemophilus influenzae gây viêm tại chỗ hoặc xuống sâu hơn gây viêm phổi nặng thêm.

Công thức máu: thường có số lượng bạch cầu bình thường (trừ khi có bội nhiễm thêm vi khuẩn), bạch cầu ái toan có thể tăng trong máu và trong đàm.

5. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào đặc điểm lâm sàng sau:

Trẻ nhỏ (thường là dưới 2 tuổi)
Sau khi viêm long đường hô hấp trên trẻ khó thở kiểu tắc nghẽn, khò khè như hen: nghe có nhiều ran rít, ran ngáy, rút lõm lồng ngực, tím tái, trong lúc đó hình ảnh Xquang không thấy rõ tổn thương nhiều nhu mô phổi mà chỉ thấy hiện tượng khí phế thũng, sáng hơn bình thường, bạch cầu đa nhân không tăng.

5.2. Chẩn đoán phân biệt: với các trường hợp sau:

Viêm phế quản phổi: sốt cao, tăng bạch cầu đa nhân, phổi nghe nhiều ran ẩm nhỏ hạt và hình ảnh Xquang tổn thương nhu mô phổi rõ (mờ rải rác).
Ho gà: dựa vào dịch tễ học (xung quanh có nhiều trẻ mắc bệnh), ho rũ cơn kéo dài, sau cơn ho trẻ nôn trớ hoặc có cơn ngừng thở tím tái (trẻ nhỏ), tình trạng ho kéo dài trên 1 tháng. Ngoài cơn ho trẻ vẫn bình thường, bạch cầu lympho tăng.
Hen phế quản: thường gặp ở trẻ lớn (thường từ 18 tháng trở lên). Cơn hen bắt đầu đột ngột thường xuất hiện về đêm, nhất là khi có thay đổi thời tiết, thở ra kéo dài. Dựa vào tiền sử gia đình và bản thân (hen phế quản hoặc các bệnh dị ứng khác), tăng bạch cầu ái toan, đáp ứng nhanh với thuốc giãn phế quản.
Ngoài ra cần phân biệt với khó thở do tắc nghẽn mũi hầu, thanh quản, như trong trường hợp áp xe thành họng, viêm thanh quản, dị vật đường thở…

6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

Bệnh nặng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời trẻ bị ngạt thở, suy hô hấp nặng và tử vong trong vòng 1 – 3 ngày.

Nếu được điều trị kịp thời và đúng thuốc thường khỏi sau 2 tuần lễ kể từ khi bị bệnh. Theo GOLD, bệnh diễn biến nhanh và nặng vì vậy phải lưu ý phát hiện và cho nhập viện ngay khi có những dấu hiệu:

Trẻ nhỏ dưới 3 tháng
Bỏ bú hoặc bú kém
Có 1 trong 5 dấu hiệu nặng:

Nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút
Tím tái
Cánh mũi phập phồng
Rút lõm lồng ngực
Dấu hiệu tăng CO₂ máu (trên 50 mmHg)

7. ĐIỀU TRỊ

Nếu có dấu hiệu viêm tiểu phế quản cần đưa trẻ đến bệnh viện khám và điều trị, đặc biệt cần đưa đến bệnh viện ngay nếu có bất kỳ dấu hiệu nào trong các dấu hiệu sau: trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi; có tiền sử hoặc hiện tượng tím tái ngừng thở; trước đó hoặc hiện tại khò khè nặng; nhịp thở nhanh trên 60 lần/phút; PaO₂ trong máu động mạch dưới 60 mmHg.

Trước hết để trẻ nằm trong buồng mát khoảng 19 – 20° đầu cao 30 – 40° ngửa nhẹ ra sau để giúp trẻ dễ thở. Hút thông đường thở để đàm dãi và các chất xuất tiết không bị ứ đọng làm tắc hẹp phế quản.

Cho thở không khí ẩm và oxy cho đến khi hết tím tái và khó thở.

Cần cho thở oxy sớm sau khi hút thông đường thở. Thở oxy với nồng độ 34 – 40% thường đủ để điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu động mạch.

Cần theo dõi tình trạng ứ đọng CO₂ bằng đo khí máu động mạch. Khi PaCO₂ đã tăng cao, việc cho thở oxy phải cẩn thận không sẽ làm tăng CO₂ nhiều hơn.

Chuyển vào khu cấp cứu, điều trị tích cực khi PaCO₂ > 55 mmHg, PaO₂ < 70 mmHg ở trẻ đang thở oxy 60%.

Uống nhiều nước (có thể cho uống Oresol) để bù lại số lượng nước và điện giải đã mất do sốt, thở nhanh, chán ăn do rối loạn tiêu hóa. Nếu cần truyền dịch nhưng phải theo dõi thận trọng không truyền nhiều có thể gây suy tim.

Nếu có biểu hiện toan máu có thể cho dung dịch bicarbonat 14‰ với liều lượng 2 – 3 mEq/kg/24 giờ hoặc theo công thức: X mEq = BE × kg × 0,3.

Các thuốc giãn phế quản có thể có tác dụng đối với một số bệnh nhân trên 1 tuổi (salbutamol khi dùng).

Corticoid tác dụng điều trị còn bàn cãi nhưng nhiều tác giả cho rằng có thể sử dụng được nhưng tránh lạm dụng. Không nên dùng kéo dài (không quá 3 ngày).

Kháng sinh chống bội nhiễm.

Thuốc kháng virus có thể dùng ribavirin. Thuốc được sử dụng sớm trước 72 giờ sau khi có triệu chứng bằng khí dung 18 – 20 giờ/ngày trong 5 ngày (theo Edell.D).

Khi có biểu hiện suy tim (nhịp tim trên 160 lần/phút, gan to dưới bờ sườn 3 cm) cần cho thuốc trợ tim như digitalin với liều lượng 0,02 – 0,04 mg/kg/24 giờ.

Nếu trẻ vật vã nhiều có thể cho thuốc an thần với liều lượng nhỏ mục đích làm dịu mà không ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp (cần theo dõi sát, chỉ sử dụng khi cần thiết hoặc khi đã đặt nội khí quản). Có thể dùng phenobarbital 2 – 3 mg/kg/lần.

Đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu có suy thở, ngừng thở, toan máu với pH dưới 7,25 hoặc không có khả năng đưa PO₂ lên trên 60 mmHg.

8. PHÒNG BỆNH

Bảo đảm cho trẻ bú sữa mẹ. Giữ ấm cho trẻ, đặc biệt về mùa đông, khi thay đổi thời tiết. Vệ sinh sạch sẽ, đặt nằm trong buồng thoáng không có gió lùa. Tránh khói bếp, khói thuốc lá, bụi nhà, đảm bảo vệ sinh môi trường. Cách ly trẻ khi trong nhà có người bị cúm, bị các bệnh nhiễm khuẩn.

Cập nhật thông tin mới nhất về kiến thức y học và test y học tại facebook TEST Y HỌC

Tham gia nhóm zalo: Tài Liệu Y Học Tổng Hợp

Ôn thi nội trú, sau đại học TẠI ĐÂY