BỆNH CƯỜNG GIÁP – NỘI KHOA Y HÀ NỘI

CHƯƠNG VII. BÀI 5:

BỆNH CƯỜNG GIÁP

MỤC TIÊU Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng cường giáp. Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow. Nêu được các phương pháp điều trị cường giáp: chỉ định, chống chỉ định, tai biến. Biết cách điều trị nội khoa Basedow.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Cường giáp (hyperthyroidism) là tình trạng tuyến giáp hoạt động quá mức dẫn đến sản xuất hormon giáp nhiều hơn bình thường. Hậu quả làm gia tăng nồng độ hormon lưu hành trong máu, gây ra những tổn hại về mô và chuyển hóa. Danh từ nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) được dùng để chỉ toàn bộ các tổn hại này.

1.2. Các nguyên nhân chính gây cường giáp

– Basedow là dạng cường giáp phổ biến nhất (chiếm 90% các trường hợp cường giáp), vì vậy trong bài này đề cập chủ yếu đến bệnh Basedow.

– Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp.

– Một số nguyên nhân hiếm gặp là: tăng sản xuất hormon giáp do chửa trứng, di căn ung thư tuyến giáp thể nang; u tế bào nuôi (trophoblastic tumor); u tuyến yên tăng tiết TSH.

Tỷ lệ các nguyên nhân thay đổi theo tuổi. Ở lứa tuổi < 50, Basedow chiếm tới trên 90% nguyên nhân gây cường giáp, nhưng ở lứa tuổi > 70 thì có tới 23% các trường hợp cường giáp là do bướu nhân độc tuyến giáp.

1.3. Dịch tễ học

Cường giáp là bệnh nội tiết thường gặp. Tại Mỹ và Anh, khoảng 3% phụ nữ và 0,3% nam giới bị cường giáp. Tỷ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ là 40/100.000 dân. Bệnh nhân cường giáp chiếm khoảng 5,8% số bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Nội tiết – Bệnh viện Bạch Mai.

Bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi 20 – 50, nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

2.1. Bệnh Basedow

– Bệnh có tính chất gia đình, với khoảng 15% các bệnh nhân có họ hàng cùng bị bệnh và 50% họ hàng các bệnh nhân có kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành.

– Basedow là bệnh tự miễn dịch, với đặc điểm là có nhiều kháng thể lưu hành gây bệnh tuyến giáp như kháng thể kháng peroxidase (anti-TPO) và kháng thể kháng thyroglobulin (anti-TG) của tuyến giáp. Tự kháng thể quan trọng nhất là globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (thyroid stimulating immunoglobulin-TSI). TSI tác động trực tiếp lên thụ thể của TSH trên tế bào nang giáp (gọi là TRAb) và hoạt hóa quá trình tổng hợp và giải phóng hormon giáp và tăng trưởng tuyến giáp. Kết quả là tuyến giáp phì đại lan tỏa, bắt iod rất mạnh, tăng cao hoạt động sản xuất hormon giáp.

– Một số yếu tố có thể khởi động đáp ứng miễn dịch của bệnh Basedow là:

• Sau đẻ: thai kỳ là thời điểm ức chế miễn dịch do đó bệnh có xu hướng giảm khi thai nghén tiến triển. Sau đẻ, tình trạng ức chế miễn dịch không còn nên bệnh Basedow có thể xuất hiện.
• Các stress: các bệnh nhân Basedow thường có tiền sử bị stress tâm lý, hoặc bị chấn động đau trước khi xuất hiện cường giáp. Stress thường dẫn đến ức chế miễn dịch, có thể được điều biến bởi tác dụng của cortisol lên các tế bào miễn dịch, tiếp theo là phản ứng miễn dịch quá mẫn (rebound). Đáp ứng kiểu này có thể khởi phát bệnh tuyến giáp tự miễn ở những người có gen nhạy cảm.
• Steroid sinh dục: nữ dễ bị Basedow hơn nam giới, có thể do chịu ảnh hưởng bởi nhiều estrogen hơn và ít testosterone hơn. Tuy nhiên dường như nhiễm sắc thể X là nguồn gốc làm tăng tính nhạy cảm hơn là hormon sinh dục vì tính nhạy cảm này vẫn còn sau khi đã mãn kinh.
• Chế độ ăn nhiều iod và uống các thuốc chứa nhiều iod như amiodaron có thể thúc đẩy bệnh Basedow, hoặc tái phát Basedow ở những người nhạy cảm.
• Một số yếu tố khác như điều trị lithium, có lẽ do thuốc này làm thay đổi đáp ứng miễn dịch; nhiễm vi khuẩn hoặc virus; ngừng điều trị corticoid.

– Bệnh sinh của bệnh mắt có thể có liên quan đến tế bào lympho gây độc (T killer) và các kháng thể gây độc rất nhạy với các kháng nguyên thông thường như TSH-R có trong tế bào sợi và cơ ở hốc mắt, và trong mô giáp. Các cytokine từ các tế bào lympho gây viêm cơ và viêm tế bào sợi trong hốc mắt, làm sưng phù các cơ trong hốc mắt gây lồi mắt, nhìn đôi, cứng như giấy mắt đỏ, sung huyết, phù kết mạc và quanh hốc mắt. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ rất mạnh của bệnh mắt Basedow.

2.2. Bướu nhân độc tuyến giáp (xem thêm bài bướu giáp đơn thuần)

– Bướu đa nhân độc (còn gọi là bệnh Plummer) xảy ra chủ yếu ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người có bướu giáp từ lâu. Các nhân giáp này tăng sản xuất hormon giáp từ từ trong thời gian dài và thường chỉ tăng nhẹ ở thời điểm được chẩn đoán.

– Bướu nhân độc (toxic adenoma) có nguyên nhân là tăng chức năng của các nang giáp trong một adenoma đơn độc. Thường thì tình trạng tăng sản xuất và tiết hormon giáp xảy ra ở nhân giáp lành tính có đường kính lớn hơn 2,5 cm.

2.3. Cường giáp do nguyên nhân khác

Cường giáp do iod (Iod-Basedow) xảy ra khi tuyến giáp mất khả năng thích nghi với lượng quá lớn iod được đưa vào như sau chụp mạch có tiêm thuốc cản quang chứa iod. Thường sau khi lượng iod được sử dụng hết thì chức năng tuyến giáp sẽ dần trở về mức trước khi dùng nhiều iod. Nó cũng xảy ra ở bệnh nhân có vùng tuyến giáp tự chủ, ví dụ bướu đa nhân hoặc bướu nhân tự chủ.

Bệnh nhân chửa trứng có tăng quá cao nồng độ beta-hCG, nó có thể hoạt hóa nhẹ thụ thể TSH dù để gây tăng sản xuất hormon giáp. Nồng độ beta-hCG cao vào cuối tháng thứ 3 của thai kỳ có thể làm giảm TSH, nhưng nồng độ FT4 vẫn bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Sau đó, nồng độ beta-hCG giảm dần thì nồng độ TSH cũng dần trở về bình thường và tình trạng cường giáp sẽ biến mất.

Trường hợp ung thư tuyến giáp thể nang có di căn thì tổ chức di căn vẫn có khả năng tổng hợp hormon giáp và có thể gây cường giáp ở những bệnh nhân có khối u di căn lớn.

2.4. Nhiều triệu chứng của cường giáp gợi ý

Là có tình trạng tăng cao catecholamine, như nhịp tim nhanh, run, ra nhiều mồ hôi… nhưng xét nghiệm lại thấy nồng độ các epinephrin bình thường, và như vậy chỉ có thể giải thích là do các catecholamine tăng hoạt động. Cũng có thể 1 phần do hormon tuyến giáp làm tăng các thụ thể catecholamine tại tim.

3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Bệnh hay gặp ở phụ nữ trẻ, khởi phát bệnh có thể đột ngột sau stress tâm lý, hoặc sau nhiễm trùng. Cũng có trường hợp bệnh diễn biến từ từ, gầy sút mệt mỏi dần dần khó nhận biết ngay được.

Mức độ triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ cường giáp, thời gian bị bệnh cường giáp và tuổi của bệnh nhân.

3.1. Triệu chứng cơ năng

– Gầy sút là dấu hiệu thường gặp, gầy 3-10 kg trong vài tuần – vài tháng mặc dù có thể vẫn ăn ngon. Tuy nhiên một số bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi lại tăng cân do ăn rất nhiều.

– Rối loạn tính cách và khí sắc: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, dễ xúc động, khó tập trung, cảm giác mệt mỏi nhưng không ngủ.

– Rối loạn điều hòa nhiệt: có những cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều nhất là ở ngực và bàn tay (dấu hiệu bàn tay Basedow), sợ nóng. Bệnh nhân khát và uống nhiều nước.

– Tim-mạch: hay hồi hộp, đánh trống ngực, cảm giác nghẹt thở, đau vùng trước tim.

– Rối loạn tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần phân nát do tăng nhu động ruột, gặp ở 20% bệnh nhân Basedow. Một số người có thể bị buồn nôn, nôn, đau bụng.

3.2. Triệu chứng thực thể

3.2.1. Triệu chứng tim – mạch

– Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút thường xuyên ngay cả khi nghỉ, lúc gắng sức hoặc xúc cảm tim đập nhanh hơn. Nghe tim có thể thấy tiếng thổi tâm thu cơ năng. Khoảng 10-15% bệnh nhân có loạn nhịp, chủ yếu là rung nhĩ.

– Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương không tăng.

– Các mạch máu đập mạnh, nhất là các mạch máu lớn (mạch cảnh, mạch chủ bụng, mạch đùi), có thể nhìn hoặc sờ thấy đập rõ, gọi là dấu hiệu mạch kích động.

– Suy tim sung huyết thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc ở người có tiền sử bệnh tim từ trước.

3.2.2. Biểu hiện thần kinh – cơ

– Run đầu chi, biên độ nhỏ, tần số nhanh. Run tăng lên khi bệnh nhân xúc động hoặc cố gắng tập trung làm việc như khi đưa hoặc khít viết.

– Phản xạ gân xương thường tăng, nhạy với pha phục hồi nhanh.

– Yếu cơ tứ chi, nhất là các cơ gốc chi, bệnh nhân đi lại chóng mỏi, lên thang gác khó khăn, ngồi trên ghế đứng dậy bắt buộc phải dùng tay chống đẩy (dấu hiệu ghế dậy). Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, cơ chân. Một số bệnh nhân có thể bị chuột rút.

3.2.3. Bướu giáp

– Bướu giáp là dấu hiệu thường gặp, có ở khoảng 80-90% các bệnh nhân cường giáp, thường bướu chỉ to vừa (độ II), lan tỏa (trong bệnh Basedow) hoặc có nhân (bướu nhân độc), mật độ mềm hoặc chắc, di động khi nuốt. Đôi khi bướu có thể to vừa trung thất. Bướu giáp trong Basedow là bướu mạch nên có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến giáp, thường nghe rõ hơn ở tư thế nằm, rõ nhất là cực trên của bướu giáp.

– Mức độ to của bướu giáp có thể thay đổi sau khi được điều trị, nhất là ở những bệnh nhân mới bị bệnh.

3.2.4. Bệnh mắt nội tiết: gặp trong khoảng 40 – 60 % các bệnh nhân Basedow

– Thương tổn xuất hiện ở cả 2 mắt nhưng có 10% trường hợp chỉ bị ở 1 bên. Tiến triển của tổn thương mắt có thể độc lập với tiến triển của bệnh Basedow.

– Một số dấu hiệu điển hình:

• Stellwag: mi mắt nhắm không kín.
• Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi.
• Von Graefe: mất động tác giữa nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn đưa xuống dưới).
• Moebius: giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.

– Dấu hiệu điển hình là lồi mắt một hoặc cả hai bên.

3.2.5. Bệnh da do Basedow: hiếm gặp

Phù niêm trước xương chày: gặp chủ yếu ở trước xương chày nhưng đôi khi gặp ở cả trước xương cánh tay và bàn chân. Da dày, sần sùi, có màu nâu vàng hoặc tím đỏ, không thể véo da lên được, đặc biệt ở phần thấp xương chày do sự tích lũy các chất glycosaminoglycan.

3.2.6. Các triệu chứng khác

– Vàng da do tắc mật và do viêm gan: hiếm gặp, dễ lẫn với vàng da do tác dụng phụ của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. Sinh thiết gan thấy gan nhiễm mỡ nhẹ với phản ứng viêm khoảng cửa.

– Biểu hiện sinh dục: nam giới hay bị rối loạn cương dương, có thể có vú to. Nữ giới bị kinh nguyệt thưa, ít kinh thậm chí vô kinh, vô sinh.

– Loãng xương, dày tổ chức quanh màng xương nhất là ở xương ngón tay viêm, quanh khớp vai…

4. XÉT NGHIỆM

4.1. Xét nghiệm Hormon: T₃, T₄, FT₃, FT₄ và TSH

4.1.1. Định lượng FT3 (T3 tự do), FT4 (T4 tự do) trong huyết thanh

– Phần lớn hormon giáp lưu hành trong máu được gắn với protein vận chuyển, chỉ có 0,05% tổng lượng T4 và 0,5% tổng lượng T3 tồn tại dưới dạng tự do (FT4 và FT3) nhưng lại là dạng có tác dụng sinh học.

– Trường hợp cường giáp điển hình, FT3 và FT4 đều tăng rất cao. Do nồng độ T4 cao hơn, thời gian bán hủy của T4 dài hơn và T4 phản ánh trung thành hơn mức độ hoạt động của tuyến giáp nên FT4 thường được sử dụng trong chẩn đoán, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị Basedow.

4.1.2. Định lượng TSH trong huyết thanh

– Xét nghiệm TSH là nhạy nhất và quan trọng nhất để chẩn đoán cường giáp. Trong bệnh cường giáp, nồng độ hormon giáp tăng cao trong máu sẽ ức chế ngược trở lại làm nồng độ TSH giảm thấp (theo cơ chế feed back), thường TSH < 0,1 U/L.

– Mức độ cường giáp (tăng FT4 và giảm TSH) trong bệnh Basedow nặng hơn bệnh bướu nhân độc tuyến giáp.

4.1.3. Xét nghiệm các kháng thể kháng tuyến giáp

– TRAb tăng ở khoảng 95 – 99% bệnh nhân Basedow. TRAb có giá trị đặc biệt trong chẩn đoán các bệnh nhân Basedow không có triệu chứng hoặc bệnh nhân Basedow có lồi mắt đơn thuần, nó cũng có giá trị trong tiên lượng về khả năng tái phát ở các bệnh nhân Basedow được điều trị nội khoa.

– Kháng thể Anti-TPO và Anti-Tg cũng có thể tăng ở các bệnh nhân Basedow.

4.1.4. Đo hoạt tuyến giáp và đo độ tập trung iod phóng xạ hoặc Technitium

– Do iod tập trung nhiều tại tuyến giáp (tỷ lệ tập trung tại tuyến giáp: huyết tương là 100:1) nên có thể cho uống iod phóng xạ I¹³¹, hoặc I¹²³ (tốt nhất), rồi đo độ tập trung tại tuyến giáp sau 2, 6 và 24 giờ, kết hợp với chụp ảnh (xạ hình tuyến giáp). Độ tập trung I¹³¹ tại tuyến giáp người bình thường sau 2 giờ là 15%, sau 6 giờ là 25% và sau 24 giờ là 40%.

– Kết quả thấy tuyến giáp to, tăng bắt iod phóng xạ lan tỏa trong bệnh Basedow hoặc khu trú trong bướu nhân độc (nhân nóng).

– Ngoài iod phóng xạ, có thể dùng Tc⁹⁹ᵐ (đường tiêm) để chẩn đoán cường giáp nhưng nó chỉ cho hình ảnh mà không cho biết độ tập trung.

4.1.5. Các xét nghiệm khác

– Siêu âm tuyến giáp thấy mật độ tuyến giảm âm không đồng nhất, và tăng sinh mạch. Siêu âm giúp phát hiện được hầu hết các nhân tuyến giáp nếu có.

– Điện tâm đồ: thường thấy nhịp nhanh xoang, có thể phát hiện được các loạn nhịp.

– Cholesterol và triglycerid máu giảm, glucose máu và calci máu có thể tăng.

– Chụp X-quang, đo mật độ xương thấy tăng tỷ lệ và mức độ loãng xương, nhất là ở các bệnh nhân nữ, tuổi cao.

– Chụp cộng hưởng từ tuyến yên khi nghi cường giáp do u tuyến yên tiết TSH.

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng: có hội chứng cường giáp. Nếu có triệu chứng lâm sàng của cường giáp và ít nhất 1 trong 3 triệu chứng bướu mạch, lồi mắt và phù niêm trước xương chày thì có thể chẩn đoán xác định bệnh Basedow mà không cần làm thêm xét nghiệm.

– Xét nghiệm: TSH giảm, thường < 0,1 IU/L (bình thường 0,3 – 5 IU/l); FT₄ và FT₃ tăng cao trong 95% các trường hợp, 5% còn lại có FT4 bình thường và FT3 tăng (nhiễm độc giáp T3).

– Trường hợp TSH giảm nhưng FT3, FT4 bình thường, gọi là cường giáp dưới lâm sàng, gặp trong giai đoạn sớm của bệnh Basedow.

– Nếu TSH tăng và FT3, FT4 cũng tăng thì phải nghĩ đến cường giáp do u tuyến yên (u tiết TSH).

– Nồng độ kháng thể TRAb tăng > 1,5 U/L trong bệnh Basedow, tuy nhiên có thể tăng trong một số trường hợp không phải Basedow do đây là kháng thể đa dòng.

– Xạ hình tuyến giáp: tuyến giáp tăng bắt giữ iod phóng xạ hoặc Technitium.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

– Nhiễm độc giáp do bệnh nhân uống L-thyroxin: dựa vào tiền sử, TRAb bình thường, độ tập trung I¹³¹ thấp, và bệnh nhân hết nhiễm độc giáp sau khi ngừng thyroxin vài tuần.

– Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc viêm tuyến giáp mạn tính giai đoạn đầu, có nhiễm độc giáp: bệnh nhân có triệu chứng của viêm tuyến giáp, anti-TPO cao trong viêm tuyến giáp mạn tính, độ tập trung I¹³¹ thấp, thường tiến triển về bình giáp hoặc suy giáp sau vài tuần – vài tháng.

– Bướu cổ đơn thuần có cường giáp câm: xét nghiệm thấy FT4, TSH, TRAb bình thường.

5.3. Chẩn đoán một số thể cường giáp đặc biệt

5.3.1. Cường giáp ở người cao tuổi

– Biểu hiện bệnh dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.

– Các triệu chứng tim mạch và tâm thần kinh nổi trội: hay gặp loạn nhịp tim, suy tim, loạn thần hoặc đờ đẫn. Nhiều người bị suy kiệt nặng. Chẩn đoán cường giáp thường khó khăn, hay bị chẩn đoán nhầm là bệnh mạch máu, bệnh tuổi già hoặc trầm cảm tuổi già, ung thư đường tiêu hóa…

– Bướu cổ to chỉ gặp ở khoảng 75% các bệnh nhân trên 70 tuổi.

5.3.2. Cường giáp ở phụ nữ có thai

– Cường giáp ở phụ nữ có thai, nếu không được điều trị tốt, sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhưng nếu được điều trị tốt thì các nguy cơ trên gần tương đương như đối với người không mắc bệnh.

– Chẩn đoán cường giáp ở phụ nữ có thai gặp nhiều khó khăn vì các biểu hiện ban đầu khó phân biệt với tình trạng tăng chuyển hóa hay nghén như các trường hợp mang thai bình thường khác, nhất là trong 3 tháng đầu. Cần kiểm tra chức năng tuyến giáp và đo nồng độ beta-hCG để loại trừ những nguyên nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn dịch; có bướu giáp; dấu hiệu mắt; nhịp tim nhanh; sút cân; nôn nhiều lúc bắt đầu có thai.

5.3.3. Basedow có hạ kali máu

– Bệnh hiếm gặp, thường xảy ra ở các bệnh nhân Basedow nam giới trẻ tuổi.

– Cơn liệt thường xuất hiện về đêm gần sáng, sau 1 ngày gắng sức hoặc bữa ăn nhiều đường, biểu hiện liệt mềm 2 chân, có thể yếu cả 2 tay nhưng hiếm khi có liệt cơ hô hấp, một số bệnh nhân có loạn nhịp tim. Xét nghiệm thấy kali máu thấp, thường dưới 2 mmol/L.

5.3.4. Thể Basedow chỉ có các triệu chứng ở mắt

– Các triệu chứng về mắt sẽ đi trước các triệu chứng khác của Basedow trong khoảng 25% các trường hợp, xét nghiệm có thể FT4 và TSH vẫn bình thường nhưng thường có tăng TRAb.

6. CÁC BIẾN CHỨNG

6.1. Cơn nhiễm độc giáp cấp

– Là biến chứng đáng sợ nhất do tỉ lệ tử vong cao.

– Cơn nhiễm độc giáp cấp thực chất là tình trạng tăng nặng của tất cả các triệu chứng của nhiễm độc giáp do hormon giáp tăng cao và đột ngột. Nó thường xuất hiện sau phẫu thuật, sau điều trị iod phóng xạ hoặc trong cuộc đẻ ở những bệnh nhân cường giáp không điều trị hoặc điều trị nội khoa không tốt. Ngoài ra cơn có thể gặp khi bệnh nhân bị stress nặng, bị bệnh nặng như chấn thương, nhiễm khuẩn cấp tính…

– Các biểu hiện lâm sàng trong trường hợp điển hình gồm:

• Sốt cao 38 – 41°C, hay kết hợp với cơn bốc hỏa, vã mồ hôi. Mất nước nặng.
• Tim mạch: nhịp tim rất nhanh > 150 chu kỳ/phút, có thể là nhịp nhanh xoang, rung – cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất…, suy tim, huyết áp tụt.
• Tâm – thần kinh: kích thích, lú lẫn, thao cuồng, tăng thân nhiệt, hôn mê.
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, ia chảy, vàng da, đau bụng.

– Chẩn đoán dựa vào thang điểm “Burch-Wartfsky”.

– Tỷ lệ tử vong rất cao nên cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm.

– Nguyên nhân chính gây tử vong ở các bệnh nhân bị cơn bão giáp là suy đa tạng, tiếp theo là suy tim và suy hô hấp, loạn nhịp tim, đông máu rải rác trong lòng mạch…

6.2. Biến chứng tim mạch

– Loạn nhịp tim: gặp ở 10 – 15% các bệnh nhân cường giáp, bao gồm ngoại tâm thu nhĩ, cuồng nhĩ… nhưng phổ biến nhất là rung nhĩ, hay xảy ra ở các bệnh nhân nam giới, lớn tuổi, có hút thuốc lá. Ít gặp các loạn nhịp thất.

– Suy tim sung huyết: thường ban đầu là suy tim trái, sau đó là suy tim toàn bộ. Giai đoạn đầu là suy tim có tăng cung lượng.

6.3. Lồi mắt ác tính

Lồi mắt nhanh, có thể đẩy nhãn cầu ra khỏi hố mắt gây mù ngay hoặc để lại các di chứng gây mù thứ phát.

6.4. Suy kiệt nặng

Hay gặp ở các bệnh nhân được chẩn đoán muộn, bệnh nhân lớn tuổi.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị Basedow

Có 3 phương pháp chính, việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:

– Nguyên nhân gây cường giáp, kinh nghiệm của bác sỹ…

– Quan trọng nhất là tình trạng bệnh nhân: tình trạng cường giáp nặng hay nhẹ, có hay không các biến chứng hoặc bệnh đi kèm như viêm gan, dị ứng thuốc…

– Khả năng và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

7.1.1. Điều trị nội khoa gồm các biện pháp

7.1.1.1. Các biện pháp chung

– Nghỉ ngơi, hạn chế lao động gắng sức, nhất là trong 3-4 tuần đầu. Tránh căng thẳng, tránh bị stress, không thức khuya.

– Tăng cường dinh dưỡng nhưng cần tránh các thức ăn có nhiều iod.

7.1.1.2. Chống lại sự tổng hợp hormon tuyến giáp

a. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:

– Là những dẫn xuất của thionamid gồm 2 nhóm:

Nhóm thiouracil: điển hình là PTU (propyl-thiouracil) viên 50mg.

Nhóm imidazol: thyrozol (Thiamazol) viên 5 và 10mg, carbimazol viên 5mg.

– Thuốc có tác dụng ngăn tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu như ngăn gắn iod vào thyroglobulin (hữu cơ hóa iod); ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT tạo thành T3, T4 và ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

– Nhóm imidazol có tác dụng kháng giáp mạnh hơn nhóm thiouracil khoảng 10 lần và thời gian tác dụng cũng dài hơn nên chỉ cần uống 1-2 lần/ngày. PTU, khi dùng liều cao trên 600mg/ngày, có thêm tác dụng ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

– Liều lượng thuốc kháng giáp thay đổi tùy theo bệnh nhân và theo giai đoạn điều trị.

Giai đoạn tấn công: 6-8 tuần, nên dùng liều cao ngay để có hiệu quả. Lưu ý: liều tấn công có thể cao hơn ở các bệnh nhân có bướu giáp to hoặc cường giáp nặng.

Giai đoạn duy trì: 12-18 tháng; ở giai đoạn này, liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa trên sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.

– Mục tiêu: bệnh nhân đạt bình giáp trên lâm sàng. Về xét nghiệm, FT3, FT4 bình thường và TSH trong giới hạn bình thường cao.

Bảng 7.1. Liều điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp